USULAN PENELITIAN
Untuk Memenuhi persyaratan Pra Bedah Dasar FK UNPAD
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang Penelitian.............................................................................................................1
1.2 RumusanMasalah..........................................................................................................................3
1.3 TujuanPenelitian...........................................................................................................................3
1.4 KegunaanPenelitian......................................................................................................................3
1.4.1
Kegunaan Ilmiah.................................................................................................................3
1.4.2. KegunaanPraktis...................................................................................................................3
BAB. II KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN.........................................................4
2.1 Kajian Pustaka..............................................................................................................................4
2.1.1 Anatomi Vertebra Lumbal.....................................................................................................4
2.1.2. Lumbal HNP............................................................................................................................6
2.1.3. Nyeri iskhiagia.......................................................................................................................8
2.1.4 Pemeriksaan radiologis pada pasien dengan HNP...............................................................10
2.1.5 Manajemen...........................................................................................................................10
2.2KerangkaPemikiran.....................................................................................................................16
BAB III SUBJEK DAN METODE PENELITIAN...............................................................................17
3.1. Subjek Penelitian.......................................................................................................................17
3.1.1 Kriteria Inklusi....................................................................................................................17
3.1.2 Kriteria Eksklusi.................................................................................................................17
3.2 Metode Penelitian.......................................................................................................................17
3.2.1 Rancangan Penelitian...........................................................................................................17
3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Penelitian...................................................17
3.2.3Cara Kerjadan Teknik Pengumpulan Data...........................................................................18
3.2.3.1 Cara Kerja.....................................................................................................................18
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Vertebral lumbal dilihat dari lateral dan posterior.............................................................4
Gambar 2.2. Vertebra lumbal dilihat dari superior dan lateral...............................................................5
Gambar 2.3. Foramen intervertebrale....................................................................................................6
Gambar 2.4. Panah menunjukkan pengecilan dari foramen yang disebabkan dari facet superior L5
yang hipertrophy....................................................................................................................................7
Gambar 2.5. Type herniasi discus lumbal.............................................................................................7
Gambar 2.6. Gambaran skala VAS........................................................................................................9
Gambar 2.7. Perhitungan skala ODI.....................................................................................................9
Gambar 2.8. Ilustrasi discektomi lumbal............................................................................................13
Gambar 2.9. Ilustrasi laminectomy lumbal.........................................................................................14
Gambar 2.10. Ilustrasi laminotomy lumbal.........................................................................................14
Gambar 2.11. Ilustrasi disektomi dengan fusi.....................................................................................15
Gambar 2.12. Ilustrasi Foraminotomy................................................................................................15
Gambar 2.2.1 Kerangka Pemikiran......................................................................................................16
Gambar 3.1 Alur Penelitian..................................................................................................................20
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian
Nyeri punggung bawah merupakan permasalahan yang umum dijumpai pada seluruh kelas
masyarakat; kaya ataupun miskin, kulit putih ataupun kulit hitam, laki-laki maupun wanita. Nyeri
punggung bawah adalah nyeri yang yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat berupa
nyeri lokal ataupun disertai nyeri radikuler dan atau keduanya yang disebabkan oleh iritasi atau
kompresi radik pada satu atau beberapa radik lumbosakral yang dapat disertai dengan kelemahan
motorik, gangguan sensorik (Melialla et all,2000).
Salah satu penyebab yang paling sering dari nyeri punggung adalah Hernia Nucleus
Pulposus( HNP ). HNP merupakan rupturnya nucleus pulposus (Brunner and Suddarth, 2002). HNP
lumbalis paling sering 90% mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.Berdasarkan herniasi
discus dari lumbal HNP lumbal dibagi atas central canal zone, subarticular zone, foraminal zone,
extra foraminal zone ( far lateral zone ).
Berbagai modalitas radiologi untuk mengetahui dan mengevaluasi HNP seperti MRI, dan CT
Scan.
MRI merupakan standar baku emas untuk HNP, disamping itu MRI dapat mendeteksi
kelainan jaringan lunak (otot, tendon, ligamentum, dan diskus) serta edema yang terjadi disekitar
HNP dan mendeteksi kelainan serius lainnya seperti tumor dan infeksi.
Proses degenerasi dari discus intervertebralis mudah dikenal, dimana isotense pada T1
menjadi hipointense pada T2. Normalnya hiperintense pada T2, sehingga bila ada prolaps/ herniasi
pada discus, mudah didiagnosa karena ada pendesakan pada dural sac maupun penekanan medulla
spinalis maupun radiks.
