Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS ULKUS
GANGGREN
DI RUANG FLAMBOYAN KAMAR 256
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
Tanggal 20-24 Juni 2011

OLEH : KELOMPOK 5
1.
2.
3.
4.
5.

GILANG AMY SASMITA


HALUS BUDIARTI
HAMDAN HARIAWAN
INDAH RATMA WARDANI
M. HIRNAWAN SAPUTRA

KEMENTERIAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIKKESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
2010/2011

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS ULKUS GANGGREN
DI RUANG FLAMBOYAN KAMAR 256
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
Tanggal 20-24 Juni 2011
I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk
Jam masuk
Waktu pengkajian
Ruang / kelas
Rumah sakit
Diagnosa medis
Nomor RM

: 16 Juli 2011
: 13.10 WITA
: 20 Juli 2011 / 10.00 WITA
: Flamboyan kamar 256 / II
: RSUP NTB
: Diabetes Melitus Ulcus Ganggren
: 868580

A. DATA BIOGRAFI
1. Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny A
: 58 tahun
: perempuan
: kawin
: islam
: SD
: tani
: Karang Baru Selatan

2. Penanggung jawab
Nama
: Tn M
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: laki laki
Status perkawinan
: kawin
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Karang Baru Selatan
Hubungan dengan pasien
: anak pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh cairan pada luka di kakinya pecah.
2. Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan telapak kaki kirinya terasa nyeri akibat luka
ganggren yang ada pada bawah jempol telapak kaki kirinya serta nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk. Skala nyeri 5 (0-10).
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada hari kamis tanggal 16 Juli 2011 pagi hari,
cairan di kai kirinya pecah. Kemudian dibawa ke Poli Penyait Dalam
RSUP NTB untuk pemeriksaan. Karena menuggu terlalu lama, keluarga
klien memutuskan membawa klien ke UGD RSUP NTB. Oleh dokter dan
perawat jaga di UGD, klien disarankan opname sehingga klien dirawat
di Ruang Flamboyan kamar 256.
4. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan mengalami penyakit seperti ini sejak tahun 2002.


Selain itu klien tidak pernah mengalami penyakit berat lainnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan :

= laki - laki
= perempuan
= laki laki sudah meninggal
= perempuan sudah meniggal
= garis perkawinan
= garis keturunan
= tinggal satu rumah
= menunjukkan pasien

b. Klien mengatakan tidak tahu pernah atau tidaknya orang tua klien
mengalami penyakit seperti yang dialaminya dan penyakit berat
lainnya seperti hipertensi, kanker, epilepsi, dan lain lain. Klien juga
mengatakan anggota keluarga keturunannya tidak ada yang
mengalami penyakit berat seperti hipertensi, kanker, epilepsy, dan
lain lain.

6. Riwayat kesehatan lingkungan


Klien mengatakan tinggal di lingkungan pedesaan dengan rumah yang
dibersihkan setiap hari dan jauh dari polusi serta lingkungan yang
waspada dari kemungkinan bahaya.
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola respirasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas seperti
sesak napas, batuk, adanya dahak, tidak merasakan nyeri dada ketika
bernapas.
Saat sakit
:

Klien mengeluh batuk ketika masuk rumah sakit. Dua hari kemudian
batuk klien sembuh. Klien tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x sehari biasanya pada pagi, siang, dan
malam hari dengan menghabiskan 1 porsi makanan. Di rumah klien
biasanya mengonsumsi nasi, tahu, tempe, ikan-ikananan dan sayuran.
Saat sakit
:
Klien mengatakan makan 3x sehari biasanya pada pagi, siang, dan
malam hari. klien menghabiskan porsi makanan yang disediakan
dari rumah sakit berupa bubur biasa dan makan buah buahan berupa
pisang dan buah talas. Klien juga makan biscuit yang dibawakan
keluarga dari rumah. Klien mengeluh mual dan terkadang kurang nafsu
makan makanan rumah sakit. Klien minum 8-9 gelas sehari (250
cc/gelas).
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasanya buang air besar 1x sehari pada pagi hari
dengan bentuk lembek dan warna serta bau khas feses. Klien buang air
kecil 5-6x sehari.
Saat sakit
:
Klien mengatakan buang air besar 1x sehari. Da hari ini klien sudah
buang air besar pada pagi hari dengan warna dan bau khas feses. Klien
buang air kecil 5-6x sehari dengan warna sedikit kemerahan.
4. Pola istirahat / tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasa tidur 6-7 jam sehari. Klien tidak mengalami
gangguan ketika tidur.
Saat sakit
:
Klien mengatakan kurang istirahat. Kien tidur 4-6 jam dan terkadang
istirahatnya terganggu karena luka ganggren yang ada pada telapak
kaki kirinya.

