Reading Assignment

ACC Supervisor

Divisi Psikosomatik
Dibacakan tgl 13

Dr. Wika Hamidah Lubis, M.Ked (PD),

November
2015 PSIKOSOMATIK DALAM PALIATIF
SpPD-KPsi
PERAN
CARE
Zulfahmi Zulfa, Wika Hamidah Lubis, Habibah Hanum Nasution
Divisi Psikosomatik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Paliatif Care adalah sebuah spesialisasi mutidisiplin yang fokus
kepada

mencegah

dan

mengurangi

penderitaan

dan

berupaya

diadapatkannya Quality of Life terbaik terhadap pasien yang menghadapi

penyakit serius dan atau dengan yang mengancam nyawa, dan termasuk
keluarga mereka.1,2
Prinsip utama dari perawatan paliatif adalah manajemen dari simtom
penyakit, Komunikasi yang konsisten dan berkelanjutan antara pasien dan
semua yang terlibat didalam perawatannya, dukungan psikososial,
spiritual, dan dukungan baik itu untuk pasien ataupun keluarga pasien,
dan juga koordinasi dari pusat pelayanan kesehatan diaman pasien
dirawat.2
Perawatan paliatif bertujuan untuk meringankan penderitaan dalam setiap
tahapan dari penyakit dan tidak terbatas pada perawatan pada akhir
kehidupan saja. Layanan paliatif termasuk terpusat pada pasien untuk
mendapatkan tujuan yang harus dicapai pada perawatan medis dan
manajemen dari gejala agresif yang ada, harus secara rutin diberikan
berasama perawatan kuratif dan modifikasi penatalaksaan penyakit pada
pasien dengan penyakit yang serius.2,3

Model tradisional dari perawatan medis saat ini telah dibagi, dengan pada
awalnya menawarkan perawatan kuratif atau perawatan yang bertujuan
untuk

menyembuhkan

penyakit

dan

pada

perawatan

akhir

yang

memberikan kenyamanan pada pasien yang dimana langkah langkah

pengobatan untuk menyembuhkan penyakit tidak dapat lagi diberikan.
Namun, banyak situasi penyakit yang tidak sesuai dengan layanan yang
terbagi tersebut. Contohnya, gagal jantung dikarekteristikan dengan
penyakit yang stabil tetapi diselingi dengan eksaserbasi akut yang
memerlukan rawat inap. Selama eksaserbasi ini, pengobatan yang
bertujuan memperpanjang kehidupan ini juga menimbulkan beban lain
yang timbul pada pasien. Oleh karena itu, dalam perawatan medis
11/3/2015

Healthcare delivery mods

terpadu, perawatan paliatif disediakan pada saat yang sama dengan

OfficialreprintfromUpToDate

2,3

kehidupan

pengobatan kuratif dan

pengobatan
untuk memperpanjang
www.uptodate.com.sci hub.org2015UpToDate

Modelsofhealthcaredelivery

AdaptedfromNationalConsensusProjectforQualityPalliativeCare(2004).
Clinicalpracticeguidelinesforqualitypalliativecare.
http: / / www.nationalconsensusproject.org.sci hub.org.
Graphic64252Version1.0

Gambar 1.
Ilmu kedokteran paliatif saat ini dikenal sebagai subspesialisasi medis oleh
American Board of Medical Specialities, begitu juga di Kanada, Inggris,
Irlandia, Australia, dan New Zealand, banyak Negara-negara Eropa juga
mendalami sertifikasi untuk perawatan paliatif. Di Indonesia, Jakarta,
perawatan paliatif di pimpin oleh seorang ahli psikosomatis dengan tim
dengan berbagai spesialisasi kedokteran lainnya. Klinisi yang secara
spesifik terlatih pada paliatif care mempelajari secara mendalam nyeri
dan manajemen simptom, komunikasi sebagai tujuan dari perawatan, dan
perawatan yang terkoordinir dalam jangka waktu kedepan. dengan ini,
pasien dengan penyakit kronis dan serius diharapkan mendapatkan
keuntungan dari paliatif care dan paliatif care tidak hanya oleh spesialisasi
tertentu saja tetapi terbagi pada prakteknya oleh seluruh klinisi yang
menghadapi pasien dengan penyakit serius dan kompleks.4
Sebuah multisenter studi yang menangani lebih dari 9000 penyakit serius
pada pasien menemukan nyeri, sesak safas, ansietas dan depresi adalah
keluhan yang paling sering dijumpai pada pasien dengan penyakit serius
di Amerika Serikat.
Dame Cicely Saunders, Pendiri dari modern hospice and palliative care
memperkenalkan konsep total pain, yaitu beban penyakit pada paliatif
care yang sebenarnya sangat kompleks, tidak hanya terpaku pada
keluhan nyeri pasien saja, tetapi pada hal yang lainnya seperti adanya
emosional dan penderitaan mental, problema sosial dan kebutuhan akan
spiritual.5
DEFENISI
Defenisi perawatan paliatif telah berkembang dari waktu ke waktu.
Dimulai dari pembukaan St. Josephs Hospice for the dying pada tahun
1905 dan St. Christhopers Hospice pada tahun 1967 sampai tahun
1980an, perawatan paliatif sebagian besar melalui program hospice.
Sampai saat ini perawatan paliatif dipandang sebagai perawatan yang

disediakan untuk orang orang yang tidak lagi secara aktif menerima
pengobatan untuk penyakit serius semisal kanker, dan faktanya pada
pasien yang akan meninggal oleh karena penyakitnya tersebut. Sekarang
diakui bahwa prinsip prinsip pada perawatan paliatif harus diberikan
bersama dengan pengobatan penyakit. Menurut WHO, telah timbul
pemikiran dan pemahaman baru bahwa masalah pada akhir kehidupan
memiliki asal usul pada waktu sebelumnya pada perjalanan penyakitnya
tersebut.1

menurut

WHO,

paliatif

care

adalah

suatu

pendekatan

yang

bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka

dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang
mengancam jiwa. Melalui prevensi dan bantuan dalam menghadapi
penderitaan dan penatalaksanaan dari nyeri dan problem lainnya

secara fisik, psikososial dan spiritual

Menurut The Center for Medicare and Medicaid services, paliatif care
adalah mengoptimalkan kualitas hidup pasien dan keluarga pasien
dengan mengantisipasi, mencegah, dan mengobati penderitaan
pasien, baik itu dalam hal fisik, intelektual, emosional, sosial dan
kebutuhan spiritual serta kebebasan pasien dalam memilih dan

mengakses informasi tentang dirinya dan penyakitnya.