Secara umum pemeriksaan CT Scan pada vertebral akan memberikan gambaran potongan
multiple dari vertebra pada
Jarak antara potongan dapat diatur sesuai dengan kebutuhan pemeriksa dan kemampuan alat.
Instrumen yang umum digunakan untuk mengukur rasa nyeri secara subyektif adalah visual
analogue scale (VAS), yaitu dengan bertanya kepada pasien mengenai derajat nyeri yang diwakili
dengan angka 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri sangat hebat). Sesuai dengan kriteria dari Borges
et al., (2006) derajat rasa nyeri berdasarkan skala VAS dibagi dalam beberapa kategori yaitu 0,5
1,9 derajat sangat ringan; 2,0 2,9 ringan; 3,0 4,9 sedang; 5,0 6,9 kuat; 7,9 9,9 sangat kuat dan
10 sangat kuat sekali.
Disabilitas didefinisikan sebagai ketidak mampuan untuk terlibat dalam aktivitas penting
yang berguna oleh karena keterbatasan fisik/mental yang dapat ditentukan secara medis dan dapat
berakibat kematian atau telah berlangsung atau diperkirakan akan berlangsung secara terus menerus
dalam kurun waktu tidak kurang dari 12 bulan. World Health Organization (WHO) memberikan
definisi disabilitas sebagai keadaan terbatasnya kemampuan untuk melakukan aktivitas dalam batasbatas yang dianggap normal oleh manusia. Tiga syarat yang harus dipenuhi untuk mengatakan
terdapat disabilitas yaitu durasi waktu, tidak adanya aktivitas penting yang berguna, dan adanya
keterbatasan yang dapat ditentukan secara medis (Gilbovsky, 2006).
Skala disabilitas Oswestry adalah instrumen yang digunakan untuk mengukur pasien dengan
disabilitas fungsional permanen. Tes ini dianggap standar untuk outcome disabilitas fungsional pada
nyeri punggung (Fairbank, 2000).
Teknik operasi konvensional pada pasien dengan kasus HNP lumbal type foraminal meliputi
tindakan total facetectomy dengan atau tanpa fusi. Dengan tindakan ini nerve root dapat benar benar
terdekompresi akan tetapi pada banyak pasien mengkibatkan gangguan stabilitas segmental dari
tulang belakang sehingga mengakibatkan nyeri tulang belakang yang semakin hebat.1,2
Seiring waktu teknik ini dimodifikasi oleh ahli bedah tulang belakang, dimana operasi
dilakukan dengan mengakses langsung ke intravertebrae foramen, dengan destruksi yang sangat
minimal pada facet joint. Dan angka keberhasilan tindakan ini 72 % - 83 %. Dan tindakan ini
dianggap sebagai pilihan terbaik pada pasien pasien dengan HNP lumbal tipe foraminal. Hanya
saja pada beberapa pasien masih mengeluhkan nyeri pada kaki yang menjalar setelah dilakukan
tindakan ini.2,3
Yong Ahn,et all pada 2014 melaporkan bahwa dari 35 pasien yang dilakukan t indakan
foraminotomy memiliki angka keberhasilkan 72%-83%, sebelumnya Chang et all pada tahun 2011
melaporkan foraminotomy memiliki angka keberhasilan 83% dari 39 pasien.
Pada tindakan extensive foraminotomy ahli bedah akan mengambil
dari lamina, dan setengah dari bagian medial facet joint, tanpa merusak dari facet joint itu sendiri,
dan discuss yang mengalami herniasi akan dilakukan discectomy.
Diharapkan tindakan extensive foraminotomy yang dilakukan pada pasien dengan HNP
lumbal tipe foraminal di Bagian Bedah Saraf RSHS memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi
dibandingkan dengan foraminotomy.
memberikan perbaikan klinis yang dilihat dari nilai VAS dan ODI.
