31

BAB III
LAPORAN KASUS
Pada bab ini penulis akan membahas laporan kasus dengan Asuhan
Keperawatan pada Tn. J dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Thypus Abdominalis
di Rumah Sakit Yarsi Pontianak yang dimulai dari pengkajian, analisa data,
perencanaan, implementasi dan evaluasi. Penulis mendapatkan kasus ini mulai pada
tanggal 24 Juli sampai dengan 26 Juli 2008.
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. J umur klien 20 tahun klien beragama Islam, bersuku
melayu, berpendidikan SD. Pekerjaan klien sebagai seorang pekerja swasta,
klien belum menikah, alamat rumah klien Gg. PT. WBB Wajok Hulu. Klien
masuk rumah sakit pada tanggal 23 Juli 2008 dengan diagnosis medis Thypus
Abdominalis di ruang 3J2 di Rumah Sakit Yarsi Pontianak.
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit + 8 bulan yang lalu,
klien pernah masuk Rumah Sakit Yarsi dengan keluhan badan terasa
lemah, kepala pusing, merasa mual, dan tidak ada nafsu makan. Klien
mendapatkan perawatan kurang lebih 1 minggu.

32

b. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 23-07-08 klien di bawa oleh keluarga ke Rumah
Sakit Yarsi dengan keluhan demam, dada sebelah kiri sakit terasa di
tusuk-tusuk, nafas sesak, batuk selama 2 hari.
2) Keluhan waktu di data
-

Merasa mual

Tidak ada nafsu makan

Nafas terasa sesak di tusuk-tusuk

Lemah

Sakit dada daerah kiri

P

Saat bernapas

Ditusuk-tusuk

dada kiri

4 6 (sedang)

Intermitten

Pusing

Balutan infusnya belum pernah diganti

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang mengalami hipertensi
yaitu ibu klien, dan di dalam satu rumah klien terdapat penderita Thypus
Abdominalis yang saat ini juga diderita oleh klien.

33

4. Struktur Keluarga / Genogram

x

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Penderita
Tinggal serumah
Penyakit Thypus Abdominalis
Penyakit Hipertensi
x

Meninggal
Hubungan darah/ikatan perkawinan

34

5. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit

Makan 3x/hari, dengan menu bervariasi (nasi, lauk

pauk dan sayur. Porsi 1 piring mampu dihabiskan
klien tidak ada pantangan dalam makan.

Saat sakit

Makan 1x/hari dengan menu bervariasi (nasi,lauk

pauk, sayur) hanya bisa menghabiskan porsi saja,
klien tidak nafsu makan dan mual.

b. Pola minum
Sebelum sakit

Minum kurang lebih 1500-2000 cc/hari dengan

minum air putih, teh kurang lebih 240cc, kopi
kurang lebih 240cc

Saat sakit

Klien minum kurang lebih 10001500 cc/hari

dengan jenis air putih.

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit

BAB 1-2x/hari dengan konsistensi padat, tidak ada

keluhan saat BAB
BAK kurang lebih 700 cc dengan konsistensi urin
kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK

Saat sakit

BAB : belum pernah BAB selama di rumah sakit

35

BAK 500 cc dengan konsistensi urin kuning jernih,

tidak ada keluhan saat BAK.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit

Klien tidur kurang lebih 5 jam/hari, klien tidak

pernah tidur siang, klien mengatakan tidurnya
nyenyak dan pada saat bangun klien merasa segar
setelah tidur.

Saat sakit

Klien tidur malam kurang lebih 8 jam, siang kurang

lebih 2 jam.

e. Pola kebersihan
Sebelum sakit

Mandi 3x/hari dengan menggunakan sabun, gosok

gigi, cuci rambut setiap mandi, potong kuku bila
panjang.

Saat sakit

Belum pernah mandi selama di rumah sakit karena

pusing dan lemah.

f. Pola aktivitas
Sebelum sakit

Klien melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan

orang lain

Saat sakit

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan semua

kebutuhan dibantu oleh ibu klien dan perawat.
Klien hanya bisa miring kanan, kiri, duduk saja.

