Anda di halaman 1dari 1

CLINIC GRAN SENYIUR

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : /Clin-HGS/./.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dokter penguji tersendiri di Clinic Gran Senyiur Hotel Balikpapan, bahwa dengan
mengingat sumpah yang diucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai Dokter.
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti nama yang tersebut
di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Atas Permintaan

No/Tgl Surat

Untuk Keperluan

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan pada saat ini

BAIK KESEHATANNYA
Keterangan lain

TD
R
N
BB

:
:
:
:

mmHg
X/mt
X/mt
Kg

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan yang bersangkutan


sebagaimana mestinya.
Balikpapan,..2008
Dokter yang memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai