Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

Saya, sebagai pihak pertama yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Sarmiati

Usia

: 61 tahun

Alamat

: Jl Klampok Kasri Gang 2D no185-Malang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

menyetujui, bahwa saya yang sedang dirawat untuk pembuatan gigi tiruan penuh, yang
diberikan pada saya oleh, pihak kedua:
Nama

: Agnes Indah C.

Usia

: 24 tahun

Alamat

: Jl.Ikan Mujair 2/11A-Malang

Pekerjaan

: Dokter Gigi Muda

terpaksa harus dihetikan perawatannya. Hal tersebut berkaitan dengan kondisi saya yang
mempunyai penyakit Diabetes Mellitus dan keadaan tulang rahang yang semakin kurang
dukungannya dibandingkan pada saat awal kunjungan ke RSUB. Apabila pencabutan tetap
dilakukan maka akan berisiko pada keadaan penyembuhan yang sangat lama dan penurunan
dukungan tulang yang lebih banyak lagi, sehingga tidak dapat dirawat lagi oleh pihak kedua
sebagai dokter gigi muda dikarenakan bukan kompetensinya. Perawatan yang telah saya
terima berupa pembersihan karang gigi dan pemeriksaan kondisi mulut di depatemen penyakit
mulut, dan saya tidak melakukan pembayaran apapun pada perawatan yang telah diberikan.
Saya juga telah menerima pengembalian biaya perawatan gigi tiruan yang saya cicil pada pihak
kedua, sebesar Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah).
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Malang,

Pihak Kedua

Pihak Pertama

(Agnes Indah C.)

(Sarmiati)

Mengetahui,

(drg. Chika Kartika, Sp. Pros)