Anda di halaman 1dari 6

Tuberkulosis Kutis Verukosa

ismail, Aryo Sudrajad, Arief Budiyanto, Agnes Sri Siswati


Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran UGM / RSUP.Dr.Sardjito Yogyakarta

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang
paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya seperti kulit.1,2
Tuberkulosis adalah masalah utama kesehatan masyarakat dunia. WHO
memperkirakan hampir 1/3 populasi dunia ( sekitar 2 juta orang ) telah terinfeksi
penyakit ini. Di Asia Tenggara terhitung 33% terinfeksi tuberkulosis dari jumlah
populasi dunia.1,2
Tuberkulosis kutis berjumlah sekitar 1,5% dari semua kasus tuberkulosis
ekstra pulmoner. Laennac (1826), menggambarkan dari veruka yang dideritanya
sebagai laporan contoh pertama kali TB kutis. Penyakit ini mempunyai variasi
manifestasi klinis, tergantung dari beberapa faktor seperti cara masuknya kuman
infeksi dan status imun sellular dari pejamu. Lesi kulit TB kutis bisa didapatkan
secara endogen dan eksogen, lesi ini meliputi TB Kutis primer, TB kutis miliaris,
skrofuloderma, TB kutis verukosa, TB kutis gumosa, TB kutis orifisialis, luvus
vulgaris dan tuberkulid. 1,2,3
Terdapat dua jenis TB kutis yang lebih sering terjadi dan lebih banyak
dijumpai yaitu luvus vulgaris dan skrofuloderma. Akan tetapi di negara tropis luvus
vulgaris jarang dijumpai melainkan bentuk lesi skrofuloderma dan verucous yang
lebih banyak terjadi. Bentuk Luvus vulgaris biasanya lebih banyak dijumpai pada
wanita. Sedangkan TB kutis verukosa biasanya lebih banyak dijumpai pada laki-laki
dibanding pada wanita. 1,2,3
Diagnosis pasti TB kutis sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja
dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan
menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada
metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik,
misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.3
Berikut ini akan dilaporkan satu kasus tuberkulosis kutis pada seorang lakilaki dengan bentuk klinis tuberkulosis kutis verukosa. Kasus ini kami laporkan karena
merupakan kasus yang jarang dan gambarannya mirip dengan kromoblastomikosis
dan karsinoma sel skuamosa. Pembahasan pada kasus lebih ditekankan pada

penegakan diagnosis untuk menambah pengetahuan kita dalam penegakan diagnosis


tuberkulosis kutis verukosa.

Kasus
Seorang laki-laki dengan inisisal tuan SU berusia 56 tahun, pekerjaan sebagai
petani bertempat tinggal di Duwet , Kalibawang , kulonprogo. Periksa ke Poliklinik
kulit dan kelamin bagian umum pria di RS. Sardjito pada tanggal 24 Mei 2011 nomor
CM: 1532033, dengan keluhan utama kulit kaki kiri menebal, gatal dan perih.
Riwayat penyakit sekarang, kurang lebih 5 tahun yang lalu kulit pada kaki kiri
lecet karena terjatuh . Bekas luka sudah menyembuh tanpa ada keluhan lain. Kurang
lebih 1 tahun ini kulit bekas luka terasa makin menebal, perih dan gatal. Pasien
berobat ke puskesmas diberi obat minum pil 1 macam dan oles. Setelah obat habis
keluhan masih menetap. Kembali kontrol ke puskesmas yang sama selam 3 kali
berturut-turut diberi obat yang sama berupa obat minum pil dan obat oles namun tetap
tidak ada perbaikan. Kurang lebih 1 hari (24/05/2011) sebelum ke poli kulit Rs.
Sardjito pasien kontrol ke puskesmas namun dirujuk langsung ke Rs. Sardjito.
Riwayat penyakit sebelumnya tidak pernah menderita keluhan serupa, tidak
pernah menderita batuk lama lebih dari 3 minggu, berat badan relatif stabil, nafsu
makan dalam batas normal, tidak mempunyai riwayat alergi maupun riwayat atopi
disangkal. Riwayat penyakit keluarga tidak ada keluarga yang menderita keluhan
serupa, tidak ada yang menderita tbc ataupun batuk lama, tidak ada yang memiliki
riwayat alergi maupun riwayat atopi.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak baik, compos mentis,
gizi cukup dan tidak didapatkan pembesaran limfonodi. Vital sign : Tekanan darah :
100 / 50 , suhu : 37,2 , Nadi : 95 x/mnt, RR: 25 x/mnt. Status dermatologis pada kaki
kiri bagian medial tampak plak eritema soliter ukuran 7 X 20 cm dengan skuama
putih diatasnya dengan tepi lesi hiperkeratotik berbentuk verucous dengan batas
irreguler.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis banding
dengan tuberculosis kutis verukosa, kromoblastomikosis, dan karsinoma sel
skuamosa.