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah:
1)
2)
Mendapatkan hasil out come dari pasien yang dilakukan tindakan extensive foraminotomy
Mendapatkan data efektifitas dari tindakan extensive foraminotomy terhadap pasien dengan
HNP
Kegunaan Ilmiah
Memberikan informasi ilmiah mengenai efektivitas dari tindakan extensive foraminotomy
Menjadi landasan acuan untuk penelitian selanjutnya
Memberikan klinisi pilihan tindakan dalam menangani pasien dengan HNP tipe foraminal
BAB. II
KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN
2.1 Kajian Pustaka
2.1.1 Anatomi Vertebra Lumbal
Tulang belakang merupakan satu struktur yang sangat rumit. Struktur tersebut terdiri dari
tulang, otot, ligament, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu struktur dari tulang belakang juga
didukung oleh diskus, nerve root, dorsal root ganglia , cord, dan duramater yang didalamnya terdapat
LCS. Setiap struktur tersebut memiliki respon yang berbeda terhadap trauma, maupun degenerative,
dan aktivitas sehari hari. 7,8
Vertebral
besar berbentuk
korpusnya tidak terdapat permukaan artikular kostal namun terdapat proses spinosus yang luas
serta pedikel dan lamina; dan bentuk dari kanalis spinal lumbar bervariasi dari oval ke segitiga.
Sebagai konsekuensinya karakteristik vertebral lumbalis berbeda dari vertebra lainnya.7,8
Gambar 2.1 dan 2.2.
intervertebralis. Dan beberapa strukrur penting melewati foramen intervertebralis antara lain spinal
nerve, dorsal root ganglion, arteri spinal, dan transforaminal ligament. Foramen intervertebralis
dapat mengecil dikarenakan proses degenerative, osteopit pada vertebra maupun herniasi diskus.7,11
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibrokolagen yang berjalan menyilang mengelilingi nucleus
pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan perlapisan dalam terdiri dari
jaringan fibrokartila genus.
Daerah
transisi
mulai daerah
lumbal 1
Nucleus Pulposus
separuh dari
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain)
mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
pulposus
berfungsi
sebagai
bantalan dan
berperan
menahan
tekanan/beban. Kemampuan
menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai
usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam
diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastik.
dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor herediter lainnya. Perubahan ini juga dipengaruhi
oleh hilangnya volume air dalam tubuh yang menyebabkan berkurangnya ketinggian dari diskus
normal.10,13,20
.
Gambar 2.4. Panah menunjukkan pengecilan dari foramen yang disebabkan dari facet
superior L5 yang hipertrophy
Berdasarkan herniasi discus dari lumbal HNP lumbal dibagi atas central canal zone, subarticular
zone, foraminal zone extra foraminal zone ( far lateral zone ).11,13
memacu
mediator yang akan menimbulkan nyeri nosiseptik ataupun nyeri neuropatik. Nyeri merupakan
suatu rasa tidak menyenangkan dan pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan yang
nyata atau yang potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan demikian. Nyeri
Neuropatik (Neuropathy) adalah suatu gangguan fungsi atau perubahan patologis pada suatu saraf,
sedangkan neuralgia adalah nyeri di daerah persarafan satu atau beberapa saraf. Sedangkan nyeri
nosiseptik (nociceptor) merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu rangsangan pada
nosiseptor yang merupakan suatu
reseptor untuk
rangsang
bersifat
merusak bila
berkepanjangan.5,15
Nyeri radikuler adalah nyeri yang menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan
sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri radikuler timbul karena
peradangan terhadap radiks, baik yang
jepitan. Hal ini berarti bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri radikuler harus berada
disekitar foramen
sepanjang nervus iskhiadikus. Gejala nyeri radikuler sepanjang nervus iskhiadikus dinamai
iskhialgia. Iskhialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut yang membentuk nervus
iskhiadikus. Perangsangan tersebut dapat terjadi pada radiks atau pleksus lumbosakralis dan dari
iskhiadikus (perifer) itu sendiri. 5,9, 15
Instrumen yang umum digunakan untuk mengukur rasa nyeri secara subyektif adalah visual
analogue scale (VAS), yaitu dengan bertanya kepada pasien mengenai derajat nyeri yang diwakili
dengan angka 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri sangat hebat). Sesuai dengan kriteria dari Borges
et al., (2006) derajat rasa nyeri berdasarkan skala VAS dibagi dalam beberapa kategori yaitu 0,5
1,9 derajat sangat ringan; 2,0 2,9 ringan; 3,0 4,9 sedang; 5,0 6,9 kuat; 7,9 9,9 sangat kuat
dan 10 sangat kuat sekali.14
Disabilitas
Disabilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk terlibat dalam aktivitas penting yang
berguna oleh karena keterbatasan fisik/mental yang dapat ditentukan secara medis dan dapat
berakibat
kematian
atau
menerus dalam kurun waktu tidak kurang dari 12 bulan. World Health Organization (WHO)
memberikan
definisi
disabilitas
aktivitas dalam batas-batas yang dianggap normal oleh manusia. Tiga syarat yang harus dipenuhi
untuk mengatakan terdapat disabilitas yaitu durasi waktu, tidak adanya aktivitas penting yang
berguna, dan adanya keterbatasan yang dapat ditentukan secara medis (Gilbovsky, 2006).
