Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat
dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Gangren adalah proses atau keadaan

yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses


nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitamhitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata
rata 60 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di
belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam
tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar
pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian
pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari
organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau
terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan

embriologis, kelenjar

pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang
membentuk usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
(2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar,
tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 3 % dari berat

total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masingmasing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 ,
sedangkan yang terbesar 300 , terbanyak adalah yang besarnya 100 225
. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 2
juta.
Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
(1). Sel sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 40 % ; memproduksi
glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai anti insulin like activity .
(2). Sel sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 80 % , membuat insulin.
(3). Sel sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 15 %, membuat somatostatin.
Masing masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan
sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak
berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada
penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang
normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin
sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin
manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu
rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang
terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30
asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3.
Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang
besar di dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran
berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi
efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah
meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar
glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan
hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda.
Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa
melalui membran sel ke jaringan terutama sel sel otot, fibroblas dan sel lemak.

3. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi
dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik
biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain
yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara
lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan
karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan
jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang
terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki
diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
4. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300
1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang


menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang
ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ),
akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium,
klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi
dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka
pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia
atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan
mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein
tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama

akan menyebabkan arterosklerosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa
pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa
insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis
secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan
enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan
tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan
dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi
pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin.
Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat
menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor


faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan
timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati
merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati
perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun
motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot
kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada
kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah
ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang
lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia
berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam
hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya
angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan
luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi
yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga

faktor

angiopati

dan

infeksi

berpengaruh

terhdap

penyembuhan atau pengobatan dari KD.


5. Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0

: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan


kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

Derajat I

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV

: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau


tanpa selulitis.

Derajat V

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya


makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada perabaan terasa dingin.
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada
gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat,
kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki
teraba baik.
6. Dampak masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan
individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
a. Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya
penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan
yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi
dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak

gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi

yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak


mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh
karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme
yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis


osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah
sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat
penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami
perubahan.
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
7. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati /
mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya

perubahan

fungsi

dan

struktur

tubuh

akan

menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.


Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun

ereksi, serta memberi dampak pada proses

ejakulasi serta orgasme.


10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi
psikologis yang negatif

berupa marah, kecemasan, mudah

tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak

mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /


adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi
tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
b. Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat
di rumah sakit akan muncul bermacam macam reaksi psikologis dari
kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota
keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu
perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi
keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena
salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.
B. Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik
hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon
manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah masalah tersebut. Masalah-masalah
kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau
masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam
mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan,

kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt

diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan


laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita

fisik, pemerikasaan

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,


pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan
yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman


bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus
dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita
DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi,

hipertensi/hipotensi,

aritmia,

kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan

didapatkan

adanya

glukosa

dalam

urine.

Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil


dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik


yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada
teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat
diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan
penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan
meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau
potensial dan kemungkinan dan membutuhkan

tindakan keperawatan untuk

memecahkan masalah tersebut.


Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik
adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi


pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
7. Cemas

berhubungan

penyakitnya.

dengan

kurangnya

pengetahuan

tentang

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan


pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi
pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan
ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional

kolestrol

arterosklerosis,

tinggi

merokok

dapat

dapat

mempercepat
menyebabkan

terjadinya
terjadinya

vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari


stres.

4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,


pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi
pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.


2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil :

1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri


berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk


mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas
normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100
130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional :

massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat


memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan


kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat

kekuatan otot-otot

kaki

pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk
menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian
analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan
diet yang adekuat.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.


Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan
diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan
glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian
diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5
0

C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional

: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran

infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat


meningkatkan

daya

tahan

tubuh,

pengobatan

yang

tepat,

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan


terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin
akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses
penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas

berhubungan

dengan

kurangnya

pengetahuan

tentang

penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan
pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional

: Informasi

yang

akurat

tentang

penyakitnya

dan

keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi


beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu
menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.

Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan

dan

pengobatannya

dan

dapat

menjelaskan kembali bila ditanya.


2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,
perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan
yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung
dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /
memungkinkan).

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan


yang telah diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : -

Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan

lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.


- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung
yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan
cukup.
Rencana tindakan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.


