PENYAKIT PARKINSON

Pertama kali yangdilukiskan oleh James Parkinson tahun 1817 sebagai

shaking palsy,adalah salah satu penyakit penting yg menyebabkan ketidak
mampuan di usia lanjut.Diperkirakan mengenai 1 % orang yg nerusia 70
tahun,tapi juga ditemukan pada usia lebih muda dengan 10% kasus terjadi
sebelum usia 50 tahun.
Penyakit Parkinson termasuk salah satu penyakit neuro degenerative yg
sering ditemukan.
Pada keadaan normal terjadi hilangnya 3-5% neuron dopaminergik setiap 10
tahun,tapi pada penderita Parkinson kehilangan jauh lebih besar.
Tapi memperkirakan insidens yg pasti sulit kecuali diagnose post mortem
dimana ditemukan lewy bodies di substansia nigra dan bagian otak yg lain.
Insidens tahunan diperkirakan 4-20 per 100.000 penduduk.
Insidens dan prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia dan
prevalensi bisa 1 diantara 50 pasien yg berusia diatas 80 tahun.Laki2 1,5 kali
dibanding wanita.Kulit hitam lebih jarang Parkinson.Meskipun begitu
Parkinson ditemukan pada semua etnis.Angka kematian meningkat dengan
bertambahnya usia.Penyebab kematian yg paling sering ialah pneumonia.

Patologi
Adanya degenerasi dari neuro melanin di pars compacta substansia
nigra.Terlihat area yg pucat yg ditegaskan dgn pemeriksaan mikroskopik dgn
adanya pengurangan jumlah sel neuro melanin dan adanya Lewy bodies di
neuron nigra.Degenerasi neuro yg berpigmen tidak terbatas di brainstem
tapi juga meluas ke locus cerules dan bagian dorsal nucleus vagus.Lewy
bodise adalah inklusi intra cytoplasmic eosinophilic yg ditemukan di
beberapa area otak terutama di neuron substansia nigra.Ini merupaka
penanda penting adanya idiopatik Parkinson dan juga ditemukan pada
penyakit neuro degenerative lain seperti demensia dgn Lewy bodies dan
penyakit Alzheimer.
Braak dkk mengatakan bahwa stadium 1 dimulai di sistem olfactorius,ini
bermanifestasi pada gangguan menghidu.Stadium 2 meluas ke nucleus
caudal brainstem yaitu locus ceroleus dan nucleus yg lain.Nucleus brainstem
bawah menghantarkan gejala seperti pengaturan
tidur,depresi,kelelahan,gangguan cognitif,nyeri,konstipasi.Beberapa gejala

ini dikenal sebagai gejala pre motor Parkinson.Tetapi klinis Parkinson baru
dikenal setelah stadium 3 dimana sdh mengenai substansia nigra.Stadium 46 sdh meluas ke Cortex.
Hawkes dan Braak mengatakan adanya teori penyebab viral.

Penyebab dari degenerasi neuron belum jelas termasuk

Oxidative stress krn metabolisme dopamin atau faktor lain

Gangguan metabolisme energi mitochondria
Excitotoxin dan xenobiotic related cell death
Apoptosis(kematian sel yg sdh terprogram)
Protein misfolding termasuk prion hypothesis

Radikal bebas yg dihasilkan dari metabolisme dopamin menyebabkan

produksi hydrogen peroxide dan hydreoxy radical yg sangat reaktif.Ini bisa
merusak lapisan phospholipid membran sel dan menyebabkan
apoptosis,juga merusak molekul lain seperti DNA dan protein.
Periode tanpa gejala sangat bervariasi bisa pendek 5-6 tahun bisa panjang
20-30 tahun.

Deteksi dini:
Adanya riwayat keluarga,adanya RBD (rapid eye movement sleep behaviour
disorders) dan gangguan menghidu lebih besar resikonya.Depresi
berat,apati,rasa lelah dan gangguan identifikasi warna juga merupakan
tanda pre motor.Tidur yg berlebihan dan konstipasi juga merupakan faktor
resiko.

