STATUS BEDAH

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Nn. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 20 tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa -Indonesia

Alamat

: Puncak Jaya

MRS

: 24-7-2015

Ruang

: Seruni

No Reg

: 33142

B. ANAMNESIS: Autoanamnesa
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Benjolan di payudara sebelah kanan

:

Pasien datang kiriman dari Poli Bedah dengan keluhan benjolan pada payudara. Benjolan
timbul 2 tahun. Benjolan pada payudara sebelah kanan, dengan ukuran 8 cm, batas tegas,
permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile (+), nyeri tekan (+), saat menstruasi
kadang terasa nyeri, panas (-), awalnya terasa gatal, namun saat ini tidak terasa gatal lagi.
tidak ada perubahan warna dan tidak keluar cairan. Benjolan ini menyebabkan ukuran
payudara kanan lebih besar dari payudara kiri. Pasien mengatakan benjolan membesar
dengan cepat. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
Tidak ada riwayat alergi dan kelainan bawaan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami seperti ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Cukup
2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign

A. Nadi
: 85 x/menit
B. Suhu
: 36,5 C
C. RR
: 20 x/menit
4. Pemeriksaan
Kepala :

Wajah : simetris, tidak ditemukan kelainan

Mata : anemia (-), ikterus (-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), dispneu (-)
Telinga : DBN
Mulut : bentuk normal, lidah tidak kotor
Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorak :
Payudara

Inspeksi : terdapat benjolan di payudara sebelah kanan, ulkus (-), tidak ada

perubahan warna.
Palpasi : batas tegas, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, nyeri tekan(+),
mobile (+), panas (-), tidak keluar cairan.

Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+), rhonkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
Inspeksi : penonjolan iktus cordis (-)
Palpasi : thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : simetris, kembung, asites (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : supel (+), distensi (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
Inspeksi : simetris,sianosis (-), oedema (-)
Palpasi : akral hangat, kekuatan otot (+).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap:
Hb

: 12,4 gr/dl

Leukosit

3
: 6,9 10 /ml

Hematokrit

: 34,0 %

(N, L: 13-18, P: 12,5-16)

(N, L: 4,3- 10,3, P: 4,3- 11,3)
(N, L: 45-50,P: 35-45)

Trombosit

: 255 10

/ml

(N: 150- 400)

RESUME
Subjective :
1. Perempuan, 20 tahun
2. Benjolan pada payudara sebelah kanan 2 tahun.
3. Ukuran benjolan 8 cm.
4. Batas tegas, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, nyeri tekan(+), mobile (+), panas
(-), ulkus (-), tidak keluar cairan dan tidak ada perubahan warna.
Objective :
1. Keadaan Umum: Cukup
2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign :
Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,5 C

RR

: 20 x/menit

4. Pemeriksaan darah lengkap

Hb

: 12,4 gr/dl

(N, L: 13-18, P: 12,5-16)

Leukosit

3
: 6,9 10 /ml

Hematokrit

: 34,0 %

Trombosit

: 255 10

(N, L: 4,3- 10,3, P: 4,3- 11,3)

(N, L: 45-50,P: 35-45)

/ml

ASSESMENT
Diagnosa Kerja : Tumor Phyllodes
Diagnosa banding : Fibroadenoma mamma.
PLANNING
Eksisi Luas.

(N: 150- 400)

RESPONSI
DIARE

DISUSUN OLEH :
Afdol Triatmojo
PEMBIMBING :

Nama:
Veronika Haryanti Icha L., S.Ked

Pembimbing:
dr. Rudi Rudolf, Sp.B

SMF BAGIAN ILMU BEDAH UMUM

RSUD KABUPATEN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015