Rasional

Lingkungan

yang

nyaman

dapat

membantu

meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang
lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh
dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa
nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan
tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi

keperawatan

dengan

tujuan

yang

diharapkan

dalam

perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.

2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang


ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2


Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran
UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11-11 -2002

Jam masuk

23.20

WIB
Ruang

: Interna Laki I

No. Reg

10217673
Pengkajian

: 18-11-2002

A. Identitas
Nama Pasien

: Tn. R

Umur

: 53 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Manukan Kesuma, Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.

Riwayat Masuk Rumah Sakit :


Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan
merasa pusing. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat
penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh klien
dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat bila klien
duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di
tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien
tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada
seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

2.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung

3.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :

Pria
Wanita
Klien

4.

Kebutuhan Dasar Khusus


a.

Breath (pernafasan)
S ubyektif : Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang
NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.

b.

Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c.

Brain (Persyarafan)
Subyektif : -

Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak
terkaji.
d.

Bowel (Pencernaan)
Subyektif : Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas
bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+)
tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e.

Bladder (Perkemihan)
Subyektif : Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter

f.

Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g.

Skin (Integumen)
Subyektif : Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),
spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb

: 15, 6 mg%

PCV

: 0,48

( 0,38 0,42)

Leukosit

: 4.5000

(< 100.000)

Trombosit

: 387

Glukosa

: 651 mmol

SGOT

: 31

Kreatinin

: 1,56

Analisa Darah
pH

: 7,429

(7,35 7,54)

pCO2

: 18,9 mmol

(25 45 mmol)

pO2

: 10,8 mmol

( 80 104 mmol)

HCO3

: 12,2 mmol

(21 25 mmol)

O2 sat

: 98,3 %

Elektrolit :
K

: 6,45 mEq

(3,8 5,0 mEq)

Na

: 115 mEq

(136 144 mEq)

Cl

: 105 mEq

(105 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+)

Analisa Data
Data
DS : -

Etiologi
Penurunan insulin/reseptor insulin

Masalah

DO :
Pernafasan kusmaull,

Peningkatan katabolisme tubuh

RR 36 X/mnt

(glukolisis, glukoneolisis)

GCS 3 (M1 V1 E1)


HCO3 12,2 mmol

Peningkatan produk keton dan

Pernafasan

peningkatan keasaman darah


Kompensasi melalui pernafasan
DS : -

dengan peningkatan RR dan pola


Peningkatan kadar glukosa darah

DO :
GDA : 651

Keseimbangan

Hiperosmolaritas organ

cairan

PCV 4,8
Na 115 mEq

Dehidrasi jaringan (sel)

Bibir kering
DS : -

Hiperosmolaritas

DO :

keton

elektrolit

Peningkatan

Gelisah
GCS 3 (M1 V1 E1)

Sirkulasi otak <

Keracunan

otak

Keamanan/
keselamatan

Penurunan kesadaran

DS : -

Gelisah
Penurunan Insulin/ggn reseptor

DO :
Kesadaran menurun

Uptake sel <<

GCS 3 (M1 V1 E1)


Kemampuan makan (-)

Rangsang Katabolisme >>

Terpasang NGT
Pemakaian simpanan energi >>
Energi >>

Nutrisi

dan

Diagnosa Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake
yang kurang
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi
Kaji pola nafas tiap hari

Rasional
Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh
status

asam

basa,

status

hidrasi,

status

cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan


faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan
faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya Penurunan
kesadaran
mampu
merangsang
secret

yang

mungkin pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

timbul

parasimpatik

dan atau

penurunan kemampuan

menelan
Kaji pernafasan kusmaul Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
atau pernafasan keton

pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis


respiratorik

terhadap

keadaan

ketoasidosis.

Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan


pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila
ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
tersumbat

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah


dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret

Berikan bantuan oksigen

yang munkin terjadi


Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman
memberikan respon penurunan CO2 dan O2,
Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level

CO2
Kaji Kadar AGD setiap Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
hari

merupakan

bentuk

evaluasi

objektif

terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan


osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal.