5. Pola aktivitas
Sebelum sakit :
Klien mengatakan hanya diam di rumah karena kakinya yang bengkak.
Klien mampu memenuhi kebutuhan dirinya sehari hari seperti mandi,
makan dan minum.
Saat sakit
:
Klien mengatakan hanya bisa duduk dan berbaring di tempat tidur.
Kien dibantu jika mau ke kamar mandi.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mandi 2x sehari biasanya pada pag8i dan sore hari
menggunakan sabun dan menggosok gigi 2x sehari.
Saat sakit
:

Klien mengatakan mandi 1x sehari di tempat tidur dengan dibantu oleh


keluarganya
7. Pola persepsi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan bisa mendengar secara baik, melihat dan
berkomunikasi dengan baik seperti orang lain pada biasanya.
Saat sakit
:
Klien mengatakan hanya penglihatannya yang dirasakan kabur. Klien
juga mengeluh adanya nyeri di luka ganggren pada telapak kaki
kirinya. Nyeri seperti ditusuk tusuk. Skala nyeri 5 (0-10).
8. Pola social
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan anggota keluarga dan
tetangga tetangganya di sekitar tempat tinggal.
Saat sakit
:
Klien mengatakan terhambat dalam berkomunikasi dengan tetangga di
sekitar tempat tinggal. Klien hanya berkomunikasi dengan pasien
seitarnya dan anggota keluarga serta perawat yang menjaga.
9. Pola spiritual
Sebelum sakit :
Klien mengatakan beragama islam dan melaksanakan ibadah shalat 5x
sehari
Saat sakit
:
Klien
mengatakan
melaksanakan
ibadah
sesuai
dengan
kemampuannya dan berdoa untuk kesembuhannya di atas tempat
tidur.
10. Pola konsep diri
Sebelum sakit :
Klien mengatakan klien menerima dirinya di tengah masyarakat dan
klien juga diterima keberadaanya di tengah masyarakat.
Saat sakit
:
Klien mengatakan menerima keadaannya dan penyakit yang dirasakan
saai ini. Klien tidak merasa malu dalam bergaul dengan perawat dan
keluarga yang menjaga.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan status generalis
a. Keadaan umum
: lemah
b. Kesadaran
: compos metis
c. GCS
: E4, V5, M6
d. Berat badan
: 55 kg
e. Tanda tanda vital
TD
= 130/80 mmhg
N
= 80x/mnt
RR
= 20x/mnt
T
= 36,5oC

2. Pemeriksaan head to toes


No. Pemeriksaan Inspeksi
1.

Kepala

Bentuk
normocepalon,
tidak ada lesi

2.

Rambut

Lurus, kering, ubanan

3.

Mata

Simetris, sclera tidak


ikterik, konjungtiva tidak
anemis

4.

Hidung

Simetris,
tidak
ada
pernapasan
cuping
hidung

5.

Telinga

Simetris, tidak terdapat


serumen

6.

Mulut

Simetris, mukosa kering,


tidak terdapat sianosis
di bibir, tidak terdapat
stomatitis, gigi tampak
kekuningan

7.

Leher

Tampak
kotoran
di
lipatan leher, terdapat

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

pembesaran
kelenjar
tiroid,
tidak
ada
peningkatan
vena
jugularis
8.

Dada

Simetris, tarikan dindingTidak


adaTerdengar
dada teratur.
nyeri tekan suara sonor

Terdengar
suara
vesikuler

9.

Abdomen

Simetris,
kotoran pada
perut

Terdengar
suara bising
usus
20x/mnt.

tampakTidak
adaTerdengar
lipatannyeri tekan,suara timpani
tidak teraba
adanya
splenomegali
dan
hepatomegal
i

10. Genetalia
Tidak terkaji
11. Ekstremitas
Atas
:
Tidak terdapat edema, terpasang infuse RL 20 tpm pada ekstremitas
kanan.
Bawah
:
Terdapat edema pada ekstremitas kanan, terdapat luka ganggren pada
ekstremitas kiri
5 5
5 4

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Glukosa puasa

359 mg %

70-106

Glukosa 2 jam pasca makan

406 mg %

<160

Glukosa sewaktu

394 mg %

<160

F. TERAPI
Infuse Metronidazole
500mg/8 jam
Infuse Ciprofloxaxin
500 mg/12 jam
Infuse RL
20 tpm
Injeksi RI
16-16-14

Injeksi ranitidine

1 amp/12 jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Analisis data
No.

