Computed tomographic scan mapping of gastric wall perfusion and clinical

implications
Alan A. Saber, M.D., F.A.C.S.a,*, Nami Azar, M.D.b,Mahmoud Dekal, M.D.c,
Tamer N. Abdelbaki, M.D., M.S., M.R.C.S.a
Abstract
BACKGROUND: Several postoperative gastrointestinal complications are attributed to
ischemia. We herein evaluate the gastric wall perfusion using computed tomography (CT) scan
perfusion index on trial to address the etiology of ischemic complication after sleeve
gastrectomy.
METHODS: A retrospective study of 205 patients undergoing CT scan of the abdomen to
evaluate the pattern of gastric vascular perfusion was performed. The perfusion index of the
gastric mucosa was measured at 5 gastric points using CT perfusion scanning.
RESULTS: Gastric perfusion at the angle of His (AOH) (53.51 6 14.38) was statistically
significantly lower (P , .001) than that at the other gastric points studied: fundus, greater
curvature, lesser curvature, incisura angularis, and mid gastric points (76.16 6 15.21, 73.27 6
16.55, 76.12 6 16.12, and 75.24 6 14.9, respectively). Gastric perfusion was significantly lower
at all the gastric points (and especially so at the AOH) among obese patients (33 cases)
compared with nonobese patients (18 cases). Gastric perfusion at all the points studied showed a
decrease as the body mass index increases. Hypertensive patients had a better gastric perfusion
compared with nonhypertensive patients.
CONCLUSIONS: Gastric wall perfusion is statistically significantly decreased at the AOH and
gastric fundus compared with perfusion at other gastric points. Gastric perfusion at all the
gastric points studied decreased with the increase in body mass index. Gastric leakage in obese
patients following sleeve gastrectomy could be attributed to a decrease in the blood supply at
AOH.
Several postoperative gastric complications have been attributed to ischemia. Recently,
there has been increasing interest in gastric surgery because of the surge in the number of
bariatric surgery. Sleeve gastrectomy has been gaining popularity and has become a standalone
weight lossprocedure with an excellent long-term effectiveness in terms of weight loss and
comorbidity resolution.13
However, the dreaded risk of gastric leak through the staple line is still considered a
setback for the sleeve gastrectomy. Ischemia has been incremented for leak in several
gastrointestinal surgeries. There are very few studies analyzing the gastric blood flow.4 It was
found that most leaks after sleeve gastrectomy occur at the angle of His (AOH).5 The rational of
this study is to evaluate the gastric wall perfusion to determine the pattern of gastric wall
vascularity, utilizing computed tomography (CT) scan perfusion index (PI).

Principles of computed tomography perfusion study

The CT perfusion techniques are based on a direct correlation between enhancement of
the soft tissue after intravenous contrast agent administration and the blood volumetric flow to
this tissue.6
Compartmental and deconvolution analyses are the 2 commonly used analytical methods
to quantify vascular physiology from the data acquired in the dynamic CT. A general perfusion
CT (PCT) technique typically requires a baseline unenhanced image acquisition, followed by a
series of images acquired over a time period after an intravenous bolus injection of iodinated
contrast media.7
The study and analysis by PCT involve temporal alterations of tissue attenuation
measured in Hounsfield units following intravenous contrast injection. The tissue enhancement
depends on the iodine concentration, and indirectly reflects the tissue vascularization and the
vascular physiology.8
After iodinated contrast medium injection, the tissue enhancement may be divided into 2
phases according to the contrast agent distribution in the intra- and extravascular compartments.8
At the early phase, the enhancement is purely attributed to the contrast agent distribution within
the intravascular space, and such a phase usually last 40 to 60 seconds after uptake into
this compartment.
Contrast material administration
A commercially available contrast agent (Iodixanol, Visipaque 320; GE Healthcare, West
Milwaukee, WI) was infused intravenous injection (IV) using an automated power injector
(Stellant Dual Head Injector; Medrad Healthcare, Warrendale, PA). Eighty milliliter of Visipaque
320 was administrated through a 20-guage IV catheter placed in a peripheral vein. The infusion
rate was 5 mL/second. Thirty milliliter of normal saline was infused at 5 mL/second after the
infusion of contrast material.
Imaging acquisition
All studies were performed using CT Phillips ingenuity software version 4.0 mas 180 kvp
120 idose and 2 Phillips ict brilliance software version 3.2.1.1 mas 225 kvp 120 idose 3. All
scans were obtained in the craniocaudal direction at end inspiration. Slice thickness was 5 mm
and additional sagittal and coronal reconstructions were obtained. All scans were obtained after
70 seconds from the beginning of the IV contrast injection.
Evaluation of the gastric perfusion in the enhanced computed tomography
To our knowledge, CT-based assessment of the gastric perfusion in different parts of the
stomach had not been undertaken before. In our retrospect study, we compared the gastric
perfusion at the AOH with other gastric points: fundus, greater curvature, lesser curvature,
incisura angularis, and mid gastric. In all patients, these gastric points were determined and an
region of interest of chosen size was placed to obtain the CT Hounsfield units (CT density
measurement), which reflects the amount of the IV contrast enhancement in these points and
therefore the perfusion of these points separately. By comparing the enhancement of the AOH