Intervensi
Rasional
Kaji riwayat pengeluaran Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya
berlebih : poliuri, muntah, proses
diare
Pantau tanda vital

infeksi

mengakibatkan

demam

meningkatkan kehilangan cairan IWL


Hipovolemia dapat dimanivestasikan

yang
dengan

hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya


hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
Kaji

berbaring ke posisi duduk/berdiri


perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang

nadi

pengisian kapiler, turgor adekuat


kulit

dan

membrana

mukosa
Ukur BB tiap hari

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari


status

Pantau
Urine
Berikan

yang

sedang

berlangsung

dan

selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti


dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

masukan

pengeluaran,

cairan

catat

BJ pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang

diberikan
paling Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi

cairan

sedikit 2500 cc/hr


Catat hal-hal seperti mual, Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
nyeri abdomen , muntah, lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah
distensi lambung

dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan

cairan atau elektrolit


Kolaborasi
Berikan NaCl, NaCl, Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
dengan

atau

tanpa kekurangan cairan dan respon pasien individual

dekstrose
Berikan Plasma, albumin

Plasma

ekspander

kadang

dibutuhkan

jika

kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau


tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal
dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
pemeriksaan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari

Pantau
laboraorium

BUN/Creatinin, Na, K

Ht, intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan


dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi
aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya
kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut

Berikan

Kalium

tubuh kurang
atau Kalium untuk

mencegah

hipokalemia

harus

elektrolit IV/Oral

ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk

Berikan Bikarbonat

menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain


Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

asidosis
Pasang selang NG dan Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan
lakukan penghisapan

muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme,


intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi
Timbang BB tiap hari

Rasional
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

termasuk absorbsi dan utilisasinya


Tentukan program diet dan pola Mengidentifikasi
kekurangan

dan

makan pasien dan bandingkan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik


dengan

makanan

yang

dapat

dihabiskan pasien
Auskultasi bising

usus,

catat Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan

adanya

nyeri abdomen, perut cairan dan elektrolit dapat menurunkan

kembung,

mual,

muntahan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus

makanan yang belum sempat paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan


dicerna,

pertahankan

keadaan intervensi

puasa sesuai indikasi


Berikan makanan cair

yang Pemberian makanan peroral lebih baik jika

mengandung zat makanan dan pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
elektrolit

dengan

segera

jika

pasien sudah dapat mentoleransi


melalui oral
Libatkan keluarga/pasien dalam Meningkatkan
perencanaan makanan

rasa

keterliatan

keluarga;

memeberikan informasi pda keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi klien


Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat
penurunan

kesadaran,

mulai

kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan

lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sementara tetap diberikan insulin maka


sakit kepala, peka rangsang

hipoglikemia

mungkin

terjadi

tanpa

memperhatikan perubahan tingkat kesadaran.


Ini harus ditangani dengan cepat dan
ditangani

melalui

protokol

yang

direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah Analisa di tempat tidur terhadap gula darah
denggan

menggunakan

finger lebih akurat dibandingkan dengan reduksi

stick
urine
Pantau pemeriksaan laboratorium Gula darah akan menurun perlahan dengan
seperti glikosa darah, aseton, pH pengantian

cairan

dan HCO3

Dengan

terkontrol.

dan

terapi

insulin

pemberian

insulin

optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan


digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini
terjadi kadar aseton akan menurun dan
asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara Insulin reguler memiliki

awitan

cepat

teratur dengan IV intermiten/ karenanya dengan cepat pula membantu


kontinyu (5 10 IU/jam) sampai memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian
glukosa darah 250 mg/dl

melalui IV merupakan rute pilihan utama


karena absorbsi jaringan subkutan tidak

menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli Bermanfaat
dalam
diet

perhitungan

dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan


nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan
dapat pula membantu pasien atau orang
terdekat untuk mengembangkan rencana
makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran


Tujuan : Tidak terjadi cidera
Intervensi
Kaji tingkat kesadaran klien

Rasional
Perubahan/dinamika

derajad

kesadaran

dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton


dan

keseimbangan

akumulasi

asam-basa

gejala

sebagai
penyakit

diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko
mungkin timbul

kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang

Pasang restrain

perlu diperhatikan
Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak
terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan

Kaji tanda-tanda vital

pemasangan restrain
Tanda vital merupakan

patokan

umum

kondisi dan keparahan penyakit yang munkin


muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda
bersih dan kering

tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur


yang basah atau kotor serta tidak rapi serta
pengaman yang kurang kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI


Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

08.00

Mengkaji pernafasan

S:-

RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

O:

Ronchii (-) Wheezing (-)

RR

Mengatur posisi kepala ekstensi

Pernafasan Kusmaull,

Kepala posisi ekstensi

PCH (-) Ronchii (-)

