ESENSI TIAP BAB

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

(SERI MATERI PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP)

ESEN
SI BAB I,
II, III
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS

ESENSI DARI BAB

I
1 . Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat:
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

Puskesmas:

Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan

Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

pelayanan

ESENSI BAB II
1 . Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap persyaratan perijinan
Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan
Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system
Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan
Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan

utilitas)

ESENSI DARI BAB II (LANJUTAN)

2. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan
kewenangan, kaji ulang struktur
Persyaratan kompetensi untuk pengelola
Orientasi karyawan baru
Penyelenggaraan puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas sbg fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan
Akuntabilitasi pengelola
Pendelegasian wewenang
Hubungan kerjssama lintas sector dan lintas program
Komunikasi internal
Sistem pendokumentasian
Pengamanan lingkungan dari risiko
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi
Hak dan kewajiban pengguna
Kontrak dengan pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

ESENSI BAB III

1 . Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas
tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang

jelas

Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu

dan
kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan
Kajibanding jika dimungkinkan

kinerja

ESENSI BAB IV, V, DAN VI

BAB IV
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas:
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas

Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya

Puskesmas:

Akses masyarakat, lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual

Kesepakatan penjadualan
Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Puskesmas

kegiatan

Pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas:

Pelaksanaan kegiatan tepatan waktu, tepatan

sasaran,

pencapaian target kinerja Upaya Puskesmas

Umpan balik dan tindak lanjut terhadap

keluhan

Identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan analisis dan tindak

Evaluasi kinerja Upaya Puskesmas

lanjut

BAB V.
UPAYA

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

Tanggung jawab pengelolaan Upaya:

Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak

terkait

Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan

pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari
pelrencanaan
sd
evaluasi

Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas:

Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan
kebutuhan
masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan

RUK, yang dilakukan melalui kajian

Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian
tugas dari penanggung jawab dan pelaksana

Komunikasi dan koordinasi

Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya

Puskesmas

Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap

peraturan,
kerangka acuan, prosedur
Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap
Ketetapan dan pelaksanaan evaluasi kinerja Upaya
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan upaya:
kejelasan indicator kinerja Upaya
Monitoring dan evaluasi berdasar indikator

pelaksana

Peneyelenggaraan upaya yang memperhatikan hak dan kewajiban

Aturan main dalam penyelenggaraan upaya

sasaran

ESENSI BAB VI
Budaya perbaikan kinerja Upaya
Perbaikan keinrja yang berkesinambungan yang

terdokumentasi

Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu

dan kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding terintegrasi Upaya Puskesmas jika dimungkinkan

BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG

BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

PRINSIP DASAR (ESENSI) DARI BAB VII

Continuity of care ( kesinambungan pelayanan klinis):

Access (Akses/pendaftaran)

Entry (Masuk)

Assess (Pengkajian)

Plan (Perencanaan)

Implementation (Pelaksanaan)

Evaluation (Penilaian)

Discharge (Pemulangan)

BUTIR-BUTIR PENTING BAB VII

PENDAFTARAN
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan layanan, rujukan,
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan

Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh

pasien

dsb

PENGKAJIAN
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan

pasien

Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang

lain

Dicatat dalam rekam medis

Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana

kompeten

memadai

RENCANA
LAYANAN
Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang

efektif

Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan

kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan

risiko

Rencana layanan memuat pendidikan pasien

Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis

RENCANA
RUJUKAN
Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi
Didampingi oleh staf yang kompeten

klinis

PELAKSANAAN LAYANAN
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk
darah (jika dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan

pengobatan

Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang
baku
Termasuk pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Rawat inap: pengelolaan nutrisi sesuai standar

PEMULANGAN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien

BAB VIII.

MANAJEMEN
PENUNJANG
LAYANAN KLINIS

BUTIR BUTIR PENTING

PELAYANAN LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator
pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan
dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

PENGELOLAAN OBAT
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator
pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifi kasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun

petugas

Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi

Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang

kompeten

Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto

Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

MANAJEMEN INFORMASI
Pembakuan klasifi kasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen
tanda tangan dan inisial dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifi kasi pasien agar tidak terjadi
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten

kesalahan

MANAJEMEN LINGKUNGAN DAN PRASARANA

Kondisi fi sik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan
gas medis, ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fi sik
Program pemeliharaan lingkungan fi sik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran

MANAJEMEN PERALATAN
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan

pelaksanaan.

Kalibrasi peralatan medis

Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan

medis

MANAJEMEN SDM KLINIS

Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta

kompetensi

Penilaian kinerja tenaga klinis

Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK,

dsb.

klinis

BAB IX. PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

BUTIR BUTIR PENTING

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan

pasien

Penetapan standar/panduan pelayanan klinis

Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan

pasien

Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi
klinis

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
Adanya komitmen ( terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien ( melalui
workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditunjukkan dalam:

sosialisasi,

Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indicator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan tata
nilai
keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci
tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk
menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan
mutu dan keselamatan
pasien

Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan

indicator mutu dan keselamatan pasien ( dengan target yang jelas),
pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indicator.

Indikator meliputi:
Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient
assessment dan
pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika.
Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak terjadinya
kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis, pengendalian
infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien
jatuh, dilakukannya kebiasaan
cuci tangan (hand hygine)

Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan

Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:

Area prioritas (3H + 1P)

Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC

klinis

pasien

Program-program mutu dan keselamatan pasien berdasarkan area

Kejelasan penanggung jawab tiap program
Kebutuhan sumber daya
Jadual pelaksanaan
Rencana monitoring dan evaluasi

prioritas

Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain,
maupun
KTD, KTC, dan KNC
Program-program yang ada pada rencana

Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang
dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada
pimpinan

 Program mutu dan keselamatan pasien antara lain

Penilaian kinerja mutu dan keselamatan pasien:

meliputi:

Penilaian kinerja sesuai area prioritas (tetapkan 5 area prioritas)

b.
Penilaian sasaran keselamatan pasien (mulai dari tidak terjadinya salah identifi kasi, ..dst,
pelaksanaan kebiasaan hand hygiene)
c.
Penilaian kinerja mutu pada unit-unit pelayanan klinis: rawat jalan, rawat inap,
laboratorium, pelayanan obat, dsb)
Indikator pengendalian infeksi

Penyusunan panduan praktik klinis

Pelatihan tenaga klinis ttg mutu dan keselamatan pasien
Pelaporan indisen keselamatan pasien ( KTD, KNC, KTC)
e. Penerapan manajemen r isiko klinis: mulai dari identifi kasi r isiko klinis, analisis r
isiko, dan upaya untuk meminimalkan r isiko ( dengan metoda Failure mode and
eff ect analysis/FMEA)

TERIMAKASIH