with the other gastric points at the same time of the enhancing study, we evaluate the pattern of
gastric perfusion with these points.
Patients and Methods
A retrospective study of patients who had CT scan of the abdomen with intravenous
contrast during the month of July 2012 at the Case Western Medical Center was screened. A total
of 205 patients were included. Our exclusion criteria were any patient with decompress gastric
tube (nasogastric tube, percutaneous endoscopic gastrostomy tube), hiatal hernia, patients
younger than 18 years old, previous upper abdominal surgery, hemodynamically unstable
patients, and any space occupying the mass compressing the stomach.
PI of the gastric mucosa was measured at 5 points: the AOH (junction between the
esophagus and stomach), highest point of the gastric fundus, greater and lesser curvature at the
level of incisura angularis, and mid gastric antrum, respectively. The technique used to measure
the gastric PI is similar to that described by Choi et al.9 All the images were reviewed by the
same radiologist (N.A.).
Statistical analysis
Data were fed to the computer using the Predictive Analytics Software (PASW Statistics
version 18). Quantitative data were described using median, minimum, and maximum, as well as
mean and standard deviation. The distributions of quantitative variables were tested for normality
using KolmogorovSmirnov test and Shapiro Wilk test. DAgstino test was used if there was a
conflict between the 2 previous tests. If it reveals normal data distribution, parametric tests were
applied. If the data were abnormally distributed, nonparametric tests were used.
For normally distributed data, comparison between 2 independent population were done
using independent t test while more than 2 population were analyzed with F test (analysis of
variance) and (Scheffe) test. Significance test results are quoted as 2-tailed probabilities.
Significance of the obtained results was judged at the 5% level.

Results

Among the 205 patients CT scans, 154 were excluded according to the above exclusion
criteria. A total of 51 (18 male/33 female) patients were included in the study. Demographic data
showed that the mean age was 46.69 6 17.42 years (range 1882), mean height 1.7 6 .1 m,
mean weight 83.4 6 29.11 kg (range 46.0204.1), and mean body mass index (BMI) 29.21 6 8.96
(range 16 65.1) (Table 1).

Table 2 shows the associated comorbidities; hypertension, dyslipidemia, and

gastroesophageal reflux disease were the most common, and 19 patients (37.3%) were in
fact hypertensive.
The mean PI at each of the 5 gastric points studied was 53.51614.38, 76.16615.21,
73.27616.55, 76.12616.12, and 75.24614.90 at theAOH, fundic dome, greater and lesser
curvature at the incisura angularis, and mid gastric antrum, respectively.The perfusion at
theAOHwas significantly lower (P,.001) as comparedwith the other points. The perfusion at the
greater curvaturewas found, however, to be lower than that at the lesser curvature but this was
not statistically significant (P ,.898) (Table 3).
When the age of the patient was considered and we divided the patients into 2 groups
according to age, younger , 60 (39 patients) and olderR60 (12 patients), the PI was compared for
all 5 points; it was found that there were no statistically significant differences between the PI at
each of the 5 gastric points in older and younger patients (Table 4). There were no significant
differences in the PI at each of the gastric points studied in both male and female patients (Table
5).
The mean height of the patients studied was 1.7 6 .1 m (Table 1). We divided the patients
studied into 2 groups: taller (n 5 12) and shorter (n 5 39) patients according to whether the height
of the patient was equal/ more or less than the mean height for the whole group, respectively. The
perfusion at the AOH was found to be significantly lower in the taller patients (P , .029)
(Table 6).
We looked at the effect of the associated comorbidities on the gastric PI. However,
because of the sample size, we only looked at the PI among hypertensive patients (32) and
compared with nonhypertensive patients.19 The PI was found to be significantly higher among
the hypertensive patients (P ,.019) at the AOH but not at all the other gastric points (Table 7).

In this study, we had 33 obese patients (BMI R 30) and 18 nonobese patients (BMI , 30);
the PI at each of the 5 locations studied was found to be lower among obese patients, and this
was, however, statistically significant only at the fundus (P , .02) (Table 8).
The relation between PI and BMI of the patients studied is illustrated in Table 9. When
the patients were divided into 4 groups, normal weight, overweight, obese, and morbidly obese,
the PI varied significantly at the fundus, lesser curvature, and greater curvature. It was found that
as the BMI increases the gastric perfusion decreases. It was also found that the PI at AOH was
always lower than any other measured point when compared across all of the subdivided BMI
groups.
Comments
The worldwide outburst in bariatric surgery was only dampened by a number of
complications and technical difficulties that is innate to each procedure. These challenges have
inspired the search for an ideal surgical procedure, and explain the dynamic nature and evolution
of the field of bariatric surgery.10,11

Sleeve gastrectomy, a relatively new weight loss procedure, has been recently gaining
popularity for its technical simplicity and excellent weight loss. However, leak after sleeve
gastrectomy can be a catastrophic complication. In fact, leak is the second most common cause
of death after bariatric surgery. Leakage after sleeve gastrectomy was reported to vary between .
7% and 7%.1215 Sleeve gastrectomy is a high-pressure system; this may explain the possible
persistence of leak after sleeve gastrectomy for a couple of months to heal.