Skala disabilitas Oswestry adalah instrumen yang digunakan untuk mengukur pasien dengan
disabilitas fungsional permanen. Tes ini dianggap standar untuk outcome disabilitas fungsional
pada nyeri punggung (Fairbank, 2000).4, 6,14
Kuesioner Oswestry terbukti bermanfaat dan dapat diandalkan sebagai selfassessment penderita
nyeri punggung bawah.
Jarak antara potongan dapat diatur sesuai dengan kebutuhan pemeriksa dan kemampuan alat. Pada
tiap potongan akan dapat dilihat adanya gambaran korpus ,secara detail akan tampak bentuk
dari korpus serta gambaran tulang kortikal dan medullar. Disamping itu dapat terlihat juga diskus
yang memiliki bentuk dan densitas yang berbeda bila dibandingkan dengan tulang. Pada CT Scan
yang lebih canggih dapat dilakukan rekonstruksi sehingga vertebral lumbal dapat dilihat dari
potongan anteroposterior dan koronal dengan resolusi yang cukup baik. 2,13
2.1.5 Manajemen
a. Manajemen Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan
membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.2,10
10
Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau
kombinasi).
Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin, dan
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya
eksaserbasi akut atau nyeri pada HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban
pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
7.
Latihan
11
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk
memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
8.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya
lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan untuk kelenturan
punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai
digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari
lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan
fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang
maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
9.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi
berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung
fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat
pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk
meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung
menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.
Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
12
otot
hamstring
penting
karena otot
hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus
diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus
ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian
berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki
yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan
kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat
pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
b. Manajemen Operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:1, 10,16,20
1.Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
13
2.Laminektomi : Mengangkat
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan
menghilangkan kompresi medula serta radiks.
14
4.Disektomi dengan fusi : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk
menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk
menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.
5. Foraminotomy : satu
memiliki tujuan untuk menghilangkan compresi pada nerve root, pada tindakan foraminotomy
dokter bedah akan menghilangkan stenosis foraminal, sepeti ligament yang kalsifikasi, tulang,
discus yang mengalami herniasi, dengan mengambil sedikit dari lateral lamina, dan sedikit bagian
dari medial facet joint. Pasien dengan nyeri radikulopati merupakan kandidat untuk operasi
foraminotomy.
6. Extensive foraminotomy : merupakan tindakan yang mengambil >50% bagian lateral dari
lamina, dan setengah dari bagian medial facet joint.
2.2KerangkaPemikiran
Diharapkan tindakan extensive foraminotomy yang dilakukan pada pasien dengan HNP
lumbal tipe foraminal di Bagian Bedah Saraf RSHS memiliki angka keberhasilan tinggi.
Pasien dengan HNP lumbal tipe foraminal
VAS / ODI
Statistik Deskriptif
16
BAB III
SUBJEK DAN METODE PENELITIAN
3.1. Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah pasien rawat inap bedah saraf dengan HNP lumbal tipe foraminal yang
dilakukan extensive foraminotomy di RS.Hasan Sadikin Bandung.
3.1.1 Kriteria Inklusi
1) Pasien dengan HNP lumbosacral foraminal type
2) Pasien orang Indonesia dewasa berusia antara 20- 60tahun.
3) Pasien pria dan wanita
3.1.2 Kriteria Eksklusi
1) Pasien dengan riwayat operasi pada vertebra lumbal sebelumnya.
2) Pasien dengan riwayat cedera vertebral lumbal berat sebelumnya.
3) Pasien dengan kelainan bawaan pada vertebralumbal.
4) Pasien dengan neoplasma pada vertebralumbal.
