Nomor : /Clin-HGS/./. Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter penguji tersendiri di Clinic Gran Senyiur Hotel Balikpapan, bahwa dengan mengingat sumpah yang diucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai Dokter. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti nama yang tersebut di bawah ini : Nama
Umur
Alamat
Atas Permintaan
No/Tgl Surat
Untuk Keperluan
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini
BAIK KESEHATANNYA Keterangan lain
TD R N BB
: : : :
mmHg X/mt X/mt Kg
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan yang bersangkutan
sebagaimana mestinya. Balikpapan,..2008 Dokter yang memeriksa,