DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jl. Kyai Tapa No.1, Grogol, Jakarta 11440
Jakarta, 4 April 2014

Nomor : 3456-SK.III/2345/2-95.
Lamp. : Satu sampul tersegel.
Perihal : Hasil Pemeriksaan Medis atas mayat bayi

Projustitia

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ratna , dokter ahli kedokteran forensik menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Polisi Jakarta Selatan
No. Pol.:B/789/VR/XII/2010/Serse tertanggal 3 April 2014, maka pada tanggal empat april
tahun dua ribu empat belas, pukul delapan lewat tiga puluh menit waktu Indonesia Barat,
bertempat di ruang pemeriksaan medis Fakultas Kedokteran Trisakti telah melakukan
pemeriksaan ke atas korban menurut surat permintaan tersebut adalah :
Nama : Anak X ------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------Umur : -----------------------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------Agama : --------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : ------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Bayi berjenis kelamin laki-laki, usia cukup bulan dalam kandungan ---------------------------2. Pemeriksaan luar :
-

Tanda-tanda mati lemas -----------------------------------------------------------------------

Tali pusat menjerat leher -------------------------------------------------------------------------

Luka memar di daerah thorax akibat benda tumpul -----------------------------------------

Tidak di dapatkan tanda perawatan -------------------------------------------------------------

3. Pemeriksaan dalam :
-

Paru-paru mengembang sempurna ----------------------------------------------------------

Lambung terisi udara ---------------------------------------------------------------------------

Robekan pada sutura parieto ocipitalis --------------------------------------------------------

4. Bayi meninggal dunia oleh karena mati lemas akibat jeratan tali pusat -------------------------

Kesimpulan

Pada mayat bayi dengan usia kandungan cukup bulan, lahir hidup, ditemukan luka memar di
daerah thorax akibat benda tumpul. Sebab kematian bayi ini akibat kekerasan tumpul pada
leher (pencekikan) yang mengakibatkan tersumbatnya jalan napas dan pembuluh darah leher
hingga menimbulkan mati lemas (asfiksia) -----------------------------------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaikbaiknya mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP -------------------------------------------------Jakarta, 4 April 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Ratna Rianti

NIP 1154879