Bandung, .............................

2012
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan PDAM
Tirtawening
Kota Bandung
Jl. Badak Singa No. 10
Bandung
Surat Permohonan Pemasangan Baru
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: ........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................

Alamat Persil : ..........................................................................................................

No. TLP/HP : ..........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan pemasangan air bersih dari PDAM, untuk
alamat tersebut diatas, adapun persyaratannya saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy PBB
3. Foto Copy Rekening PDAM tetangga terdekat
5. Surat Ijin Bangunan/ Surat Keterangan Serba Guna
6. Denah Lokasi
7. Foto Copy Kartu Keluarga
Perlu diketahui bahwa untuk alamat tersebut diatas belum pernah berlangganan Air
Bersih PDAM Tirtawening Kota Bandung.
Demikian Surat permohonan ini saya ajukan,sebelumnya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon

(..........................................)