Patofisiologi
Degenerasi substansia nigra mengakibatkan berkurangnya dopamin di
traktus nigro striatal.Transmisi dopamine nigro striatal mempengaruhi fungsi
motorik melalui jaras kompleks meliputi sirkuit paralel beberapa darinya
inhibisi dan yang lainnya eksitasi.
Faktor resiko
Usia lanjut jelas adalah faktor resiko tapi bukan satu2nya faktor karena
beberapa pasien terkena pada usia lebih dini.Riwayat genetik jelas
merupakan faktor resiko.

Ciri personal

Yang sangat disipilin,pemalu,depresif.Tidak mengkonsumsi alkohol juga tidak

merokok,mungkin karena perlindungan dari nikotine.
Faktor lingkungan
Toksin seperti herbicide,pestiside

Diagnosis
Umumnya penyakit ini mudah dikenali kecuali bila tidak didapatkan
tremor.Parkinsonism adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan bermacam2 penyebab.Jika idiopatik dan pemberian levodopa menyebabkan
perbaikan disebut penyakit Parkinson.

Gejala utama
Bradikinesia dan satu atau lebih gejala dibawah ini

Tremor (rest)
Rigiditas (cogwheel)
Instabilitas postural

Gejala tambahan

Fixed stooped posture

Dystonik posture
Masked face (hypomimia)
Langkah pendek ,diseret dengan atau tanpa keluarnya air liur
Paradoxical akinesia (freezing episode)
Kulit kepala mengelupas (ketombe)
Konstipasi
Bladder simtom sering disebut pseudo prostatism
Gejala bulber seperti disartria,disfagia
Nyeri
Gangguan mental dan kognitif

Indikator awal

Gangguan menghidu
Gangguan tidur seperti RAM behaviour disorder
Sulit memakai baju
Sulit berjalan di keramaian krn sulit mengantisipasi supaya tidak
menabrak sesuatu
Sulit bangkit dari kursi

Mask face dan sering berkedip

Bicara menjadi lambat dan pelan

TREMOR
Bertambah waktu istirahat(4-7 hz) dan sering unilateral.Mengenai 70%
penderita dan menjadi gejala yang menyolok pada kebanyakan kasus.Tetapi
pada akinetik rigid Parkinson tidak pernah ada tremor.Tremor sering
mempunyai komponen berputar sehingga disebut pill rolling.
Tremor pada Parkinson tidak terkait dengan aktifitas sedangkan esensial
tremor terjadi postural dan terkait aktifitas seperti membawa secangkir
teh.Penting untuk membedakan apakah tremor Parkinson atau
esensial.Tremor esensial mempunyai prognosis yang lebih baik.Adapun
tremor Parkinson biarpun memalukan dan membuat pasien kuatir umumnya
merupakan pertanda baik benign cause yang biasanya berespons baik
dengan pemberian levodopa,meskipun tremornya sendiri kurang respons
terhadap pemberian levodopa.

Bradikinesia/Akinesia
Adalah kesulitan untuk memulai gerakan dan perlambatan gerakan.Ini
merupakan gangguan motorik yang paling mengganggu.Mula2 yang terkena
adalah gerakan halus seperti kesulitan mengancingkan baju,juga tulisan
menjadi kecil.Ayunan lengan waktu berjalan hilang.Lebih lanjut langkah bisa

terganggu dengan kesulitan memulai berjalan ,langkah menjadi pendek dan

diseret.Langkah ter-gesa2 kadang mendadak berhenti .Gerakan mimik wajah
berkurang sehingga bila terjadi unilateral bisa keliru dengan fasial parese.