Data

Etiologi

Problem

1.

DS :
Ketidakpatuhan
Gangguan
Klien mengatakan mual danmenjalani programpemenuhan nutrisi
terkadang kurang nafsu makandiet
lebih
dari
makanan rumah sakit.
kebutuhan
DO :
Keadaan umum lemah
Berat badan = 55 kg
Klien tampak makan
makanan dari 1 porsi yang
disediakan rumah sakit
Klien
tampak
makan
biscuit fari rumah
Glukosa puasa = 359 mg
%
Glukosa 2 jam pasca

makan = 406 mg%


Glukosa sewaktu = 394
mg%
TD
= 130/80 mmhg
N
= 80x/mnt
RR
= 20x/mnt
T
= 36,5oC
2.

DS :
Klien mengatakan hanya bisa
duduk dan berbaring di tempat
tidur. Kien dibantu jika mau ke
kamar mandi.
DO :
Keadaan
umum
klien
lemah
Terdapat
edema
pada
ekstremitas bawah kanan
dan luka ganggren pada
ekstremitas bawah kiri
TD
= 130/80 mmhg
N
= 80x/mnt
RR
= 20x/mnt
T
= 36,5oC
55
54

Kelemahan fisik

Keterbatasan
aktivitas

b. Rumusan diagnose keperawatan


1. Gangguan pemenuhan nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan
dengan Ketidakpatuhan menjalani program diet ditandai dengan klien
mengatakan mual dan terkadang kurang nafsu makan makanan rumah
sakit. Keadaan umum lemah, Berat badan = 55 kg, Klien tampak
makan makanan dari 1 porsi yang disediakan rumah sakit, Klien
tampak makan biscuit fari rumah, Glukosa puasa = 359 mg%, Glukosa
2 jam pasca makan = 406 mg%, Glukosa sewaktu = 394 mg%, TD =
130/80 mmhg, N = 80x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 36,5oC
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai
dengan Klien mengatakan hanya bisa duduk dan berbaring di tempat

tidur. Kien dibantu jika mau ke kamar mandi, Keadaan umum klien
lemah, Terdapat edema pada ekstremitas bawah kanan dan luka
ganggren pada ekstremitas bawah kiri, TD = 130/80 mmhg, N =
80x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 36,5oC,
55
54

III. RENCANA KEPERAWATAN


a. Prioritas masalah
1. Gangguan pemenuhan nutrisi lebih dari kebutuhan
2. Keterbatasan aktivitas
b. Rencana keperawatan
Nama : Ny A
Umur : 58 tahun
Hari/tgl

No. Dx. Tujuan

Selasa/ 21-06-1.
2011

1.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
diharapkan
gangguan
pemenuhan
nutrisi
teratasi.
Criteria

Intervensi

Rasional

1. Kaji
keadaan1.
umum klien
2. Observasi
adanya
nyeri2.
perut, kembung,
mual,
dan
muntahan
makanan
3. KIE klien tentang
pentingnya
nutrisi
bagi3.
tubuh

Mengetahui
keadaan umum
klien
Mengetahui
adanya
nyeri
perut, kembung,
mual,
dan
muntahan
makanan
Klien
mengerti
tentang

evaluasi:
Klien hanya
makan
makanan
rumah sakit
Klien
mengikuti
program
diet
yang
benar
GDS <160
Keadaan
umum baik

Selasa/ 21-06-2.
2011

2.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
diharapkan
keterbatasan
aktivitas
teratasi.
Criteria
evaluasi:
Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
diri sendiri
Luka
ganggren
pada
ekstremitas
bawah kiri
sembuh
Tidak
terdapat
luka
dekubitus
Keadaan
umum klien
baik

