Jakarta,

Nomor
Lampiran

:
: Permohonan Sertifikat

Kepada Yth. :
Badan Sertifikasi Asosiasi
ASPANJI Provinsi ..
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan
di Provinsi .. untuk bidang dan subbidang pekerjaan sebagai berikut :
Bidang :
1.
Subbidang : .
. Kode Kualifikasi
2.
Subbidang : .
. Kode Kualifikasi
3.
Subbidang : .
. Kode .. Kualifikasi
4.
Subbidang : .
. Kode .. Kualifikasi
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta
fotocopy Kartu tanda Penduduk (KTP) terakhir Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan /
Ketua Umum / Manajer Koperasi.
Demikian permohonan ini kami buat dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT/CV/Fa/PD/Kop :
Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan

( .. )
Nama Jelas & Jabatan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon

: .

Nama Perusahaan

: .

Alamat Perusahaan

: .
.
.

Telepon Kantor

: .

Jabatan dalam perusahaan

: .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Segala data / dokumen yang kami berikan yang berkaitan dengan persyaratan proses
sertifikasi Badan Sertifikasi Asosiasi ASPANJI Provinsi adalah benar. Dan
segala akibat yang timbul dikemudian hari yang berhubungan dengan rekayasa dan
pemalsuan data / dokumen akan menjadi tanggung jawab kami.
2.
Informasi Neraca dan Pengalaman Kerja yang kami berikan adalah benar.
3.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan
dan atau dikeluarkan dari Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan.
4.
Informasi yang kami berikan melalui formulir sertifikasi ini siap dimuat / dipublikasikan
melalui Sistem Informasi DPP ASPANJI Provinsi . .
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, . 20 ..
PT/CV/Fa/PD/Kop. : .
Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,-

( .. )
Nama Jelas

DATA ADMINISTRASI

A. UMUM
1.

Nama Perusahaan

2.

Alamat Perusahaan

Wilayah Kotamadya/Kabupaten

Telepon

Faximile

E-mail / Website

3.

Status Perusahaan

4.

Menjadi anggota Asosiasi ASPANJI Provinsi

5.

Pusat

Cabang

Nomor KTA

Masa Berlaku

Menjadi anggota KADIN Provinsi

Nomor KTAB

Masa Berlaku

B. DATA LEGALITAS
6.

Akte Pendirian (Untuk Koperasi pengakuan Badan Hukum Koperasi)

a. Notaris
:
b.
Nomor Akta :

c. Tanggal Pendirian
:
7.

Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris
b. Nomor Akta
c. Tanggal Pendirian

:
:
:
:

8.

Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri

a. Nomor
b. Tanggal

:
:
:

9.

Pengesahan Akta oleh Menteri Hukum dan HAM RI

a. Nomor
:
b. Tanggal
:

10. Pengumuman dalam Lembaran Berita Negara / Tambahan Berita Negara

a. Nomor
:
b. Tanggal
:
11. Pengesahan PMDN / PMA ( coret yang tidak perlu )
Nomor Izin
:
Tanggal Izin
: ..

12. Izin Khusus Perdagangan

Nomor Izin
Tanggal

:
:

13. Izin Khusus Sektoral

Nomor Izin
Tanggal

:
:

14. NPWP Perusahaan

15. NPWP Direktur Utama/Penanggung jawab

:
:

II. DATA KEUANGAN

1.

Modal Statuta
a. Modal Dasar
b. Modal Ditempatkan

: ..
: ..
: ..

2.

Modal Non Ekuitas

: ..

3.

Kekayaan Bersih sesuai Neraca

: ..

4.

Surat Dukungan Bank

: ..

5.

Referansi Proyek
a. Nilai Proyek tertinggi tahun terakhir
b. Omzet Tahunan Terakhir

: ..
: ..

B. MODAL TETAP
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BARANG MODAL

JUMLAH

Bangunan Kantor
Bangunan Gudang
Bangunan Bengkel
Bangunan Rumah
Tanah
Kendaraan Bermotor
Peralatan Mesin Kantor
Bangunan Lainnya

LUAS/UNIT

JUMLAH NILAI
(RIBU RUPIAH)

M2
M2
M2
M2
M2
Unit
Buah
M2
Jumlah

C. MODAL USAHA
1
2
3
4
5

Kas
Rekening Koran Bank
Tagihan / Angsuran
Kredit / Pinjaman
Garansi / Jaminan Bank

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

SURAT KETERANGAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Alamat
Telepon
Jabatan dalam perusahaan/Koperasi

:
:
:
.
.
:
:

Adalah benarbenar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja dengan penuh waktu pada
perusahaan :
Nama
Alamat
Telepon

:
:
.................................................................................
.
:

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka pengadilan apabila semua keterangan tersebut diatas tidak benar.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .20
Yang memberikan keterangan

( .. )
Nama Jelas dan Jabatan

SURAT KETERANGAN
TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Tenaga Inti/Ahli
Tempat dan tanggal lahir
Alamat tempat tinggal
Pendidikan Terakhir
Keahlian

: .
: .
: .
.
.
: .
: .

Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :
Nama perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon

: .
: .
.
: .

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta, ..20
Yang memberikan Keterangan,

( . )
Nama Jelas

BADAN SERTIFIKASI ASOSIASI NASIONAL (BSAN)

DPN ASPANJI
PETUNJUK UMUM PENGISIAN
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI & KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1.