Rigiditas
Pasien mengeluh otot2 kaku dan nyeri bisa menyeluruh atau terbatas di satu
ekstremitas atau dada.
Ada 2 tipe:
Lead pipe rigiditas yaitu adanya tahanan konstan pada gerakan pasif dan
tidak adanya tremor
Cogwheel rigiditas:adanya tahanan bertahap oleh karena tremor
Gejala non motor:

Diferensial diagnosis:

Esensial tremor
Drud g induced Parkinsonism
Vaskuler pseudoparkinsonism

Parkinson plus sindrom termasuk MSA (multiple sistem atrofi),PSP

(progresif supranuklear palsy),demensia dgn Lewy bodies dan
degenerasi ganglion basal cortex

TERAPI
Levodopa adalah prekursor dopamine,konversi terjadi di otak melalui dopa
decarboksilase.Juga bisa terjadi diluar blood brain barrrier sehingga bisa
terjadi efek samping mual dan hipotensi postural.Penambahan
dekarboksilase inhibitor perifer yang tidak menembus blood brain barrier
seperti carbidopa atau benserazide bisa mengurangi efek samping .Bio
availibilitas bisa diperpanjang dengan pemberian entacapone atau tolcapone
yang menghambat catechol O methyl transferase (COMT) yaitu enzym yang
menghancurkan dopamine.
Neuro proteksi
Adalah obat yang bisa menghambat progresifitas penyakit.Yang masih dalam
penelitian termasuk caffeine ,minocycline,nikotine,estrogen.Obat2 seperti
mono amine oxidase B inhibitor (MAOB) dan dopamine agonist sedang
diteliti sebagai neuro proteksi karena penelitian pada hewan hasilnya baik.
Kapan memulai pengobatan masih menjadi perdebatan.Sebagian ahli
cenderung mulai pengobatan sedini mungkin guna memperoleh efek klinis
maksimum.Sebagian lagi menunda terapi untuk menghindari efek samping
dari obat termasuk levodopa.Pendapat terakhir cenderung terapi sedini
mungkin.
Levodopa dyskinesia
Pemakaian levodopa jangka panjang menyebabkan fluktuasi motorik dan
dyskinesia.Makin tinggi dosis levodopa makin berat dyskinesianya.Untuk
menghindari atau atau memperlambat dyskinesia dianjurkan memulai
pengobatan dengan dopamine agonis seperti
ronipirol,pramipeksol,cabergoline atau pergolide.Penelitian dengan PET Scan
ternyata yang diberi dopamine agonis menunjukkan kematian sel tahunan
lebih sedikit dari pada yang diberi levodopa.
The REAL-PET study (Ronipirol as Early terapi versus Levodopa) menunjukkan
bahwa hilangnya fungsi terminal dopamine lebih rendah dari pada yang
diberi levodopa.Terapi dengan ronipirol jarang menimbulkan dyskinesia dan
mungkin progresifitas penyakit juga dihambat.Pasien lebih muda sebaiknya

menggunakan dopamine agonis sedangkan yang lebih tua dengan

dopamine.

Levodopa:
Mulai dengan dosis rendah 50-100 mg /hari dibagi 3 kali pemberian
kombinasi dengan dekarboksilase inhibitor.Efek samping sakit kepala dan
mual bisa diatasi dengan pemberian antagonis dopamine perifer seperti
domperidon. Efek samping levodopa menyebabkan kerusakan progrsesif
neuron dopaminergik.Adanya auto oksidasi dari levodopa meyebabkan
sejumlah besar radikal bebas yg tidak hanya merusak neuron dopaminergik
tapi juga merusak neuron lain di otak.

Dopamine agonis:
Merangsang langsung reseptor dopamine sehingga mem by pass degenerasi
pre sinaps.Bekerja di reseptor dopamine pada membran post sinaps.Ada 5
tipe dopamin reseptor D1-D5.Perbaikan fungsi motorik terletak pada reseptor
D1 dan D2.Ropinirol bekerja di reseptor D2-D5.Bromocriptine dan apomorfine
bekerja di reseptor D1 dan D2. Bromocriptine juga mempunyai efek
neuroprotektif dan sebagai anti oksidan.
Cabergoline dan pergolide dari study berhubungan dengan penyakit katup
jantung karena termasuk golongan ergot.Karena itu non ergot dopamine
seperti ronipirol,pramipeksol serta rotigotine patch lebih dianjurkan.Aksi
panjang seperti rotigotine patch,dan dosis tunggal ronipirol maupun
pramipeksol bisa dipakai untuk kepatuhan pasien.

Rotigotine:
Transdermal pertama non ergot dopamine agonis terbukti efektif untuk
Parkinson stadium awal maupun lanjut.Cukup sekali sehari dan secara teori
menyebabkan suply dpamine yang konstan selama 24 jam.