36

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

Lemah

b. Kesadaran

Compos Mentis

c. TTV

TD : 120 / 80 mmHg

BB : 43 kg

N : 84 x/menit

Lila: 25 cm

RR : 22 x/ menit
S : 360 C
d. Kepala, leher dan Axilla
Bentuk kepala simestris, warna rambut hitam pendek, distribusi rambut
merata, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi dan massa, kebersihan
cukup. Bentuk leher simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, pergerakan leher simetris dapat bergerak ke segala arah,
tidak terdapat pembesaran vena jugularis, reflek menelan baik, tidak
terdapat benjolan dan massa. Pada axilla tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
e. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera normal,
warna putih, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak terdapat penumpukan serumen,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran

37

g. Hidung
Bentuk simteris, tidak ada polip, tidak ada sekret, mukosa hidung lembab,
penciuman baik
h. Mulut dan Pharing
Simetris, mukosa bibir kering, mukosa mulut pucat, tidak ada stomatitis,
tidak ada halitosis, tidak ada tonsilitis, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat
caries gigi, lidah terlihat kotor dan putih, tidak ada peradangan pada tonsil,
dan tidak ada nyeri saat menelan.
i. Dada
1) Rongga Torax
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan,
pergerakan reguler 22x/menit.
2) Paru paru
Ekspandi paru baik, tidak terdapat whwwzing, terdapat bunyi ronchi,
tidak terdapat bunyi tambahan lain.
3) Jantung
Terdengar suara S1 dan S2 (lup, dup) tidak terdapat bunyi S3 (murmur), S4 (Gallop)
4) Payudara
Simetris, tidak terdapat pembenjolan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
nyeri tekan

38

5) Abdomen
Kuadran kanan atas

: tidak teraba hepatomegali, terdengar suara

Dullnes

Kuadran kiri atas

: tidak teraba splenomegali, terdengar bunyi

Tympani

Kuadran kanan bawah : terdengar bunyi Tympani, bising usus 2-4

x/menit
Kuadran kiri bawah

: tidak teraba massa maupun kelainan lain.

6) Punggung
Tidak ada lesi, dan tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada tanda dan
kelainan vertebra seperti: kifosis, lordosis, skeleosis
7) Genetalia dan Rektum
Tidak terdapat kelainan dan kondisi bersih
j. Ekstremitas
a. Atas

bentuk simetris, tidak terdapat kelainan, jari lengkap,

pergerakan baik, terpasang infus RL 20 tetes/menit
disebelah tangan kiri

b. Bawah

Simetris, tidak terdapat kelainan, jari lengkap,

pergerakan baik, tidak terdapat oedema

c. Kekuatan Otot

39

7. Data Psikologis
a. Data emosi
Emosi klien stabil, klien hanya bisa pasrah dengan keadaannya saat ini
dan berharap cepat sembuh
b. Konsep diri
- Identitas diri

:
: klien dapat menyebutkan nama dan dimana dia
dirawat saat ini, seperti Nama saya Tn. J saya
sekarang sedang di rawat di ruang 3J2 Rumah Sakit
Yarsi Pontianak

- Gambaran diri

: Klien menyenangi semua anggota tubuhnya

- Peran diri

: Walaupun sakit klien tetap masih sebagai seorang

anak

- Ideal diri

: klien menyatakan bahwa orang lain menilai dirinya

sebagai pasien yang sama di Yarsi karena penyakit
yang dialaminya saat ini.

- Harga diri

: klien mengatakan ia tidak merasa malu dengan

kondisi penyakitnya saat ini

c. Gaya komunikasi
Komunikasi klien dengan perawat dan tim kesehatan lainnya
menggunakan bahasa melayu dengan suara pelan, klien dapat menjawab
setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat.

40

d. Pola Interaktif
Hubungan klien dengan keluarga, klien dan keluarga klien lain, klien
dengan perawat dan tim kesehatan lainnya baik. klien dan keluarga mau
diajak bekerja sama dalam proses pengobatan dan perawatan klien.
e. Pola Kuping
Jika klien ada masalah klien hanya berdiam diri
8. Data Sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Klien tamat SD dan saat ini klien sebagai pekerja swasta
b. Hubungan sosial
Hubungan sosial klien baik ditandai dengan banyaknya anggota
keluarga yang mengunjungi
c. Faktor Sosiokultural
Menurut klien, semua tindakan keperawatan tidak ada yang
bertentangan dengan budaya yang klien anut saat ini.
d. Gaya hidup
Klien mempunyai kebiasaan merokok dalam 1 hari bisa menghabiskan
bungkus rokok dengan jenis filter.

