Laporan studi kasus Penyakit Diare Akut Dengan Dehidrasi Ringan pada
Infeksi Penyakit Akut pada Anak Dalam Pendekatan Kedokteran Keluarga di
Puskesmas Kecamatan Senen Periode 12 Oktober 2015 14 November 2015, ini telah
disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Kedokteran Keluarga pada Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI.
KATA PENGANTAR
Bismillahirrhmanirrahim
Assalamualaikum Wr.Wb
Puji dan syukur Saya panjatkan Kehadirat Allah SWT atas Karunia dan HidayahNya sehingga tugas Studi Kasus Pasien dengan menggunakan penerapan pendekatan Ilmu
Kedokteran Keluarga dengan judul Penyakit Diare Akut Dengan Dehidrasi Ringan
Pada Infeksi penyakit Akut Pada Anak Dalam Pendekatan Kedokteran Keluarga di
Puskesmas Kecamatan Senen Periode 12 Oktober 2015 14 November 2015 dapat
diselesaikan.
Tujuan pembuatan Studi Kasus Pasien dengan penerapan pendekatan Kedokteran
Keluarga ini sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI untuk periode 12 Oktober 2015 14
November 2015. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. DR. Kholis Ernawati, S.Si., M.Kes sebagai pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan data kepada penulis untuk kelancaran proses penulisan laporan ini.
2. DR. dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes selaku Dekan sekaligus pengajar
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
3. Prof. Dr. Hj. Qomariyah RS, MS, PKK, AIFM selaku guru besar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
4. dr. Yusnita, MKes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
5. Dr. Citra Dewi, M.Kes, selaku Sekretaris Kepaniteraan Kedokteran Keluarga dan staf
pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
6. Rifda Wulansari, SP, M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI.
7. Dr. Dian Mardhiyah, M.KK selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
8. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Dr. Fathul Jannah, M. Si, dan Rifqatussa`adah, SKM,
M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI.
9. Seluruh Petugas Kesehatan dan Staff Puskesmas Kecamatan Senen, Jakarta Pusat.
Yang sudah memberikan kami bimbingan dan banyak pengalaman selama kami berada
di Puskesmas Kecamatan Senen.Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahNya. Amin
10. Teman- teman sejawat yang ikut serta dalam kepaniteraan ilmu kesehatan masyarakat
periode 12 Oktober 2015 14 November 2015.
Dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangan dan keterbatasan. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Penyusun
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................................
3
KATA PENGANTAR.........................................................................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................
I.
BERKAS PASIEN......................................................................................................................
A. Identitas................................................................................................................................
B. Anamnesis............................................................................................................................
C. Pemeriksaan Fisik................................................................................................................
D. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................................
Karakteristik Keluarga...................................................................................................
2.
3.
4.
5.
6.
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
4
Nama
: An. Martin
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
Status
: Belum Menikah
Alamat
Pekerjaan
: Belum Bekerja
Pendidikan
: -
Agama
: Katolik
Suku
: Jawa
ada kebutuhan di luar perkiraan. Ibu pasien adalah Ibu Rumah Tangga yang seharihari mengurus suami dan anaknya.
Sedangkan untuk biaya pengobatan, pasien dan keluarganya berobat
dengan biaya mandiri, atau tanpa jaminan asuransi kesehatan apapun. Sehingga,
bila ada anggota keluarga yang menderita sakit, hal tersebut cukup memberatkan
karena akan ada anggaran rumah tangga yang harus dkeluarkan untuk berobat.
7. Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki pola makan yang teratur, dalam sehari pasien makan
sebanyak 3 kali dan dihabiskan
Biasanya pasien mengkonsumsi makanan sehari hari berupa nasi putih,
tahu dan telur dan sedikit sayur. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah
tergolong anak yang pemilih dalam makanan. Pasien lebih suka telur, daging ayam
dan daging. Tidak ada sayuran yang pasien suka kecuali labu siam. Buah-buahan
yang disukai pasien pun hanya pepaya. Pasien pun suka jajan di warung untuk
membeli snack, biskuit, permen dan cilok.