4. Anjurkan
klien
untuk
tidak
mengonsumsi
4.
makanan
lain
selain
dari
rumah sakit
5. Ciptakan
lingkungan yang5.
nyaman
6. Ukur TTV klien
6.
7. Kolaborasi
dengan
tim7.
analis
dalam
pemeriksaan
gula darah
8. Kolaborasi
8.
dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet

pentingnya
nutrisi bagi tubuh
Klien
hanya
makan makanan
yang
disediaka
dari rumah sakit
Klien
nyaman

merasa

Mengetahui TTV
klien
Mengetahui
perkembangan
hasil GDS klen
Klien
dapat
menjalani
program
diet
yang benar

1. Kaji
keadaan 1.
umum klien
2. Atur
posisi
miring
kiri 2.
miring kanan
3. Rawat luka 1x
sehari
3.

Mengetahui
keadaan umum
klien
Tidak
terdapat
luka
dekubitus
pada klien
Luka
ganggren
klien
sembuh.
Klien
tidak
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
4. Ciptakan
lingkungan yang sendiri
nyaman
4. Klien
merasa
5. Ukur TTV
nyaman
5. Mengetahui hasil
TTV klien

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama
: Ny A
Umur
: 58 tahun
No.

Dx. Hari/tgl/jam Tindakan keperawatan

1.

1.

Selasa/ 2106-2011
08.30

1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan

09.00

3. Memberikan
KIE
klien
tentang
pentingnya
nutrisi
bagi tubuh
4. menganjurkan klien
untuk
tidak
mengonsumsi
makanan lain selain
dari rumah sakit

09.15

12.00

5. menciptakan
lingkungan

yang

Respon hasil
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
masih
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan
makanan
3. Klien
mengerti
tentang
pentingnya
nutrisi bagi tubuh
4. Klien
akan
mengikuti
anjuran perawat
untuk
tidak
mengonsumsi

paraf

nyaman
6. mengukur TTV klien
12.30
7. berkolaborasi
dengan
ahli
gizi
dalam
pemberian
diet

2.

2.

08.30

09.00

12.00

3.

1.

Rabu/
2206-2011
08.30

09.00
09.15

1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari

4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV

1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan
3. Memberikan
KIE
klien
tentang
pentingnya
nutrisi
bagi tubuh
4. menganjurkan klien
untuk
tidak
mengonsumsi
makanan lain selain

makanan
lain
selain dari rumah
sakit
5. Klien
merasa
nyaman
6. TD
=
110/70
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,5 oC
7. Klien
menjalani
program diet BB
DM
B1
1700
kalori
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
110/70
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,5 oC
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
masih
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan
makanan
3. Klien
mengerti
tentang
pentingnya

dari rumah sakit

12.00

5. menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
6. mengukur TTV klien

nutrisi bagi tubuh


4. Klien
mengatakan
makan
buah
pisang dan ubi
talas
serta
menghabiskan
porsi
makanan
yang
diberikan
dari rumah sakit.
5. Klien
merasa
nyaman
6. TD
=
130/80
mmhg
N = 82x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC

4.

2.

08.30

09.00

12.00

5.

1.

1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari

4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV

Kamis/ 2306-2011
08.30

1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan

09.00

3. menganjurkan klien
untuk
tidak

1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
130/80
mmhg
N = 82x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
tidak
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan

mengonsumsi
makanan lain selain
dari rumah sakit

10.00

12.00

4. menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. berkolaborasi
dengan tim analis
dalam
melakukan
pemeriksaan
gula
darah
6. mengukur TTV klien

makanan
3. Klien
mengatakan
makan
buah
pisang dan ubi
talas
serta
menghabiskan
hamper 1 porsi
makanan
yang
diberikan
dari
rumah sakit.
4. Klien
merasa
nyaman
5. GDS = 254 mg%

6. TD
=
130/80
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC
6.

2.

08.30

09.00

12.00

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
: Ny A

1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari

4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV

1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
130/80
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC

Umur

: 58 tahun

No.

Dx. Hari/tgl/jam Catatan perkembangan

1.

1.

Jumat/ 24-S :
06-2011/
Klien mengatakan makan buah pisang dan ubi
12.00
talas serta menghabiskan hamper 1 porsi
makanan yang diberikan dari rumah sakit.
O:
Keadaan umum klien lemah
Klien menjalani program diet BB DM B1
1700 kalori
GDS = 254 mg%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

2.

2.

Jumat/ 24-S :
06-2011/
Klien mengatakan masih ketergantungan
12.00
dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri
O:
Keadaan umum klien lemah
Luka ganggren pada ekstremitas bawah
kiri belum sembuh
Tidak terdapat luka dekubitus
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

Paraf