41

9. Data Spritual
Klien beragama Islam, sebelum sakit klien jarang melakukan shalat,
saat sakit klien hanya bisa berdoa dan bersabar untuk kesembuhan nya.
10. Pengetahuan Tentang Penyakit
Klien tidak mengetahui tentang penyakit dan penyebab.
11. Data Penunjang
Hasil Lab Tanggal 24 07 2008
Hb

: 13,2 mg/dl

normal L:13,5 18,0mg/dl ; P= 12,0-16,0 mg/dl

Leukosit

: 9800 /ul

normal: 4500 11.000/ul

Trombosit

: 242 k/ul

normal 150 440 /ul

Ht

: 40%

normal L = 40-50%; P= 37-42%

Widal
O
H

S. Typhi
1/200
1/400

Malaria

Hasil
S. Para Type A S. Para Tipy B
1/200
1/200
1/200
1/400

: (-)

12. Pengobatan
Parentral
IVRD

RL : DS

: 1:1, 20 tetes/menit

Lancef

: 3x1 gr IV

Antrain

: 3x 500 mg IV

Ratan

: 2x50 mg IV

Dexamethason

: 3x10 mg IV

S. Pare typi C
1/200

42

Cefotaxim

: 3x1 gr IV

Oral
Paracetamol

: 3x 500 mg

Gliserin Glutamat

: 3x500 mg

43

B. Analisa Data
No.
Data
Dx
1 Ds: - Klien tidak nafsu makan

Etiologi
Anorexia

- Klien mual

Masalah
Perubahan

nutrisi

kurang

Do: - Klien hanya menghabiskan porsi

dari

kebutuhan tubuh

- BB sebelum sakit 45 Kg BB saat

sakit 43 kg
- TB 165 cm
- Lila 25 cm
2

- Lidah kotor
Ds : Sakit di daerah dada kiri

Proses penyakit

P : Saat bernafas

Gangguan

rasa

nyaman: nyeri

Q: Ditusuk-tusuk
R : Daerah dada kiri
S : 4 6 (sedang)
T : Intermitten
Do : - Klien tampak lemah
3

- Klien tampak menahan sakit

Ds: - Klien mengatakan badannya terasa
lemah

Kelemahan

Gangguan

fisik

pemenuhan

- Klien mengatakan semua aktivitas

kebutuhan ADL

dibantu oleh keluarga

- klien belum pernah mandi
Do: - K/U lemah
4

- Badan klien tampak kotor

Ds: -

Do: - N: 84x menit

Ds: Klien mengatakan

tidak

tahu

tentang penyakit nya

Do: - Klien

sering

bertanya

tentang

penyakitnya
- Klien tampak bingung karena tidak

Proses penyakit

PK infeksi

Kurang

Kurang

terpajannya

pengetahuan

informasi

tentang
penyakit

proses

44

bisa menjawab pertanyaan perawat

6

tentang penyakit dan diitnya.

Ds: - infusnya sudah 3 hari dipasang
- Balutannya

belum diganti dari

pertama kali masuk

Prosedur
invasif

Resiko

tinggi

(ganti infeksi

balutan infus)

Do: - Balutan tampak kotor

C. Daftar Diagnosa Keperawatan

No

Diagnosa

Ditemukan

Terpecahkan

Ket

45

Dx
1

Keperawatan

Tgl

Paraf

Tgl

Paraf

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan

24 juli
2008

Dewi

26 juli
2008

Dewi

Masalah
teratasi

dengan
2

Anorexia
Gangguan rasa
nyaman : nyeri
berhubungan
dengan

24 juli
2008

Dewi

26 juli
2008

Masalah
Dewi

sebagian

Proses penyakit
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan ADL
berhubungan

24 juli
2008

Dewi

26 juli
2008

Masalah
Dewi

fisik
PK infeksi
berhubungan

24 juli

dengan proses

2008

Dewi

26 juli
2008

teratasi
sebagian

dengan Kelemahan
4

teratasi

Masalah
Dewi

teratasi
sebagian

penyakit
Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit
berhubungan
dengan Kurang

24 juli
2008

Dewi

26 juli
2008

Dewi

Masalah
teratasi

terpajannya
6

informasi
Resiko tinggi
infeksi berhubungan
dengan Tindakan
invasif (ganti

24 juli
2008

Dewi

26 juli
2008

Dewi

Masalah
teratasi

46

balutan infus)