08.04
08.10

08.12

Memonitor

kepatenan

X/mnt,

Wheezing (-)

oksigen

HCO3 belum diketahui

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

pCO2 belum diketahui

oksigen bocor

A : Masalah belum

Menutup/memperbaiki
10.00

sistem

34

sistem

teratasi

oksigen

Selang oksigen tidak bocor, Oksigen

diteruskan

Intervensi

2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
12.00

RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)


Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan

12.30

RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)


Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

Tanggal 10 Juli 2001


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

09.00

Mengkaji TD dan nadi

S:-

TD: 160/90 N: 120 X/mnt S:

O:

38,2OC

TD : 150/90 mmHg,

09.10

CRT 1 detik, Kulit Pucat


Menentukan

09.30

Intake

dan

Output

PCV : belum diketahui

I : 2300 cc O : 1800 cc

A : Masalah belum

kelancaran

dan

Infus lancar, jumlah tetesan 30

diteruskan

Mengkaji TD dan Nadi


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
S : 38,0 OC
12.50

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24


jam
Cairan KCl diberikan perinfus

13.50

teratasi

kepatenan infus
tts/mnt
12.20

OC

Cairan harian
Memonitor
11.10

N : 112 X/mnt S : 38.0

Memberikan

Actrapid

Personde,

Memberikan Cairan peroral 150


cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S
: 38,0 OC

Intervensi

Tanggal 10 Juli 2001


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
07.30

07.34

07.35

08.20

Mengkaji tanda kurang nutrisi

S:-

BB tidak dapat ditimbang setiap

O:

hari, mulut kering dan kotor,

GDA 358, Kesadaran

Mengkaji faktor resiko peningkatan

menurun, GCS ::1/1/1

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

Makanan personde 6 X

infeksi, kemampuan energi

150 cc, klien tidak

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

mutah

terkaji

A : Masalah belum

Memperbaiki

kloting

Syringe

teratasi

Pump : Actrapid 2 U/jam

Intervensi

Kondisi Pump stabil

diteruskan

Memberikan makanan personde


Klien tidak muntah

09.20

Menentukan reduksi cairan lambung


Cairan keluar dari selang sonde + 50
cc

10.50

Membantu pengukuran kadar gula


darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358

Tanggal 10 Juli 2001


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

07.30

Mengkaji derajad kesadaran

10/07/01; 14.00 WIB

GCS : 1/1/1, pasien gelisah

S :-

Memasang Restrain pada kaki dan

O:

tangan

Terpasang restrain

Restrain terpasang

Posisi terlentang

10.45

10.50

Memperbaiki

posisi

Klien,

Kondisi daerah restrain

merapikan tempat tidur

tidak

tertekan/rusak

Posisi klien terlentang, tempat tidur

kulit

rapi

A : Masalah teratasi

13.45

Mengkaji

lokasi

pemasangan

sebagian

restrain
Tidak

P
terdapat

kerusakan

Pengkajian

resiko/dampak

kulit/distensi cairan

pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001


Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

07.30

Mengkaji pernafasan

11/07/01; 14.00 WIB

RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

S:-

Ronchii (-) Wheezing (-)

O:

Mengatur posisi kepala ekstensi

RR

Kepala posisi ekstensi

Pernafasan Kusmaull,

07.35
07.35

07.45

10.00

Memonitor

kepatenan

sistem

34

X/mnt,

PCH (-) Ronchii (-)

oksigen

Wheezing (-)

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

HCO3 belum diketahui

oksigen bocor

pCO2 belum diketahui

Mengkaji pernafasan

A : Masalah belum

RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)

teratasi

Ronchii (-) Wheezing (-)

Mengkaji pernafasan

diteruskan

Intervensi

RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)


12.00

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

12.00

Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)

14.00

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 11 Juli 2001


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

08.00

Mengkaji TD dan nadi

11/07/01; 14.00 WIB

TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:

S:-

38,2OC

O:

CRT 1 detik, Kulit Pucat

TD : 150/90 mmHg,

08.10

Menentukan
08.30

Intake

13.20

Output

N : 120 X/mnt S : 38.0

Cairan harian

OC,

I : 3000 cc O : 2800 cc

I: 3000 O : 2800 cc

Memonitor
10.10

dan

kelancaran

dan

Infus lancar

kepatenan infus

PCV : belum diketahui

Infus lancar, jumlah tetesan 30

A : Masalah belum

tts/mnt

teratasi

Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt

diteruskan

Intervensi

S : 38,0 OC
12.50

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24


jam
Cairan KCl diberikan perinfus

12.00

Memberikan makanan cair Personde


Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)