5) Pasien dengan riwayat trauma
3.2 Metode Penelitian
3.2.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif prognostik yang bertujuan untuk mengetahui ada
tidaknya perbaikan skala nyeri pada pasien dengan HNP lumbal yang dilakukan extensive
foraminotomy di bagian bedah saraf RS Hasan Sadikin.
3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Penelitian
Usia (ordinal) : Umur penderita sesuai data yang tercantum dalam rekam medis pasien dan
dinyatakan dalam tahun yang kemudian dikelompokkan sesuai kelompok umur
VAS : Penilaian VAS pre operasi dan post operasi merupakan acuan penilaian perbaikan
setelah dilakukan tindakan extensive foraminotomy
ODI : ODI digunakan sebagai penilaian efektifitas dari tindakan extensive foraminotomy
17
Variabel dependen pada penelitian ini adalah dilakukannya tindakan operatif extensive
foraminotomy.
Variabel independen pada penelitian ini adalah prognosis berupa nilai VAS, ODI
RS Hasan Sadikin
Bandung pada periode September 2015 - Februari2015 dengan memperhatikan criteria inklusi dan
ekslusi.
Besar sampel ditentukan berdasarkan formula uji hipotesis dua proporsi dan didapatkan total
besar sampel minimal 18 orang dengan hasil perhitungan berikut ini:
2 ( Z + Z ) P ( 1P )
1
n1,2=
2
1f
( P1 + P2 )
10,10
( 0,75+ 0,24 )2
n1,2=1,11 16,5
n1,2=18,3=18
Keterangan:
18
n1,2
Z =
Z =
P1=
P2=
P1P2=
f = Faktor untuk non response atau drop out (Response Rate) = 10%
Presisi
19
Secara sederhana aIur penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti dapat ditunjukkan oleh
gambar 3.1 sebagai berikut:
Sampel yang memenuhi criteria unklusi dan eksklusi
Penilaian skala nyeri berdasarkan VAS dan ODI pada hari pertama sampai hari kelima perawatan
Pengumpulan data
Pengolahan Data
Data ditabulasikan
pada masing-masing
variabel sesuai
20
Daftar Pustaka
1. Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives
and outcome measures. Spinal Cord. 2002;40(10):491-500.
2. Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and
extraforaminal nerve root compression. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16(11):13121320.
3. Donaldson WF III, Star MJ, Thorne RP. Surgical treatment for the far lateral herniated
lumbar disc. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(10):1263-1267.
4. Wilco C., 2010. Surgerry versus conservative management of sciatica due to a lumbar
herniated disc: a systematic review. Department of Neurosurgery, Leiden University
Medical Center.
5. Suharto, 2005. Penatalksanaan Fisioterapi pada Nyeri Pinggang bawah Aspesifik
Akibat Joint Block Thorakal dan lumbal, dalam: Cerminan Dunia Kedokteran No.
146. Pp: 152-54
6. Faske S. Greenberg S. Degenerative and compressive structural disorder in: textbook
clinical neurology. Second edition. United state of America. Elsevier saunders. 2003:
p; 583-88
7. Snell R, 2006. Clinical Anatomy for Medical Students, Lippincott & Wilkins, pp: 881
8. Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives
and outcome measures. Spinal Cord 2002;40(10):491-500.
9. WHO Scientific Group, 2003. WHO Technical Report Series 919. The Burden Of
Musculoskeletal Conditions at The Start of The New Millenium
10. Wilco C., 2010. Surgerry versus conservative management of sciatica due to a lumbar
herniated disc: a systematic review. Department of Neurosurgery, Leiden University
Medical Center.
11. Block JDC, 2001. Surgery and Herniated Nucleus Pulposus.
12. Fairbank JC, 2000. The Oswestry Disability Index, Spine No.25(22), pp: 2940 53.
13. Autio R., 2006. MRI of Herniated Nucleus Pulposus: Oulu University Press, pp. 17
14. McGorry RW, 2000. The relation beween pain intensity, disability, and the episodic
nature of chronic and recurrent low back pain, Spine No.25(7), pp: 834-41.
15. Purba JS, 2006. Nyeri Punggung Bawah. Studi Epidemiologi, Patofisiologi
dan
J,
Hasue
M.
Diagnosis
and
operative
treatment
of
2008;33(1):90-94.
20. Baba H, Uchida K, Maezawa Y, Furusawa N, Okumura Y, Imura S.
Microsurgical
nerve
root
canal
widening
without
fusion
for
22
Lampiran
23