Sedangkan menurut The Center to Advance Palliative care, paliatif
care adalah spesialisasi perawatan medis untuk orang orang dengan
penyakit yang berat yang berfokus pada mengurangi simtom,nyeri
dan

stres

pada

penyakit

yang

berat

apapun

diagnosis

penyakitnya.
Tujuan dari paliatif care adalah meningkatkan kualitas hidup pada pasien
dan keluarganya. Perawatan paliatif terdiri dari sebuah tim yang terdiri
dari para dokter, perawat, dan spesialisasi lainnya yang bekerja sama
untuk meningkatkan dukungan untuk pasien. Dalam hal ini, paliatif care
dapat diberikan pada berbagai tingkat umur, berbagai tingkatan pada
penyakit serius dan diberikan bersama sama dengan pengobatan
kuratif.1,2

Peran Psikosomatik pada Paliatif care

Total Pain telah menjadi istilah yang penting dalam konsep paliatif
care. Dengan dipandang dari sudut lainnya dari rasa nyeri, Saunder
mengemukakan pandangan komprehensif dari perawatan pada orang
yang akan meninggal, bukan hanya mengutamakan penderitaan pada
nyeri pasien, tetapi juga pada emosional, spiritual, sosial, dan dimensi
pengalaman dari penderitaan yang ada. Konsep dari total pain telah
dilaksanakan dari sudut pandang psikiatri dan psikosomatik pada paliatif
care. Ferris (2002) mengemukakan model dengan delapan dimensi dari
stres yang dialami oleh pasien dengan penyakit serius dan juga dengan
keluarga mereka, bahkan termasuk didalamnya dimensi psikologi, setiap
domain didalamnya termasuk sebuah isu penting yang dimana seorang
konsultan psikosomatik memiliki keahlian yang unik dalam perawatan
paliatif,

seperti

masalah

dalam

kehidupan,

hubungan

sosial,

dan

kekhawatiran tentang kematian dalam isu lainnya. Selain itu, manajemen

yang baik dari masalah psikosoial dan psikosomatik dapat memungkinkan
terjadinya perbaikan dari manajemen dan outcome yang lebih baik dari
penyakit yang serius.6
Lebih spesifik, sindrom psikosomatik, seperti depresi dan ansietas adalah
suatu hal yang umum pada setting paliatif care, dan biasanya sering tidak
dikenali dan disepelekan, meskipun hal ini berperan dalam besar beban
penderitaan bagi pasien dan keluarganya. Pada pasien dirumah sakit,
misalnya, sekitar 50% akan mengalami gejala depresi, dan sekitar 70%
akan mengalami anxietas yang signifikan, dan hamper semua pasien akan
mengalami delirium jika pasien sudah mendekati kematian. Kondisi
psikosomatis

seringkali sulit untuk dibedakan pada penyakit serius,

Karena gejala tumpang tindih dengan kondisi medis. Selain itu dokter
dalam perawatan paliatif sering kali tidak nyaman dengan penggunaan
obat

obat

psikotropika

dan

kurangnya

keahlian

dalam

intervensi

psikoterapi. Secara keseluruhan, poin ini menunjukkan harus adanya

keterlibatan psikosomatik dalam tim perawatan paliatif.6,7

Anxietas
Pada banyak pasien dalam paliatif care, simtom dari anxiety adalah
normal

dan

telah

terprediksi

penyakitnya

dan

saat

digambarkan

sebagai

mengingat

mendekati

perasaan

ketidakpastian

kematian.

tidak

berdaya

Ansietas
dan

tentang
umumnya

takut,

sering

dihubungkan kematian. hal ini

sering berhubungan dengan fisik,

psikologis, sosial, spiritual, praktis, akhir kehidupan, dan isu lainnya.

Pasien mengungkapkan kekhawatiran tentang kematian mereka dan akan
tampak seperti apa saat kematian itu datang. Mereka sering menyuarakan
kekhawatiran tentang keyakinan agama, masalah spiritual, masalah
kehidupan
kematian

yang
yang

akan
baik.

ditinggalkan,
Beberapa

atau

orang

bagaimana

dengan

mendapatkan

ansietas

mungkin

memerlukan intervensi dan beberapa mungkin tidak. Seringkali mengatasi

kekhawatiran adalah semua yang hal dibutuhkan.1,7
Selain itu ansietas tidak boleh dianggap sebagai bagian yang tak
terhindarkan pada penyakit serius. Namun untuk pasien lain, ketakutan
yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kecemasan yang signifikan
yang kadang kadang menyebabkan keinginan percepatan pada kematian7
Pada pasien ansietas juga didapati adanya hubungan ansietas dengan
berbagai hal lainnya, termasuk didalamnya hubungan dokter dengan
pasien. Pasien dengan gangguan ansietas biasanya memiliki rasa kurang
percaya terhadap dokter yang merawatnya. Sebagai tambahan, pasien
dengan anseiatas dilaporkan memiliki
-

Kurang nyaman bertanya tentang kesehatannya

Tidak mengerti tentang informasi yang diberikan
Cenderung berpikir kalau terapi medis yang diberikan adalah sia sia
Kurang yakin kalau mereka akan mendapatkan keringanan dari
symptom yang muncul pada penyakitnya saat menjelang kematian.

Ansietas pada perawatan paliatif tidak dapat hilang dengan sendirinya

dan

membutuhkan

intervensi

yang

agresif,

termasuk

didalamnya

psikoterapi, dan ansiolitik. Intervensi oleh dokter yang terlatih menangani

ansietas sangat diperlukan.7
Manifestasi Klinis
Pada setting paliatif care, ansietas digambarkan secara umum sebagai
perasaan tidak dapat tertolong lagi atau ketakutan, sering karena hal ini

berhubungan

dengan

kematian.