14.00

Mengukur TD dan Nadi


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S
: 38,0 OC

Tanggal 11 Juli 2001


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
07.20

Mengkaji faktor resiko peningkatan

11/07/01; 14.00 WIB

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

S:-

infeksi, kemampuan energi

O:

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

GDA 329, Kesadaran

08.00

08.35
08.20

terkaji

menurun, GCS ::1/1/1

Mengukur TD dan Nadi

Makanan personde 6 X

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

150 cc, klien tidak

: 38,0 OC

mutah

Memberikan makanan personde

A : Masalah belum

Klien tidak muntah

teratasi

Menentukan reduksi cairan lambung

Cairan keluar dari selang sonde + 50

diteruskan

Intervensi

cc
09.50

Membantu pengukuran kadar gula


darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329

12.30

Memberikan makanan personde


Klien tidak muntah

12.00

Memberika injeksi Insulin 4 U SC


Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 11 Juli 2001


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

07.30

Mengkaji derajad kesadaran

11/07/01; 14.00 WIB

GCS : 1/1/1, pasien gelisah

S :-

09.45

10.50

Memperbaiki

posisi

Klien,

merapikan tempat tidur

GCS : 1/1/1, Klien

Posisi klien terlentang, tempat tidur

gelisah

rapi

Terpasang restrain

Mengkaji

lokasi

pemasangan

restrain
Tidak
12.00

14.00

Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain

terdapat

kerusakan

kulit/distensi cairan
Mengkaji

12.00

O:

lokasi

tidak

tertekan/rusak

kulit
pemasangan

A : Masalah teratasi

restrain

sebagian

Tidak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

resiko/dampak

Mengkaji tanda vital

pemasangan restrain

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

Pengkajian

: 38,2 OC
Mengkaji

lokasi

restrain,

mengatur

pemasangan
posisi,

membersihkan tempat tidur

Tanggal 12 Juli 2001


Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
07.30

07.35
07.35

07.45

10.00

Mengkaji pernafasan

12/07/01; 14.00 WIB

RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

S:-

Ronchii (-) Wheezing (-)

O:

Mengatur posisi kepala ekstensi

RR

Kepala posisi ekstensi

Pernafasan Tachipnea,

Memonitor

kepatenan

sistem

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

A : Masalah belum

oksigen bocor

teratasi

Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)

diteruskan

Ronchii (-) Wheezing (-)

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)

14.00

PCH (-) Ronchii (-)


Wheezing (-)

RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)

12.00

X/mnt,

oksigen

Mengkaji pernafasan
12.00

28

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Intervensi

Tanggal 12 Juli 2001


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

08.00

Mengkaji TD dan nadi

12/07/01; 14.00 WIB

TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:

S:-

38,0OC

O:

CRT 1 detik, Kulit Pucat

TD : 150/90 mmHg,

08.20

Menentukan
08.20

Intake

13.20

Output

N : 110 X/mnt S : 38.0

Cairan harian

OC,

I : 3000 cc O : 3000 cc

I: 2400 O : 2200 cc

Memonitor
10.00

dan

kelancaran

dan

Infus lancar

kepatenan infus

PCV : belum diketahui

Infus lancar, jumlah tetesan 30

A : Masalah belum

tts/mnt

teratasi

Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt

diteruskan

Intervensi

S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
12.50

Memberikan Cairan peroral 150


cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi

12.00

TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S


: 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi

14.00

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S


: 38,0 OC

Tanggal 12 Juli 2001


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

08.00

Mengukur TD dan Nadi

12/07/01; 14.00 WIB

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

S:-

: 38,0 OC

O:

08.35
08.20

09.50

12.30

Memberikan makanan personde

GDA 342, Kesadaran

Klien tidak muntah

menurun, GCS ::1/1/1

Menentukan reduksi cairan lambung

Makanan personde 6 X

Cairan keluar dari selang sonde + 50

150 cc, klien tidak

cc

muntah

Membantu pengukuran kadar gula

A : Masalah belum

darah Acak dengan Fingertip

teratasi

GDA : 342

Memberikan makanan personde

diteruskan

Intervensi

Klien tidak muntah


12.00

Memberika injeksi Insulin 4 U SC


Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 12 Juli 2001


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam
09.30

IMPLEMENTASI
Mengkaji derajad kesadaran

T.Tangan

GCS : 1/1/1, pasien gelisah


09.45

10.30

Memperbaiki

posisi

S :Klien,

GCS : 1/1/1, Klien

Posisi klien terlentang, tempat

gelisah

tidur rapi

Terpasang restrain

Mengkaji
Tidak

lokasi

pemasangan

terdapat

kerusakan

Mengkaji

lokasi

tidak

tertekan/rusak

kulit
pemasangan

A : Masalah teratasi

restrain

sebagian

Tidak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

resiko/dampak

Mengkaji tanda vital

pemasangan restrain

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt


S : 38,2 OC
14.00

Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain

kulit/distensi cairan

12.00

O:

merapikan tempat tidur

restrain

12.00

EVALUASI
11/07/01; 14.00 WIB

Mengkaji

lokasi

pemasangan

restrain,

mengatur

membersihkan tempat tidur


Tanggal 13 Juli 2001

posisi,

Pengkajian

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis


metabolik
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
07.30

07.35
07.35

07.45

10.00

Mengkaji pernafasan

13/07/01; 14.00 WIB

RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

S:-

Ronchii (-) Wheezing (-)

O:

Mengatur posisi kepala ekstensi

RR

Kepala posisi ekstensi

Pernafasan Tachipnea,

Memonitor

kepatenan

sistem

30

X/mnt,

PCH (-) Ronchii (-)

oksigen

Wheezing (-)

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

A : Masalah belum

oksigen bocor

teratasi

Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)

diteruskan

Intervensi

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)

12.00

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

12.00

Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)

14.00

Ronchii (-) Wheezing (-)


Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 13 Juli 2001


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
08.00

08.20

Mengkaji TD dan nadi

13/07/01; 14.00 WIB

TD: 150/90 N: 110 X/mnt S:

S:-

38,0OC

O:

CRT 1 detik, Kulit Pucat

TD : 150/90 mmHg,

Menentukan
08.20

Intake

13.20

Output

N : 110 X/mnt S : 38.0

Cairan harian

OC,

I : 2900 cc O : 2800 cc

I: 2400 O : 2200 cc

Memonitor
10.00

dan

kelancaran

dan

Infus lancar

kepatenan infus

PCV : belum diketahui

Infus lancar, jumlah tetesan 30

A : Masalah belum

tts/mnt

teratasi

Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt

diteruskan

Intervensi

S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
12.50

Memberikan Cairan peroral 150


cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi

12.00

TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S


: 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC

Tanggal 13 Juli 2001


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
08.00

08.30
09.00

12.30
12.00

Mengukur TD dan Nadi

13/07/01; 14.00 WIB

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S

S:-

: 38,0 OC

O:

Memberikan makanan personde

GDA 352, Kesadaran

Klien tidak muntah

menurun, GCS ::1/1/1

Menentukan reduksi cairan lambung

Makanan personde 6 X

Cairan keluar dari selang sonde + 50

150 cc, klien tidak

cc

muntah

Memberikan makanan personde

A : Masalah belum

Klien tidak muntah

teratasi

Memberika injeksi Insulin 4 U SC

Reaksi Hipoglikemia (-)

diteruskan

Intervensi

Tanggal 13 Juli 2001


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam

IMPLEMENTASI

T.Tanga

EVALUASI

n
09.30
09.45

10.30

Mengkaji derajad kesadaran

13/07/01; 14.00 WIB

GCS : 2/3/3, pasien gelisah

S :-

Memperbaiki

posisi

Klien,

merapikan tempat tidur

GCS : 2/3/3, Klien

Posisi klien terlentang, tempat tidur

gelisah

rapi

Terpasang restrain

Mengkaji

lokasi

pemasangan

restrain
Tidak
12.00

14.00

Posisi terlentang
Kondisi daerah restrain

terdapat

kerusakan

kulit/distensi cairan
Mengkaji

12.00

O:

lokasi

tidak

tertekan/rusak

kulit
pemasangan

A : Masalah teratasi

restrain

sebagian

Tidak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

resiko/dampak

Mengkaji tanda vital

pemasangan restrain

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S


: 38,2 OC
Mengkaji

lokasi

restrain,

mengatur

pemasangan

membersihkan tempat tidur

posisi,

Pengkajian