Anda di halaman 1dari 47

SKENARIO 2

KEHAMILAN
Seorang pasien 27 tahun, G1P0A0H0 datang ke RSUD pada 12 September 2014 dengan
keluhan keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 8 jam yang lalu disertai mules.
Pasien mengaku HPHT nya 15 Desember 2013. Pasien belum pernah memeriksakan
kehamilannya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis fdalam batas normal,
hanya konjugtiva yang ditemukan anemis. Pada palpasi abdomen didapatkan tinggi
fundus uteri 32cm, his masih hilang timbul. Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan
porsio lunak, medial, pembukaan 1-2cm, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala H1-2.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb 9,2 gr%. Direncanakan
dilakukan induksi persalinan.

KATA KATA SULIT


1. His

: Kontraksi Rahim yang teratur secara bertahap mendorong janin


melalui Rahim bagian bawah dan vagina.
2. HPHT
: Hari Pertama Haid Terakhir
3. Induksi Persalinan : Tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara
operatif maupun medisinal untuk merangsang timbulnya
kontak
rahim, sehingga terjadi persalinan.
4. Sisa Jernih
: Air ketuban yang berwarna jernih.
5. Status Generalis : Penilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi, tanda vital
(TD, denyut nadi, suhu, berat badan).
6. Kepala H1-2
: Keadaan janin dimana kepala janin telah memasuki pintu atas
panggul sebanyak 1/5 2/5 bagian.
PERTANYAAN
1. Mengapa air ketuban bisa pecah dan kapan normalnya terjadi?
2. Berapa interval normal masa kehamilan?
3. Berapa kadar normal Hb pada ibu hamil?
4. Mengapa his hilang timbul dan apa akibat nya?
5. Apakah pengaruh anemia pada kehamilan?
6. Mengapa pasien mengalami gejala gejala sebelum perkiraan persalinan?
7. Mengapa dilakukan induksi persalinan?
8. Apa saja indikasi-indikasi persalinan normal?
9. Apa kontra indikasi dilakukannya induksi persalinan?
10. Arti klinis dari pemeriksaan dalam pada portio?
11. Bagaimana asupan makanan yang baik untuk ibu hamil?
12. Bagaimana proses kehamilan?
JAWABAN
1. Karena munculnya HIS yang diinduksi oleh adanya hormone oksitosin dan
prostaglandin yang menyebabkan kontraksi pada uterus sehingga pecahnya ketuban
yang ditandai dengan keluarnya air-air yang banyak dari kemaluan. Hal ini terjadi
pada saat akhir masa kehamilan.
2. 36-40 Minggu.
3. Pada trimester pertama dan ketiga kadar normal Hb ibu hamil berkisar >11gr% ,
sedangkan pada trimester kedua berkisar >10.5gr%
4. Karena adanya periode relaksasi untuk memulai kontraksi selanjutnya. Akibat dari
kontraksi tersebut menyebabkan janin terdorong masuk ke dalam pintu atas panggul
sehingga portio terbuka.
5. Apabila seorang ibu hamil mengalami anemia akan menyebabkan janinnya
kekurangan asupan O2 sehingga menginduksi terjadinya kontraksi yang berakibat
terjadi nya kehamilan premature, janin tersebut juga akan mengalami gangguan
tumbuh kembang yang ditandai dengan kurang nya berat badan lahir.
6. Karena usia kehamilan sudah mencapai akhir masa kehamilan.

7. Karena sudah pecahnya ketuban pada pasien tersebut, tetapi tidak disertai kontraksi
yang cukup untuk memulai persalinan.
8. Panggul normal, posisi janin tidak melintang, tidak terdapat tumor atau kista, tidak
memiliki riwayat cesar lebih dari 1 kali, tidak memiliki riwayat jantung, asma, HIV,
dan tidak memiliki gangguan mata.
9. Induksi kehamilan tidak dapat dilakukan pada janin yang terlilit tali pusar dan pada
janin yang berposisi melintang.
10. Arti dari pemeriksaan dalam pada portio mendadakan bawah pasien sudah memulai
proses persalinan dalam keadaan normal.
11. Asupan makanan yang baik untuk ibu hamil adalah yang menganduk tinggi asam folat
dan zat besi.
12. Ovulasi Fertilisasi Nidasi Placentasi.

HIPOTESA SEMENTARA
Proses kehamilan dimulai dari terjadinya ovulasi, fertilisasi, nidasi, dan plasentasi.
Selama proses kehamilan, ibu hamil harus menjaga asupan makanan yang tinggi asam
folat dan zat besi untuk menjaga kadar Hb dalam batas normal sehingga dapat mencegah
anemia pada kehamilan. Proses persalinan ditandai dengan munculnya his yang diinduksi
oleh hormone oksitosin dan prostaglandin, pecahnya ketuban yang ditandai dengan
keluarnya air-air yang banyak dari kemaluan, masuknya janin kedalam pintu atas
panggul, terbukanya portio. Hal tersebut terjadi pada sekitar minggu ke 36-40 kehamilan.
Apabila tidak didapatkan indikasi indikasi persalinan, maka diperlukan induksi
persalinan untuk membantu proses keluarnya janin. Namun, melakukan induksi
persalinan perlu memperhatikan berbagai kontra indikasinya seperti, janin yang terlilit
tali pusar atau janin yang berposisi melintang.

SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Kehamilan
LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Fertilisasi, Nidasi, Plasentasi
LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Ibu Hamil
LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Janin
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Anemia Pada Kehamilan
LO 2.1 Pengaruh Anemia Pada Ibu dan Janin
LO 2.2 Klasifikasi Anemia
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Persalinan Normal
LO 3.1 Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Persalinan Normal
LO 3.2 Memahami dan Menjelaskan Pimpinan Persalinan
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Gizi Pada Kehamilan

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Kehamilan


LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Fertilisasi, Nidasi, Plasentasi
A. Fertilisasi
Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa
yang biasanya berlangsung di ampula tuba,fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke
dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik,hanya satu
spermatozoa yang telah mengalami proses kapisitasi mampu melakukan penetrasi
membran sel ovum,untuk mencapai ovum sperma harus melewati korona radiate (lapisan
sel di luar ovum) dan zona pleusida (suatu bentuk glikoprotein ekstraselular), yaitu dua
lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu
spermatozoa.
Suatu komplemen khusus di permukaaan kepala spermatozoa kemudian mengikat
glikoprotein di zonapelusida, pengikatan ini memicu akrosom melepaskan enzim yang
membantu spermatozoa menembuas zona pelusida. Pada saat spermatozoa menembus
zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.Granula korteks di dalam ovum berfusi dengan
membrane plasma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara
eksositosis ke zona pelusida. Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan
membrane nukleusnya yang tinggal hanya pronukleusnya, sedangkan ekor spermatozoa
dan mitokondrianya berdegenerasi, masuknya spermatozoa membangkitkan nukleus
ovum yang masih dalam metafase untuk proses pembelahan selanjutnya (pembelahan
meiosis kedua),ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid,pronukleus
spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromosom yang haploid.
Kedua pronukleus saling mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri
atas bahan genetikdari perempuan dan laki-laki.
Dari penyatuan itu mungkin menghasilkan:
1) XX zigot akan menghasilkan bayi perempuan
2) XY zigot akan menghasilkan bayi laki-laki
Dalam beberapa jam setelah pembuahan, mulailah pembelahan zigot yang berjalan lancar
dan dalam 3 hari sampai dalam stadium morula, hasil konsepsi ini dengan ukuran tetap
bergerak kearah rongga rahim oleh arus dan getaran silia serta kontraksi tuba, selama
dalam perjalanan ke kavum uteri morula mengalami pembelahan -pembelahan menjadi
blastula.

Gambar 1.1 Fertilisasi


6

B. Nidasi
Nidasi adalah peristiwa tertanamnya atau bersarangnya sel telur yang telah
dibuahi ke dalam endometrium, sel telur yang telah dibuahi (zigot) akan segera menjadi
blastomer, rada hari ketiga 16 blastomer disebut morula. Pada hari keempat di dalam
morula akan terbentuk rongga, bangunan ini disebut blastula.
Dua struktur penting di dalam blastula adalah:
1) Lapisan luar disebut trofoblast, yang akan menjadi plasenta
2) Emblastu (inner cell mass) yang akan menjadi janin
Pada hari ke-4 blastula masuk kedalam endrometrium dan pada hari ke-6
menempel pada endrometrium, pada hari ke-10 seluruh blastula sudah terbenam dalam
endometrium dengan demikian nidasi sudah selesai tempat nidasi biasanya pada dinding
belakang didaerah fundus uteri.

Gambar 1.2 Proses Nidasi

Gambar 1.3 Nidasi


Pada saat terjadi nidasi sel-sel endometrium telah berubah menjadi sel-sel
desidua. Pertumbuhan dan perkembangan desidua sejak terjadi konsepsi karena pengaruh
hormon terus tumbuh sehingga makin lama menjadi tebal. Desidua adalah mukosa rahim
pada kehamilan yang terbagi atas:
1. Desidua basalis
Terletak diantara hasil konsepsi dan dinding rahim, disini plasentater bentuk
2. Desidua kapsularis
Meliputi hasil konsepsi ke arah rongga rahim yang lama kelamaan bersatu dengan
desidua vera kosena obliterasi.
3. Desidua vera (parietalis)
Meliputi lapisan dalam dinding rahim lainnya.
Setelah implantasi, sel sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus
berkembang membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk
menjadi plasenta, yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi
jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.
1. Pembuatan Lapisan Lembaga
Setelah hari ke-12, tampak dua lapisan jaringan di sebelah luar disebut ektoderm,
di sebelah dalam endoderm. Endoderm tumbuh ke dalam blastosoel membentuk bulatan
penuh. Dengan demikian terbentuklah usus primitif dan kemudian terbentuk pula kantung
kuning telur (Yolk Sac) yang membungkus kuning telur. Pada manusia, kantung ini tidak
berguna, maka tidak berkembang, tetapi kantung ini sangat berguna pada hewan ovipar
(bertelur), karena kantung ini berisi persediaan makanan bagi embrio.
Di antara lapisan ektoderm dan endoderm terbentuk lapisan mesoderm. Ketiga
lapisan tersebut merupakan lapisan lembaga (Germ Layer). Semua bagian tubuh manusia
akan dibentuk oleh ketiga lapisan tersebut. Ektoderm akan membentuk epidermis kulit
dan sistem saraf, endoderm membentuk saluran pencernaan dan kelenjar pencernaan,
8

mesoderm membentuk antara lain rangka, otot, sistem peredaran darah, sistem ekskresi
dan sistem reproduksi.
2. Membran (Lapisan Embrio)
Terdapat 4 macam membran embrio, yaitu :
a. Kantung Kuning Telur (Yolk Sac)
Kantung kuning telur merupakan pelebaran endodermis berisi persediaan makanan
bagi hewan ovipar, pada manusia hanya terdapat sedikit dan tidak berguna.
b. Amnion
Amnion merupakan kantung yang berisi cairan tempat embrio mengapung, gunanya
melindungi janin dari tekanan atau benturan.
c. Alantois
Pada alantois berfungsi sebagai organ respirasi dan pembuangan sisa metabolisme.
Pada mammalia dan manusia, alantois merupakan kantung kecil dan masuk ke dalam
jaringan tangkai badan, yaitu bagian yang akan berkembang menjadi tali pusat.
d. Korion
Korion adalah dinding berjonjot yang terdiri dari mesoderm dan trofoblas. Jonjot
korion menghilang pada hari ke-28, kecuali pada bagian tangkai badan, pada tangkai
badan jonjot trofoblas masuk ke dalam daerah dinding uterus membentuk ari-ari
(plasenta). Setelah semua membran dan plasenta terbentuk maka embrio disebut
janin/fetus. Chorion terdiri dari dua lapisan: yang luar dibentuk oleh primitif
ektoderm atau trofoblas , dan dalam dibentuk oleh somatik mesoderm , amnion yang
bersentuhan dengan yang terakhir ini. Trofoblas ini terdiri dari lapisan internal atau
prismatik sel kubus, yang sitotrofoblas atau lapisan Langhans, dan lapisan bagian
luar dari bernukleus protoplasma kaya tanpa batas sel, sinsitiotrofoblas. Chorion
yang mengalami proliferasi cepat dan berbagai bentuk proses , vili chorionic, yang
menyerang dan menghancurkan desidua uterus dan pada saat yang sama menyerap
dari itu bahan-bahan gizi untuk pertumbuhan embrio.
C. Plasentasi
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. setelah nidasi
embrio kedalam endometrium, plasentasi dimulai,pada manusia plasentasi berlangsung
sampai 12 -18 minggu setelah fertilisasi.
Terjadinya implantasi mendorong sel blastula mengadakan deferensiasi, sel yang
dekat dengan ruang eksoderm membentuk endoderm dan yolk sac (kantung yolk)
sedangkan sel yang lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion. Plat embrio
(embryonal plate) terbentuk diantara dua ruangan yaitu ruangan amnion dan kantung
yolk, plat embrio terdiri dari unsur ectoderm, endoderm, dan mesoderm, ruangan amnion
dengan cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat antara amnion dan
embrio padat dan berkembang menjadi tali pusat.
Pada permulaan kantung yolk berfungsi sebagai pembentuk darah bersama
dengan hepar, limfe, dan sumsum tulang, pada minggu kedua sampai ketiga terbentuk
bakal jantung dengan pembuluh darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat),
9

jantung bayi mulai dapat dideteksipada minggu keenam sampai delapan dengan
mempergunakan ultrasonografi atau doppler,pembuluh darah pada body stalk terdiri dari
arteri umbilikalis dan vena umbilikalis.Cabang arteri dan vena umbilikalis masuk ke vili
korialis sehingga dapat melakukan pertukaran nutrisi dan sekaligus membuang hasil
metabolisme yang tidak diperlukan.
Perkembangan desidua kapsularis secara bertahap memangkas sirkulasi yang
melaluinya. Hal ini akan menyebabkan atrofi dan hilangnya viili yang bersangkutan.
Permukaan blastosis menjadi halus dan bagian korion ini disebut Chorion Laeve. Pada
sisi yang berlawanan, villi mengalami pertumbuhan dan pembesaran dan disebut sebagai
Chorion Frondusum. Dengan semakin luasnya ekspansi blastosis, desidua kapsularis
menempel dengan desidua vera dan cavum uteri menjadi obliterasi
Trofoblas primitif chorion frondusum melakukan invasi desidua. Pada proses ini,
kelenjar dan stroma akan rusak dan pembuluh darah maternal yang kecil akan mengalami
dilatasi membentuk sinusoid.
Trofoblas mengembangkan lapisan seluler yang disebut sitotrofoblas dan lapisan
sinsitium yang disebut sinsitiotrofoblas. Struktur yang disebut villi chorialis ini
terendam dalam darah ibu. Dengan kehamilan yang semakin lanjut, struktur viili chorialis
menjadi semakin komplek dan viili membelah dengan cepat untuk membentuk
percabangan-percabangan dimana cabang vasa umbilkalis membentuk percabangan yang
berhubungan erat dengan permukaan epitel trofoblas. Sebagian besar cabang villi
chorialis yang disebut sebagai villi terminalis mengapung dengan bebas dalam darah ibu
sehingga memungkinkan terjadinya tarnsfer nutrien dan produk sisa metabolisme.
Sejumlah villi melekat pada jaringan maternal dan disebut sebagai anchoring villi.
Dengan semakin lajutnya kehamilan, hubungan antara vaskularisasi trofoblas dan
maternal menjadi semakin erat. Trofoblas mengalami migrasi kedalam arteri spiralis
maternal yang berasal dari ruang intervillous
Perubahan fisiologi yang berakibat dilatasi arteri maternal 1/3 bagian dalam
miometrium. Perubahan ini berakibat konversi pasokan darah uteroplasenta kedalam
vaskularisasi yang bersifat low resistance high flow vascular bed yang diperlukan
untuk tumbuh kembang janin intra uterin.

Gambar 1.4 Dilatasi Arteri Maternal

10

Dengan semakin lanjutnya kehamilan maka transfer nutrien sisa metabolisme


hormon dan CO serta O2 plasenta akan semakin meningkat dimana struktur pemisah
antara sirkulasi ibu dan anak menjadi semakin tipis.
Tidak ada hubungan langsung antara kedua jenis sirkulasi dan placental barrier
pada akhir kehamilan terletak di microvilli sinsitiotrofoblas yang memperluas permukaan
transfer nutrien dan lain lain. Selanjutnya, sinsitiotrofoblas dan mesoderm janin akan
semakin tipis dan vas dalam villus mengalami dilatasi.
Plasenta yang sudah terbentuk sempurna berbentuk cakram yang berwarna merah
dengan tebal 2 -3 cm pada daerah insersi talipusat. Berat saat aterm 500 gram
Tali pusat berisi dua arteri dan satu vena dan diantaranya terdapat Wharton
Jellyyang bertindak sebagai pelindung arteri dan vena sehingga talipusat tidak mudah
tertekan atau terlipat, umumnya berinsersi di bagian parasentral plasenta.

Gambar 1.5 Tali pusat

Hormon-hormon plasenta

a. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) - hCG adalah hormon plasenta pertama.


Hormon ini hanya diproduksi oleh tubuh wanita saat dia hamil. hCG dapat
memastikan bahwa wanita itu terus memproduksi progesteron dan estrogen, dua
hormon penting untuk menjaga bayi di selama 9 bulan. hCG juga menekan respon
imunologi ibu yang bayi dan plasenta adalah benda asing dan menolak mereka. hCG
berfungsi mempertahankan korpus luteum kehamilan.
b. Human Placental Lactogen (hPL)/Human chorionic somatomammotropin. Hormon
ini memiliki sifat mempromosikan pertumbuhan. Ini mendorong pertumbuhan
kelenjar susu dalam persiapan untuk laktasi pada ibu. Hal ini juga yang mengatur
glukosa ibu, protein, lemak sehingga ini selalu tersedia untuk janin.
c. Estrogen. 'Hormon wanita' ini memberikan kontribusi terhadap pembangunan
kelenjar susu wanita dalam persiapan untuk menyusui dan merangsang pertumbuhan
rahim (miometrium) untuk mengakomodasi pertumbuhan janin. Hormon ini juga
meningkatkan kekuatan uterus unuk persalinan.
d. Progesterone. Hormon ini diperlukan untuk menjaga lapisan endometrium rahim
selama kehamilan. Hormon ini mencegah persalinan prematur oleh kontraksi dan

11

membentuk sumbat mukus di serviks untuk mencegah kontaminasi uterus.


Mempersiapkan kelenjar mamaria untuk laktasi.
e. Relaxin. Melunakkan serviks sebagai persiapan untuk dilatasi serviks saat persalinan
dan melemaskan jaringan ikat antara tulang-tulang panggul.
Dua komponen tambahan plasenta, neurokinin B (mengandung molekul
fosfokholin) dan lymphocytic suppressor cells /sel penekan limfositik, membantu
plasenta untuk melindungi bayi dari sistem kekebalan wanita.

Gambar 1.4 Plasenta


LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Ibu Hamil
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami
perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan
janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone
somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada:
1. Rahim atau uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah estrogen dan
progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh
hipertrofi otot polos uterus; disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun
menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat
mengikuti pertumbuhan janin.
Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat,
agak gepeng. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting
diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil
fisiologik, atau hamil ganda, atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa, dan
sebagainya.
Lapisan otot oblik berbentuk suatu anyaman seperti tikar, memegang peran
penting pada persalinan di samping kedua otot lainya. Sinus-sinus pembuluh darah
berada di antara anyaman otot oblik ini. Uterus pada wanita tidak hamil kira-kira sebesar
12

telur ayam. Pada kehamilan uterus terus tumbuh secara teratur, kecuali jika ada gangguan
pada kehamilan tesebut. Pada kehamilan 8 minggu terus membesar sebesar telur
bebek, dan pada kehamilan 2 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Saat ini fundus
uteri telah dapat diraba dari luar, diatas simfisis. Pada pemeriksaan ini wanita
tersebut harus mengosongkan kandung kencingnya terlebih dahulu.
Minggu pertama istmus uteri mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri.
Hipertrofi ismus pada triwulan pertama membuat ismus menjadi panjang dan lebih
lunak. Hal ini dikenal dalam obstetri sebagai tanda hegar.
Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas
10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang
mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir
kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau
lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.

Serviks uteri

Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon


estrogen. Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks lebih
banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks
ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan
adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak.
Serviks yang terdiri terutama atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung
jaringan otot yang tidak mempunyai fungsi sebagai sfingter. Pada multipara dengan
porsio yang bundar, porsio tersebut mengalami cedera berupa lecet dan robekan,
sehingga post-partum tampak adanya porsio yang terbelah dua dan menganga.
Perubahanperubahan pada serviks ini perlu diketahui sedini mungkin pada
kehamilan, akan tetapi yang memeriksa hendaknya hati-hati dan tidak dibenarkan
melaksanakan secara kasar sehingga dapat menggangu kehamilan. Kelenjar-kelenjar
diserviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak.
Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan
yang fisiologik.
2. Vagina (liang senggama)
Vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan pula. Selama
kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot
di perineum dan vulva. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva
nampak lebih merah, agak kebiri-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda chedwick.
Warna porsio pun tampak livide. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya
sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos. Pembuluh-pembuluh darah
alat genitalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan
nutrisi pada alat-alatgenital tersebut meningkat. Apabila terdapat kecelakaan pada
kehamilan atau persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat
mengakibatkan kematian.
3. Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini
13

akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan
berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal.
Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai
terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum gravidita
berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk.
Korpus luteum mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini
diambil alih oleh plasenta. Dalam dasawarsa terakhir ini ditemukan pada awal ovulasi
hormon relaxin. Suatu immunoreactive inhibin dalam sirkulasi maternal. Diperkirakan
korpus luteum merupakan tempat sintesis dari relaxin pada awak kehamilan. Kadar
relaxin dalam sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester
pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin
menjadi baik sampai aterm.
4. Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan
memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan
dari pengaru hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan
somatromatropin.
Mamma akan membesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin,
estrogen, dan progestreon, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen
menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel
asinus pada mamma. Somatomammmoatropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
asinus pula dan menimbulkan perubahan pada sel-sel, sehingga terjadi pembuatan
kasein, laktalbumin, laktoglobulin. Dengan demikian, mamma dipersiapkan untuk
laktasi. Dibawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak
disekitar kelompokkelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar.
Papilla mamma akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti
seluruh aerola mamma karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih
jelas menonjol dipermukaan aerola mamma. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari
puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, disebut kolostrum.
Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Sesudah
partus, kolostrum ini agak kental dan warnanya agak kuning. Meskipun kolostrum
telah dapat dikeluarkan, pengeluaran air susu belum berjalan 12 oleh karena prolaktin
ditekan oleh PIH (Prolaktine inhibiting hormone). Postpartum dengan dilahirkanya
plasenta pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomammotropin terhadap
hipotalamus hilang, sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi.
5. Sistem endokrin
Plasenta menghasilkan berbagai hormon yang sangat penting untuk
kesinambungan kehamilan itu sendiri. Hormon yang dihasilkan terdiri dari human
chorionic gonadotropin (hCG), human plasental lactogen (hPL), human chorionic
thyroptropin,
estrogen,
progesteron.
Peningkatan
produksi estrogen
akan
mempengaruhi pembesaran uterus, buah dada, dan organ genital, retensi cairan
yang menyebabkan pertambahan natrium, perubahan deposisi lemak, relaksasi
persendian, penurunan produksi HCl dan pepsin lambung serta berpengaruh pada
fungsi kelenjar tiroid serta mengganggu metabolisme asam folat. Hormon
progesteron akan memacu pertumbuhan endometrium, penumpukan sel lemak, retensi
14

natrium, menurunkan motilitas saluran cerna dan tonus otot dan menurunkan
kontraksi rahim. Kelenjar endokrin seperti kelenjar hipofise dan tiroid membesar
sedikit, basal metabolism meningkat. Paratiroid membesar sehingga akan
meningkatkan kebutuhan kalsium dan vitamin D.
6. Sirkulasi darah ibu
Sistem kardiovaskular beradaptasi selama masa kehamilan terhadap beberapa
perubahan yang terjadi. Meskipun perubahan sistem kardiovaskular terlihat pada awal
trimester pertama, perubahan pada sistem kardiovaskular berlanjut ke trimester kedua
dan ketiga, ketika cardiac output meningkat kurang lebih sebanyak 40 % daripada pada
wanita yang tidak hamil. Cardiac output meningkat dari minggu kelima kehamilan dan
mencapai tingkat maksimum sekitar minggu ke-32 kehamilan, setelah itu hanya
mengalami sedikit peningkatan sampai masa persalinan, kelahiran, dan masa post
partum.
Pada trimester kedua, kompresi aortocava oleh pembesaran uterus menjadi
penting secara progresif, mencapai titik maksimum pada minggu ke- 36 dan 38,
setelah itu dapat menurunkan perpindahan posisi kepala fetal menuju pelvis. Penelitian
mengenai cardiac output, diukur ketika pasien berada pada posisi supine selama
minggu terakhir kehamilan, menunjukkan bahwa ada penurunan dibandingkan pada
wanita yang tidak hamil, penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada
dalam posisi lateral decubitus. Sindrom hipotensi supine, yang terjadi pada 10 %
wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan terjadinya
takikardi maternal, hipotensi arterial, penurunan kesadaran, dan pucat. Kompresi
pada aorta yang dibawah dari posisi ini mengakibatkan penurunan perfusi uteroplasental
dan mengakibatkan terjadinya asfiksia pada fetus. Oleh karena itu, perpindahan posisi
uterus dan perpindahan posisi pelvis ke arah lateral harus dilakukan secara rutin selama
trimester kedua dan ketiga dari kehamilan.
Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain (Prawirohardjo,
Sarwono, 2009):
a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan
perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-plasenter.
c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat. Akibat dari
faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah, yaitu:
7. Volume darah
Volume darah maternal mulai meningkat pada awal masa kehamilan sebagai
akibat dari perubahan osmoregulasi dan sistem reninangiotensin, menyebabkan
terjadinya retensi sodium dan peningkatan dari total body water menjadi 8,5 L. Pada
masanya, volume darah meningkat sampai 45 % dimana volume sel darah merah
hanya meningkat sampai 30%. Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum
darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam
pengenceran darah (hemodilusi), dengan puncaknya pada hamil 32 minggu. Serum
darah (volume darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar
20%.

15

Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi darah mulai
tampak sekitar umur hamil 16 minggu, sehingga pengidap penyakit jantung harus
berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja jantung
sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh dalam dekompensasio kordis.
Pada postpartum terjadi hemokonsentrasi dengan puncak hari ketiga sampai kelima.
8. Sel darah
Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi
pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang
dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia
fisiologis. Sel darah putih meningkat dengan mencapai jumlah sebesar 10.000/ml.
Dengan hemodilusi dan anemia maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat
mencapi 4 kalidari angka normal.
Kehamilan sering diasosiasikan dengan keadaan hiperkoagulasi yang
memberikan keuntungan dalam membatasi terjadinya kehilangan darah saat proses
persalinan. Konsentrasi fibrinogen dan faktor VII,VIII, IX,X,XII, hanya faktor XI yang
mungkin mengalami penurunan. Fibrinolisis secara cepat dapat diobservasi kemudian
pada trimester ketiga. Sebagai efek dari anemia dilusi, leukositosis dan penurunan
dari jumlah platelet sebanyak 10 % mungkin saja terjadi selama trimester ketiga.
Karena kebutuhan fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin saja terjadi jika
suplementasi dari zat gizi ini tidak terpenuhi. Imunitas sel ditandai mengalami
penurunan dan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi viral.
Eritropoesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi transport zat
asam yang diperlukan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam
volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih
besar, sehingga kosentrasi hemogloin dalam darah menjadi lebih rendah. Hal ini
tidak boleh dinamakan anemia fisiologik dalam kehamilan, oleh karena jumlah
hemoglobin pada wanita hamil dalam keseluruhanya lebih besar dari pada sewaktu
belum hamil.
Jumlah leukosit meningkat sampai 10.000 per mL, dan produksi trombosit
meningkat pula. Gambaran protein dalam serum berubah; jumlah protein, albumin,
dan gammaglobulin menurun dalam triwulan pertama dan baru meningkat perlahanlahan pada akhir kehamilan, sedangkan beta globulin dan bagian-bagian fibrinogen
terus meningkat. Laju endap darah pada umumnya meningkat sampai empat kali,
sehingga dalam kehamilan tidak dapat dipakai sebagai ukuran.
9. Sistem respirasi
Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memnuhi
kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim
yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan
rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 2025% dari biasanya.
Adaptasi respirasi selama kehamilan dirancang untuk mengoptimalkan
oksigenasi ibu dan janin, serta memfasilitasi perpindahan produk sisa CO 2 dari janin ke
ibu. Konsumsi oksigen dan ventilasi semenit meningkat secara progresif selam masa
kehamilan. Volume tidal dan dalam angka yang lebih kecil, laju pernafasan

16

meningkat. Pada aterm konsumsi oksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan ventilasi
semenit meningkat hingga 50%. PaCO2 menurun sekitar 28-32mm Hg. Alkalosis
respiratorik dihindari melalui mekanisme kompensasi yaitu penurunan konsentrasi
plasma bikarbonat. Hiperventilasi juga dapat meningkatkan PaO2 secara perlahan.
Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan
umumnya diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari cavum
thorax. Mulai bulan ke lima, expiratory reserve volume, residuak volume,dan
functional residual capacity menurun, mendekati akhir masa kehamilan menurun
sebanyak 20 % dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Secara umum, ditemukan
peningkatan dari inspiratory reserve volume sehingga kapasitas paru total tidak
mengalami perubahan. Pada sebagian ibu hamil, penurunan functional residual
capacity tidak menyebabkan masalah, tetapi bagi mereka yang mengalami perubahan
pada closing volume lebih awal sebagai akibat dari merokok, obesitas, atau
skoliosis dapat mengalami hambatan jalan nafas awal dengan kehamilan lanjut yang
menyebabkan hipoksemia. Manuver tredelenburg dan posisi supin juga dapat
mengurangi hubungan abnormal antara closing volume dan functional residual
capacity.
Volume residual dan functional residual capacity kembali normal setelah
proses persalinan.
10. Sistem pencernaan (peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen)
Fungsi gastrointestinal dalam masa kehamilan dan selama persalinan menjadi
topik yang kontroversial. Namun, dapat dipastikan bahwa traktus gastrointestinal
mengalami perubahan anatomis dan fisiologis yang meningkatkan resiko terjadinya
aspirasi yang berhubungan dengan anestesi general.
Refluks gastroesofagus dan esofagitis adalah umum selama masa kehamilan.
Disposisi dari abdomen ke arah atas dan anterior memicu ketidakmampuan dari
sfingter gastroesofagus. Peningkatan kadar progestron menurunkan tonus dari sfingter
gastroesofagus, dimana sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam
lambung. Faktor tersebut menempatkan wanita yang akan melahirkan pada resiko
tinggi terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal. Tekanan intragaster tetap tidak
mengalami perubahan. Banyak pendapat yang menyatakan mengenai pengosongan
lambung. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pengosongan lambung normal
bertahan sampai masa persalinan. Di samping itu,hampir semua ibu hamil memiliki pH
lambung di bawah 2.5 dan lebih dari 60% dari mereka memiliki volume lambung
lebih dari 25mL. kedua faktor tersbut telah dihubungkan memiliki resiko terhadap
terjadinya aspirasi pneumonitis berat. Opioid dan antikolinergik menurunkan tekanan
sfingter esofagus bawah, dapat memfasilitasi terjadinya refluks gastroesofagus dan
penundaan pengosongan lambung.
Efek fisiologis ini bersamaan dengan ingesti makanan terakhir sebelum
proses persalinan dan penundaan pengosongan lambung mengakibatkan nyeri
persalinan dan merupakan faktor predisposisi pada ibu hamil akan terjadinya muntah
dan mual.
11. Traktus urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh
uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan ini

17

akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul.
Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu panggul, keluhan
itu akan timbul kembali.
Terdapat perubahan fungsi ginjal yang diakibatkan oleh Adreno cortico tropic
hormon (ACTH), Anti diuretic hormon (ADH), kortisol, dan aldosteron. Piala ginjal
melebar sampai 60 cc, sedangkan bila tidak hamil 10 cc. Panjang dan berat ginjal
bertambah 1-1,5 cm. Glomerular filtration rate (GFR) meningkat sampai 50%. Aliran
plasma ginjal meningkat sampai 25- 50%. Peningkatan GFR terkadang tidak dibarengi
dengan kemampuan tubulus menyerap glukosa yang tersaring sehingga mengakibatkan
glukosuria. Hal ini harus dipantau untuk mendeteksi adanya tanda awal dari diabetes
kehamilan.
12. Perubahan pada kulit
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu.
Pigmentasi ini disebabkan pengaruh malanophore stimulating hormone (MSH) yang
meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus
anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan
hidung, dikenal sebagai kloasma gravidum.
Di daerah leher terdapat hiperpigmentasi yang sama, juga aerolamamma. Linea
alba pada kehamilan menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang
dijumpai kulit perut seolah-olah retak-retak, warna berubah agak hiperemik dan kebirubiruan, disebut striae livide. Setelah partus, striae livide berubah warna menjadi putih,
disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering tampak striae livide
bersama striae albikantes.
13. Sistem saraf pusat dan perifer
Konsentrasi alveolar minimum menurun secara progresif selama masa
kehamilan. Pada masa aterm menurun sekitar 40% untuk semua anestesi general.
Namun, konsentrasi alveolar minimum kembali normal pada hari ketiga pasca
kelahiran. Perubahan kadar hormon maternal dan opioid endogen telah dibuktikan.
Progestron yang memiliki efek sedasi ketika diberikan dalam dosis farmakologis,
meningkat sekitar 20 kali lebih tinggi daripada normal pada masa aterm dan
kemungkinan berefek kecil dalam observasi. Peningkatan secara signifikan kadar
endorfin juga memegang peranan penting dalam masa persalinan dan kelahiran.
Wanita hamil menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap kedua jenis
anestesi baik regional maupun general. Dari awal periode pemasukan anestesi
secara neuraxial, wanita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal daripada
wanita yang tidak hamil untuk mencapai level dermatom sensorik yang diberikan.
Minimum local analgesic concentration (MLAC)digunakan dalam anestesi
obstetrik untuk membandingkan potensi relatif dari anestesi lokal dan
MLAC
didefinisikan sebagai median dari konsentrasi analgesik efektif dalam 20 ml volume
untuk analgesi epidural dalam periode awal persalinan. Obstruksi dari vena cava
inferior karena pembesaran uterus mengakibatkan distensi dari vena pleksus
epidural dan meningkatkan volume darah epidural. Yang mendekati masa akhir
kehamilan menghasilkan tiga efek mayor : (1) penurunan volume cairan
serebrospinal, (2) penurunan volume potensial dari ruang epidural, (3) peningkatan

18

tekanan ruang epidural. Dua efek awal memicu penyebaran sefalad dari cairan
anestesi lokal selama anestesi spinal dan epidural, dimana efek yang terakhir mungkin
menjadi predisposisi dalam insidensi lebih tinggi dari punksi dural dengan anestesi
epidural.
14. Sistem Muskoloskeletal
Kenaikan kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran
dengan melemaskan serviks, menghambat kontraksi uterus, dan relaksasi dari
simfisis pubis dan sendi pelvik. Relaksasi ligamen menyebabkan peningkatan risiko
terjadinya cedera punggung. Kemudian dapat berkontribusi dalam insidensi nyeri
punggung dalam kehamilan
15. Sirkulasi uteroplasental
Sirkulasi uteroplasental normal sangat dibutuhkan dalam perkembangan dan
perawatan untuk fetus yang sehat. Insufiensi sirkulasi uteroplasental dapat menjadi
penyebab utama dalam retardasi pertumbuhan fetal intrauterin dan ketika menjadi
parah dapat mengakibatkan kematian fetus. Integrasi dari sirkulasi bergantung pada
aliran darah uterus yang adekuat dan fungsi normal plasenta.
Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan
mencapai nilai rata rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm. Aliran darah
melalui pembuluh darah uterus sangat tinggi dan memiliki resistensi rendah.
Perubahan dalam resistensi terjadi setelah 20 minggu masa gestasi. Aliran darah
uterus kurang memiliki mekanisme autoregulasi (pembuluh darah dilatasi maksimal
selama masa kehamilan) dan aliran arteri uterin sangat bergantung pada tekanan
darah maternal dan curah jantung. Hasilnya, faktor yang mempengaruhi perubahan
aliran darah melalui uterus dapat memberikan efek berbahaya pada suplai darah fetus.
Maka uterine blood flow dirumuskan sebagai berikut:
UBF= UAP-UVP
UVR
UBF = uterine blood flow
UAP = uterine arterial pressure
UVP = uterine venous pressure
UVR = uterine vascular resistance
Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal, dimana hal
tersebut terjadi dikarenakan hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan
blokade simpatis. Hal serupa, kontraksi uterus (kondisi yang meningkatkan
frekuensi atau durasi kontraksi uterus) dan perubahan tonus vaskular uterus yang
dapat terlihat dalam status hipertensi mengakibatkan gangguan pada aliran darah.

Gejala dan tanda wanita hamil

Pada wanita hamil terdapat beberapa tanda atau gejala, antaralain sebagai berikut :
1. Amenorea (=tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena umumnya
wanita hamil tidak dapat haid lagi. Perlu diketahui tanggal hari pertama haid

19

terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan


diperkirakan akan terjadi.
2. Nausea (mual) dan emesis (muntah). Nausea terjadi umumnya pada bulan-bulan
pertama kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis. Sering terjadi pada pagi
hari, tetapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness. Dalam
batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering,
dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan dapat disebut hiperemesis
gravidum.
3. Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu). Mengidam
sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin
bertambah usia kehamilan.
4. Pingsan. Sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. Dianjurkan
untuk tidak pergi ketempat-tempat ramai pada bulanbulan pertama kehamilan.
Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.
5. Mamma menjadi tegang dan membesar, keadaan ini disebabkan pengaruh
esterogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma.
Glandula Montgomery tampak lebih jelas.
6. Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia,
tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.
7. Sering kencing terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama
kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua
umumnya keluhan ini berkurang oleh karena uterus yang membesar keluar dari
rongga panggul. Pada akhir triwulan biasanya gejala bisa timbul karena
janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandung kencing.
8. Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh
hormon steroid.
9. Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas. Pada pipi, hidung dan
dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai
kloasma gravidum. Aerolae mammae juga menjadi lebih hitam karena
didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam.
Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (=
linea grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.
10. Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan
pertama.
11. Varises. Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia
eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises
ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada triwulan
pertama.
Kadang-kadang
timbulnya varises merupakan gejala pertama
kehamilan muda.

Pada kehamilan muda bisa pula ditemukan:

1. Tanda hegar
2. Tanda chadwick

20

3. Tanda piscaseck. Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol


jelas ke jurusan pembesaran tersebut.
4. Tanda braxton-hicks. Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda ini
khas untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi
tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak
ditemukan.
5. Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi terus antara 37,2 sampai37,8
adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan. Gejala ini sering dipakai dalam
pemeriksaan kemandulan.
6. Cara khas yang dipakai untuk menentukan adanya Human chorionic
gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pagi hari. Dengan
tes kehamilan tertentu air kencing pagi hari ini dapat membantu membuat
diagnosis kehamilan sedini-dininya.
LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Janin
Kehidupan janin di dalam rahim ibu (intrauterus) dibagi menjadi tiga fase
pertumbuhan yaitu fase germinal, embrional dan fetus (janin) :
1. Fase Germinal
Berlangsung pada waktu 10 -14 harisetelah pembuahan. Zigot (hasil pembuahan)
berkembang cepat 72 jam setelah pembuahan, membelah diri menjadi 32 sel dan sehari
kemudian sudah 72 sel. Pembelahan ini berlangsung terus sampai menjadi 800 milyar sel
ataulebih, dan dari sinilah manusia tumbuh berkembang.
Dalam fase germinal ini terbentuklah saluran yang menempel pada uterus yang dicapai
selama 3-4 hari yang kemudian berubah bentuk menjadi blastocystyang terapung
bebas dalam uterus selama satu atau dua hari. Beberapa sel sekitar pinggiran blastocyst
membentuk piringan embrionik (embryonic disk) merupakan massa sel yang tebal dan
dari sinilah bayi akan tumbuh. Massa ini mengalami deferensiasimenjadi tiga lapisan,
bagian atas yaitu ektoderm, bagian bawah endoderm dan lapisan tengah mesoderm.
a. Ektoderm
Lapisan ini nantinya akan membentuk lapisan kulit luar, kuku, rambut gigi, organ
perasa dan system syaraf termasuk otak dan sumsum tulang belakang.
b. Endoderm
Lapisan bagian bawah ini akanmembentuk system pencernaan, hati, pancreas, kelenjar
ludah, system pernafasan.
c. Mesoderm
Lapisan tengah (mesoderm) merupakan lapisan yang akan berkembang dan
berdeferensiasi menjadi lapisan kulit bagian dalam, urat daging, kerangka, sistem
ekskresi dan system sirkulasi.
Bagian lain dari blastocyst tumbuh menjadi plasenta, tali pusat dan kantong
empedu. Pada masa ini pula yaitu pada usia embrio 4 minggu, embrio mengeluarkan
hormone yang menyebabkan berhentinya siklus haid ibu.
2. Fase Embrional

21

Berkembang mulai pada 2 8 minggu setelah pembuahan. Selama fase ini system
pernafasan, pencernaan, system syaraf dan tubuh tumbuh dan berkembang cepat. Pada
periode pertumbuhan embrional ini sangatlah peka terhadap pengaruh lingkungannya.
Keadaan tidak normal atau cacat pada waktu lahir dapat terjadi karena adanya gangguan
pada masa kandungan tiga bulan pertama.
Selama periode pertumbuhan embrio terjadi pembelahan sel, dan relatif lebih
cepat dari periode lainnya. Pertumbuhan embrio yang cepat tersebut menunjukkan
kebutuhan oksigen dan zat gizi tinggi untuk setiap unit massa embrio. Hal ini
menyebabkan embrio sensitif terhadap perubahan suplai gizi dan oksigen. Pada saat
ketersediaan oksigen menurun atau kekurangan zat gizi tertentu dapat menyebabkan
hambatan pertumbuhan yang permanen.
3. Fase Fetus (Janin)
Berkembang delapan minggu setelah pembuahan. Sel tulang pertama mulai
tumbuh dan embrio menjadi janin. Dari periode ini sampai saat kelahiran bentuk tubuh
makin sempurna, bagian-bagian tubuh tumbuh dengan laju yang berbeda-beda dan janin
sendiri tumbuh memanjang sampai kira-kira 20 kalinya.
Selama janin tumbuh dan berkembang, total cairan tubuh menurun dari 92
menjadi 72 persen. Perubahan ini diikuti oleh peningkatan protein dan lemak terutama
selama dua bulan terkahir kehamilan, dimana peningkatan protein lebih banyak dari pada
lemak. Selain itupada janin terjadi pula pertambahan yang nyata pada natrium, kalsium
dan besi. Natrium terutama terdapat dalam cairan ekstraseluler dan dalam tulang, sedang
kalium terdapat dalam cairan intraseluler berkaitan dengan massa sel.
Kegiatan janin selama dalam kandungan selain menghisap zat gizi dan bernafas,
janin juga bergerak aktif seperti menyepak, berputar, melengkung dan menggenggam.
Selain itu janin mampu melakukan respon terhadap rangsangan suara atau getaran. Janin
juga peka terhadap kondisi kejiwaan ibunya, misalnya ibu yang mengandung merasa
takut, sedih atau cemas maka janin akan melakukan gerakan-gerakan yang lebih cepat.
Demikian pula apabila si ibu kelelahan. Respon tersebut diduga karenaadanya perubahan
sekresi kelenjar yang terjadi dalam tubuh ibunya.
Pertumbuhan dan perkembangan janin dapat dibagi berdasarkan trimester :
1. Trimester pertama
Pada trimester pertama atau tiga bulan pertama masa kehamilan merupakan masa dimana
system organ prenatal dibentuk dan mulai berfungsi. Pada minggu ke 3 sel-sel mulai
membentuk organ-organ spesifik dan bagianbagian tubuh. Minggu ke 13, jantung telah
lengkap dibentuk dan mulai berdenyut, sebagian besar organ telah dibentuk,dan janin
mulai dapat bergerak (Gambar 2.2) Bagi wanita hamil tentu saja masa trimester pertama
ini merupakan masa
penyesuaiannya baik secara fisik maupun emosi dengan segala perubahan yang terjadi
dalam rahimnya. Pada trimester pertama ini ibu sering mengalami mual atau, ingin
muntah, tidak selera makan yang sering dikenal dengan morning sickness, yang dapat
menyebabkan berkurangnya intik makanan ibu.

22

Defisiensi gizi dan pengaruh-pengaruh lain yang membahayakan janin seperti


penggunaan obat, vitamin A dosisi tinggi, radiasi atautrauma dapat merusak atau
menghambat perkembangan janin selanjutnya. Sebagain besar keguguran terjadi pada
masa ini, bahkan sekitar sepertiga darikejadian keguguran terjadi karena wanita tidak
menyadari bahwa dia sedang benar-benar hamil. Masa trimester pertama merupakan
masa yang kritis, sehingga harus dihindari hal-hal yang memungkinkan kegagalan
pertumbuhan dan perkembangan janin.
2. Trimester kedua
Pada awal trimester kedua, berat janin sudah sekitar 100 g. Gerakangerakan janin sudah
mulai dapat dirasakan ibu. Tangan, jari, kaki dan jari kaki sudah terbentuk, janin sudah
dapat mendengar dan mulai terbentuk gusi, dan tulang rahang. Organ-organ tersebut terus
tumbuh menjadi bentuk yang sempurna, dan pada saat ini denyut jantung janin sudah
dapat dideteksi dengan stetoskop.
Bentuk tubuh janin saat ini sudah menyerupai bayi.
3. Trimester ketiga
Memasuki trimester ketiga, berat janin sekitar 1-1,5 kg. Pada periode ini uterus semakin
membesar sampai beradadi bawah tulang susu. Uterus menekan keatas kearah diafragma
dan tulang panggul. Hal ini sering membuat ibu hamil merasa jantung sesak dan kesulitan
pencernaan. Seringkali ibu juga mengalami varises pada pembuluh darah sekitar kaki,
wasir, dan lutut keram karena meningkatnya tekanan kepada perut,rendahnya laju darah
balik dari limbs, dan efek dari progesterone, yang menyebabkan kendurnya saluran darah.
Setelah usia kehamilan mencapai sekitar 28 30 minggu, bayi yang lahir disebut
prematur (sebelum minggu ke37 kehamilan), mempunyai kesempatan untuk hidup baik
bila dirawat dalam suatu perawatan bayi baru lahir risiko tinggi. Namun, mineral dan
cadangan lemak pada bayi tidak normal, yang seharusnya dibentu pada bulan terakhir
kehamilan. Masalah medis lain pada bayi prematur adalah masih belum mampu mengisap
dan menelan dengan baik, sehingga perawatan bayi ini sangat sulit

23

Gambar 1.5 Perkembangan Janin


LI 2. Memahami dan Menjelaskan Anemia Pada Kehamilan
LO 2.1 Pengaruh Anemia Pada Ibu dan Janin
Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap
janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai berikut :
Risiko pada masa antenatal : beratbadan kurang, plasenta previa, eklamsia,
ketuban pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat terjadi tenaga untuk
mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock, dan masa pascanatal dapat
terjadi subinvolusi.

Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan : gangguan hiskekuatan


mengejan, Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar, Kala
II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan
tindakan operasi kebidanan, Kala III dapat diikuti retensio plasenta, dan
perdarahan postpartum akibat atonia uteri, Kala IV dapat terjadi perdarahan
post partum sekunder dan atonia uteri.

Pada kala nifas : Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan


post partum, memudahkan infeksi puerperium, pengeluaran ASI berkurang,
dekompensasi kosrdis mendadak setelah persalinan, anemia kala nifas,
mudah terjadi infeksi mammae.
Ibu yang mengalami kejadian anemia memiliki risiko mengalami partus lama
1,681 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia tapi tidak
bermakna secara statistik. Ini diduga karena terjadi ketidak seragaman pengambilan
kadar Hb dan pada kontrolnya ada yang kadar Hb nya diambil pada trimester 1 dan
bisa saja pada saat itu ibu sedang anemia. Ibu hamil yang anemia bisa mengalami
gangguan his/gangguan mengejan yang mengakibatkan partuslama. Kavle et al,
(2008) pada penelitianya menyatakan bahwa perdarahan pada ibu setelah melahirka
berhubungan dengan anemia pada kehamilan 32 minggu. Kehilangan darah lebih
banyak pada anemia berat dan kehilanganmeningkat sedikit pada wanita anemia
ringan dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia.

Akibat yang akan terjadi pada anemia kehamilan adalah :

a. Hamil muda (trimester pertama): abortus, missed abortion, dan kelainan kongenital
b. Trimester kedua : persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan
janin dalam rahim, asphyxia intrauterine sampai kematian, berat badan lahir rendah
(BBLR), gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah, dekompensatio kordis kematian
ibu.
c. Saat inpartu : gangguan his primer dan sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan
dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah, gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan
operatif.

Pengaruh anemia dalam kehamilan dibedakan berdasarkan suyek:

a. Pengaruh pada ibu hamil baik dalam masa kehamilan, persalinan dan pasca persalinan :
abortus, partus premature, partus lama, perdarahan post partus, infeksi, anemia, dll.

24

b. Pengaruh terhadap janin : kematian janin, kematian perinatal, prematur, cacat bawaan,
cadangan Fe bayi kurang, berat badan kurang.
LO 2.2 Klasifikasi Anemia
a. Anemia Defisiensi Besi
Merupakan anemia yang paling sering ditemukan. Dapat disebabkan karena
kurang asupan besi dalam makanan, gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau
karena pengeluaran besi terlalu banyak dari tubuh misalnya pada perdarahan. Jika
terjadi defisiensi besi, maka suplai ke sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak
dapat memenuhi kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah
merah yang terbentuk mengandung sedikit Hb sehingga menjadi mikrositosis dan
hipokrom. Proliferasi prekursor eritroid juga terhambat pada saat defisiensi besi.
Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester terakhir.
Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka mudah terjadi
defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagi pula di daerah khatulistiwa
besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan kulit. Di Indonesia asupan besi per
hari untuk wanita tidak hamil (12 mg), wanita hamil (17 mg), wanita menyusui (17
mg).
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan
anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau
komplikasi. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat
menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama,
perdarahan postpartum, dan infeksi. Walaupun bayi yang dilahirkan tidak
menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang sehingga beberapa
bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.
b. Anemia Megablostik
Disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin
B12. Diagnosis dibuat bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah
atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu
dijumpai kecuali anemia berat. Seringkali anemia bersifat normositer dan normokrom
karena defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam
kehamilan. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti metamielosit datia dan
sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi dan hipersegmentasi
granulosit, terjadi lebih dini pada defisiensi asam folat dan vitamin B12 bahkan
sebelum terdapat megaloblastosis. Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan
percobaan penyerapan dan pengeluaran asam folik. Pada pengobatan percobaan asam
folat menunjukkan naiknya jumlah retikulosit dan kadar Hb.
Pada anemia ini, terjadi hambatan sintesis DNA menyebabkan pertumbuhan sel
yang tidak seimbang. Namun ketika pembelahan sel terhambat, sintesis RNA tidak
terpengaruh. Hasilnya adalah komponen sitoplasma terutama hemoglobin disintesis

25

dalam jumlah berlebihan selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi


peningkatan dalam ukuran sel.
Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang
cukup baik. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita
mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya
akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya
anak keperluan akan asam folik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa
memerlukan pengobatan terus-menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik
dalam kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka
kematian bagi ibu mendekati 50% dan anak 90%.
c. Anemia Hipoplastik
Disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru.
Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata.
Dapat disebabkan karena kerusakan sumsum tulang, defisiensi besi, atau stimulus
eritropoetin yang inadekuat. Hal terakhir dapat disebabkan karena supresi EPO oleh
sitokin misalnya IL-1, gangguan fungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan
akibat penyakit metabolik seperti hipotiroid. Perbandingan mielosit : eritrosit yang
diluar kehamilan 5 : 1 dan kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1 berubah menjadi 10 : 1 atau 20 :
1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak
memberi hasil. Satu-satunya cara memperbaiki keadaan penderita adalah transfusi
darah yang sering perlu diulang sampai beberapa kali.
Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa
nifas akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya biasanya wanita
menderita anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang berat jika tidak diobati
mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu maupun anak.
d. Anemia Hemolitik
Pada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat
dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila
hamil maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin bahwa kehamilan
menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.
Gejala-gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti anemia,
hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan
sterkobilin lebih banyak dalam feses. Disamping itu terdapat tanda regenerasi darah
seperti retikulositosis dan normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum
tulang. Pada hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada
kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain.
Perbandingan mielosit:eritrosit biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam kehamilan berubah
menjadi 1 : 1 atau 1 : 2. Frekuensi pada kehamilan tidak tinggi, biasanya terjadi pada
sel sabit dan thalassemia.
26

TATALAKSANA
Saat hamil zat besi dibutuhkan lebih banyak daripada saat tidak hamil. Pada
kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah
dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta, kebutuhan zat besi pada setiap
trimester berbeda. Terutama pada trimester kedua dan ketiga wanita hamil memerlukan
zat besi dalam jumlah banyak, oleh karena itu pada trimester kedua dan ketiga harus
mendapatkan tambahan zat besi. Oleh karena itu pencegahan anemia terutama di daerahdaerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya wanita hamil diberi sulfas
ferrossus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari, selain itu wanita dinasihatkan pula
untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung mineral
serta vitamin. Terapinya adalah oral (pemberian ferro sulfat 60 mg / hari menaikkan
kadar Hb 1,00 gr% dan kombinasi 60 mg besi + 500 mcg asam folat) dan parenteral
(pemberian ferrum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 50 ml gr
diberikan secara intramuskular pada gluteus maksimus dapat meningkatkan Hb relatif
lebih cepat yaitu 2,00 gr% (dalam waktu 24 jam). Pemberian parentral zat besi
mempunyai indikasi kepada ibu hamil yang terkena anemia berat). Sebelum pemberian
rencana parenteral harus dilakukan test alergi sebanyak 0,50 cc / IC.
Kebutuhan tablet besi pada kehamilan menurut Jordan (2003), dijelaskan bahwa :
Pada kehamilan dengan janin tunggal kebutuhan zat besi terdiri dari : 200-600 mg untuk
memenuhi peningkatan massa sel darah merah, 200-370 mg untuk janin yang bergantung
pada berat lahirnya, 150-200 mg untuk kehilangan eksternal, 30-170 mg untuk tali pusat
dan plasenta, 90-310 mg untuk menggantikan darah yang hilang saat melahirkan.
Dengan demikian kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara 440-1050 mg
dan 580-1340 mg dimana kebutuhan tersebut akan hilang 200 mg (Walsh V, 2007)
melalui ekskresi kulit, usus, urinarius. Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil
memerlukan rata-rata 30,00-40,00 mg zat besi per hari. Kebutuhan ini akan meningkat
secara signifikan pada trimester terakhir, yaitu rata-rata 50,00 mg / hari pada akhir
kehamilan menjadi 60,00 mg / hari. Zat besi yang tersedia dalam makanan berkisar 6,00
sampai 9,00 mg / hari, ketersediaan ini bergantung pada cakupan diet. Karena itu,
pemenuhan kebutuhan pada kehamilan memerlukan mobilisasi simpanan zat besi dan
peningkatan absorbsi.
PENCEGAHAN
Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan
asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh
dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga
dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis,
kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat
pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada
makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.
27

Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi.
Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak
kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Jika persediaan cadangan Fe minimal,
maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan
anemia pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar
kehamilan tidak terlalu pendek, minimal lebih dari 2 tahun.
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Persalinan Normal
LO 3.1 Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Persalinan Normal
Menurut Wiknjosastro, dkk (1999 : 186), hampir 96% janin berada dalam uterus
dengan presentasi kepala dan presentasi kepala ini ditemukan kurang lebih 58% ubunubun kecil terletak terletak di kiri depan, kurang lebih 23% di kanan depan, kurang lebih
11% di kanan belakang, dan kurang lebih 18% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin
disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoit dan rektrum.
Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 (tiga) faktor penting yang memegang peranan
pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan
kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; 3) janinnya sendiri.
His adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah dijelaskan yang
menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala,
bila his sudah cukup kuat, kepala akan mulai turun dan masuk kedala rongga panggul.
Masuknya kepala melalui pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus,
ialah bila arah sumbu kepala tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula
kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan
bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut naegele ialah apabila arah
sumbu kepala membuat sudut lancip kedepan dengan pintu atas pinggul. Dapat pula
asinklitismus posterior menurut litzman : keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus
anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme
turunnyakepala dengan turunnya asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah
posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal
asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih
mendekati siboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang
akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi didalam rongga panggul
menurut hukum Koppel : a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B lebih besar dari titik A.
Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil,
yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala
janin berada didalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui
diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi
elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intreuterin disebabkan oleh his yang berulangulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal
mengadakan rotasi ubun-ubun dibawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his
vulva lebih dan kepala janin makin tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.
Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

28

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi,
untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang akan dilaluinya,
sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi
depan belakang. Demikian pula dilahirkan irokanter depan terlebih dahulu, baru
kemudian trokanter belakang, kemudian, bayi lahir seluruhnya.
Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas di bersihkan. Tali pusar di jepit antara
2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian di gunting antara kedua cunam tersebut, lalu
di ikat. Tunggul tali pusat dibei anti-septika. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi akan
segera menarik nafas dan menangis.
Resuitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lendir pada jalan nafas
harus segera di kerjakan. Pula cairan di dalam lambung hendaknya di isap untuk
mencegahnya masuk ke paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terhisap masuk ke
paru-parunya.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri).
Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dari pada kala I dan II.
Kematian ibu karena pendarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala
III kurang crmat di kerjakan. Seperti telah di kemukakan, segera setelah bayi lahir, his
mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang.
Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga pelekatan plasenta dengan dinding uterus
akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat di mulai dari 1) tengah
2) (sentral menurut schultze); 2) pinggir (marginal menurut Mathews Duncan); 3
kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut schultze. Umumnya kala III
berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari
di bawah pusat

29

30

31

Gambar 3.1 Mekanisme Persalinan Normal


LO 3.2 Memahami dan Menjelaskan Pimpinan Persalinan
Pembagian fase/kala persalinan menurut WIknyosastro, dkk (1999 : 181) sebagai
berikut:
1. Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)
2. Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
3. Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)
4. Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi
Periode tahap-tahap persalinan normal menurut Kampono dan M. Moegni (1999)
sebagai berikut :
Tabel 3.1. Periode Tahap-tahap Persalinan Normal
Tahap Persalinan
Nullipara
Multipara
Kala 1 fase laten
Kurang dari 20 jam
Kurang dari 14 jam
Fase aktif
5 8 jam
2 5 jam
Pembukaan serviks
Rata-rata 1,2 cm/jam
Rata-rata 1,5 cm/jam
Kala 2
Kurang dari 2 jam
Kurang dari 1 jam
Kala 3
Kurang dari 30 menit
Kurang dari 30 menit

32

Proses Berlangsungnya Persalinan Normal


1. Persalinan Kala 1 : Fase Pematangan/Pembukaan Serviks
Persalinan kala 1 dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi
uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Persalinan kala 1
berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio
serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir
kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas :
1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :
1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah
dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida
menurut Wiknyosastro, dkk (1999 : 183) berbeda dengan pada multipara :
1. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan
- pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga
langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
2. Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada
multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium
tampak berbentuk seperti garis lebar).
3. Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14
jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.

33

Tabel 3.2 His ssesungguhnya dan his palsu


His Sesunggunya
His Palsu
1. Rasa sakit :
1. Rasa sakit :
- teratursemakin sering, berlangsung selama - tidak teratur dan tidak sering (kontraksi
30-70 detik
Braxton Hicks)
- Interval makin pendek
- interval panjang
- semakin lama semakin kuat
- kekuatan tetap
- dirasakan paling sakit di
- dirasakan kuat di daerah
daerah punggung
perut
- intensitas makin kuat kalau
- tak ada perubahan walaupun
penderita berjalan.
penderita berjalan
2. Keluar show
2. Tidak keluar show
3. Serviks membuka dan menipis.
3.Serviks
tertutup
dan
tak
ada
pembukaan.
2.

Persalinan Kala 2 : Fase Pengeluaran Bayi


Persalinan kala 2 dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan
berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih
lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pada persalinan kala 2 adalah :
1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.
3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)
4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota
badan.
5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.
Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :
1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan
pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas
panggul (asinklitismus anterior/posterior).
2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi
otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan
menegang.
3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipitobregmatikus (belakang kepala).
4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubunubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati
distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

34

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu.
6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu
rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di
bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
Rekomendasi Pimpinan Persalinan Kala I dan II Normal pada Wanita tanpa Faktor
Risiko Anestetik, Medis atau Obstetris
1. Tanda vital ibu diperiksa sekurang-kurangnya setiap 4 jam.
2. Pemeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut-air dan steril; hindari
antiseptik povidon-iodin dan heksaklorofen.
3. Diizinkan untuk minim cairan jernih, kadang-kadang potongan es batu, sedikit demi
sedikit dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena diindikasikan bila persalinan
memanjang.
4. Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan-jalan selama persalinan kala I.
5. Pereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu.

35

Skema 3.1 Proses Kala II


3. Persalinan Kala 3 : Fase Pengeluaran Plasenta
Persalinan kala 3 dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan
lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi
karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat
kontraksi
mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar /
di atas pusat.
Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta terjadi
sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik).

36

4. Persalinan Kala 4 : Observasi Pasca Persalinan


Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Menurut Kampono dan
M. Moegni (1999) ada 7 (tujuh) pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1. kontraksi uterus harus baik,
2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4. kandung kencing harus kosong,
5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6. resume keadaan umum bayi,
7. resume keadaan umum ibu.
Dua jam pertama setalah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa si ibu melahirkan bayi
dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar.Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa
keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk
melakukan stabilisasi.
Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20- 30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan
pasca persalinan.
2. Periksa tekanan darah, nadi kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada
posisi yang nyaman.
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai
permulaan dengan menyusui bayinya.
7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai
memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air
kecil dalam 3 jam
9. pascapersalinan.
10. Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :
a) bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi.
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
Nilai Apgar
Nilai Apgar adalah suatu cara praktis untuk menilai keadaan bayi baru lahir. Nilai Apgar
merupakan alat penyaring untuk menentukan pertolongan yang perlu segera diberikan
kepada bayi baru lahir.

37

Nilai Apgar ditentukan dengan menilai denyut jantung, pernafasan, ketegangan otot,
warna kulit dan respon terhadap rangsangan (refleks); masing-masing diberi nilai 0, 1
atau 2:
1. Denyut jantung : dinilai dengan menggunakan stetoskop dan merupakan penilaian
yang paling penting.
- Jika tidak terdengar denyut jantung : 0
- Jika jantung berdenyut kurang dari 100 kali/menit :1
- Jika jantung berdenyut lebih dari 100 kali/menit : 2
2. Usaha untuk bernafas
- Jika tidak bernafas : 0
- Jika pernafasan lambat atau tidak teratur : 1
- Jika bayi menangis : 2
3. Ketegangan otot
- Jika otot lembek : 0
- Jika lengan atau tungkainya terlipat : 1
- Jika bayi bergerak aktif : 2
4. Refleks : dinilai dengan cara mencubit secara lembut dan perlahan
- Jika tidak timbul refleks : 0
- Jika wajahnya menyeringai : 1
- Jika bayi menyeringai dan terbatuk, bersin atau menangis keras : 2
5. Warna kulit
- Jika kulit bayi berwarna biru pucat : 0
- Jika kulit bayi berawarna pink dan lengan/tungkainya berwarna biru : 1
- Jika seluruh kulit bayi berwarna pink: 2.
Nilai Apgar 8-10 adalah normal, menunjukkan bahwa bayi berada dalam keadaan
yang baik. Nilai 10 sangat jarang ditemui, hampir semua bayi baru lahir kehilangan 1
nilai karena kaki dan tangannya yang berwarna kebiruan. Nilai Apgar yang kurang dari 8
menunjukkan bahwa bayi memerlukan bantuan untuk menstabilkan dirinya di lingkungan
yang baru. Nilai Apgar 0-3 menunjukkan bahwa perlu segera dilakukan resusitasi.
Penilaian Apgar secara rutin dilakukan dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan
kemudian biasanya diulang 5 menit kemudian. Nilai Apgar 1 menit menunjukkan
toleransi bayi terhadap proses kelahirannya. Nilai Apgar 5 menit menujukkan adaptasi
bayi terhadap lingkungan barunya. Pada keadaan tertentu, penilaian Apgar bisa kembali
dilakukan pada menit ke 10, 15 dan 20. Jika pada menit ke 20 nilai Apgar masih tetap
rendah, hal ini merupakan resiko tinggi terjadinya kematian atau penyakit.
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Gizi Pada Kehamilan
Gizi Pada Ibu Hamil
Perubahan kebutuhan gizi ibu hamil tergantung dari kondisi kesehatan si ibu.
Dasar pengaturan gizi ibu hamil adalah adanya penyesuaian faali selama kehamilan, yaitu
sebagai berikut :
a. Peningkatan basal metabolisme dan kebutuhan kalori. Metabolisme basal pada
masa 4 bulan pertama mengalami peningkatanan kemudian menurun 20-25% pada
20 minggu terakhir.

38

b. Perubahan fungsi alat pencernaan karena perubahan hormonal, peningkatan HCG,


estrogen, progesteron menimbulkan berbagai perubahan seperti mual muntah,
motilitas lambung sehingga penyerapan makanan lebih lama, peningkatan absorbsi
nutrien, dan motilitas usus sehingga timbul masalah obstipasi.
c. Peningkatan fungsi ginjal sehingga banyak cairan yang dieksresi pada pertengahan
kehamilan dan sedikit cairan dieksresi pada bulan-bulan terakhir kehamilan.
d. Peningkatan volume dan plasma darah hingga 50%, jumlah erytrosit 20-30%
sehingga terjadi penurunan hemodilusi dan konsentrasi hemoglobin. Ibu hamil
harus mendapatkan gizi yang adekuat baik jumlah maupun susunan menu serta
mendapat akses pendidikan kesehatan tentang gizi. Malnutrisi kehamilan akan
menyebabkan volume darah menjadi berkurang, aliran darah ke uterus dan plasenta
berkurang dan transfer nutrien melalui plasenta berkurang sehingga janin
pertumbuhan janin menjadi terganggu.
Adapun faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam meningkatkan kebutuhan gizi
pada ibu hamil adalah :
1. Buruknya status gizi ibu
2. Usia ibu yang masih sangat muda
3. Kehamilan kembar
4. Jarak kehamilan yang rapat
5. Tingkat aktivitas fisik yang tinggi
6. Penyakit-penyakit tertentu yang menyebabkan malabsorbsi
7. Konsumsi rokok dan alkohol
8. Konsumsi obat legal (antibiotik dan phenytoin) maupun obat ilegal (narkoba).
Peningkatan berat badan sangat menentukan kelangsungan hasil akhir kehamilan.
Bila ibu hamil sangat kurus makan akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah
(BBLR) dan bayi prematur. Sebab-sebab terjadinya penurunan atau peningkatan berat
badan pada ibu hamil yaitu edema, hipertensi kehamilan, dan makan yang
banyak/berlebihan. Proporsi kenaikan berat badan selama hamil adalah sebagai berikut :
a. Pada trimester I kenaikan berat badan ibu lebih kurang 1 kg yang hampir
seluruhnya merupaka kenaikan berat badan ibu.
b. Pada trimester II sekitar 3 kg atau 0,3 kg/minggu. Sebesar 60% dari kenaikan berat
badan ini disebabkan pertumbuhan jaringan ibu.
c. Pada Trimester III sekitar 6 kg atau 0,3-0,5 kg/minggu. Sebesar 60% dari kenaikan
berat badan ini karena pertumbuhan jaringan janin.
1. Energi
Seorang wanita selama kehamilan memiliki kebutuhan energi yang meningkat.
Energi ini digunakan untuk pertumbuhan janin, pembentukan plasenta, pembuluh darah,
dan jaringan yang baru. Selain itu, tambahan kalori dibutuhkan sebagai cadangan lemak
serta untuk proses metabolisme jaringan baru. Ibu hamil memerlukan sekitar 80.000
tambahan kalori pada kehamilan. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi 2004
menganjurkan penambahan sebesar 300 kkal/hari untuk ibu hamil trimester ketiga.
Dengan demikian dalam satu hari asupan energi ibu hamil trimester ketiga dapat
mencapai 2300 kkal/hari.
39

Kebutuhan energi yang tinggi paling banyak diperoleh dari bahan makanan sumber
lemak, seperti lemak dan minyak, kacang-kacangan, dan biji-bijian. Setelah itu bahan
makanan sumber karbohidrat seperti padi-padian, umbi-umbian, dan gula murni.
2. Protein
Pada saat hamil terjadi peningkatan kebutuhan protein yang disebabkan oleh
peningkatan volume darah dan pertumbuhan jaringan baru. Jumlah protein yang harus
tersedia sampai akhir kehamilan adalah sebanyak 925 gr yang tertimbun dalam jaringan
ibu, plasenta, serta janin. Widyakarya Pangan dan Gizi VIII 2004 menganjurkan
penambahan sebanyak 17 gram untuk kehamilan pada trimester ketiga atau sekitar 1,3
g/kg/hr. Dengan demikian, dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 67-100 gr.
Bahan makanan hewani merupakan sumber protein yang baik dalam hal jumlah
maupun mutu, seperti telur, susu, daging, unggas, dan kerang. Selain sumber hewani, ada
juga yang berasal dari nabati seperti tempe, tahu, serta kacang-kacangan.
3. Vitamin dan Mineral
Bagi pertumbuhan janin yang baik dibutuhkan berbagai vitamin dan mineral
seperti vitamin C, asam folat, zat besi, kalsium, dan zink. Angka kecukupan gizi yang
dianjurkan oleh Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 untuk tambahan gizi ibu hamil pada
trimester ketiga adalah vitamin A +300 RE, vitamin C +10 mg, tiamin +0,3 mg,
riboflavin +0,3 mg, niasin +4 mg, asam folat +200 g, vitamin B12 +0,2 g, kalsium
+150 mg, magnesium +40 mg, zat besi +13 mg, zink +10,2 mg,serta iodium +50 g.

Zat Besi

Selama hamil, zat besi banyak dibutuhkan untuk mensuplai pertumbuhan janin
dan plasenta serta meningkatkan jumlah sel darah merah ibu. Zat besi merupakan
senyawa yang digunakan untuk memproduksi hemoglobin yang berfungsi untuk :
1. Mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
2. Sintesis enzim yang terkait besi
3. Penggunaan oksigen untuk produksi energi sel
Total besi yang diperlukan selama hamil adalah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg
Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg
ditransfer ke janin dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk
menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Widyakarya
Nasional Pangan dan Gizi 2004 menganjurkan penambahan sebanyak 13 mg untuk
kehamilan pada trimester ketiga.
Dengan demikian, angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi ibu hamil trimester
ketiga adalah 39 mg/hari. Ada dua bentuk besi yang terdapat dalam pangan, yaitu besi
heme yang terdapat dalam produk-produk hewani dan besi nonheme yang terdapat dalam
produk-produk nabati. Makanan dari produk hewani seperti hati, ikan dan daging yang
harganya relatif mahal dan belum sepenuhnya terjangkau oleh kebanyakan masyarakat
Indonesia. Selain sumber hewani, ada juga makanan nabati yang kaya akan zat besi
seperti singkong, kangkung, dan sayuran berwarna hijau lainnya. Namun, zat besi dalam
makanan tersebut lebih sulit penyerapannya. Dibutuhkan porsi besar sumber nabati untuk

40

mencukupi kebutuhan besi sehari. Makanan-makanan yang dapat meningkatkan absorpsi


besi selama hamil diantaranya sebagai berikut :
1. Konsumsi makanan yang dapat meningkatkan absorpsi besi, yaitu daging, sayur, dan
buah yang kaya vitamin C.
2. Menghindari penghambat (inhibitor) absorpsi besi seperti teh dan kopi.Kebutuhan
akan zat besi yang besar terutama pada kehamilan yang menginjak usia trimester ketiga
tidak akan mungkin tercukupi hanya melalui diet. Oleh karena itu, suplementasi zat besi
sangat penting sekali, bahkan kepada ibu hamil status gizinya sudah baik.

Asam Folat

Asam folat berperan dalam berbagai proses metabolik seperti metabolisme


beberapa asam amino, sintesis purin, dan timidilat sebagai senyawa penting dalam
sintesis asam nukleat. Selain itu, asam folat juga dibutuhkan untuk pembentukan sel
darah merah dan sel darah putih dalam sum-sum tulang belakang dan untuk
pendewasaannya. Sekitar 24-60% wanita baik di negara berkembang maupun yang telah
maju mengalami kekurangan asam folat karena kandungan asam folat di dalam makanan
mereka sehari-hari tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan mereka disaat hamil.
Kekurangan asam folat berkaitan dengan tingginya insiden komplikasi kehamilan seperti
aborsi spontan, toxemia, prematur, pendeknya usia kehamilan dan hemorrhage
(pendarahan). Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 menganjurkan penambahan sebanyak
200 g untuk ibu hamil, yang dapat dipenuhi dengan mengkonsumsi suplemen.
Suplementasi sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari
pertama kehamilan. Besarnya suplementasi adalah 280, 660, dan 470 g per hari,
masing-masing pada trimester I, II, dan III (Arisman, 2004). Jenis makanan yang banyak
mengandung asam folat antara lain ragi, hati, brokoli, sayuran hijau, kacangkacangan,
ikan, daging, jeruk, dan telur.

Kalsium

Ibu hamil dan bayi membutuhkan kalsium untuk menunjang perrtumbuhan tulang
dan gigi serta persendian janin. Selain itu kalsium juga digunakan untuk membantu
pembuluh darah berkontrkasi dan berdilatasi. Jika kebutuhan kalsium tidak tercukupi dari
makanan, kalsium yang dibutuhkan bayi akan diambil dari tulang ibu yang
mengakibatkan tulang ibu menjadi keropos atau osteoporosis. Widya Karya Pangan dan
Gizi 2004 menganjurkan penambahan sebesar 150 mg kalsium untuk ibu hamil trimester
ketiga. Dengan demikian kebutuhan kalsium yang harus dipenuhi oleh ibu hamil adalah
950 mg/hari. Makanan yang menjadi sumber kalsium diantaranya ikan teri, udang,
sayuran hijau, dan berbagai produk olahan susu seperti keju dan yoghurt. Kekurangan
kalsium selama hamil akan menyebabkan tekanan darah ibu menjadi meningkat.

41

Tabel 4.1 Kebutuhan Gizi Pada Ibu Hamil

Tabel 4.2 Pengaturan Makanan Pada Ibu Hamil


Perencanaan gizi untuk ibu hamil sebaiknya mengacu pada AKI (Angka
Kecukupan Gizi), Kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%,
asam folat 100%, kalsium 50% dan zat besi 200%-300%. Bahan makanan yang
dianjurkan harus meliputi 6 kelompok yaitu makanan yang mengandung protein
(hewani dan nabati), susu dan olahannya, roti dan biji-bijian, buah dan sayuran
yang kaya akan vitamin C, sayuran berwarna hijau tua dan buah.
Gizi kurang pada ibu hamil
Bila
ibu
mengalami
kekurangan
gizi
selama
hamil
akan
menimbulkanmasalah, baik pada ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini :
1. Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan risiko dan komplikasi pada ibu
antara lain: anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan
terkena penyakit infeksi.
2. Terhadap Janin

42

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan


janin dan dapat menimbulkan keguguran, kematian terhadap janin, cacat bawaan,
anemia pada bayi, lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Wanita yang mulai
hamil ketika kondisi gizinya buruk berisiko melahirkan melahirkan dengan berat badan
lahir rendah sebesar 2-3 kali lebih besar dibanding meraka yang berstatus gizi baik,
dan kemungkinan bayi mati sebesar 1, 5 kali lebih besar. Gizi dan Faktor-faktor
yang mempengaruhi pemenuhan gizi zat-zat gizi adalah senyawa-senyawa kimia yang
terkandung dalam makanan yang pada gilirannya diserap dan digunakan untuk
meningkatkan kesehatan.
Faktor yang mempengaruhi gizi ibu hamil, yaitu:
1. Faktor langsung
Pada umumnya para ahli berpendapat, bahwa gizi secara langsung ditentukan oleh
asupan makanan dan penyakit, khususnya penyakitinfeksi. Berbagai faktor yang
melatarbelakangi kedua faktor tersebut :
a) Keterbatasan ekonomi, keterbatasan ekonomi yang berarti
tidak mampu membeli bahan makanan yang berkualitas baik, maka pemenuhan
gizinya juga akan terganggu. Produk pangan (jenis dan jumlah makanan), jumlah
macam makanan dan jenis serta banyaknya bahan makanan dalam pola pangan di
suatu negara atau daerah tertentu biasanya berkembang dari pangan setempat atau
dari pangan yang telah ditanam di tempat tersebut untuk jangka waktu yang panjang.
b) Sanitasi makanan (penyiapan, penyajian, penyimpanan), dimulai dari penyiapan,
penyajian dan penyimpanan makanan atau pangan hendaknya jangan sampai kadar
gizi yang terkandung dalam bahan makanan tersebut tercemar atau tidak higienis dan
mengandung banyak kuman penyakit.
c) Pembagian makanan dan pangan, pembagian makanan dan pangan di dalam
masyarakat indonesia umumnya masih dipengaruhi oleh adat atau tradisi, misalnya
mereka masih percaya bahwa ayah adalah orang yang harus diutamakan dalam
segala hal.
d) Akseptabilitas (daya terima), akseptabilitas menyangkut penerimaan atau
penolakan terhadap makanan yang terkait dengan cara memilih dan menyajikan
pangan. Setiap masyarakat mengembangkan cara yang turun-temurun untuk mencari,
memilih, menangani, dan menyajikan makanan. Adat dan tradisi merupakan dasar
perilaku tersebut. Kebiasaan pangan seseorang tidak didasarkan atas keperluan fisik
akan zat-zat gizi yang terkandung didalam pangan.
e) Prasangka buruk pada bahan makanan tertentu, dalam hal ini disebabkan karena
kurangnya pengetahuan dan persepsi tentang kebutuhan pangan dan nilai pangan.
f) Kesukaan terhadap jenis makanan, dalam pemenuhan makanan apabila berdasarkan
pada makanan kesukaan saja akan berakibat menurunnya pemenuhan gizi, atau
sebaliknya akan berlebih.
g) Pantangan pada makanan tertentu, sehubungan dengan pangan yang biasanya
dipandang pantas untuk dimakan, dijumpai banyak pola pantangan. Tahayul dan
larangan yang beragam yang didasarkan kepada kebudayaan dan daerah yang berlainan
43

di dunia, misalnya pada ibu hamil, ada sebagian masyarakat yang masih percaya ibu
hamil tidak boleh makan ikan.
h) Kebiasaan makan, pada umumnya kebiasaan makan seseorang tidak didasarkan
atas keperluan fisik akan zat-zat gizi yang terkandung dalam makanan. Kebiasaan
ini berasal dari pola makan yang didasarkan pada budaya kelompok dan diajarkan
pada seluruh keluarga.
i) Selera makan, selera makan juga akan mempengaruhi dalam pemenuhan
kebutuhan gizi untuk energi, pertumbuhan, perkembangan dan kesehatannya. Selera
makan dipicu oleh sistem tubuh misal dalam keadaan lapar, dan dipicu oleh
pengolahan pangan serta penyajian makanan.
j) Pengetahuan gizi, kurangnya pengetahuan dan salah persepsi tentang kebutuhan
pangan dan nilai pangan juga dapat mempengaruhi status gizi seseorang.
2. Faktor Tidak Langsung
a. Pendidikan Keluarga
Tingkat pendidikan keluarga bukan satu-satunya faktor yangmenentukan
kemampuan seseorang dalam memenuhi kebutuhan gizi keluarganya, namun faktor
pendidikan dapat mempengaruhi kemampuan menyerap pengetahuan gizi yang
diperolehnya melalui berbagai informasi.
b. Faktor Budaya
Masih ada kepercayaan untuk melarang memakan tertentu yang dipandang dari
segi gizi sebenarnya mengandung zat gizi bagi ibu hamil.
c. Faktor Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan sangat penting untuk menyokong status kesehatan dan
gizi ibu hamil. Dimana sebagai tempat masyarakat memperoleh informasi tentang
gizi dan informasi kesehatan lainnya, bukan hanya dari segi kuratif, tetapi juga
preventif dan rehabilitative.
Gizi Pada Janin
Kebutuhan Gizi untuk Janin
Untuk pertumbuhan janin yang memadai diperlukan zat-zat makanan yang
cukup, dimana peranan plasenta besar artinya dalam transferzat-zat makanan tersebut.
Pertumbuhan janin yang paling pesat terutama terjadi pada stadium akhir kehamilan.
Misalnya pada akhir bulan ketiga kehamilan berat janin hanya sekitar 30 gram dan
kecepatan maksimum pertumbuhan janin terjadi pada minggu ke 32-38. sehingga
dibutuhkan lebih banyak zat-zat makanan pada stadium akhir tersebut.
Kebutuhan gizi janin diperkirakan dengan berbagai cara antara lain : 1) perkiraan
konsumsi oksigen dan produksi karbondioksida; 2) transfer zat gizi dari ibu ke janin; 3)
perubahan perkembangan komposisi tubuh janin.
1. Kebutuhan Zat Gizi Makro
a. Kebutuhan energi

44

Kebutuhan energi janin digunakan untuk proses metabolisme, pertumbuhan fisik,


dan kebutuhan minimal aktifitas fisik. Janin tidak memerlukan energi untuk pemeliharaan
temperatur tubuh, karena ibu telah memberikan janin suhu lingkungan 37oC. Energi yang
dibutuhkan janin menjelang kelahiran diperkirakan sekitar 96kkal/kg/hr atau 336 kkal/hr
dengan berat janin 3,5 kg.
b. Protein
Transpor protein melalui plasenta terutama asam amino yang kemudian disintesis
oleh fetus menjadi protein jaringan. Pada akhir kehamilan, diperkirakan kebutuhan
protein sekitar 1,8 g/kg/hr.
c. Lemak
Sebagian besar dari 500 gram lemak tubuh janin ditimbun antara minggu ke 35-40
kehamilan. Pada stadium awalkehamilan tidak ada lemak yang ditimbun kecuali lipid
esensial dan fosfolipid untuk pertumbuhan susunan syaraf pusat dan dinding sel syaraf.
Sampai pertengahan kehamilan hanya sekitar 0,5 % lemak dalam tubuh janin,setelah itu
jumlahnya meningkat mencapai 7,8 % pada minggu ke 34 dan 16 % pada saat sebelum
lahir. Pada bulan terakhir kehamilan sekitar 14 gram lemak perhari ditimbun. Transpor
asam lemak melalui plasenta sekitar 40 % dari lemak ibu, sisanya disintesa oleh janin.
Baik lemak maupun protein meningkat dengan cepat pada bulan terakhir kehamilan
bersamaan dengan meningkatnyaberat janin. Sebagian besar lemak ditimbun pada daerah
subkutan, oleh karna itu pada bayi aterm 80 % jaringan lemak tubuh terdapatpada
jaringan subkutan.
d. Karbohidrat
Janin mempunyai sekitar 9 gram karbohidrat pada minggu ke 33, dan pada waktu
lahir meningkat menjadi 34 gram. Konsentrasi glukogen pada hati dan otot-otot skelet
meningkat pada akhir kehamilan.
2. Kebutuhan Zat Gizi Mikro
a. Vitamin
Kebutuhan vitamin dan mineral janin tidak diketahui secara pasti. Namun para
ahli ada yang memperkirakannya berdasarkan vitamin yang terakumulasi pada janin.
Misalnya vitamin E, dari berbagai studi yang dipublikasikan,kandungan vitamin E pada
janin meningkat secara proporsional dengan meningkatan berat tubuh berdasarkan
kebutuhan energi janin. Selain itu kebutuhan vitamin dapat juga diperkirakan berdasarkan
konsumsi energi pada janin, misalnyathiamin diperlukan sekitar 0,04 mg, niasin 1,2 mg,
dan riboflavin 0,075 mg.
b. Mineral
Kebutuhan mineral juga diperkirakan melalui informasi kandungan mineral pada
janin. Selama 2 minggu terakhir kehamilan, rata-rata janin memerlukan 3,1 mg/hr, angka
ini lebih besar dibandingkan dengan kebutuhan bayi pada tahun pertama kehidupan yang
hanya sekitar 0,6 mg/hr. Rata-rata kandungan zinc dalam tubuh janin sekitar 2,0 mg/hr
atau 0,6 mg/kg/hr. Sedangkan kalsium sekitar 300 mg/hr.

Peranan Plasenta

Plasenta bukan sekedar organ untuk transport makanan, tetapi juga mampu
menyeleksi zat-zat makanan yang masuk dan proses lain (resintesis) sebelum mencapai
45

janin. Suplai zat-zat makanan ke janin yang sedang tumbuh tergantung pada jumlah darah
ibu yang mengalir melalui plasenta dan zat-zat makanan yang diangkutnya. Efisiensi
plasenta dalam mengkonsentrasikan, mensintesis dan transport zat-zat makanan yang
menentukan suplai makanan ke janin.
Janin yang malnutrisi pada umumnya disebabkan oleh gangguan suplai makan
dari ibu, misalnya pada kelainan pembuluh darah plasenta, ibu dengan KEP (Kurang
Energi Protein) atau akibatberkurangnya transport zat-zat makanan melalui plasenta.
Diperkirakan 1/3 bayi yang BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) dilahirkan pada usia
kehamilan diatas 37 minggu, yang berarti kejadian BBLR tersebut disebabkan gangguan
pertumbuhan sejak dalam kandungan, bukan karena usia kehamilan yang kurang.
Berbagai bagian dari plasenta ikutaktif dalam mentransfer, memproses dan
mensintesis zat-zat makanan dalam pengaruh hormon ibu, janin dan plasenta. Udara dan
air berdifusi bebas menembus plasenta, tetapi bagaimana mekanismenya belum
diketahui. Zat-zat makanan tidak langsung dari darah ibu ke darah janin, tetapi dari darah
ibu ke plasenta padasisi ibu, dimana protein, enzim dan asamnukleat disintesis. Konversi
dan sintesis selanjutnya terjadi pada plasenta di sisi janin.
Karbohidrat merupakan sumber utama bagi janin dan ini diperoleh secara kontinu
dari transfer glukosa darah ibu melalui plasenta. Sedangkan lemak bukan sumber energi
utama, hanya ditransfer secara terbatas dalam bentuk asam lemak melalui plasenta.
Pertumbuhan sel janin adalah hasil dari sintesis protein yang berasal dari asam amino
yang ditransfer melalui plasenta.
Ibu yang malnutrisi atau berasal dari golongan sosial ekonomi rendah,
mempunyai plasenta yang beratnya lebih rendah dibandingkan dengan ibu yang tidak
malnutrisi. Dari berbagai penelitian, penurunan berat plasenta berkisar 14-50 %, jumlah
DNA juga menrun, rasio protein/DNA menurun, permukaan villous berkurang, akibat
pertukaran darah janin-ibu yang menurun. Berat badan lahir mempunyai korelasi yang
bermakna dengan berat plasenta. Infeksi berat pada plasenta karena malaria dapat
mempengaruhi pertumbuhan janin.

46

DAFTAR PUSTAKA
Depkes. RI 1995. Sekitar kelahiran bayi yang perlu anda ketahui
Francin, P. Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. EGC, Jakarta, 2005.
Ganong, WF. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC.
Guyton dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta: EGC.
Hanifa Wikjosastro. 1992. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka
http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/histologi-saluran-reproduksi-wanita.html
Langman (2002). Embriologi Perkembangan. Penerbit EGC
Luis, Juncqueira, Jose Carneiro, 1991. Histologi Dasar, ed.3. EGC, Jakarta.
Seminar nutrisi penting untuk kehamilan dan janin
Sherwood, Laralee. 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Buku kedokteran EG
Snell, RS, 1997, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran,EGC, Jakarta.
Manuaba, I.B.G.1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana. Jakarta: EGC
Manuaba, I.B.G. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi
dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC
Mochtar, R. 1998 . Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC
Notobroto. 2003. Insiden Anemia. http://adln.lib.unair.ac.id. diperoleh 24 Februari,
2006.
Prawirohardjo S.Ilmu kebidanan edisi 4.PT Bina Pustaka Prawiro Rahardjo.
Prof Rustam. Synopsis obstetric Jilid 1. Jakarta : EGC.
www.info-sehat-kita.blogspot.com
www.litbang.depkes.go.id

47