Calon penyedia barang yang mengikuti permohonan Sertifikat diwajibkan mengisi dan
menyerahkan berkas permohonan kepada Badan Sertifikasi Asosiasi Nasional.
Berkas permohonan Sertifikat terdiri dari Formulir Permohonan dan Kelengkapan Berkas.
a.
Formulir Permohonan terdiri dari :
(1).
Surat Permohonan Sertifikat
(2).
Data isian yang memuat data perusahaan
b.

Kelengkapan berkas terdiri dari :

(1).
Bukti Pengambilan Formulir Permohonan Sertifikat
(2).
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan akta-akta perubahan serta pengesahan
dari instansi yang berwenang / keterangan Notaris.
(3).
Fotocopy KTP Pimpinan / Pengurus Perusahaan.
(4).
Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
atau Surat Ijin PMDN / PMA (memperlihatkan aslinya).
(5).
Fotocopy Surat Ijin Khusus Sektoral (Teknis) dari instansi terkait.
(6).
Fotocopy Surat Ijin Keterangan Domisili Perusahaan.
(7).
Fotocopy Tanda Keanggotaan Asosiasi ASPANJI Provinsi DKI Jakarta (yang masih
berlaku).
(8).
Fotocopy Keanggotaan KADIN Provinsi DKI Jakarta (yang masih berlaku).
(9).
Fotocopy Ijazah dan KTP Tenaga Ahli / Tenaga Inti.
(10). Fotocopy Kontrak / SPK (5 tahun terakhir), khusus untuk perusahaan Kecil 8
(delapan) tahun terakhir.
(11). Fotocopy SPT-PPH Badan / Perusahaan (tahun terkhir).
(12). Fotocopy NPWP Badan / Perusahaan.
(13). Fotocoy NPWP Direktur Utama / Penanggung Jawab.
(14). Pasfoto Pimpinan Perusahaan uk. 3 x 4 minimal 2 lembar (sesuai kebutuhan).
(15). Bagi perusahaan yang memiliki kantor cabang maka data kantor pusat dan
kantor cabang dilampirkan.
(16). Membayar Uang Iuran Keanggotaan dan Uang Pangkal serta biaya Sertifikasi
sesuai kualifikasi masing-masing perusahaan.

c.

Formulir permohonan harus diisi dengan lengkap, obyektif, jelas dan benar, tidak
memakai singkatan, menggunakan mesin ketik / tulisan tangan dengan huruf cetak.

2.

Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan, bertanggal dan berstempel

perusahan.

3.

Pengisian data perusahaan pada formulir permohonan harus sesuai dengan data yang ada
dalam lampiran berkas.

4.

Data yang tidak tertampung dalam halaman yang tersedia dapat ditulis pada kertas lain
dengan format yang sama atau digandakan.

== OO ==

BADAN SERTIFIKASI ASOSIASI

ASPANJI PROVINSI ..
PETUNJUK UMUM PENGISIAN
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI & KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1.

Calon penyedia barang yang mengikuti permohonan Sertifikat diwajibkan mengisi dan
menyerahkan
berkas
permohonan
kepada
Badan
Sertifikasi
Asosiasi
Provinsi
..
Berkas permohonan Sertifikat terdiri dari Formulir Permohonan dan Kelengkapan Berkas.
a.
Formulir Permohonan terdiri dari :
(1).
Surat Permohonan Sertifikat
(2).
Data isian yang memuat data perusahaan
b.

Kelengkapan berkas terdiri dari :

(1).
Bukti Pengambilan Formulir Permohonan Sertifikat
(2).
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan akta-akta perubahan serta pengesahan
dari instansi yang berwenang / keterangan Notaris.
(3).
Fotocopy KTP Pimpinan / Pengurus Perusahaan.
(4).
Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
atau Surat Ijin PMDN / PMA (memperlihatkan aslinya).
(5).
Fotocopy Surat Ijin Khusus Sektoral (Teknis) dari instansi terkait.
(6).
Fotocopy Surat Ijin Keterangan Domisili Perusahaan.
(7).
Fotocopy Tanda Keanggotaan Asosiasi ASPANJI Provinsi ..
(yang masih berlaku).
(8).
Fotocopy Keanggotaan KADIN Provinsi . (yang masih
berlaku).
(9).
Fotocopy Ijazah dan KTP Tenaga Ahli / Tenaga Inti.
(10). Fotocopy Kontrak / SPK (5 tahun terakhir), khusus untuk perusahaan Kecil 8
(delapan) tahun terakhir.
(11). Fotocopy SPT-PPH Badan / Perusahaan (tahun terkhir).
(12). Fotocopy NPWP Badan / Perusahaan.
(13). Fotocoy NPWP Direktur Utama / Penanggung Jawab.
(14). Pasfoto Pimpinan Perusahaan uk. 3 x 4 minimal 2 lembar (sesuai kebutuhan).
(15). Bagi perusahaan yang memiliki kantor cabang maka data kantor pusat dan
kantor cabang dilampirkan.
(16). Membayar Uang Iuran Keanggotaan dan Uang pangkal serta biaya sertifikasi
sesuai kualifikasi masing-masing perusahaan.

c.

Formulir permohonan harus diisi dengan lengkap, obyektif, jelas dan benar, tidak
memakai singkatan, menggunakan mesin ketik / tulisan tangan dengan huruf cetak.

2.

Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan, bertanggal dan berstempel

perusahan.

3.

Pengisian data perusahaan pada formulir permohonan harus sesuai dengan data yang ada
dalam lampiran berkas.

4.

Data yang tidak tertampung dalam halaman yang tersedia dapat ditulis pada kertas lain
dengan format yang sama atau digandakan.

== OO ==