Pada pemeriksaan histopatologis biopsi kulit pada bagian epidermis terdapat


Hiperkeratosis, akantosis, dan beberapa tempat papilomatosis. Pada bagian dermis
terdapat infiltrat limfosit dan leukosit diffuse terutama di dermis atas, sebagian
tersebar di perivaskular dan periappendikular. Tampak tuberkel berisi sel radang
limfosit dan tampak sel raksasa langhans. Pada pengecatan Fite-Faraco (FF) dengan
pembesaran 100x didapatkan basil tahan asam.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan gambaran histopatologis
diagnosis kerja pada kasus ini adalah tuberculosis kutis verukosa. Untuk
penatalaksanaan pada kasus ini, pasien dirujuk ke bagian Penyakit Paru untuk
mendapat pengobatan tuberculosis ekstrapulmoner dan untuk pelacakan kemungkinan
adanya TB Paru. Dan selanjutnya pasien disarankan kontrol sebulan sekali ke
poliklinik bagian kulit dan kelamin untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan.

PEMBAHASAN
Tuberkulosis kutis verukosa adalah bentuk tuberkulosis kutis yang
pausibasiler yang disebabkan dari penyebaran eksogen karena reinfeksi pada individu
yang tersensitisasi sebelumnya. Inokulasi terjadi pada bagian tubuh yang mengalami
luka kecil atau mikro trauma dan sangat jarang berasal dari sputum penderita. TB
kutis verukosa biasanya terjadi pada tangan atau pada anak-anak pada ekstremitas
bawah sebagai papul-papul yang asimptomatik atau papulopustul dengan gambaran
peradangan berwarna keunguan yang berupa halo. Lama-kelamaan lesi tersebut
menjadi hiperkeratotik dan sering salah penilaian sebagai veruka biasa. Hal ini
dikarenakan perkembangan lesi yang lambat dan pelebaran pada tepi lesi menjadi
plak verucous dengan batas yang irreguler. Lesi biasanya soliter namun bisa terjadi
lesi yang multipel. Kelenjar limfonodi regional biasanya jarang terlibat.1,4
Pada

gambaran

histopatologi

menunjukkan

pseudoepiteliomatosus

hiperplasia dengan ditandai adanya hiperkeratosis, densitas infiltrat peradangan dan


abses pada superfisial dermis atau pseudoepiteliomatosus pada rete ridge. Sel-sel
epiteloid dan sel raksasa langhansdapat ditemukan pada dermis atas dan dermis
tengah. Gambaran tuberkel biasanya tidak ada dan infiltrat biasanya juga tidak
spesifik. Pada pengecatan FF biasanya ditemukan BTA walau jumlahnya sedikit .5
Pada kasus lesi didapatkan pada tempat yang mengalami luka sebelumnya,
ekstremitas bawah tempat yang tidak lazim pada orang dewasa berupa plak eritema
soliter ukuran 7 X 20 cm dengan skuama putih diatasnya dengan tepi lesi
hiperkeratotik berbentuk verucous dengan batas irreguler.