47
D. Rencana Keperawatan
No
Dx
1

Tgl/Waktu
24-07-08

Dx

Tujuan dan Kriteris

Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang

Hasil
Nutrisi klien terpenuhi

dari kebutuhan tubuh

setelah

berhubungan dengan

tindakan

Anorexia ditandai

selama 3x24 jam dengan

dengan:

kriteria hasil

Ds: - Klien mual

Ds: - Tidak mual lagi

- Klien tidak nafsu

makan
Do:- Klien
porsi

status

nutrisl

- Ada

o
dapat

mengetahui

- BB 43 kg

disediakan

oleh

- TB 165 cm

Rumah Sakit

Beri

makanan

untuk pemasukan

tapi sering

nutrisi yang ade

Sajikan

kuat
dalam

kondisi hangat
o

Memungkinkan

dalam porsi kecil

makanan

1
yang

Untuk

selanjutnya

nafsu

menghabiskan

Paraf

intervensi
o

porsi

- Lila 21 cm

Kaji

Rasional

keperawatan

hanya Do:- Klien

dilakukan

makan

menghabiskan

Rencana Tindakan

Kaji

Mengurangi
rasa mual

makanan

yang disukai klien

Membantu
meningkatkan
nafsu makan

- Lidah kotor

Anjurkan klien

makan B compleks
o

Timbang

BB

Meningkatkan
daya tahan tubuh

setiap hari

Mengetahui
peningkatan berat
badan

Kolaborasi
dengan ahli gizi

Guna
pemenuhan

gizi

48
yang kurang pada
2

24-07-08

Gangguan rasa nyaman :

Nyeri berkurang setelah o

Nyeri berhubungan

dilakukan

dengan

keperawatan

Proses penyakit ditandai

3x24 jam dengan kriteria

dengan :

hasil:

Ds : Sakit di daerah Ds:

tindakan
selama o

dada

berkurang / hilang

P : Saat bernafas

S: 1-3

Q: Ditusuk-tusuk
R: Daerah

dada

Ds:

Klien

Ajarkan tehnik
Observasi TTV

intervensi selanjut
nya
o

Berikan

nyeri
o

Kolaborasi

Dewi

Untuk

rileks

dengan tim medis

mengurangi

N: 80x/menit

kesehatan

dalam

nyeri

S : 4 6 (sedang)

pemberian

obat

T : Intermitten

analgetik

kiri

Do : - Klien

dan

mengalihkan rasa

posisi

yang nyaman
tampak o

Untuk
mengurangi

tiap 4 jam sekali

o

pasien
Untuk
mengetahui

distraksi/relaksasi

kiri

dada kiri

karakteristik nyeri

o
Sakit

Kaji

Untuk
mengurangi

tampak

rasa

rasa

nyeri

lemah
- Klien
3

24-07-08

tampak

menahan sakit
Gangguan pemenuhan

Aktivitas

kebutuhan ADL

toleransi

berhubungan dengan

dilakukan

Kelemahan fisik ditandai

keperawatan

dengan:

3x24 jam dengan kriteria

dapat

di

setelah
tindakan
selama

Kaji

ulang

Mengidentifikas

tingkat

i kebutuhan dan

kemampuan klien

tingkat

untuk

yang dibutuhkan

melakukan

aktivitas

intervensi

Memenuhi

49
Ds: - Badannya

terasa hasil:

lemah

Ds: -

- Semua

aktivitas

dibantu

oleh

keluarga

dan

perawat
Do: - Klien tampak

Do: -

lemah
- Klien tampak kotor

klien

Aktivitas

dalam

kembali normal

kebutuhan

Dapat

(memandikan,

melakukan

mengganti

alat

aktivitas sendiri

tenun,

dan

Klien

merapikan tempat

tampak

segar
-

Bantu

tampak

bersih

ADL

Anjurkan klien

tertekan
o

minimal 2 jam
Libatkan
keluarga
pemenuhan

Meminimalkan
tekanan pada area

untuk ubah posis

o

ADL

klien

memenuhi

tidur)

