LAPORAN II

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.S DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI PANTI WERDHA SITI KHADIJAH
KOTA CIREBON

Cirebon, 10 Agustus 2015

Disusun Oleh :
Ayip Syarifudin Nur, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS REGULER ANGKATAN IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama

: Ny S

Umur

: 75 Tahun

Alamat

: Probolinggo

Pendidikan

: SD

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin (Janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha

: 18 Januari 2015

Tanggal Pengkajian

: Senin, 10 Agustus 2015

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2015, Ny.S
mengatakan nafsu makan nya berkurang, ditandai dengan porsi makan
yang tidak selalu dihabiskan. Ny S juga mengatakan kalau setiap malam
susah untuk tidur. Sering kali terbangun pada malam hari. Klien
mengatakan 2 minggu mengalami susah tidur. Hal yang selalu klien
lakukan ketika susah tidur yaitu dengan berdzikir agar bisa tertidur.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Ny.S mengatakan tidak pernah terkena penyakit yang parah, klien hanya
sering merasa panas-dingin atau masuk angin
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat

5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 10 Agustus 2015

Keadaan umum
- Penampilan umum : Baik
- Kesadaran
: Compos mentis
- Tanda Tanda Vital :
TD
: 130/80 mmHg
P

: 92 x/menit

: 20 x/menit

: 36,4 0C

Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
-

penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang.

Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata

kanan dan kiri tampak simetris.

Hidung
Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan wangi balsam dan kayu putih.

Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adanya
serumen, fungsi pendengaran sebelah baik.

Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah

berwarna merah muda.

Kulit
- Kulit klien tampak kering dan sudah keriput, saat dicubit turgor
dapat kembali dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo
-

matang, kulit tampak keriput.

Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya

kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di

gerakan ke segala arah.

Thorax
Bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 20x/menit, Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 92 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,

tekanan darah 130/80 mmHg.

Ginjal
Frekuensi BAK 5 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi.
Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
Reproduksi
Klien sudah menopause

Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
-

dengan kulit keriput.

Ekstrimitas bawah
Kedua Kaki Kanan dan Kiri dapat digerakan kesegala arah tanapa
alat bantu dan bantuan

6. Pengkajian Psikososial
a. Psikososial
Hubungan klien dengan lansia tetangga kamarnya kurang harmonis,
Terbukti dengan seringnya klien dituduh oleh lansia tetangga
kamarnya sebagai perusak barang-baarang miliknya. Sedangkan
dengan lansia lainnya hubungannya terlihat harmonis. Klien
dimasukan ke Panti Werdha Siti Khadijah oleh Anak nya.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I

1)

Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Klien mengatakan mengalami susah tidur, menurut klien tidur

paling 3 jam.
2)

Apakah klien sering merasa gelisah ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa

gelisah.
3)

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak

sering murung atau menangis sendirian.
4)

Apakah kien sering was-was atau kuatir ?

Saat dilakukan pengkajian klien tidak merasa was-was atau

kuwatir

Petanyaan Tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan tidak bisa tidur dimalam hari
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan memiliki bebanpikiran karena
dulu anaknya sering menjenguk dan sekarang sudah jarang
3) Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan

anggota

keluarganya, keluarga suka menengok klien.

4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan pernah meminum obat tetapi tidak tau obat apa
yang di gunakan
5) Cenderung mengurung diri ?
Klien lebih sering duduk sendiri dan lebih banyak diam.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian Spiritual
Proses ibadah sehari-hari klien dijalankan dengan baik dengan tetap
menjalankan sholat 5 waktu.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,
mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
NO

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

10

Frekwensi : 3 x sehari

BANTUAN
1.

Makan

Jumlah : 1

porsi

habis
Jenis : Nasi + Lauk
2.

Minum

10

Pauk
Frekwensi : 8 x
sehari
Jumlah : 8 gelas

3.

4.

Berpindah dari kursi

15

Jenis : air putih

Tidak menggunakan

roda ke tempat tidur,

kursi

sebaliknya
Personal toilet (cuci

berpindah sendiri.
Frekwensi :

muka,

menyisir

6.
7.

Keluar masuk toilet

10

Cuci muka tiap

kali mandi.
Menyisir rambut 1

x sehari
Gosok gigi

sehari
Mencuci

(mencuci

pakaian,

sendiri

menyeka

tubuh,

sendiri.

menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan

15
5

bisa

rambut, gosok gigi)

5.

roda,

2x

pakaian
dan

mandi

Frekwensi : 3x sehari
Klien bisa berjalan

8.

datar
Naik turun tangga

10

sendiri
Klien mampu

9.