Bagaimanapun

ansietas

mungkin

berhubungan dengan quality of life, termasuk psikologi, sosial, dan

spiritual.8
Walaupun simtom mungkin berbeda pada berbagai pasien dengan paliatif
care, manifestasi umum yang terjadi termasuk:
-

Simtom

emosional

Kegelisahan,

azab,atau terror
Kesulitan fungsi kognitif --

khawatir
Masalah Kebiasaan Penyendiri
Simtom autonomik Diaphoresis, diare, nausea,takikardi atau

takipneu
Ekspresi ketakutan

selanjutnya setalah kematian

Fokus pada kepercayaan agama, isu spiritual dan yang lainnya
Cemas akan bagaimana untuk mendapatkan kematian yang baik

akan

perasaan

akan

datangnya

Ketakutan, ketidakpastian, ataupun

kematian

mereka

dan

bagaimana

Melihat bagaimana pasien mengutarakan kepada tim paliatif care atau

bahkan respon apa yang timbul dari pengobatan tim paliatif care dapat
menjadi indikator yang berguna dari masalah yang ada pasa pasien.
Pasien dengan ansietas mungkin tampak bingung dan tidak dapat
menerima informasi. Pasien pasien ini mungkin mengajukan pertanyaan
pertanyaan sama yang berulang, atau menunjukkan kesulitan dalam
membuat keputusan, yang mana hal ini dapat menyebakan rasa frustasi
bagi tim paliatif care.6,7
Ansietas

dapat

timbul

dari

ketakutan

yang

tidak

terkontrol

atau

kekhawatiran tentang akan meninggalkan kehidupan, dan untuk beberapa

pasien

respon

mereka

dapat

muncul

sebagai

keinginan

ingin

mempercapat kematian7
Assesmen Ansietas
Walaupun pasien dengan penyakit serius sering muncul dengan masalah
ansietas, banyak pasien yang tidak menunjukkan hal ini. Hasilnya sangat
penting bagi dokter untuk mendapatkan kata kunci yang sering muncul

T h e G e n er a liz ed A n x iety D iso r d er 7 -I te m S c a le

pada ansietas. Hal ini muncul dari rekaman suara dari 415 pasien yang di
O v e r t h evisit
l a s t 2 antara
w e e k s , h pasien
o w o f t e n dengan
h a v e y o u bsakit
e e n b o kanker
t h e r e d b ydan
t h e onkologis.
N ot
S Ansietas
ev er a l
Msering
ore
f o l l o w i n gmuncul
p r o b l e m dengan
s?
a t a Takut,
ll
D a y s Khawatir,
th a n h a lf
sering timbulnya frekuensi kata kata
th e d a y s
dan
gugup
untuk
menyampaikan
keluhan
mereka.
Dengan
1 . F e e lin g n e r v o u s , a n x io u s , o r o n e d g e
0
1
2
memperhatikan kata kata ini dapat menjadi suatu titik akan munculnya
2 . N o t b e in g a b le to s to p o r c o n tr o l w o r r y in g
0
1
2
keluhan ansietas.
3 . W o r r y in g to o m u c h a b o u t d if f e r e n t th in g s
0
1
2

N ea r ly
ev er y
day
3
3
3

dengan paliatif care harus di screening0 antara1 ansietas2 dan

4 . T Semua
r o u b l e r e l pasien
a x in g
depresi dan yang dapat dilakukan pada pasien ansietas adalah dengan
5 . B e in g s o r e s t le s s t h a t it is h a r d t o s it s t il l
0
1
2
menggunakan Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety
6 . B (PHQ-4).
e c o m i n g e a s Jika
i l y a n n didapati
o y e d o r i r r i tPHQ-4
a b le
1
2
positif, disarankan 0untuk menggunakan

scale (GAD-7)
7 . F eseven
e l i n g a f question
r a i d a s i f s o Generalized
m e t h i n g a w f u l mAnxiety
i g h t h a p pDisorder
en
0
1

T h e G e n er a liz ed A n x iety D iso r d er 7 -I te m S c a le

O v e r th e la st 2 w e ek s, h o w o ften h a v e y o u b ee n b o th er e d b y th e
fo llo w in g p r o b le m s?

T o ta l S c o r e:

1 . F e e lin g n e r v o u s , a n x io u s , o r o n e d g e

A d d C olu m n s

N ot
a t a ll

S ev er a l
D ays

M ore
th a n h a lf
+ t _h e_ d_a _y s_
2

2 . N o t b e in g a b le to s to p o r c o n tro l w o r r y in g

_______

N e a r ly
ev er y
_ +d a_ y _ _
3

____

I f y o u c h e c k e d o f f a n y p r o b le m s , h o w d if f ic u lt h a v e t h e s e p r o b le m s m a d e it f o r y o u t o d o y o u r
2
3
w o r k ,3 .t a Wk eo r cr ya i rn eg too fo tmh ui cn hg as b oa ut t hd oi f mf e r ee ,n t o t rh i gn ge s t a l o n g w i t h o t h e r p e 0o p l e ? 1
4 . T ro u b le r e la x in g

N o t a t a ll

S o m e w h a t d iffic u lt

V e r y d if fic u lt

5 . B e in g s o r e s t le s s t h a t it is h a r d t o s it s t ill

_ _ _ _ 6 _. _ B e c o m i n g

e a s i l y a n n o y e d_ o_ r _i r _r i t_a b_ l e

_ _ _ _0 _ _

7 . F e e lin g a fr a id a s if s o m e th in g a w fu l m ig h t h a p p e n

I n te r p r e tin g th e S c o r e :
T o ta l S c o r e:

T o ta l S c o r e

A d d C o lu m n s

E x tr e m e ly D iffic u lt

_ _ _ _ 3_ _

_ _ _ _ _ _ _ + _ _ _ _ _ _ _ +_ _ _ _ _ _ _

I n ter p r eta tio n

I f y o u c h e c k e d o f f a n y p r o b le m s , h o w d if f ic u lt h a v e t h e s e p r o b le m s m a d e it f o r y o u t o d o y o u r
w o r k , t a k1 e 0 c a r e o f t h i nP g os sa st ih bo lme e ,d oi ar gg ent oa lso i ns g ow f i t Gh oAt hDe r ; p ce oo pn l ef ?i r m b y

f Su or mt h eew r h ea tv da ilfuf iac ut il ot n

M ild A n x ie t y
M o d_ e_ r_a _t _e _ a n x i e t y

N o t a t a ll

_ _ _ _ _ _1 0

15

V e r y d if fic u lt

______

S e v e re a n x ie ty

I n ter p r etin g th e S c o r e:

Figure 2. Generalized Anxiety Disorder scale (GAD-7)

T o ta l S co r e
10

I n ter p r eta tio n

10

P o s s ib le d ia g n o s is o f G A D ; c o n f ir m b y
f u r t h e r e v a lu a t io n
M ild A n x ie t y
M o d e r a te a n x ie t y

15

S e v e re a n x ie ty

E x t r e m e ly D if fic u lt

______

3
3

Gejala gejala ansietas dapat terjadi karena suatu bagian dari penyakit dan
bukan dari kondisi psikologis seseorang (contohnya gagal jantung,
anemia, atau hipertemia) dan hal ini tidak boleh diabaikan. Baik
anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat diperlukan dalam penilaian
ansietas. Pasien dengan dipsnoe, contoahnya, dapat menjadi sangat
cemas.9
Hal yang penting dari penilaian ansieatas termasuk:
-

Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapat profil dari sign

dan symptom yang jelas

Tes laboratorium, termasuk elektrolit, darah lengkap, hormone, dan

toksikologi.
Anamnesis dari keluhan yang didapat dari keluarga, teman, dan
lainnya.

Diagnosis
Pada pasien paliatif care, gejala klinis dari ansietas bias muncul
sesuai dengan kriteria diagnosis yang ada, tetapi dengan adanya
symptom dari penyakit terminal, mungkin hal ini dapat tersamarkan9
Generalized anxiety disorder
GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan sulit untuk
dikontrol, hal ini menyebbkan penderitaan yang signifikan dan sangat
mempengaruhi aktifitas. Muncul setiap hari dan setidaknya selama 6
bulan. Pasien, dan anggota keluarga mereka sering menggambarkan
mereka hidup di sisi lain di dunia kecemasan jauh sebelum timbulnya
penyakit yang meyertai. Hal ansietas lain yang timbul adalah seperti
hidup terasa memprihatinkan, lekas marah, dan timbul symptom lain
pada tubuh dari ansietas seperti mudah lelah dan timbulnya ketegangan
otot. Pada pasien dengan kanker stadium akhir prevelensi timbulnya GAD
adalah 0.4%.9
Panic Disorder

Serangan panic sering timbul dengan gejala yang klasik, munculnya

episode ketakutan yang intens yang muncul tiba tiba dan bertahan
sampai beberapa menit sampai 1 jam. Pasien juga sering mengeluhkan
munculnya simtom autonomic seperti nyeri dada atau sesak nafas. Pada
panic disorder, keluhan ini sering timbul, tidak dapat diperkirakan, dan
memiliki efek dalam fungsi psikosial, dan dalam 1 bulan atau lebih
setidaknya memiliki hal berikut
-

Cemas akan serangan dikemudian hari

Phobia dan menghindari terhadap situasi yang dapat memunculkan

serangan
Perubahan terhadap perilaku karena serangan tersebut

Pada pasien dengan penyakit progresif, sisa waktu hidup yang terbatas,
panic dapa muncul terhadap pengobatan yang diberikan, prognosis
penyakitnya, dan ketakutan akan dampak

yang ditinggalkan oleh

keluarga. Prevelensi dari gangguan panic pada pasien dengan penyakit

kanker stadium akhir adalah 0.4 sampai 0.7 persen.9
Posttraumatic stress disorder
PTSD

ditandai

dengan

timbulnya

pikiran

yang

mengganggu,

ketakutan dari kilas balik peristiwa yang telah terjadi pada trauma masa
lalu, menghindari apa saja yang dapat mengingatkan pada trauma masa
lalu, merasa sangat bersalah yang diaman semua hal ini dapat
mengganggu kehidupan social, pekerjaan dan disfungsi interpersonal
Pada pasien dengan paliatif care, PTSD dapat muncul dari saat mendapat
diagnosis penyakit terminalnya, diberitahukan tentang prognosis yang
buruk, dan pengobatan yang ada seperti pemberian. Prevelensi dari PTSD
pada pasien dengan kanker stadium akhir sekitar 0.4-1.1 persen.9
Pengobatan
Simtom

dari

anseitas

harus

diterapi

jika

hal

ini

sudah

mempengaruhi fungsi dan kualitas dari kehidupan. ASCO (The American

Society of Clinical Oncology) merekomendasikan intervensi diberikan pada
pasien dengan moderate ke severe simptomatologi ( Skor GAD-7 10 )

Pada praktiknya, dibutuhkan pengobatan berbagai lapisan dari kombinasi

suportif

care,

psikoterapi,

dan

farmakoterapi.

Sebagai

tambahan,

alternative terapi mungkin dapat membantu9

Psikoterapi
Psikoterapi

sangat

berguna

pada

pasien

dan

keluarganya

dalam

menghadapi eksaserbasi dari ansietas yang muncul. Psikoterapi dapat

berhubungan dengan berbagai hal, rasa takut akan intervensi medis,
manifestasi klinis yang muncul, dampak social, finansial, konflik keluarga,
masa depan yang belum jelas, tidak dapat mandiri, menjadi beban, hal
spiritual, pertanyaan pertanyaan yang terus timbul, kesedihan dan
kehilangan, persoalan pada akhir kehidupan, dan kematian. Yang paling
penting, hal hal tersebut tidak dapat di sembuhkan dengan obat- obatan.9
Faktor Lifestyle
Pasien dengan penyakit serius yang mengalami ansietas dapat
mendapatkan keuntungan dari pembatasan konsumsi alcohol dan kafein.
Sebagai tambahan, protocol dalam kebersihan tidur dapat membantu
dalam menanggulangi ansietas tanpa bantuan intervensi obat obatan.9
Farmakoterapi
Pada pasien dengan paliatif care dengan dijumpainya gejala klinis juga
diperlukan obat obatan, pengobatan standar adalah menggunakan
benzodiazepine. Pada pasien dengan riwayat ansietas kronik atau
gabungan antara ansietas dan depresi digunakan selective serotonergic
reuptake inhibitor (SSRI).
-

Benzodiazipine
Benzodiazepine merupakan obat obatan pilihan untuk manajemen
dari akut ansietas. Tetapi perlu diperhatikan beberapa efek samping
yang dapat ditimbulkan.
Umumnya penggunaan

agen

pada

kelas

yang

sama

tidak

direkomendasikan, tetapi hal ini dikecualikan pada pasien dengan

gabungan

GAD

dan

serangan

panik.

Pasien

dengan

GAD

memerlukan long acting dan serangan panic memerlukan short

acting agen.
Pilihan long acting agen adalah Clonazepam dengan dosis 0.52.0mg dua kali sehari. Tetapi pengobatan harus diawasi dikarenakan
obat obatan seperti clonazepam dapat berakumulasi yang dapat
meneyebabkan tokssisitas.
Pilihan short acting benzodiazepine seperti lorazepam dengan dosis
0.25-2.0mg sublingual 4 kali sehari. Tidak hanya untuk ansietas
biasa, tapi dapat juga untuk nausea dan serangan panik. Lorazepam
juga merupakan pilihan pada pasien dengan gangguan hati
Benzodiazepin dengan waktu paruh yang sangat singkat seperti
alprazolam atau oxazepam atau triazolam tidak dianjurkan untuk
mengobati ansietas. Tetapi tetap dapat digunakan pada periode
waktu tertentu saja dan diasosiasikan dengan rebound ansietas dan
-

withdrawal sindrom.
Selective serotonin reuptake inhibitor
SSRI diindikasikan untuk manajemen dari ansietas kronik atau
pengobatan untuk simptmom campuran dari depresi dan ansietas.
Paroxetin sering digunakan karena efek sedative nya yang lebih dan
dapat menimbulkan efek nyaman. Tetapi dapat menjadi masalah
karena akan meningkatnya interaksi dari obat obatan dan sering
dijumpai withdrawal symptom.

SSRI memiliki lebih sedikit efek

samping dari autonomi dan antikolinergik bila dibandngkan dengan

-

antidepresan golongan trisiklik.

Alternatif agen lainnya
Serotonin/Norephinephrin Reuptake Inhibitor (SNRIs) juga efektif
pada kelainan ansietas. Dan juga memiliki efikasi untuk mengurangi
nyeri neuropatik. Yang sering digunakan adalah venlafaxine dan
duloxetine.10,11,12

Depresi
Pasien dengan sindrom depresi sering terjadi pada kesehatan mental pada
pasien dengan dengan paliatif care, tetapi hal ini sering tidak terdiagnosis.
Menurut data, didapati pravelensi sedang dan depresi berat dalam 6
bulan terahir pada pasien dengan kanker terminal pada observasional
cohort study pada pasien kanker di Ontario Kanada dari tahun 2007
sampai

2009

didapati

hanya

10

persen

yang

diberikan

terapi

antidepresan. Dokter sering gagal untuk mendiagnosis depresi hingga

akhirnya dianggap terlambat pada perjalanan penyakitnya, yang dimana
pasien diresepkan trisiklik antidepresan hampir selalu dengan dosis yang
kurang, dan pasien yang memulai terapi antidepresan ini meninggal
dalam waktu 2 minggu.6
Gangguan psikologi adalah penyebab terbesar dari penderitaan pasien
dengan penyakit terminal. Sindrom depresi besar hubungannya dengan
penurunan kualitas hidup, yang akan mempersulit dalam pengobatan
penyakit

pasien.

Depresi

juga

mengganggu

kenyamanan

pasien,

hubungan sosial, emosi dan sering pasien terlalu sensitive dan sering
mengucapkan kata kata selamat tinggal pada keluarga dan teman, yang
hal ini juga berakibat timbulnya ansietas pada anggota keluarga dan
teman.6
Seseorang dengan penyakit terminal yang mengalami sindroma depresi
juga memiliki resiko tinggi untuk bunuh diri dan ide bunuh diri, dan
mereka

memiliki

keinginan

untuk

memprcepat

kematian

guna

menghilangkan beban penyakitnya.

-

Satu studi menyimpulkan bahwa ide bunuh diri tidak sering pada
orang dengan penyakit kanker, terbatas hanya pada pasien yang

mengalami depresi.
Pada sebuah review pada data konsultasi psikiatri dari Memorial
Sloan-Kattering Cancer center. 1/3 pasien kanker yang bunuh diri
mengalami depresi berat, dan 50 persen didapati campuran antara

depresi dengan ansietas.

Walaupun beberapa studi memisahkan antara keputus asaan
dengan sindroma depresi, dan keputus asaan menjadi predictor
yang lebih baik dari depresi untuk keinginan bunuh diri, yang
lainnya menemukan bahwa depresi juga merupakan predictor
penting untuk keinginan untuk mempercepat kematian karena
penyakitnya.6

Assesment dan diagnosis

Skrining deprsei pada seluruh pasien dengan paliatif care sebaiknya

harus selalu dilakukan. Pada pasien dengan kanker. The American Society
of Clinical Oncology merekomendasikan diagnosis dari depresi, dimana
setiap pasien dengan kanker harus di skrining untuk depresi saat awal
diagnosis kanker ditegakkan dan di follow up sepanjang perjalanan
penyakitnya dan sampai dimulainya transisi pengobatan ke arah paliatif
care.
2 poin pada Patient Health Questionnaire (PHQ-2) dapat digunakan sebagi
skrining untuk depresi. Pasien dengan skrining positif ( cukup 1 jawaban
ya) harus di dianamnesis lebih lanjut untuk diagnosis dari depresi.
Anamnesis dapat dibantu dengan PHQ-9.
Ada 2 tipe tool untuk mengasesmen depresi pada penyakit terminal;
Criteria-based instrument (DSM-IV, Endicott substitution Criteria, Research
Diagnostic Criteria), dan pemeriksaan dengan metode self-report ( GHQ30,

BDI-SF,

HADS,

Zung

Self-Rating

depression

Symptomp Checklist, Carrol Depression rating scale)11

scale,

Rotterdam

OfficialreprintfromUpToDate

www.uptodate.com.sci-hub.io2015UpToDate

Short Patient Health Questionnaire (PHQ-2)

Reference:
1. Kroenke K, Spitzer RL, Williams J B. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a
two-item depression screener. Med Care 2003; 41: 1284.
PHQ- 2 reproduced with the permission of Pfizer I nc.