Apomorphine:
Bukan golongan opioid.Mempunyai waktu paruh pendek dan diberikan
secara subkutan.Kadang pasien bisa berhenti minum levodopa tapi sebagian
besar masih perlu dengan levodopa.

Monoamine oxidase B inhibitors:

Selegiline 10 mg sekali sehari atau 2x5 mg oral atau 1,25 mg dihisap.Yang

baru dosis kecil 2,5 mg lebih aman tapi keamanan pada usia lanjut belum
jelas juga bukan obat neuro protektif.
Rasagiline merupaka generasi kedua.Dosis 0,5-1 mg sekali sehari.Lebih kuat
5 kali daripada selegiline dan pada hewan percobaan meningkatkan aktivitas
sel anti oksidan dan antiapoptotic.Pada uji klinis pasien yg diberi rasagiline
awal non motor scalenya lebih rendah daripada yg diberikan lanjut.

Anti kolinergik:
Memblok aksi asetil koline terhadap dopamine di ganglia basalis.Obat ini
diberikan sebagai obat tambahan untuk mengurangi tremor dan
dystonia.Pemberian pada usia lanjut harus ber-hati2 karena resiko
confusioanal state dan mempercepat demensia.Efek samping retensi
urine,konstipasi,penglihatan kabur,presipitasi narrow angle glaucoma,mulut
kering gangguan memori dan bingung.

Terapi operatif
Bila terapi dengan obat gagal.Resiko morbiditas 2 % karena Stroke dan
infeksi,angka mortalitas 0,5% dan tidak nyaman untuk pasien.Pasien harus
diberitahu bahwa operasi bukan segalanya.Terutama pada pasien muda
pilihan adalah deep brain stimulation subtalamus.Pasien dengan severe
resisten dyskinesia beratcocok dengan unilateral palidotomi.
Palidotomi adalah prosedur yg merusak sebagian globus palidus.Ini bila
didapatkan dyskinesia berat.Talamotomi efektif untuk kontrol
tremor.Subtalamotomi ialah operasi pada nukleus subtalamus,ini berguna
untuk memperbaiki tremor,bradikinesia dan rigiditas.
Faktor yang perlu dipertimbangkan untuk terapi awal

Terkenanya tangan dominan

Pekerjaan
Bradikinesia dominan lebih perlu terapi awal daripada tremor dominan
Skor non motor yang tinggi
Jika sudah tersedia obat neuro protektif jelas harus diberikan awal
bahkan sebelum adanya tanda motorik
Untuk tanda non motorik penelitian dengan rotigotine patch
menunjukkan hasil yang baik.

Pemakaian obat anti kolinergik awal tidak dianjurkan karena memperburuk

fungsi kognitif.Pada keadaan lanjut perlu kombinasi levo dopa,dopamine
agonis,apomorfine subkutan serta deep brain stimulation (nukleus
subtalamik).
Perlu pemberian COMT inhibitor pada stadium lanjut terutama pada yang
sudah tidak berespons baik dengan levodopa dekarboksilase.
Kombinasi levodopa,carbidopa dan entacapone meningkatkan dyskinesia
apalagi jika digabung dengan dopamine agonis.
Konsep modern adalah dopamine continous stimulation yang bisa
mengurangi insidens dan beratnya dyskinesia.Dopamine agonis berguna
untuk mengurangi fluktuasi on-off akibat levodopa.
Efek samping dopamine agonis adalah sleep disorder tapi ini bisa juga
disebabkan karena Parkinsonnnya sendiri.
Catechol O-methyl transferase inhibitor
Memetabolisme dopamine dan levodopa,ada 2 macam entacapone dan
tolcapone.Fungsi memperpanjang half life dari levodopa sehingga
meningkatkan konsentrasi levodopa di otak.Pemberian entacapone a harus
disertai dengan pemberian levodopa.Tolcapone lebih toksik untuk hati.Dosis
entacapone 200 mg dikombinasi dengan levodopa.Bisa menyebabkan urine
berwarna merah.