Gambaran histopatologi pada kasus menunjukkan Hiperkeratosis, akantosis,


dan beberapa tempat papilomatosis pada epidermis. Pada bagian dermis terdapat
infiltrat limfosit dan leukosit diffuse terutama di dermis atas, sebagian tersebar di
perivaskular dan periappendikular. Tampak tuberkel berisi sel radang limfosit dan
tampak sel raksasa langhans. Pada pengecatan FF juga ditemukan BTA. Sehingga
diagnosis TB kutis verukosa dapat ditegakkan.
Kromoblastomikosis adalah infeksi jamur kronik pada kulit dan jaringan
subkutis disebabkan inokulasi traumatik spesies jamur ( Fonsecaea pedrosoi,
phialophora verrucosa, cladosporium carrioni) langsung pada kulit. Biasanya
penyakit ini lambat disadari oleh pasien karena tidak terasa sakit sampai terjadi
infeksi sekuder . Awalnya hanya berupa papul-papul kecil eritema asimtomatik, yang
lama kelamaan berkembang menjadi tipe nodul dan plak yang permukaannya
verucous yang kadang ditemukan cauliflowerlike florets. Pada lesi yang kronik bisa
menyebar sampai lapisan tulang bawah kulit sehingga menimbulkan osteolisis dan
dapat menyebar secara hematogen dan limfogen yang disertai elefantiasis.6,7
Pada gambaran histopatologis didapatkan pseudoefiteliomatous hiperplasia
pada epidermis, infiltrat lymphomononuclear pada dermis, tampak microabsess ,
granuloma dengan ditemukannya sel-sel raksasa yang ditengahnya ditemukan sel
jamur . Pada abses juga ditemukan sel-sel sklerotik berwarna coklat bentuk bulatbulat.6,7
Pada kasus tidak dijumpai gambaran cauliflowerlike florets, tidak dijumpai
keterlibatan limfonodi dan tidak ada gejala kerusakan tulang. Pada pemeriksaan
histopatologis pada kasus tidak didapatkan adanya sel jamur dan sel-sel sklerotik
serta infilrat berupa limfositik dan leukosit diffuse tanpa mononuklear. Sehingga
diagnosis kromoblastomikosis dapat disingkirkan pada kasus ini.
Karsinoma sel skuamosa adalah salah satu bentuk keganasan pada kulit
nonmelanoma yang paling banyak kedua setelah sel karsinoma sel basal. Penyakit ini
biasanya terjadi karena induksi sinar matahari sehingga lebih sering dijumpai pada
lokasi tubuh yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah, leher dan tangan. Lesi
kulit bisa berupa plak dan nodul yang permukaannya terdapat skuama, krusta dan
ulkus bahkan kadang-kadang dengan permukaan yang verucous. Pada gambaran
histopatologis terdapat hiperkeratosis, akantosis dan parakeratosis yang konfluen
pada epidermis dengan banyak sekali gambaran sel-sel keratinosit yang atypia.8,9,10
Pada kasus terdapat pada daerah yang jarang terkena paparan sinar matahari,
tidak dijumpai adanya ulkus hanya plak eritema yang tepinya verucous. Pada

histopatologis tidak dijumpai adanya sel-sel keratinosit yang atypia. Sehingga


diagnosis karsinoma sel skuamosa dapat disingkirkan pada kasus ini.

Kesimpulan
Kami laporkan satu kasus tuberkulosis kutis verukosa pada seorang laki-laki
usia 56 tahun. Penegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis berupa keluhan kulit
kaki kiri menebal, gatal dan perih. Berdasarkan pemeriksaan klinis berupa plak
eritema soliter ukuran 7 X 20 cm dengan skuama putih diatasnya dengan tepi lesi
hiperkeratotik berbentuk verucous dengan batas irreguler. Berdasarkan histopatologis
tampak hiperkeratosis, akantosis, dan papilomatosis. infiltrat limfosit dan leukosit
diffuse pada dermis atas, perivaskular dan periappendikular. Tampak tuberkel berisi
sel radang limfosit dan tampak sel raksasa langhans. Disertai ditemukannya BTA
pada pengecatan Fite Faraco. Pengobatan yang diberikan berupa OAT untuk TB
ekstra pulmoner.

DAFTAR PUSTAKA
1. Foo CI and Tan H. A case of tuberculosis verrucosa cutis-undiagnosed for 44
years and resulting in fixed-flexien deformity of the arm. Clinical and
Experimental Dermatology. August 2004;149-151
2. Johan E, James T. Tuberculosis. Dalam: Wolff K, dkk. Fitzpatrick
Dermatology in General Medicine. Edisi 7, vol 1. New York. Mc Graw-Hill,
2008: 1769-1778.
3. Barbagallo J et al. Cutaneous tuberculosis: diagnosis and treatment. Am J Clin
Dermatol. 2002; 3:319
4. Vashisht P, Sahoo B, Khurana N, Reddy BSN. Cutaneous tuberculosis in
children and adolescents: a clinicohistological study. Europe Acad Dermatol.
Nov 2006; 1468-3083.
5. Lucas S. Bacterial disease. In: Elder DE, Lever WF, eds Levers
Histopatology of the skin, 9th edn. LWW.
6. Rubin HA, Bruce S, Rosen T, McBride ME. Evidence for percutaneous
inoculation as the mode of transmission for chromoblastomycosis. J Am Acad
Dermatol. Nov 1991;25(5 Pt 2):951-4.
7. Najafzadeh Mj, Sun J, Vicente V, Xi L, Van Den Ende AH, de Hoog GS.
Fonsecaea nubica sp. Nov, a new agent of human chromoblastomycosis
revealed using molecular data. Med Mycol. Mar 22 2010; 48(6):800-6.

8. Salehi Z, Mashayekhi F, Shahosseini F. Significance of eIF4E expression in


skin squamous cell carcinoma. Cell Biol Int. Nov 2007;31 (11):1400-4
9. Brantsch KD, Meisner C, Schonfish B, Trilling B, Wehner Caroli J, Rocken
M, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous
squamous-cell

carcinoma

prospective

study.

Lancet

Oncol.

Aug

2008;9(8):713-20.
10. Brash DE. Roles of the transcription factor p53 in keratinocyte carcinomas. Br
J Dermatol. May 2006;154 Suppl 1:8-10.