Mengenakan pakaian

10

turun tangga sendiri

Klien
mampu

naik

mengenakan pakaian
10.

Kontrol BAB

11.

Kontrol BAK

10

sendiri.
Frekwensi : 1 x sehari

10

Konsistensi : pekat
Frekwensi : 5-6 x
sehari

12.

Olahraga/latihan

10

Warna : khas
Frekwensi : tiap hari

13.

Rekreasi/pemanfaatan

10

Jenis : jalan
Frekwensi :

waktu luang

Jenis : nonton TV

Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny S termasuk Mandiri

9. Pengkajian Status Mental

BENAR

SALAH

NO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali
pengurangan

=8

= 2

Score total =
Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 8 Ny S Fungsi Intelektual Utuh

10. Aspek kognitif

NO
1

ASPEK

NILAI

NILAI

KOGNITIF
Orientasi

MAKSIMAL
5

KLIEN
3

KRITERIA
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari

Orientasi

o Bulan
Dimana kita sekarang berada )
o Negara ..
o Propinsi .
o Kota
o PSTW/desa/kampung..

Registrasi

o Wisma/alamat .
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa)

detik

untuk

mengatakan masing-masing obyek.

Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga

obyek

tadi.

(untuk

disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
3

Perhatian dan 5
Kalkulasi

o Obyek kertas
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93

o 86
o 79
o 72
4

Mengingat

o 65
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk

Bahasa

masing2 obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

2

(misal jam tangan)

(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: tak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar, nilai satu point.

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi
Minta

klien

untuk

mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah : Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai.
3

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut

(bila

aktifitas

perintah nilai 1 point)

Tutup mata Anda

sesuai

Perintahkan

pada

klien

untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar
1

Tulis satu kalimat

ASTAGFIRULLAH
Menyalin gambar

Nilai Total

27

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 27 Ny S mengalami Aspek Kognitif dari fungsi mental baik.

B. ANALISA DATA
No

Symptom

Etiologi
Faktor eksternal (hidup di

Problem

panti, makanan tidak sesuai

selera)

DS : klien mengatakan nafsu

1

makan berkurang
DO : terbukti porsi makan
tidak dihabiskan

Nafsu makan
Gangguan
Porsi makan tidak habis

Pemenuhan
kebutuhan nutrisi

Intake nutrisi tidak adekuat

Gangguan pemenuhan nutrisi

DS:
Klien mengatakan penglihatan

Panca indra: system

penglihatan

kabur.
DO:

Usia

Tekanan darah 130 / 80

mmHg, Nadi 92 kali/menit,.

Enzim pada mata menurun

Jarak pandang 2 meter

Kekeruhan lensa
Pandangan kabur
Resiko cedera

Resiko tinggi
terhadap cedera

DS:

Beban pikiran

Klien mengatakan tidak bisa

tidur

istirahat tidur
Cemas

Klien mengatakan memiliki

beban pikiran karena dulu

Merangsang susunan saraf

anaknya sering menjenguk dan

otonom untuk mengaktifkan

sekarang sudah jarang

norepineprine

DO :

Saraf simpatis terangsang

Tekanandarah 130 / 80 mmHg,

untuk mengaktivkan organ

Nadi 92 kali/menit,.

Gangguan pola

tubuh

REM menurun

Klien terjaga

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat , ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan nafsu makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak habis
2. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan cemas, ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan tidak bisa tidur
Klien mengatakan memiliki bebanpikiran karena dulu anaknya sering menjenguk
dan sekarang sudah jarang
DO :
Tekanan darah 130 / 80 mmHg, Nadi 92 kali/menit,.
3. Resiko tinggi cedera sehubungan dengan penurunan lapangan pandang
DS:
Klien mengatakan penglihatan kabur.
DO:
Tekanan darah 130 / 80 mmHg, Nadi 92 kali/menit,.
Jarak pandang 2 meter

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No

No.Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan
Rasional
Setelah dilakukan tindakan
1. Timbang berat badan setiap hari 1. R/mengetahui perubahan keadaan umum
nutrisi pada klien
keperawatan selama 1x8 jam

diharapkan

2. Anjurkan makan sedikit tapi

sering
ketidakseimbangan nutrisi :

2. R/Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian

makan terlalu cepat setelah periode puasa

nutrisi

3. R/membantu meningkatkan intake makanan

kebutuhan

kurang
tubuh

dari

teratasi
3. Anjurkan makan-makanan yang
lunak dan mudah dicerna.
4. Membantu meningkatkan nafsu makan

dengan
Kriteria hasil :
1. Nafsu makan meningkat
2. Berat badan meningkat
4. Anjurkan untuk menyediakan
3. Adanya perubahan pola makanan kesukaan klien.

makan
5. Anjurkan makan makanan yang
4. Konjungtiva normal
disajikan dalam kondisi hangat
5. Klien tampak tidak lemah

5. R/ Mencegah terjadinya mual dan membantu

meningkatkan nafsu makan

II

Setelah dilakukan tindakan -

Ciptakan suasanaruangan yang -

Mengurangi

keperawatan selama 2x8 jam

nyaman

menambah ketegangan pasien

Menciptakan kenyamanan istirahat dan

Gangguan istirahat dan tidur

teratasi dengan kriteria:
klien dapat istirahat.
-

Jangka

panjang,

Rapihkan

tempat tidur setiap hari.