The nonspecific clinical presentations and limitations of most of the radiological studies
contribute to the challenges of early diagnosis of leak in such patient populations with a low
tolerance for complications. The possible progression of leak to peritonitis, septic shock, multiple
organ failure, and even death further complicates the situation. In those who
survived the event, recovery can be protracted and complicated. Leak may require readmission,
prolonged hospitalization, transfer to the intensive care unit, total parental nutrition, intravenous
antibiotics, frequent images, image-guided drainage, or even reoperation. Endoluminal stents
have been used in acute leak; however, stent migration and erosion can be problematic. As a
result, a stormy postoperative course with increase morbidity, mortality, financial burden, and
potential medicolegal action may follow.

Leak following sleeve gastrectomy (LSG) is a unpredictable complication; however, 75%

to 100% of leaks occur at AOH.13,16 Several underlying mechanisms have been incriminated in
the pathogenesis of leak, including technical errors, staple line crossing, poor vascularization,
and gastric inflammation. However, extensive devascularization of the AOH has been postulated
as the incriminating factor for leak in susceptible patients.15
Unfortunately, there is no clear conclusion on the exact cause of leaks in such a procedure
and consequently no definitive preventive measures have been clearly identified.15Few studies
on the gastric vascular anatomy were done on cadavers.4,8 The rational of our study is to
evaluate any possible vascular pattern of the stomach of living human
through the abdominal CT scan and to look for any correlation that may explain the susceptibility
of some patients and certain gastric area for leak compared with others CTperfusion has been
recently described in different parts of gastrointestinal tract. CT perfusion imaging has been
described for evaluation of gastric perfusion,16,17 as well as small bowel perfusion.7 CT
perfusion measurements have been reported to differentiate between colon cancer and
diverticulitis with a sensitivity of 80% and specificity of 70%.18 In a prospective study, 52
patients with treatment of HCVinfection underwent PCTand percutaneous liver biopsy on the
same day. Liver samples were scored for fibrosis. CT perfusion detected that perfusion changes
occur early in the liver during fibrosis in chronic hepatitis C virus infection with a sensitivity of
71% and a specificity of 65%.19

Gastric PI was measured, in this study, at 5 gastric points and demonstrated a statistically
significant decrease in the mean PI at the AOH (53.51 6 14.38; P , .001) compared with PI
measured at the other gastric point (4 gastric points). It is to be noted that perfusion at the gastric
fundus was also low although not statistically significant. These findings when considered with
the increased incidence of post sleeve gastrectomy leak at the upper third of the stomach may
point to an underlying impaired vascular perfusion as a possible cause of leakage.

In addition, gastric leakage occurs commonly in the first 2 postoperative weeks. In a

multicenter study13 on 2,834 patients, 73.2% of leakage cases occurred between days 3 and 14
postoperatively, 20% occurred between days 0 and 2 postoperatively, and 7% after day 14. The
fact that leakage occurs during the active healing phase support the assumption that leak could be
attributed to alteration in the normal acute healing process because of local risk factor including
inadequate blood supply rather than failure of staple line.
In this large multicenter study,13 sleeve gastrectomy leak occurred in 1.5% of the cases
and intraoperative leak tests and postoperative swallow test failed to detect leakage in 97.3% of
the cases that developed leakage. This could minimize the possibility of technical errors with
stapling as a cause of post LSG leak.
Prevention is the best treatment for such a complication, so every effort must be made to
create a reliable staple line at the initial operation. An appropriate height intact staple
line with well-perfused tissue, good local hemostasis, and intraoperative evaluation of staple line
integrity must be achieved to minimize the risk for leak. The above information emphasizes the
importance of developing a new strategy to avoid leak during sleeve gastrectomy particularly
at the high-risk area, that is, AOH.

In our study, age and sex of the patient did not impact the gastric perfusion; however,
BMI did. Gastric perfusion was significantly lower at all the gastric points (particularly at the
AOH) among obese patients (33 cases) compared with nonobese patients (18 cases), and this was
statistically significant only at the fundus. Gastric perfusion at all the points studied showed a
decrease as the BMI increases. These findings partially agree with a recent review of 4,888
laparoscopic sleeve gastrectomies; significantly high leak rates were found in heavier patients
(BMI .50 vs ,50).16 Our finding of decrease in gastric PI at the AOH and fundus correlate with
the literature that most gastric leakage following sleeve gastrectomy occurs at AOH. This
correlation supports the fact that local ischemia can be a major factor for leak at the AOH.

A short height staple may over compress the gastric wall and augment ischemia in an
inherited vascular compromised area of the stomach; AOH, gastric fundus. The resulting
ischemia can explain relatively high incidence of leak at those susceptible gastric locations, for
example, AOH in sleeve gastrectomy and gastric fundus in esophagogastric anastomosis
following esophageal resection. Also, extensive dissection and devascularization at the AOH
may augment the inherited local ischemia at the AOH.
The vascular anatomy of the stomach is also particularly relevant to other surgical
procedures, such as esophageal resections.20 Esophagogastric anastomotic leak has been
associated with leak-related mortality up to 5% in cervical anastomoses and as high as 60% for
thoracic anastomoses. 21,22 The most important predisposing factors are attributed to ischemia
of the gastric conduit.23 Our findings of decrease in the gastric mucosal perfusion at the dome of
the gastric fundus may explain the relatively high risk for esophagogastric anastomotic leak
following esophageal resection.

During laparoscopic sleeve gastrectomy procedures, we have used several technical

maneuver at the AOH to avoid such catastrophic but potentially preventable complications.
These include the following: upgrading the height of staple line from 3.5 mm to 4.2 mm,
avoiding excessive gastric devascularization at the AOH, and avoiding lateral thermal gastric
injury at the AOH during mobilization with energy source. If we suspect over-compression of the
stomach at the staple line, we extraluminally support the staple line with omentum and glue. In
addition, in high-risk patients placing drains, postoperative swallow study may help in early
detection of leak. Because we used these preventive maneuvers, we did not have any case of
leak. However, prospective randomized studies with large number of procedures comparing
these maneuvers are required to evaluate the utility of such maneuvers.
In conclusion, our study of CT scanmapping of gastricwall perfusion on 51 cases showed
a statistically significant decrease in vascular perfusion at the AOH and gastric fundus compared
with perfusion at other gastric points. Gastric perfusion at all the gastric points studied decreased

with the increase in BMI. Gastric leakage in obese patients following LSG could be attributed to
a decrease in the blood supply at the high-risk gastric area, rather than because of technical error.
Our study has several limitations including the retrospective design of our study, small sample
number, and no comparison of gastric perfusion before and after such procedures.
A prospective study of CT gastric perfusion scan mapping of a large number of patients
undergoing sleeve gastrectomy comparing preoperative and postoperative gastric perfusion in the
patients developing this complication compared with those who did not get postoperative leakage
will be helpful to clarify our findings.

Dihitung pemetaan pemindaian tomografi dari lambung dinding perfusi dan

implikasi klinis
Alan A. Saber, M.D., F.A.C.S.a,*, Nami Azar, M.D.b,Mahmoud Dekal, M.D.c, Tamer N.
Abdelbaki, M.D., M.S., M.R.C.S.a
Abstrak
LATAR BELAKANG: Beberapa komplikasi gastrointestinal pasca operasi dikaitkan dengan
iskemia. Kami di sini mengevaluasi dinding perfusi lambung menggunakan computed
tomography (CT) indeks perfusi scan pada persidangan untuk mengatasi etiologi komplikasi
iskemik setelah gastrektomi lengan.
METODE: Sebuah studi retrospektif dari 205 pasien yang menjalani CT scan perut untuk
mengevaluasi pola perfusi pembuluh darah lambung dilakukan. Indeks perfusi mukosa lambung
diukur pada 5 poin lambung menggunakan CT scan perfusi.
HASIL: perfusi lambung di sudut-Nya (AOH) (53,51 6 14,38) secara statistik signifikan lebih
rendah (P, .001) dibandingkan pada titik-titik lambung lainnya dipelajari: fundus, kelengkungan
yang lebih besar, kelengkungan yang lebih rendah, incisura angularis, dan pertengahan
lambung poin (76,16 6 15,21, 73,27 6 16,55, 76,12 6 16,12, dan 75,24 6 14,9, masing-masing).
Perfusi lambung secara signifikan lebih rendah pada semua titik lambung (dan terutama jadi di
AOH yang) di antara pasien obesitas (33 kasus) dibandingkan dengan pasien nonobese (18
kasus). Perfusi lambung di semua titik yang diteliti menunjukkan penurunan dengan
meningkatnya indeks massa tubuh. Penderita hipertensi memiliki lambung yang lebih baik
perfusi dibandingkan dengan pasien nonhypertensive.
KESIMPULAN: Lambung dinding perfusi secara statistik signifikan menurun pada AOH dan
fundus lambung dibandingkan dengan perfusi pada titik-titik lambung lainnya. Perfusi lambung
di semua titik lambung belajar menurun dengan kenaikan indeks massa tubuh. Kebocoran
lambung pada pasien obesitas berikut gastrektomi lengan dapat dikaitkan dengan penurunan
suplai darah di AOH.

Beberapa komplikasi pasca operasi lambung telah dikaitkan dengan iskemia. Baru-baru
ini, telah terjadi peningkatan minat dalam operasi lambung karena lonjakan jumlah operasi
bariatrik. Gastrektomi lengan telah mendapatkan popularitas dan telah menjadi prosedur
penurunan berat badan mandiri dengan efektivitas jangka panjang yang sangat baik dalam hal
penurunan berat badan dan komorbiditas resolution.1-3 Namun, risiko ditakuti kebocoran
lambung melalui jalur pokok masih dianggap kemunduran untuk gastrektomi lengan. Iskemia
telah bertambah untuk kebocoran di beberapa operasi gastrointestinal. Ada sangat sedikit
penelitian menganalisis darah lambung flow.4 Ditemukan bahwa sebagian besar kebocoran
setelah gastrektomi lengan terjadi pada sudut-Nya (AOH) .5 rasional dari penelitian ini adalah
untuk mengevaluasi dinding perfusi lambung untuk menentukan pola lambung dinding
vaskularisasi, memanfaatkan computed tomography (CT) Indeks perfusi scan (PI).

Prinsip computed tomography perfusi penelitian

Teknik-teknik CT perfusi didasarkan pada korelasi langsung antara peningkatan jaringan
lunak setelah pemberian zat kontras intravena dan aliran volumetrik darah ke tissue.6 ini
Kompartemen dan analisis dekonvolusi adalah 2 umum digunakan metode analisis untuk
mengukur fisiologi pembuluh darah dari data yang diperoleh di CT dinamis. Sebuah perfusi
umum CT (PCT) teknik biasanya membutuhkan akuisisi dasar gambar unenhanced, diikuti oleh
serangkaian gambar yang diperoleh selama periode waktu setelah suntikan bolus intravena
media.7 kontras dinasi Penelitian dan analisis dengan PCT melibatkan perubahan temporal
pelemahan jaringan diukur dalam satuan Hounsfield setelah injeksi kontras intravena.
Peningkatan jaringan tergantung pada konsentrasi yodium, dan secara tidak langsung
mencerminkan vaskularisasi jaringan dan pembuluh darah physiology.8Setelah kontras iodinasi
injeksi menengah, peningkatan jaringan dapat dibagi menjadi 2 tahap sesuai dengan distribusi
agen kontras dalam intra dan ekstravaskuler compartments.8 Pada tahap awal, peningkatan
tersebut murni disebabkan distribusi agen kontras dalam ruang intravaskular, dan fase seperti
biasanya berlangsung 40 sampai 60 detik setelah penyerapan ke dalam kompartemen ini.
Kontras administrasi bahan
Seorang agen kontras yang tersedia secara komersial (Iodixanol, Visipaque 320; GE
Healthcare, West Milwaukee, WI) diresapi injeksi intravena (IV) menggunakan daya injektor
otomatis (Stellant Ganda Kepala Injector; MEDRAD Kesehatan, Warrendale, PA). Mililiter
delapan puluh Visipaque 320 itu diadministrasikan melalui IV kateter 20-gauge ditempatkan di
vena perifer. Tingkat infus adalah 5 ml / detik. Tiga puluh mililiter normal saline diresapi pada 5
mL / detik setelah infus bahan kontras.
Akuisisi pencitraanSemua studi dilakukan dengan menggunakan versi perangkat lunak
kecerdikan CT Phillips 4.0 mas 180 kvp 120 idose dan 2 Phillips ik kecemerlangan software
versi 3.2.1.1 mas 225 kvp 120 idose 3. Semua scan diperoleh dalam arah craniocaudal di akhir
inspirasi. Ketebalan irisan adalah 5 mm dan tambahan rekonstruksi sagital dan koronal diperoleh.
Semua scan diperoleh setelah 70 detik dari awal suntikan kontras IV.
Evaluasi perfusi lambung di computed tomography ditingkatkan
Untuk pengetahuan kita, penilaian CT berbasis perfusi lambung di berbagai bagian perut
belum dilakukan sebelumnya. Dalam penelitian retrospeksi kami, kami membandingkan perfusi
lambung di AOH dengan poin lainnya lambung: fundus, kelengkungan yang lebih besar,
kelengkungan yang lebih rendah, incisura angularis, dan pertengahan lambung. Pada semua
pasien, titik-titik lambung ditentukan dan wilayah kepentingan ukuran yang dipilih ditempatkan
untuk mendapatkan unit CT Hounsfield (pengukuran kepadatan CT), yang mencerminkan jumlah
kontras IV peningkatan dalam hal ini dan oleh karena itu perfusi dari titik-titik ini secara
terpisah. Dengan membandingkan peningkatan dari AOH dengan poin lambung lainnya pada
saat yang sama studi meningkatkan, kita mengevaluasi pola perfusi lambung dengan titik-titik
ini.

Pasien dan Metode

Sebuah studi retrospektif dari pasien yang memiliki CT scan perut dengan kontras
intravena selama bulan Juli 2012 di Case Western Medical Center adalah disaring. Sebanyak 205
pasien dilibatkan. Kriteria eksklusi kami adalah setiap pasien dengan tabung lambung
dekompresi (tabung nasogastrik, perkutan gastrostomy endoskopi tube), hernia hiatus, pasien
berusia lebih muda dari 18 tahun, operasi sebelumnya atas perut, pasien hemodinamik tidak
stabil, dan setiap ruang menempati massa mengompresi perut.
PI dari mukosa lambung diukur pada 5 poin: the AOH (persimpangan antara
kerongkongan dan lambung), titik tertinggi dari fundus lambung, lebih besar dan lebih kecil
kelengkungan pada tingkat incisura angularis, dan pertengahan antrum lambung, masing-masing.
Teknik yang digunakan untuk mengukur PI lambung mirip dengan yang dijelaskan oleh Choi et
al.9 Semua gambar yang ditinjau oleh ahli radiologi yang sama (NA).
Analisis statistik
Data dimasukkan ke komputer menggunakan Software Analytics prediktif (PASW
Statistik versi 18). Data kuantitatif digambarkan menggunakan median, minimum, dan
maksimum, serta rata-rata dan standar deviasi. Distribusi variabel kuantitatif diuji normalitas
menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov dan uji Shapiro- Wilk. Tes D'Agstino digunakan jika ada
konflik antara 2 tes sebelumnya. Jika mengungkapkan distribusi data normal, tes parametrik
yang diterapkan. Jika data didistribusikan normal, tes nonparametrik digunakan untuk data
terdistribusi normal, perbandingan antara 2 populasi independen dilakukan dengan menggunakan
uji t independent sementara lebih dari 2 populasi dianalisis dengan uji F (analisis varian) dan
(Scheffe) tes. Hasil uji signifikansi yang dikutip probabilitas 2 ekor. Signifikansi dari hasil yang
diperoleh itu dinilai pada tingkat 5%.

Hasil
Di antara CT scan 205 pasien, 154 dikeluarkan sesuai dengan kriteria pengecualian di
atas. Sebanyak 51 (/ 33 perempuan 18 laki-laki) pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Data
demografi menunjukkan bahwa usia rata-rata adalah 46,69 6 17,42 tahun (kisaran 18-82), berarti
ketinggian 1,7 6 0,1 m, berarti berat badan 83,4 kg 6 29.11 (kisaran 46,0-204,1), dan berarti
indeks massa tubuh (BMI) 29,21 6 8.96 (kisaran 16-65,1) (Tabel 1).

Tabel 2 menunjukkan komorbiditas terkait; hipertensi, dislipidemia, dan penyakit

gastroesophageal reflux adalah yang paling umum, dan 19 pasien (37,3%) pada kenyataannya
hipertensi. Mean PI di masing-masing 5 poin lambung diteliti adalah 53.51614.38, 76.16615.21,
73.27616.55, 76.12616.12, dan 75.24614.90 di theAOH, kubah fundic, lebih besar dan lebih
kecil kelengkungan pada angularis incisura, dan pertengahan lambung antrum, respectively.The
perfusi di theAOHwas signifikan lebih rendah (P, .001) sebagai comparedwith poin lainnya.
Perfusi di curvaturewas lebih besar ditemukan, bagaimanapun, lebih rendah dari yang di
kelengkungan yang lebih rendah tetapi ini tidak signifikan secara statistik (P, 0,898) (Tabel 3).
Ketika usia pasien dianggap dan kami membagi pasien menjadi 2 kelompok menurut
umur, muda, 60 (39 pasien) dan olderR60 (12 pasien), PI dibandingkan untuk semua 5 poin;
ditemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara PI di masingmasing 5 poin lambung di tua dan muda pasien (Tabel 4). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam PI pada setiap titik lambung belajar di kedua laki-laki dan pasien perempuan (Tabel 5).
Ketinggian rata-rata pasien yang diteliti adalah 1,7 6 0,1 m (Tabel 1). Kami membagi pasien
yang diteliti menjadi 2 kelompok: tinggi (n 5 12) dan pendek (n 5 39) pasien berdasarkan apakah
ketinggian pasien adalah sama / lebih atau kurang dari ketinggian rata-rata untuk seluruh
kelompok, masing-masing. Perfusi di AOH itu ditemukan secara signifikan lebih rendah pada
pasien yang lebih tinggi (P, 0,029) (Tabel 6).
Kami melihat efek dari komorbiditas terkait pada PI lambung. Namun, karena ukuran
sampel, kita hanya melihat pada PI antara pasien hipertensi (32) dan dibandingkan dengan
patients.19 nonhypertensive PI ini ditemukan secara signifikan lebih tinggi di antara pasien
hipertensi (P, 0,019) pada AOH tetapi tidak di semua titik lambung lainnya (Tabel 7). Dalam
studi ini, kami memiliki 33 pasien obesitas (BMI R 30) dan 18 pasien nonobese (BMI, 30); PI di

masing-masing 5 lokasi yang diteliti ditemukan lebih rendah di antara pasien obesitas, dan ini
adalah, bagaimanapun, secara statistik signifikan hanya pada fundus (P, 02) (Tabel 8).
Hubungan antara PI dan BMI dari pasien yang diteliti diilustrasikan dalam Tabel 9.
Ketika pasien dibagi menjadi 4 kelompok, berat badan normal, kelebihan berat badan, obesitas,
dan obesitas tdk sehat, PI bervariasi secara signifikan di fundus, kelengkungan yang lebih
rendah, dan kelengkungan yang lebih besar . Ditemukan bahwa sebagai BMI meningkatkan
penurunan perfusi lambung. Hal itu juga menemukan bahwa PI di AOH selalu lebih rendah
daripada titik diukur lainnya bila dibandingkan di semua kelompok BMI yang dibagi.
Komentar
Ledakan di seluruh dunia dalam operasi bariatric hanya dibasahi oleh sejumlah
komplikasi dan kesulitan teknis yang bawaan untuk setiap prosedur. Tantangan-tantangan ini
telah mengilhami pencarian prosedur bedah yang ideal, dan menjelaskan sifat dinamis dan
evolusi bidang bariatrik gastrektomi surgery.10,11

Sleeve, prosedur penurunan berat badan yang relatif baru, baru-baru ini mendapatkan
popularitas untuk kesederhanaan teknis dan sangat baik penurunan berat badan. Namun,
kebocoran setelah gastrektomi lengan bisa menjadi komplikasi bencana. Bahkan, kebocoran
adalah penyebab paling umum kedua kematian setelah operasi bariatrik. Kebocoran setelah
gastrektomi lengan dilaporkan bervariasi antara 0,7% dan 7% 0,12-15 Sleeve gastrektomi adalah
sistem tekanan tinggi; ini mungkin menjelaskan kemungkinan kegigihan kebocoran setelah
gastrektomi lengan selama beberapa bulan untuk menyembuhkan.

Presentasi klinis spesifik dan keterbatasan sebagian besar studi radiologi berkontribusi
tantangan diagnosis dini kebocoran pada populasi pasien tersebut dengan toleransi yang rendah
untuk komplikasi. Kemungkinan perkembangan kebocoran peritonitis, syok septik, gagal organ
multiple, dan bahkan kematian semakin merumitkan situasi. Pada mereka yang selamat acara,
pemulihan dapat berlarut-larut dan rumit. Leak mungkin memerlukan pendaftaran kembali, rawat
inap berkepanjangan, transfer ke unit perawatan intensif, total nutrisi orangtua, antibiotik
intravena, gambar sering, drainase gambar-dipandu, atau bahkan operasi ulang. Stent
Endoluminal telah digunakan dalam kebocoran akut; Namun, migrasi stent dan erosi dapat
menjadi masalah. Akibatnya, kursus pasca operasi badai dengan peningkatan morbiditas,
mortalitas, beban keuangan, dan potensial aksi medikolegal dapat mengikuti.

Bocor berikut gastrektomi lengan (LSG) merupakan komplikasi yang tak terduga;
Namun, 75% sampai 100% dari kebocoran terjadi pada AOH.13,16 Beberapa mekanisme yang
mendasari telah dicurigai dalam patogenesis kebocoran, termasuk kesalahan teknis, jalur
penyeberangan pokok, vaskularisasi miskin, dan peradangan lambung. Namun, devascularization
luas AOH telah didalilkan sebagai faktor yang memberatkan untuk kebocoran di patients.15
rentan
Sayangnya, tidak ada kesimpulan yang jelas tentang penyebab pasti kebocoran dalam
prosedur tersebut dan akibatnya tidak ada langkah-langkah pencegahan yang pasti telah jelas
identified.15 Beberapa penelitian tentang anatomi vaskular lambung dilakukan pada cadavers.4,8
The rasional dari studi kami adalah untuk mengevaluasi setiap pola vaskular mungkin dari perut
manusia hidup melalui CT scan perut dan untuk mencari korelasi yang dapat menjelaskan
kerentanan beberapa pasien dan daerah lambung tertentu untuk kebocoran dibandingkan dengan
orang lain.

CTperfusion baru-baru ini dijelaskan dalam bagian yang berbeda dari saluran
pencernaan. CT perfusi pencitraan telah dijelaskan untuk evaluasi perfusi lambung, 16,17 serta
usus kecil pengukuran perfusion.7 CT perfusi telah dilaporkan untuk membedakan antara kanker
usus besar dan diverticulitis dengan sensitivitas 80% dan spesifisitas 70% .18 Dalam studi
prospektif, 52 pasien dengan pengobatan HCVinfection menjalani PCTand biopsi hati perkutan
pada hari yang sama. Sampel hati yang mencetak gol untuk fibrosis. CT perfusi mendeteksi
bahwa perubahan perfusi terjadi pada awal hati selama fibrosis infeksi virus hepatitis C kronis
dengan sensitivitas 71% dan spesifisitas 65% .19
PI lambung diukur, dalam penelitian ini, pada 5 poin lambung dan menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik dalam rata-rata PI di AOH yang (53,51 6 14,38; P, .001)
dibandingkan dengan PI diukur pada titik lambung lainnya (4 poin lambung) . Perlu dicatat
bahwa perfusi di fundus lambung juga rendah meskipun secara statistik tidak signifikan. Temuan
ini bila dianggap dengan peningkatan kejadian lengan pasca gastrektomi kebocoran pada ketiga

atas perut dapat menunjuk ke sebuah gangguan perfusi pembuluh darah yang mendasari sebagai
kemungkinan penyebab kebocoran.
Selain itu, kebocoran lambung biasanya terjadi pada 2 minggu pertama pasca operasi.
Dalam study13 multicenter pada 2834 pasien, 73,2% kasus kebocoran terjadi antara hari 3 dan
14 pasca operasi, 20% terjadi antara hari 0 dan 2 pasca operasi, dan 7% setelah hari ke-14 Fakta
bahwa kebocoran terjadi selama fase penyembuhan aktif mendukung asumsi bahwa kebocoran
dapat dikaitkan dengan perubahan dalam proses penyembuhan akut normal karena faktor risiko
lokal termasuk suplai darah yang tidak memadai daripada kegagalan garis pokok.
Dalam penelitian ini multicenter besar, 13 gastrektomi lengan kebocoran terjadi pada
1,5% dari kasus dan tes kebocoran intraoperatif dan uji menelan pasca operasi gagal mendeteksi
kebocoran di 97,3% dari kasus yang dikembangkan kebocoran. Hal ini bisa meminimalkan
kemungkinan kesalahan teknis dengan stapel sebagai penyebab pasca LSG kebocoran.
Pencegahan adalah pengobatan terbaik untuk komplikasi seperti itu, sehingga setiap usaha harus
dilakukan untuk membuat garis pokok terpercaya di operasi awal. Ketinggian yang sesuai pokok
utuh Sejalan dengan jaringan baik-perfusi, hemostasis lokal yang baik, dan evaluasi intraoperatif
integritas garis pokok harus dicapai untuk meminimalkan risiko kebocoran. Informasi di atas
menekankan pentingnya mengembangkan strategi baru untuk menghindari kebocoran selama
gastrektomi lengan terutama di daerah berisiko tinggi, yaitu, AOH.

Dalam penelitian kami, usia dan jenis kelamin pasien tidak mempengaruhi perfusi
lambung; Namun, BMI lakukan. Perfusi lambung secara signifikan lebih rendah pada semua titik
lambung (terutama di AOH) di antara pasien obesitas (33 kasus) dibandingkan dengan pasien
nonobese (18 kasus), dan ini adalah signifikan secara statistik hanya pada fundus. Perfusi
lambung di semua poin mempelajari menunjukkan penurunan dengan meningkatnya BMI.
Temuan ini sebagian setuju dengan ulasan terbaru 4888 gastrectomies lengan laparoskopi; secara
signifikan tingkat kebocoran yang tinggi ditemukan pada pasien yang lebih berat (BMI .50 vs,

50) .16 Temuan kami penurunan PI lambung di AOH dan fundus berhubungan dengan literatur
bahwa kebocoran paling lambung berikut gastrektomi lengan terjadi pada AOH. Korelasi ini
mendukung fakta bahwa iskemia lokal dapat menjadi faktor utama untuk kebocoran di AOH
tersebut.
Sebuah ketinggian pokok pendek dapat lebih menekan dinding lambung dan
meningkatkan iskemia di daerah dikompromikan vaskular mewarisi dari perut; AOH, fundus
lambung. Iskemia yang dihasilkan dapat menjelaskan kejadian yang relatif tinggi kebocoran di
lokasi tersebut lambung rentan, misalnya, AOH di gastrektomi lengan dan fundus lambung pada
anastomosis esofagogastrik berikut reseksi esofagus. Juga, diseksi luas dan devascularization di
AOH dapat menambah iskemia lokal yang diwariskan di AOH tersebut.

Anatomi pembuluh darah dari perut juga sangat relevan dengan prosedur bedah lainnya,
seperti resections.20 esofagus esofagogastrik anastomotic kebocoran telah dikaitkan dengan
kematian kebocoran terkait hingga 5% pada anastomosis serviks dan setinggi 60% untuk
anastomosis dada. 21,22 Faktor predisposisi yang paling penting yang dikaitkan dengan iskemia
dari conduit.23 lambung Temuan kami dari penurunan perfusi mukosa lambung pada kubah
fundus lambung dapat menjelaskan risiko yang relatif tinggi untuk esofagogastrik anastomotic
kebocoran berikut reseksi esofagus.
Selama lengan prosedur gastrektomi laparoskopi, kami telah menggunakan beberapa
manuver teknis di AOH untuk menghindari bencana tetapi berpotensi dicegah komplikasi
tersebut. Ini meliputi: meningkatkan ketinggian garis pokok dari 3,5 mm menjadi 4,2 mm,
menghindari devascularization lambung yang berlebihan di AOH, dan menghindari cedera
lambung termal lateral pada AOH selama mobilisasi dengan sumber energi. Jika kita menduga
over-kompresi perut di garis pokok, kita extraluminally mendukung garis pokok dengan
omentum dan lem. Selain itu, pada pasien berisiko tinggi menempatkan saluran air, studi walet
pasca operasi dapat membantu dalam deteksi dini kebocoran. Karena kita menggunakan ini

manuver preventif, kami tidak memiliki kasus kebocoran. Namun, studi prospektif acak dengan
sejumlah besar prosedur membandingkan manuver ini diperlukan untuk mengevaluasi utilitas
manuver tersebut.
Sebagai kesimpulan, penelitian kami CT scanmapping dari gastricwall perfusi pada 51
kasus menunjukkan penurunan signifikan secara statistik pada perfusi pembuluh darah di AOH
dan fundus lambung dibandingkan dengan perfusi pada titik-titik lambung lainnya. Perfusi
lambung di semua titik lambung belajar menurun dengan peningkatan BMI. Kebocoran lambung
pada pasien obesitas berikut LSG dapat dikaitkan dengan penurunan suplai darah di daerah
lambung berisiko tinggi, bukan karena kesalahan teknis.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan termasuk desain retrospektif studi kami,
jumlah sampel yang kecil, dan tidak ada perbandingan perfusi lambung sebelum dan setelah
prosedur tersebut. Sebuah studi prospektif CT perfusi lambung pemetaan scan sejumlah besar
pasien yang menjalani gastrektomi lengan membandingkan pra operasi dan pasca operasi
lambung perfusi pada pasien mengembangkan komplikasi ini dibandingkan dengan mereka yang
tidak mendapatkan kebocoran pasca operasi akan membantu untuk memperjelas temuan kami.