Klien

kebutuhan

Meningkatkan
kemampuan klien
dan

dalam

secara

ADL

keluarga
mandiri

dalam pemenuhan

(memandikan,
mengganti

alat

tenun,

dan

ADL

merapikan tempat
tidur)
o
4

24-07-08

Observasi TTV

tiap 4 jam
o
Kaji KU klien

Mengetahui
adanya perubahan

pada TTV
o
Untuk

PK infeksi berhubungan

Infeksi

dengan proses penyakit

setelah

dilakukan

mengetahui

berhubungan dengan

tindakan

perawatan

intervensi

tidak

terjadi

50
Ds:

selama 3x24 jam dengan

Do: - N= 84 x/menit

kriteria hasil:

Melakukan cek

selanjutnya
o

widal

Ds:

Untuk
mengetahui

Do: N= 80 xmenit

Observasi TTV

penyebaran
penyakit

tiap 4 jam
o
o

Kolaborasi

menunjukkan
adanya infeksi

dengan tim medis

dalam

pemberian

obat antibiotik
o

Pantau

Peningkatan

Untuk
mencegah

hasil

terjadinya
penyebaran infeksi

pemeriksaan
laboratorium
o

Untuk
mengetahui

24-07-08

Kurang pengetahuan

Pengetahuan klien dan

tentang proses penyakit

keluarga

berhubungan dengan

tentang penyakit thypoid

Kurang terpajannya

dan penatalaksanaannya

informasi ditandai

setelah

dengan:

tindakan

Ds: - Klien tidak tahu selama

tentang

bertambah

Kaji

1x25

menit

penyakit dengan kriteria hasil:

tidaknya infeksi
o
Untuk

tingkat

menentukan

pengetahuan

intervensi
selanjutnya

dilakukan
keperawatan

ulang

o
o

Berikan
penyuluhan
tentang:

ada-

Untuk
menambah
pengetahuan

51
dan diitnya
Do:- Klien

tampak

sering

bertanya

tentang
-

Ds: - Sudah

tahu

tentang

penyakit

Pengertian

dan diitnya
Do: - Klien

penyakitnya

menjawab

Klien tampak

rencana

bingung karena

pada SAP

Thypus
dapat

Abdominalis

sesuai

evaluasi

Penyabab
Thyous

tidak bisa

Abdominalis

menjawab

pertanyaan

Tanda

perawat tentang

gejala Thypus

penyakit dan

Abdominalis

diitnya

dan

Pencegahan
Thypus
Abdominalis
-

Penanganan
Thypus
Abdominalis
-

Diit
6

24-07-08

Resiko tinggi infeksi

Infeksi

tidak

terjadi

Thypus

Abdominalis
Kaji
adanya

Untuk

52
berhubungan dengan

setelah

prosedur invasif (ganti

tindakan

balutan) ditandai

selama 3x24 jam dengan

dengan:

kriteria hasil:

Ds: - Balutannya

Ds: : Balutan

belum diganti dari

pertama
- Infusnya sudah 3

diberikan

tanda infeksi

mengetahui

keperawatan

intervensi
o

Lakukan
perwatan

infus

selanjutnya
infus

setiap hari

mencegah

sudah diganti
Do : Tidak

timbulnya

terdapat

tanda infeksi

Untuk

perkembang
o

hari dipasang
Do:- Balutan tampak
kotor

Cuci

tangan

sebelum

dan

biakan bakteri
o

Mencegah

sesudah

terjadinya

melakukan

kontaminasi silang

tindakan
o

Lakukan tehnik
septik anti septik

Mencegah
terjadinya

Ganti

balutan

infus

infeksi

silang
o

Mencegah
perkembang
biakan bakteri

Monitor TTV

Peningkatan
menunjukkan
adanya infeksi

53

E. Catatan Tindakan Keperawatan

No.

Tgl dan

Dx

Waktu
24-07-08

1,2,3,4,5,6

Tingkat Keperawatan dan Evakuasi Tindakan

Keperawatan
Mengkaji K/U klien

08.00

Hasil (H) :

Klien

tampak

lemah,

kesadaran

compos mentis
3

08.15

Merapikan tempat tidur klien

H: Tempat tidur klien tampak bersih dan rapi

2,3,4,6

08.30

Mengukur TTV
H: TD: 120/80 mmHg
RR: 22 x/menit
N : 84 x/menit
S : 360C

1,4,6

09.00

Mengambil

sampel

darah

sebanyak 2 cc untuk cek widal, malaria, Hb,

leukosit, trombosit, hematokrik (HT)
H: Sampel darah dapat diambil sebanyak 2 cc
1

09.30

- Menimbang BB
Rasional (R) : BB turun sejak sakit
H : BB 43 kg

09.40

- Mengukur Lila
H: Lila 25 cm

09.50

- Mengkaji pola makan klien

H: Klien hanya menghabiskan porsi karena mual

10.00

Mengkaji tingkat nyeri

R: Klien mengatakan nyeri di bagian dada
P: saat bernapas
Q: ditusuk-tusuk
R: daerah dada kiri
S: 4-6 (sedang)
T: Intermitten

Paraf

54

H: Klien menahan sakit

2

10.15

Mengajarkan

klien

tehnik

relaksasi/distraksi
R: Klien mengatakan nyaman dan nyeri agak
berkurang
4,6

10.30

H: Klien mengikuti cara yang diajarkan

-

2,3,4,6

11.00

Mengkaji tanda-tanda infeksi

H: Tidak ada tanda infeksi

Mengukur TTV
H: TD: 120/80 mmHg
RR: 22 x/menit
N : 84 x/menit

S : 360C

12.00

- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat

H: Klien mau mengikuti
-

Mengkaji

tingkat

kemampuan

klien dalam beraktivitas

H: Klien tampak lemah
25-09-08
1,2,3,4,5,6

07.30

Mengkaji K/U klien

H: Klien tampak lemah, kesadaran compos mentis

07.35

Merapikan tempat tidur klien

H: Tempat tidur klien tampak bersih dan rapi

07.40

Memandikan klien
R: Klien mengatakan badannya terasa segar
H: Klien tampak bersih dan segar

4,6

08.00

Memberikan injeksi via invus

(Cefotaxim 1 gram dan Dexamethason 2 ml)
H: Obat masuk melalui infus dan tidak ada tanda
alergi

08.15

- Mengkaji karakteristik nyeri

55

R: Klien mengatakan nyerinya berkurang

H: Klien tampak rileks
2,3,4,6

09.00

Mengukur TTV
H: TD: 110/60 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
S : 360C

09.15

- Mengganti cairan infus RL 20 tetes/menit

H: Cairan infus lancar

09.30

- Mengganti balutan lnfus

H: Balutan tampak bersih

10.00

- Menganjurkan klien untuk tidak banyak beraktivitas

H: Klien mau mengikuti

10.15

- Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi

sering
H: Klien mendengar anjuran perawat

10.30

- Menganjurkan klien makan dalam bentuk hangat

R: Klien mengatakan mualnya berkurang

2,3,4,6

11.00

Mengukur TTV
H: TD: 110/60 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
S : 360C

12.00

- Melakukan kontrak untuk penyuluhan besok

R: Klien setuju dengan kontrak yang akan dilakukan
besok

26-09-08
1,2,3,4,5,6

07.30

- Mengkaji K/U klien

H: Klien tampak segar

07.35

- Mengganti alat tenun

H: Tempat tidur tampak rapi dan bersih

56

4,6

08.00

- Memberikan injeksi via infus (Cefotaxim 1 gr dan

Dexamethason 2 ml)
H: Obat masuk via infus dan tidak ada tanda alergi

08.30

- Menganti cairan infus RL

H: Infus lancar

2,3,4,6

09.00

- Mengobservasi TTV
H: TD: 120/60 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
S : 360C

09.30

- Memberikan

penyuluhan

tentang

pengertian,

penyabab, tanda dan gejala, pencegahan, penanganan

dan diit Thypus Abdominalis
R: Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti
apa itu penyakit Typus Abdominalis, penyebab,
tanda dan gejala dan diit.
H: Pengetahuan klien dan keluarga bertambah
2

10.00

- Mengkaji ulang nyeri

R: Klien mengatakan nyerinya berkurang

10.30

- Mengkaji ulang porsi makan klien

R: Klien mengatakan nafsu makannya sudah ada
H: Klien menghabiskan makanannya.