Atur posisi yang aman untuk

pasien beristirahat dan tidur.

Penkes tentang insomnia

klien

dapat istirahat dan tidur

dan

bersihkan

Kolaborasi

dengan

dokter,

terapi pemberian obat :

CTM
Paracetamol

III

Setelah dilakukan tindakan -

Melakukan

keperawatan selama 2x8 jam

mengurangi

diharapkan

lingkungan

tidak

terjadi

cedera pada klien, dengan

kriteria hasil : klien dapat
Mengidentifikasi

dapat

tidur.
Mengatur dosis supaya dapat istirahat dan
tidur dengan nyenyak.
Membantu klien agar mengetahui tentang

tindakan

Dapat

meringankan

masalah

klien,

pemberian CTM 2x1 dan Paracetamol 2 x 1

untuk Membantu menurunkan cedera.

bahaya

(lantai

mandi tidak licin)

Bila penurunan

kamar

sensitifitas

taktil menjadi masalah ajarkan

faktor

yang meningkatkan resiko

terhadap cedera.

agar

gangguan tidur

dengan teratur.

kegaduhan

klien untuk melakukan:

Kaji suhu air mandi

Agar klien dapat mengerti dan mengenal

faktor-faktor

resiko

cedera

dan

dapat

beraktifitas dengan hati-hati

Keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak

Memperagakan

tindakan -

Kaji ekstremitas setiap hari memenuhi syarat dapat beresiko terjadi cedera

keamanan untuk mencegah

terhadap

cedera.
-

terdeteksi.
Pertahankan kaki tetap hangat

dan kering.
Lakukan
tindakan

cedera

mengurangi

yang

resiko

tak

untuk
yang

berkenaan dengan penggunaan

-

alat bantu.
Anjurkan klien dan pengurus

Tongkat dapat menjadi media yang dapat

menahan beban agar tidak jatuh

panti untuk memaksimalkan

keamanan di panti
Keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak
memenuhi syarat dapat beresiko terjadi cedera

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam

No Dx

Implementasi

A Menganjurkan makan sedikit tapi sering

3. Menganjurkan makan-makanan yang lunak dan

mudah dicerna.

Rabu
12-08-2015

Respon hasil
Klien menuruti anjuran perawat

Paraf

untuk makan sedikit tapi sering.

Klien mau memakan roti

AYIP
4.
5. Menganjurkan makan makanan yang disajikan
dalam kondisi hangat

Rabu

II

12-08-2015

Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur

Hasil : klien sering terbangun pada

klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur.

malam hari

AYIP

menganjurkan klien untuk tidur malam seperti

pada jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien.
anjurkan

keluarga

klien

untuk

memberikan Hasil : klien tidur jam 22.00

Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan 04.00 wib

bantal yang nyaman.
meningkatkan aktivitas sehari hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur

Hasil : klien menuruti anjuran

tersebut..

Hasil : klien tidak melakukan

kegiatan sebelum tidur
Klien kooperatif.

AYIP

Klien makan dengan 1 porsi habis.

Mendampingi klien makan siang dan memotivasi Klien mengerti dan mengatakan
Rabu

untuk meningkatkan porsi makan .

akan

mengikuti

saran

yang

F. EVALUASI
Hari/Tgl/jam
Jumat 14-082015

No Dx

Catatan Perkembangan
S : klien mengatakan masih tidak nafsu untuk makan
O : porsi makan tidak dihabiskan
A ; masalah belum teratasi

Paraf

AYIP

P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan saya masih susah tidur dan terbangun pada malam hari
O : -klien tampak lelah
Jumat 14-082015

-klien menguap
II

Kuantitas tidur malam dari jam 22.00 04.00

AYIP

Kuantitas tidur siang tidakpernah

A ; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan pandangannya kabur, tidak jelas lagi melihat
O : klien dapat berjalan sendiri

Jumat 14-082015

III

Klien berkomunikasi dengan penghuni panti lainnya

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana diteruskan.

AYIP