Sci-Hub

Graphic89663Version1.0

http://www.uptodate.com.sci-hub.io/contents/image?imageKey=picKey=P ALC/2205&source=see_link&rank=1~150&elapsedTimeMs=1

P age 1 of

Figure 3
TERAPI
Depresi berat pada pasien dengan penyakit terminal pada beberapa data
menunjukkan tidak diterapi secara adekuat. Contohnya, pada suatu
penelitian pasien kanker dengan depresi (n=1538) yang diobati di
Skotlandia ditemukan lebih dari 70 persen pasien dengan depresi tidak
merasakan efek yang lebih baik setelah diterapi.

Dengan diketahuinya lebih sedikit efek samping dari antidepresan jenis

baru ( SIRS dan SNRI) menjadikannya lebih sering digunakan pada pasien
dengan usia tua bahakan hampir seluruh pasien. Karena pengobatan
dengan jenis penyakit ini relative ringan dan ditoleransi dengan baik.
Psikostimulan, jika dibandingkan dengan antidepresan memiliki onset
yang lebih cepat merupakan pilihan awal pada pasien dengan paliatif care
dimana prediksi umur pasien kurang dari 2-4 bulan atau pada saat kondisi
darurat.11
Hal

yang paling pertama

dalam pengobatan dari

depresi

adalah

memperbaiki simtomp yang tidak terkontrol, terutama rasa nyeri. Jika

depresi masih muncul saat nyeri sudah dikontrol, pengobatan depresi
baru dilanjutkan. Sebagai tambahan dari terapi dengan obat obatan,
intervensi psikoterapi dan psikosiosial juga dibutuhkan.12
Psikoterapi
Salah satu yang paling penting dalam aspek psikoterapi pada pada
pasien depresi dengan penyakit terminal adalah kerjasama antara pasien
dengan petugas kesehatan yang merawat pasien. Optimalnya, hubungan
ini dengan saling percaya, respek dan sensitive. Menjaga hubungan baik
dengan pasien menjamin pengobatan menjadi lebih baik dan hal ini harus
terus dievaluasi, dan harus menyakini bahwa pasien tidak merasa di
terlantarkan saat pengobatan penyakit terminal ini.
Psikoterapi bertujuan untuk untuk agar pasien dapat menyesuaikan diri
dengan keadaan, mengurangi

rasa

takut,

malu,

rendah

diri,

dan

withdrawal. Komponen utama pada psikoterapi adalah Mendengar, dan

intervensi verbal. Dokter harus mengerti tentang ketakutan pasien akan
kematian dan prosesnya, tetapi tidak boleh focus pada kematian itu,
pasien

harus

diberikan

semangat

tentang

hidupnya,

tidak

terlalu

mengkhawatirkan dampak pada keluarganya jika dia meninggal, dan

lainnya. Pasien harus diberikan keberanian untuk bertanaya apapun
tentang penyakitnya ataupun tentang prognosis penyakitnya. Juga yang

penting, diperlukan psikoterapi untuk meningkatkan kehidupan spiritual

pasien dalam hal keagamaan.11
Farmakoterapi
Hanya sedikit bukti bahwa farmakoterapi antidepresan efektif
diberikan pada pasien yang menghadapi akhir kehidupannya. Tidak ada
trial randomized yang focus pada suatu populasi. Tetapi Ada suatu
sistematik review yang mengutarakan bahwa antidepresan pada perawatn
paliatif dengan 25 placebo mendemosntrasikan signifikan efek dari
antidperesan dibanding placebo dalam 4-5 minggu.12
Agen

yang

sering

digunakan

pada

paliatif

care

pasien

adalah

psikostimulan, SSRI, dan Tricyclic antidepressant poisoning (TCA). SSRI

lebih sering digunakan karena efikasinya dan efek samping yang sedikit,
dan resiko yang lebih rendah untuk terjadi overdosis. Psikostimulan juga
penting sebagai pilihan untuk pengobatan dari depresi pada pasien
paliatif care, tidak seperti antidepresan, efek dari psikostimulan dapat
muncul dengan cepat.12
Pemilihan obat didasarkan dengan ekspekatasi umur pasien, jika pasaien
diperkirakan dapat hidup lebih lama dapat diberikan SSRI atau TCA karena
efek dari obat ini timbul antara 1-2 minggu untuk mulai bekerja. Pada
pasien dengan ekspektasi hidup yang singkat, mungkin dalam hitungan
minggu dapat diberikan psikostimulan. Bahkan dikatakan pasien yang
mendapat obat ini akan mendapatkan peningkatan dari mood dan energy
dalam waktu 24-48 jam dari dimulainya pengobatan.
Terapi dengan psikostimulan dapat diberikan pada pasien dengan depresi
yang berat pada paliatif care pasien dengan ekspektasi umur yang lebih
panjangm tetapi hanya pada keadaan darurat, dan sebagai follow up jika
gejala

sudah

membaik

dapat

diberikan

golongan

SIRS

sebagai

maintenance dan piskotimulan dosisnya mulai dikurangi.

Pasien dengan usia tua dan penyakit kardiovaskular tidak boleh diberikan
obat yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik seperti TCA. Lainnya

karena mengurangi efek antikolinergik, SSRI dipilih pada pasien dengan

kurangnya mtilitas usus atau retensi urin, juga pada pasien yang memilki
stomatitis atau mulut kering kronik karena kemoterapi atau radioterapi.
Pada pasien dengan resiko kejang, maprotiline dan bupropion harus
dihindari.
Efek samping yang muncul kadang dapat dijadikan keuntungan pada
pasien, contohnya pada pasien depresi yang mengalami agitasi atau
insomnia diuntungkan karena efek sedasi pada antidepresan.