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengkonsumsi
minum-minuman beralkohol, namun ayahnya perokok. Saat masih bayi, pasien
tidak diberikan ASI oleh ibunya dengan alasan ASI tidak keluar. Sedari lahir,
pasien hanya diberikan susu formula, saat berusia 6 bulan sampai 1 tahun pasien
diberikan bubur bayi instan dan terkadang ibu membuat bubur bayi sendiri. Di atas
1 tahun pasien mulai makan makanan yang dimakan ayah dan ibu.
Pasien adalah seorang anak yang aktif dan suka sekali bermain dengan
batita/balita yang ada di sekitar rumahnya. Pasien pun sangat senang menjelajahi
seisi rumah dan mengacak-ngacak barang. Pasien masih memiliki kebiasaan
memasukan barang-barang kecil yang bukan makanan ke dalam mulutnya,
termasuk benda-benda yang kotor. Kebiasaan membersihkan tangan sebelum
makan dengan tangan sangat jarang.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: Sakit ringan-sedang
: Compos Mentis
2. Vital Sign
7
a. Tekanan darah
: (tidak diukur)
b. Nadi
: kali/menit
c. Respirasi
d. Suhu
: 37,7 oC
3. Status Generalis
Kepala
-
Bentuk: Normocephal
Mata: Mata cekung, Konjungtiva anemis (-/-), sklera Iktrerik (-/-), pupil
isokor (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
Pemeriksaan Sinus:
Bibir - mulut: Bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor, karies gigi (-),
karang gigi (-)
Leher
-
Thoraks
-
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas atas
Batas kanan
Batas kiri
Auskultasi
-
Pulmo
Anterior
Dinding dada simetris
Posterior
Dinding dada simetris
Retraksi -/-
Retraksi -/-
Palpasi
Perkusi
Tertinggal gerak -/Tertinggal gerak -/Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
Inspeksi
paru
Suara
Auskultasi
napas
paru
dasar Suara
napas
vesikuler +/+
vesikuler +/+
Rhonki -/-
Rhonki -/-
Wheezing -/-
Wheezing -/-
dasar
Abdomen
-
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
-
Superior
: Akral hangat
Clubbing finger (-/-)
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Inferior
: Akral hangat
Clubbing finger (-/-)
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
D. Pemeriksaan Penunjang
9
Tidak dilakukukan
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
b. Identitas Pasangan
Nama
Kedudukan
dalam
Gender
keluarga
Tn. B
Kepala
Rumah
Tangga
Laki-laki
26
tahun
S1
Ny. M
Isteri
Perempuan
20
tahun
SMA
An. M
Anak
Kandung
Laki-laki
29
bulan
Umur
Pendidikan
Keterangan
Tambahan
Pekerjaan
(termasuk
peran)
Pencari nafkah
utama
Pelindung
Guru SD
keluarga
Pemberi
rasa
aman
dan
nyaman
Pengasuh
Anak, pengurus
Ibu rumah
rumah tangga,
tangga
Juru masak
-
Anak, Pasien
Kesimpulan
10
Terdapat
kamar
mandi
dan
tempat
1 buah sepeda
3 buah handphone
1 buah laptop
1 buah TV
1 buah radio
1 buah DVD
1 buah kulkas
1 buah dispenser
Dapur
11
Kamar
Ruang Keluarga
&
Ruang Tamu
Teras
Keterangan
Kesimpulan
mencapai Pasien datang ke Pasien dan keluarga biasa berobat Puskesmas
12
pusat
kesehatan
Tarif
pelayanan
dirasa
cukup
murah
jika
kesehatan
Kualitas pelayanan Cukup memuaskan
kesehatan
cukup
puas
dengan
pelayanan
: 89 cm
: 13 Kg
: (2 x n (tahun)) + 8 = (2 x 2) + 8 = 12 Kg
Grafik 1. Berat Badan menurut Tinggi Badan anak LAKI-LAKI usia 2-5
tahun (WHO, 2013)
13
Kesan : Berat Badan menurut Tinggi badan Pasien An. M berdasarkan Grafik di atas adalah
Normal.
Tabel 4. Interpretasi kurva pertumbuhan WHO berdasarkan status gizi
Keterangan :
1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-rata
14
2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis ini
diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang berada jauh dari
garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.
3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.
4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.
5. Untuk menginterpretasikan arti titik temu ini pada kurva pertumbuhan WHO dapat
menggunakan tabel berikut ini.
Catatan :
1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tubuh tinggi. Hal ini tidak masih normal.
Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.
2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan tapi lebih baik
jika diukur menggunakan perbandingan beratbadan terhadap panjang / tinggi atau
IMT terhadap umur.
3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan berisiko gizi lebih. Jika makin
mengarah ke garis Z-skor 2 resiko gizi lebih makin meningkat.
4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi
lebih.
5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated
Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva, 1997).
Kebutuhan kalori pasien seharusnya :
- Kebutuhan kalori pasien
- Berat badan ideal pasien
- Keb.Kalori basal
= 100 kalori/Kg BB
= 12 kg
= 100 kal x 10 kg = 1.000 kkal
= 20 x 12 Kg = 240 kkal
= 1240 kkal
- Protein 10% total kalori
= (10 % x 1.240 kkal) : 4 = 31 gr
- Lemak 20% total kalori
= (20% x 1.240 kkal) : 9 = 27,5 gr
- Karbohidrat 70% total kalori = (70% x 1.240 kkal) :4 = 217 gr
c. Penerapan Pola Gizi Seimbang :
Dalam keluarga An. H ini sudah memenuhi 13 Pesan Dasar Pedoman
Umum Gizi Seimbang (PUGS) dengan benar. Hal tersebut dikarenakan keluarga
15
Waktu
Pagi
Menu
1 botol susu, 1/4 porsi bubur ayam.
Siang
Minggu
18 Oktober
putih.
2015
Malam
Kalori total
= 1554,58 kkal
Pagi
Karbohidrat :275,37 gr
Siang
Nasi putih 1/4 porsi, Pecel Ayam 1/2 potong, 1 Protein :39,28 gr
Senin
19 Oktober
2015
Jumlah Kalori
Karbohidrat : 270,97 g
Lemak :35,44 gr
Total :705,09 kkal
Malam
Kalori total
air putih
= 1101,48+157,12+318,96
= 1577,56 kkal
Selasa
Pagi
Karbohidrat 276,9 g
Siang
Protein 38.4 g
Malam
Lemak 35,5 g
porsi sayur
Kalori total
20 Agustus
2015
=1107,6+153,6+319,5
=1580,7kkal
Kesan : Berdasarkan kebutuhan total kalori perhari, kalori pasien saat ini lebih
dari cukup
16
Keluarga pasien sangat mendukung pasien untuk segera cepat sembuh. Hal
tersebut di tunjukkan dengan cara Ibu pasien mmebawa pasien untuk
berobat ke puskesmas secara teratur dan menjaga gizi seimbang pasien.
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga:
Bentuk Keluarga pasien ini adalah The Nuclear Family. Dimana dalam satu
rumah hanya terdapat suami isteri atau ayah dan ibu serta anak.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall
(1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien termasuk pada tahap
keluarga kedua yaitu keluarga sedang mengasuh anak dimana anak tertua dalam
keluarga tersebut adalah balita berusia 29 bulan.
Masalah yang sering muncul pada tahap ini adalah :
Suami merasa diabaikan, karena waktu istri lebih banyak digunakan untuk
anggota keluarga.
Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan.
Memperluas hubungan persahabatan dengan keluarga
besar
dengan
4.
Dinamika keluarga:
18
Anggota keluarga terbiasa saling membantu satu sama lain. Jika ada masalah,
pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah sehingga setiap anggota
keluarga bisa menyampaikan pendapatnya secara bebas.
Tn. B sebagai suami senantiasa menenangkan, memberikan kasih sayang dan
membantu memberikan solusi jika ada salah satu anggota keluarga yang mempunyai
masalah.
Keluarga Ny. M biasa berkumpul setiap hari saat sarapan sebelum beraktivitas dan
saat sore hari setelah pulang dari aktivitas di pagi atau siang hari. Keluarga Ny. M
biasa berkumpul saat akhir pekan jika masing-masing tidak mempunyai aktivitas.
Dalam pembagian keuangan tidak ada masalah karena Ny. M sebagai pengatur
keuangan keluarga dapat membagi keuangan sesuai kebutuhan.
5. Fungsi keluarga:
1) Biologis
2) Psikologis
19
3) Sosial Budaya :
Sosialisasi juga sudah dilakukan oleh keluarga Tn. B dengan cara sering
bertemu, berbicara dan turut serta dalam berbagai kegiatan yang ada.
4) Ekonomi
5) Pendidikan
Tn. B dan Ny. M bersama sama mendidik anak sesuai dengan usia
tumbuh kembang anak.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi pasien
terhadap penyakit)
Alasan kedatangan :
o Ibu pasien datang berobat ke poliklinik MTBS Puskesmas Senen
dengan keluhan BAB cair sebanyak lebih dari 5 kali pada anaknya sejak
2 hari yang lalu, keluhan disertai muntah dan demam.
Harapan
o Ibu pasien datang dengan harapan bahwa dengan penyakit yang dialami
pada pasien saat inidapat segera sembuh dan pasien kembali ceria
seperti biasanya.
Kekhawatiran
o Ibu pasien khawatir bila pasien tidak segera periksa ke dokter kondisi
pasien akan semakin memburuk dan terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan.
21
Bentuk keluarga pasien yaitu The Nuclear Family dimana dalam satu rumah
terdapat suami isteri dan anak. Hal ini memiliki peran yang penting dalam
keluarga yaitu kepedulian dan perhatian terhadap seluruh anggota keluarga
serta memberikan rasa aman dan nyaman tinggal di rumahnya.
22
Tahapan siklus keluarga Tn. B termasuk kedalam tahapan keluarga kedua yaitu
keluarga sedang mengasuh anak dimana anak nya berusia 29 bulan.
Fungsi keluarga yaitu fungsi biologis, fungsi psikologis, fungsi sosial budaya,
fungsi ekonomi dan fungsi pendidikan dalam keluarga pasien sudah berjalan
dengan baik. Namun tidak satupun anggota keluarga yang memiliki asuransi
kesehatan.
Ibu pasien tidak memiliki kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyuapi anaknya. Dan ibu pasien tidak memiliki kebiasaan mencucikan
tangan anaknya deangan sabun saat pasien ingin makan sendiri dengan tangan
5.
Secara Aspek fungsional, pada pasien ini memiliki nilai fungsional 4 karena
pada penyakit ini pasien sudah tidak dapat melakukan aktivitas, pasien menjadi
jarang bermain dengan teman-temannya, pasien terlihat tidak bersemangat dan
tidak ceria lagi. Pasien lebih banyak rewel dan selalu ingin digendong.
E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 6. Rencana Pelaksanaan
ASPEK
Personal
KEGIATAN
SASARAN
Orangtua
Pasien
HASIL YANG
WAKTU
Saat pasien
berobat ke
puskesmas
DIHARAPKAN
Ibu pasien memahami
penyakit yang
diderita anaknya,
sehingga diharapakan
23
Aspek
Klinik
Pemberian terapi
medikamentosa :
Paracetamol Syrup
120mg/5ml
Dosis: 10mg/KgBB =
130cc/kali.
Cara pemberian: Berikan 1
sendok takar Parasetamol
Syrup bila anak deman
Tablet Zinc 1 tab/hari
selama 10 hari.
Cara meminum: 1 tablet
zinc dilarutkan dalam satu
sendok air dan diminumkan
sehari sekali sampai 10 hari
meski diare sudah berhenti
Oralit 10 bungkus. Instruksi:
buat oralit sebanyak 900 cc
dan habiskan dalam 3 jam
pertama.