2,3,4,5

11.00

- Mengobservasi TTV
H: TD: 120/60 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
S : 360C

13.00

- Meng up infus
H: Tidak ada tanda infeksi

57

F. Catatan Perkembangan
No
Dx
1

Tgl dan
Waktu
24-07-08

S :

Tidak ada nafsu makan

14.00

O :

- Klien hanya bisa menghabiskan porsi

Perkembangan (SOAP)

- Berat badan 43 kg
- Lila 25 cm
A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan tindakan keperawatan

- Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Anjurkan klien makan dalam bentuk hangat

24-07-08

S :

14.00

Sakit di daerah dada kiri

P: saat bernafas
Q: ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 4-5
T: Intermitten

O :

- Klien tampak menahan rasa sakit

- KU lemah
- N= 84 x/menit

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana

keperawatan
- Anjurkan tehnik distraksi
- Berikan posisi yang nyaman

24-07-08

S: :

14.00

O : - KU lemah
- Klien tampak beres total
A : Masalah belum teratasi

Paraf

58

P : Lanjutkan tindakann sesuai rencana perawatan

- Observasi TTV
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
4

24-07-08

S :

Badannya terasa lemah

14.00

O :

- Klien tampak lemah

A :

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Anjurkan klien tetap istirahat di tempat tidur
- Batasi aktivitas
- Anjurkan

keluarga

membantu

dalam

pemenuhan kebutuhan klien

5

24-07-08

S :

Tidak tahu mengenai penyakitnya

14.00

O :

Klien sering bertanya

- KU lemah

A :

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Berikan innformasi mengenai penyakit dan
penanganannya
6

24-07-08
14.00

S : Balutan infus belum diganti

O : - KU lemah
- Balutan tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P :

Lanjutkan tindakan keperawatan

- Lakukan perawatan infus setiap hari dengan
tehnik septik dan antiseptik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
- Monitoring TTV

59

25-07-08

S :

Nafsu makannya sudah ada

14.00

O :

- Klien tampak menghabiskan makanannya

- KU lemah

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan tindakan keperawatan

- Anjurkan keluarga membawakan makanan
yang disukai oleh klien dan tidak melanggar
pantangan
- Anjurkan klien makan dalam bentuk hangat

25-07-08

S :

14.00

Sakit di daerah dadanya berkurang

P: saat bernafas
Q: ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 3-4
T: Intermitten

O :

- Klien tampak rileks

- KU lemah
- Bedres total
- N= 82 x/menit

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana

keperawatan
- Observasi TTV

25-07-08

S :

14.00

O :

A :

Masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan

tindakan

sesuai

rencana

keperawatan
- Kolaborasi

dengan

tim

medis

dalam

60

pemberian antibiotik
4

25-07-08

S :

Badannya masih lemah

14.00

O :

- KU lemah
- Klien tampak bisa duduk

A :

Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Anjurkan klien melakukan aktifitas secara
bertahap
5

25-07-08

S :

Tidak tahu mengenai penyakitnya

14.00

O :

- Klien masih bingung

- KU lemah

A :

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Berikan innformasi mengenai penyakit dan
penanganannya
6

25-07-08
14.00

S : Balutan infus sudah diganti

O : - Balutan infus tampak bersih dan rapi
- KU masih lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P :

Lanjutkan tindakan keperawatan

- Lakukan perawatan infus setiap hari

26-07-08

S :

- Kolaborasi pemberian antiseptik

Nafsu makannya bertambah

14.00

O :

- Klien tampak lahap makan

- Klien tampak segar
- Klien menghabiskan makanannya

A :

Masalah teratasi

P : Hentikan tindakan

61

26-07-08

S :

Nyeri dada berkurang

14.00

O :

- Klien tampak rileks

- Klien tampak segar
- Nyerinya berkurang
- N= 82 x/menit

A :

Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan

tindakan

keperawatan

sesuai

rencana keperawatan
3

26-07-08

S :

14.00

O :

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan

- Kolaborasi

dengan

tim

medis

dalam

pemberian obat antibiotik

4

26-07-08

S :

Badannya tidak terasa lemah lagi

14.00

O :

- Klien dapat beraktifitas ringan

- Klien tampak segar

A :

Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan

- Observasi TTV
5

26-07-08
14.00

S :

Sudah mengerti tentang penyakitnya

O : - Klien tampak segar

- Klien dan keluarga mengangguk
- Klien dan keluarga dapat menjawab semua
pertanyaan.
A :

Masalah teratasi

P : Hentikan tindakan

62

26-07-08
14.00

S :

Infus sudah dilepas

O :

- KU klien tampak segar

- Klien tidak terpasang infus lagi

A :

Masalah teratasi

P : Hentikan tindakan

63

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
E. Evaluasi
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

64

LAMPIRAN-LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP