17

BAB 3
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. TS

Agama : Kristen Protestan

Umur

: 55 tahun

JK

Pekerjaan

: Tani

Status : Sudah Menikah

: Laki-laki

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Bengkak pada pangkal jari-jari tangan kanan dan siku

kanan

Telaah

Dialami os sejak 6 bulan ini. Bengkak semakin lama

dirasakan semakin besar. Bengkak sesekali disertai rasa
nyeri dan kaku. Delapan tahun yang lalu os mengalami
bengkak, merah dan nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanan
terutama saat bangun pagi, untuk keluhan itu os berobat ke
dokter dan dilakukan pemeriksaan asam urat darah dengan
hasil 11 mg/dl. Os diberikan obat penghilang rasa sakit dan
penurun asam urat. Os tidak rutin kontrol setelah keluhan
hilang. Setelah itu rasa nyeri yang sama timbul pada jarijari kaki, jari-jari tangan dan siku tangan. Jika nyeri timbul,
os hanya membeli obat penghilang rasa sakit. Riwayat
sering minum alkohol (tuak) dijumpai, Riwayat sering
mengkonsumsi

daging-dagingan

dijumpai.

Riwayat

hipertensi dijumpai, os tidak rutin kontrol. Riwayat sulit

BAK (-), BAK berpasir (-) berdarah (-)
RPT

Gout Artritis, Hipertensi

RPO

Obat penghilang rasa sakit, obat penurun asam urat.

18

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos mentis

Nadi

84x/i

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Frekuensi Nafas

18 x/i

Temperatur

37C

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT : dalam batas normal
KEPALA DAN LEHER : simetris, TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran
KGB(-)
TELINGA: dalam batas normal
HIDUNG: dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : dalam batas normal
MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (-), sclera ikterik (-),
RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm
THORAX

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris fusiformis
SF kiri = kanan
Sonor di kedua lapangan paru
SP: Vesikuler
ST: -/-

Belakang
Simetris fusiformis
SF kiri = kanan
Sonor di kedua lapangan paru
SP: Vesikuler
ST: -/-

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas

: ICR III Sinistra

Kanan : LSD
Kiri

: medial LMCS, ICR V

19

Jantung : HR : 84x/i,reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,

desah (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), Renal/Limpa ttb

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik (+) N

PINGGANG
Tapping pain (-) ballotement (-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS:
Superior: Tofi pada proximal interphalang digiti II,III,IV,V manus dextra dan
olecranon dextra, hiperemis (-)
Inferior : dalam batas normal
ALAT KELAMIN:
Laki-laki dalam batas normal
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Reflek Patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Asam urat

: 9 mg/dl

DIAGNOSIS

: Gout Artritis (Stadium Gout kronik Tofaseus) +

Hipertensi stage II

20

PENATALAKSANAAN

Allopurinol 1 x 100 mg
Colchicine 1 x 0,5 mg
Captopril 2x25 mg
Atur pola diet
- Hentikan konsumsi alkohol
- Hindari konsumsi makanan tinggi purin (daging merah, sosis, kerang,
jeroan, daging dan ikan kalengan, asparagus, kacang polong, kacang
buncis, kembang kol, bayam)
- Kurangi konsumsi garam dan kopi
Kontrol 2 minggu lagi atau jika timbul serangan akut

RENCANA PENJAJAKAN

Profil Lipid
Kadar Gula Darah
Urinalisa
Fungsi Ginjal