Pasien
Saat pasien
berobat di
puskesmas
Kekhawatiran ibu
menjadi reda
sekaligus paham
menganai hal-hal apa
saja yang yg haru
dikhawatirkan
Diharapkan
paracetamol dapat
meredakan demam
pada anak.
Tablet zinc
diharapkan mampu
bekerja dalam
reepitelisasi vili usus
yang rusak sehingga
mampu membatu
pasien mencapai
kesembuhannya
Pemberian Oralit
diharapkan dapat
menghindari pasien
dari dehidrasi yang
lebih lanjut dan
mengembalikan status
rehidrasinya.
Harapannya agar
menghindari hal
terburuk akibat
dehidarasi yang terus
berlanjut. Mengingat
diare pada balita dapat
dengan cepat
24
Aspek
Risiko
Eksternal
(psikososial
keluarga)
Fungsional
Internal
menyebabkan
kematian.
Pasien dan
Saat home
Keluarga
visite
Pasien dan
keluarga
Saat home
visit
Ibu pasien
memberikan perhatian
dan mengingatkan
pasien untuktidak
membeli jajanan
dimanapun dan
mengajarinya untuk
selalu mencici tangan
dengan sabun sebelum
makan dan setelah
beraktivitas dan buang
air.
Orangua
Memberikan pemahaman
kepada ibu dan ayah bahwa anak
menjadi rewel dan tidak aktif
karena sakit yang dideritanya
dan dehidrasinya. Bila anak
Saat di
puskesmas
dan saat
home visit
25
dapat beraktifitas
seperti biasa.
F. Analisa Kasus
1. Analisa Aspek Personal
Aspek personal pada kasus ini berada pada ibu pasien karena pasien masih berusia
balita yang belum bisa mengungkapkan kekhawatiran, harapan maupun persepsinya.
Keluhan keluhan yang dilihat ibu pasien saat ini merupakan tanda bahwa orangtua
pasien memiliki respon kekhawatiran, sehinggaibu pasien memutuskan untuk
membawa anaknya berobat.
Hal ini bersesuaian dengan teori perilaku kesehatan dalam bagian perilaku
sehubungan dengan pencarian pengobatan (health seeking behaviour), dimana hal
tersebut merupakan respon dari sebuah stimulus (sakit). (Notoatmodjo, 2007).
Orangtua pasien sadar bahwa penyakit anaknya dapat mungkin disebabkan oleh
berbagaimacam hal, seperti kebiasaan buruk dan jajan yang sembarangan. Meski tahu
hal tersebut dapat menyebabkan sakit, orangtua pasien sedikit acuh sampai akhirnya
anaknya sakit dan merasa menyesal. Dalam hal ini butuh dilakukan pendekatan dan
edukasi lebih dalam lagi mengenai penyakit yang diderita anaknya dan bagaimana cara
mencegaknya.
2. Analisa Aspek Klinik
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis Gastroenteritis
Akut dengan Dehidrasi Sedang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didaptkan
keluhan BAB cair lebih dari 4 kali sehari tanpa disertai darah dan lendir, disertai
muntah 2 kali berisi makanan, terdapat peningkatan bising usus, Diare disertai dengan
gejala dehidrasi ringan, antara lain: anak rewel, tampak kehausan dan dari pemeriksaan
fisik didapatkan mata cekung dang turgor kulit yang menurun
Tatalaksana sesuai dengan panduan WHO yaitu 5 Pilar Tatalaksana Diare Yaitu:
a. Rehidrasi dengan oralit
26
Derajat fungsional terdiri dari 1-5. Pada pasien ini berada pada derajat fungsional 4
karena terjadi penurunan aktifitas yang membuat pasien rewel dan hanya ingin
digendong, Dan hampir seluruh aktifitasnya tergantung pada keluarga.
D. Prognosis
1. Ad Vitam
: ad bonam
2. Ad Sanasionam
: ad bonam
3. Ad Fungsionam
: ad bonam
28