12,13

SSRI
Pada banyak kasus, SSRI dipilih sebagai lini pertama pengobatan,
SSRI sama efektifnya dengan TCA sebagai pengobatan dari deprsei, dan
memiliki efek samping yang lebih sedikit dan resiko yang rendah untuk
terjadi overdosis. Ada banyak golongan SSRI yang diberikan, tetapi yang
sering dipakai adalah Fluoxetin dan paroxetine. Dosis awal 5-10mg,
kemudian ditingkatkan menjadi 20mg 1 kali sehari pada pagi hari, dan
dapat ditingkatkan setelah beberapa minggu menjadi 20mg/hari.12,13
Tricyclic antidepressants
Banyak

studi

tentang

efekasi

dari

dari

TCA

pada

depresi,

pengobatan penyakit.
Walaupun TCA masih digunakan pada penyakit terminal, dia tidak di
toleransi seperti SSRI karena efek sedative dan autonomic efeknya, yang
terkadang dapat menjadi masalah baru pada pasien dengan penyakit
terminal. Efek samping paling sering adalah efek antikolinergik, termasuk
mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi, retensi
urin, takikardi, hipotensi ortostatik, dan delirium.
Pada orang tua, sangat rentan terhadap gangguan memori, sering
bingung,

dan

terkadang

halusinasi.

Sedasi

juga

menjadi

masalah

tersendiri pada pasien dengan usia tua yang dapat memperberat efek
obat lainnya. Jika TCA dipilih sebagai obat inisial pada pasien yang tua,
harus dimulai dengan dosis yang rendah dan dititrasi. Desipramine lebih
baik dugunakan dari pada Amitriptylin. Dosis desperamin dimulai dengan

25-50mg 1 kali perhari dengan maintenance doses 100-200mg. Dosis

Amitriptylin dengan dosis inisial 25-50 mg, dapat ditingkatkan 100-300mg
perhari.12,13,14
Antidepresan Lainnya
Venlafaxine dan Mirtazapine adalah SNRI yang poten yang biasa
digunakan pada penyakit terminal yang depresi.
tetracyclic antidepresan memeiliki efek samping yang hampir sama
dengan golongan TCA. Maprotiline juga sering digunakan, tetapi harus
dihindari pada pasien pasien dengan tumor otak dan dengan pasien yang
riwayat kejang. Dosis maprotiline yang digunakan adalah inisial 25-75mg
satu kali sehari dengan dosis maintenance 100-225mg 1 kali perhari dan
secara bertahap dosis dinaikkan setelah 2 minggu tergantung respon dari
pasien. Pada psien geriatric dosis yang biasa dipakai adalah 50-75mg 1
kali perhari.14

Psikostimulan
Psikostimulan dapat menolong pada pasien dengan didapatinya
disforik mood, perlamabatan psikomotor, bahkan dengan mild cognitive
impairment, karena stimulant dapat meningkatkan performa pada tes
psikologi pada pasien. Pada dosis rendah, obat ini dapat mempengaruhi
nafsu

makan,meningkatkan

perasaan

senang,

dan

membebaskan

perasaan lemah dan lelah pada pasien kanker. psikostimulan yang

digunakan

adalah

dextroamfetamin

dan

methylphenidate.

Dosis

dextroamfetamin adalah 5-10mg perhari. Dan dosis methyphenidate

adalah 5mg 2 kali sehari.15
Pengobatan Nyeri pada paliatif care
Opioid adalah pilihan utama dari control nyeri pada pasien kanker
dan penyakit terminal lainnya, opioid efektif mengobati segala macam
tipe dari nyeri yang timbul. Opioid lemah seperti kodein biasa digunakan

sebagai terapi inisial. Biasanya pengobatan dengan kodein diberikan

dengan kombinasi dengan paracetamol dan diresepkan 1-2 tablet setiap 4
jam saat nyeri. Tetapi saat ini terapi tersebut tidak lagi dianggap efektif
untuk menangani nyeri. Pertimbangan untyuk mebggunakan opioid yang
lebih kuat (morfin) dapat dipikirkan. Morfin sering dikatakan sebagai gold
standart pada palaitif care karena efektif, tidak mahal, dan mudah di
titrasi, dan dapat diberikan melalui banyak rute, baik oral, rektal,
parenteral, subkutaneus, atau spinal. Titrasi biasanya dimulai dengan
dosis oral rendah. Dosis tipikal pada permulaan terapi adalah 10-30mg
setiap 4 jam, dan dapat diberikan tambahan 10mg (breakthrough) setiap
2 jam ketika nyeri tidak tertahanan. Goal dari nmanajemen nyeri yang
baik adalah meminimalisirkan nyeri pasien dan mengurangi dosis
breakthrouh dari opioid. Jika pasien mulai merasa nyaman, dapat diganti
dengan morfin long acting/sustained release 90mg 2 kali sehari dan
manajemen breaktrough tetap dilanjutkan. Dosis breakthrough sangat
penting untuk diberikan pada pasien dengan nyeri. Titrasi dari opioid
adalah dengan menambahakan total dari dosis breakthrough ke dosis
yang panjang dengan meningkatkan dosis 25-50% dari hari sebelumnya.
Jika pasien mendapat 90mg untyuk long acting morfin 2 kali sehari dan
juga memerlukan 20mg short acting morfin 4 kali sehari untuk dosis
breaktrough, makan total yang dibutuhkan adalah 260mg.maka

long

acting morfin dapat diberikan dengan dosis 130mg dua kali sehari dengan
tetap diberikan dosis breakthrough.
Tetapi untuk mudahnya, pemberian tambahan dosis morfin 25-50% dari
dosis sebelumnya jika nyeri tidak teratasi dapat diberikan. Jika pasien
tidak dapat diberikan morfin oral, dapat diberikan morfin subcutaneous
secara kontinu via syringe pump dengan equivalen dosis: oral morfin 3mg
= 1.5mg SC morphine15,16
Transdermal Fentanyl Patch (duragesic) juga sering digunakan pada
manajemen nyeri pada kanker sebagai long acting opioid. Patch ini di
berikan satu selama 3 hari dan memilii pilihan 25, 50, 75, 10 ug/hr dari
fentanyl. Karena mudahnya menggunakan obat ini, fentanyl sering

diberikan pada pasien dengan paliatif care. Tetapi perlu diketahui bahwa
waktu paruh obat adalah 36-48 jam, jadi tetap dibutuhkan dosis
breakthrough dari morfin.
Ratio nya dalah sekitar 50-75 mg/24 jam dari oral morfin dapat di konversi
ke 25ug/hr dari duragesic.16

Kesimpulan
-

Pada pasien dengan penyakit terminal dan mengancam jiwa, paliatif

care merupakan kolaborasi interdisiplin yang focus pada tujuan
pasien dan mengurangi penderitaan dari pasien dan keluarganya.
Sementara paliatif care dulu dilihat sebagi perawatan untuk

masyarakat yang tidak mendapat perawatan pada penyakitnya lagi

dan akan meninggal karena penyakitnya, prinsip ini sudah berubah,
paliatif care juga dapat diberikan pada stadium awal dari penyakit,
walaupun
-

pada

pasien

yang

dengan

penyakit

yang

dapat

disembuhkan.
Prinsip utama dari perawatan paliatif adalah manajemen dari
simtom penyakit, Komunikasi yang konsisten dan berkelanjutan
antara pasien dan semua yang terlibat didalam perawatannya,
dukungan psikososial, spiritual, dan dukungan baik itu untuk pasien
ataupun keluarga pasien, dan juga koordinasi dari pusat pelayanan

kesehatan diaman pasien dirawat

Penderitaan Mental dari penyakit terminal dan pada pasien yang
akan meninggal sudah menjadi atensi dari paliatif care. Seringnya

perawatan pada pasien yang merasakan gangguan psikologi

Hal utama dari perawatan psikosomatis dalam paliatif care adalah
manajemen nyeri, sebelum nyeri dapat diatasi, intervensi dalam

psikosomatis tidak akan mendapatkan efek yang diharapkan

Kondisi psikosomatis seringkali sulit untuk dibedakan pada penyakit
serius, Karena gejala tumpang tindih dengan kondisi medis. Selain
itu dokter dalam perawatan paliatif sering kali tidak nyaman dengan
penggunaan obat obat psikotropika dan kurangnya keahlian dalam
intervensi psikoterapi. Secara keseluruhan, poin ini menunjukkan
harus adanya keterlibatan psikosomatik dalam tim perawatan
paliatif.

DAFTAR PUSTAKA
1. Payne DK, Massie MJ. Anxiety in palliative care. In: Handbook of
Psychiatry in Palliative Medicine, Chochinov HM, Breitbart W. (Eds),
Oxford University Press, New York 2000. p.435.
2. Atkinson JH Jr, Grant I, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric
disorders among men infected with human immunodeficiency virus.
A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:859.
3. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric symptoms in
palliative medicine. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd

ed, Doyle D, Hanks GWC, Cherny NI, Calman K (Eds), Oxford

University Press, New York 2005. p.747.
4. Alici Y, Levin TT. Anxiety disorders. In: Psychooncology, 2nd ed,
Oxford University Press, New York 2010. p.324.
5. Zuckoff A, Shear K, Frank E, et al. Treating complicated grief and
substance use disorders: a pilot study. J Subst Abuse Treat 2006;
30:205.
6. Massie MJ, Shakin E. Management of depression and anxiety in
cancer patients. In: Psychiatric Aspects of Symptom Management in
Cancer Patients, Breitbart W, Holland JC (Eds), American Psychiatric
Pub, Washington, DC 1993. p.1.
7. Spencer R, Nilsson M, Wright A, et al. Anxiety disorders in advanced
cancer patients: correlates and predictors of endoflife outcomes.
Cancer 2010; 116:1810.
8. Shalev AY, Schreiber S, Galai T, Melmed RN. Posttraumatic stress
disorder following medical events. Br J Clin Psychol 1993; 32 ( Pt
2):247.
9. Smith MY, Redd W, DuHamel K, et al. Validation of the PTSD
ChecklistCivilian

Version

in

survivors

of

bone

marrow

transplantation. J Trauma Stress 1999; 12:485.

10.

KangasM,HenryJL,BryantRA.Posttraumaticstressdisorderfollowi

ngcancer.Aconceptualand empirical review. Clin Psychol Rev 2002;

22:499.
11.

AndrykowskiMA,KangasM.Posttraumaticstressdisorderassociat

edwithcancerdiagnosisand treatment. In: PsychoOncology, 2nd ed,

Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, et al. (Eds), Oxford University
Press, New York 2010. p.348.
12.

IrwinSA,FairmanN,MontrossLP.UNIPAC2:AlleviatingPsychologica

landSpiritualPain.In: UNIPAC: Hospice and Palliative Care Training for

Physicians SelfStudy Program, 4th ed, Storey Jr CP. (Ed), 2012.
13.

IrwinSA,MontrossLP,ChochinovHM.Whattreatmentsareeffective

foranxietyinpatientswith serious illness. In: EvidenceBased Practice

of Palliative Medicine, Morrison RS, Goldstein N. (Eds), Elsevier

Saunders, 2012. p.191.
14.

BlockSD.Psychologicalissuesinendof-

lifecare.JPalliatMed2006;9:751.
15.

WilsonKG,ChochinovHM,SkirkoMG,etal.Depressionandanxietydi

sordersinpalliativecancer care. J Pain Symptom Manage 2007;

33:118.
16.

FavaGA,PorcelliP,RafanelliC,etal.Thespectrumofanxietydisorder

sinthemedicallyill.JClin Psychiatry 2010; 71:910.

17.

AndersonWG,AlexanderSC,RodriguezKL,etal."Whatconcernsme

is..."Expressionofemotionby

advanced

cancer

patients

outpatient visits. Support Care Cancer 2008; 16:803.

during