Anda di halaman 1dari 36

25

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1.

Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas Klien
Nama

: Ny. S.

Umur

: 27 tahun.

Jenis Kelamin

: Perempuan.

Alamat

: Jl. Pasirkaliki no.32 Bandung.

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga.

Pendidikan

: SMU.

Agama

: Islam.

Suku Bangsa

: Jawa.

Status

: Sudah menikah.

Diagnosa Medis

: Fibroadenoma Mamae.

No. Register

: 060703 - 1041.

Tanggal Masuk

: 03-07-2006 pkl. 17.00 WIB.

Tanggal Mengkaji

: 05-07-2006 pkl. 10.30 WIB.

26

2) Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Tn.S.

Umur

: 32 tahun.

Jenis Kelamin

: Laki-laki.

Pendidikan

: SMA.

Pekerjaan

: TNI.AD.

Alamat

: Jl. Pasirkaliki no. 32 Bandung.

Hubungan Keluarga : Suami.

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
6 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh terdapat
benjolan sebesar kacang tanah pada mamae dextra. Kemudian
klien memeriksakan dirinya pada tanggal 21 Juni 2006 ke
Poliklinik Bedah RS. Dustira karena benjolan terasa nyeri . Dokter
menyarankan kepada klien untuk dirawat di Ruang Perawatan I
Rumah Sakit Dustira untuk persiapan operasi tanggal 4 Juli 2006.

27

b) Keluhan Utama Saat Didata : Nyeri


Saat dikaji tanggal 5 Juli 2006, Post Biopsi Eksterpasi tanggal 4
Juli 2005. Klien mengeluh nyeri pada daerah lokal operasi yaitu
pada mamae dextra kuadran medial atas. Nyeri dirasakan terutama
pada malam hari seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri bertambah jika
klien menggerakkan extremitas atas dextra dan berkurang jika
tidak digerakkan . Nyeri dirasakan sampai mengganggu aktivitas
gerak extremitas atas dextra dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang)
dalam rentang nyeri (1-5) yang dirasakan hilang timbul.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS dengan penyakit yang
sama, klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM,
Hipertensi, Astma) dan penyakit menular (Hepatitis, TBC).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dideritanya maupun penyakit keturunan (DM,
Hipertensi, Astma) dan penyakit menular (Hepatitis, TBC).

28

c. Struktur Keluarga
Klien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara, klien sudah menikah dan
tinggal serumah dengan suami dan 2 orang anaknya.

Gambar 3.1.
Genogram

Keterangan :
: Pria.
: Wanita.
: Klien.
: Meninggal.
: Ikatan pernikahan.
: Tinggal satu rumah.
: Hubungan keluarga.

29

d. Pola Aktivitas Sehari-hari


Tabel 3.1.
NO
1
1.

POLA AKTIVITAS
2
Nutrisi
a. Makan

Frekuensi
Jumlah
Jenis
Keluhan

b. Minum

Jumlah

Jenis

Keluhan
2.

Eliminasi
a.
BAB

si

Frekuensi
Konsisten
Warna
Keluhan

b.

3.

4.

5.

BAK

Frekuensi

Warna

Keluhan
Istirahat dan Tidur
a.
Tidur siang
b.
Tidur malam
c.
Keluhan
Aktivitas

Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Gunting kuku
e. Genetalia

DI RUMAH / SEBELUM
SAKIT
3

DI RUMAH SAKIT / SAAT


SAKIT
4

3x/hari
1 porsi habis
MB/nasi, sayur, lauk-pauk
Tidak ada keluhan

3x/hari
1/2 porsi habis
MB/nasi, sayur, lauk, buah
Mual dan kurang nafsu makan

10 gelas (2500cc/hari)
Air putih, soda, teh
Tidak ada keluhan

8 gelas (2000cc/hari)
Air putih
Tidak ada keluhan

1x/hari
Lembek berbentuk
Kuning khas faeces
Tidak ada keluhan

Belum pernah
Tidak ada keluhan

+ 4-6x/hari (1500cc/hari)
Kuning jernih
Tidak ada keluhan

+ 4-6x/hari (1500cc/hari)
Kuning jernih
Tidak ada keluhan

Kadang-kadang 1-2 jam


7-8 jam/hari
Tidak ada keluhan

1-2 jam/hari
7-8 jam/hari
Tidak ada keluhan

Klien dapat beraktivitas sesuai


dengan peran dan fungsinya
secara mandiri

Aktivitas klien sebagian


dibantu oleh perawat dan
keluarga

2x/hari
2x/hari
3x/minggu
Jika kuku panjang
Saat mandi, BAB dan BAK

1x/hari, diseka
1x/hari
Belum pernah
Belum pernah
Saat mandi, BAB dan BAK

30

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Tanda-tanda vital

Antrovometri

: Tampak agak lemah


: TD : 110/70 mmHg.
N

: 80x/menit.

: 18x/menit.

: 36,50C.

: BB : 41 kg.
TB : 150 cm.

2) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi atau kemerahan pada mukosa
hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada palpasi sinus frontalis maupun
maxilaris, tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung, trakhea
simetris berada di tengah, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, ekspansi paru-paru kanan dan kiri sama, vokal fremitus
seimbang pada kedua sisi paru, saat perkusi bunyi paru terdengar
resonan, kepatenan jalan nafas efektif dengan frekuensi nafas
18x/menit. Irama nafas reguler, bunyi nafas tubular atau bronchial
pada trachea, bronchovesukular pada percabangan broncus dan
vesikular pada paru-paru, tidak terdengar bunyi tambahan seperti

31

wheezing dan rhales, tidak nampak tanda sianosis, ukuran diameter AP


1: 2.
3) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema,
tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung reguler murni, bunyi
jantung pada sistolik (S1) berbunyi lup dan diastolic (S2) berbunyi
dup, heart rate 80 kali/menit, perkusi pada daerah batas jantung
terdengar pekak, CRT kembali dalam 1 detik, akral teraba hangat,
tekanan darah 110/70 mmHg.
4) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab merah muda,, tidak terdapat
tanda cyanosis, jumlah gigi 32 buah, gusi warna merah muda dan
tidak mengalami pembengkakan, gigi bersih berwarna putih gading,
tidak nampak adanya caries. Ovula terletak ditengah berwarna merah
muda, pada tonsil tidak ada pembesaran, reflek menelan baik, bentuk
abdomen datar dan lembut, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien,
tidak terdapat nyeri tekan pada tiap kuadran, bising usus pada

kuadran (+) 10 kali/menit, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium,


pada saat perkusi terdengar bunyi tympani di atas lambung dan
terdengar dullness di atas hepar.
5) Sistem Perkemihan

32

Pada saat palpasi tidak teraba pembesaran pada ginjal, tidak terdapat
nyeri

tekan

pada

ginjal,

simpisis

pubis

tidak

mengalami

ketegangan/distensi. frekuensi BAK 4 6 x/hari (1500cc), pada


auskultasi tidak terdengar adanya bruit aorta, tidak ada keluhan saat
BAK.
6) Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak
terdapat pembesaran kelenjar getah bening, ekspresi dan bentuk wajah
normal, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak terdapat hyper
pigmentasi atau hipo pegmentasi pada kulit, klien tidak memiliki
riwayat DM.
7) Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit kembali
dalam 1 detik, tekstur kulit lembut dengan suhu 36 0 C, rambut mudah
rontok, keadaan kulit kepala kotor, rambut berbau dan lengket, kuku
tampak bersih dan tidak panjang.
8) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas
Bentuk Simetris kanan dan kiri, pada extremitas sinistra klien
dapat menggerakkan secara fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
supinasi dan pronasi tanpa mengalami kesulitan, namun untuk
extremitas

dextra

klien

mengalami

kesulitan

dalam

33

menggerakkannya akibat nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri


3 (nyeri sedang), kekuatan otot +5

+4 , terdapat verband yang

membalut pada daerah mamae dextra.


b) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak nampak adanya oedema,
tidak ada varices, klien mampu menggerakkannya secara ekstensi,
fleksi, abduksi, adduksi dan rotasi tanpa bantuan, dengan kekuatan
otot
+5
9)

+5
Sistem Reproduksi

Adanya luka operasi pada mamae dextra di kuadran medial atas


sepanjang 4 cm, pada alat genetalia tidak dilakukan pemeriksaan,
klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat genetalia.
10) Sistem Persarafan
Nilai GCS : 15, E4M6V5
E4

: Spontan membuka mata.

M6 : Menuruti perintah, misalnya menyuruh klien mengangkat


tangan.
V5 : Klien dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu
dimana ia berada. (waktu, hari, dan bulan).
Kesadaran : Composmentis.
a) Sistem saraf Cranial

34

I.

N. Olfactorius

: Klien dapat mencium dan membedakan


bau kayu putih dan kopi dengan mata
tertutup.

II.

N. Optikus

: Klien dapat membaca papan nama


perawat pada jarak 30 cm.

III.

N. Okulomotoris : Klien dapat membuka kelopak mata


dengan penuh/maksimal.

IV.

N. Troklearis

: Bola mata dapat mengikuti arah ibu jari


pemeriksa ke bawah, ke dalam/medial.

V.

N. Trigeminal

: Pada saat membuka mulut tidak terdapat


deviasi rahang.

VI. N. Abdusen

: Klien dapat menggerakan bola mata ke


samping kiri dan ke kanan.

VII. N. Facialis

: Klien dapat tersenyum dan membuka


mulut.

VIII. N. Akustikus

: Klien mendengar dengan baik, dan dapat


menjawab setiap pertanyaan perawat.

IX. N. Glasofaringeus
dan X N. Vagus : Sewaktu klien mengatakan ah ovula
terangkat lurus berada di tengah, tidak
nampak deviasi dan klien dapat menelan
dengan baik.

35

XI. N. Spinal aksesoris: Klien dapat menolehkan leher ke kiri


dan ke kanan.
XII. N. Hipoglosus

: Klien dapat menggerakkan lidah secara


terkontrol, dan dapat merasakan manis,
asam, asin, dan pahit dengan mata
tertutup.

b) Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor, kekuatan otot extremitas baik, mampu menahan
tahanan perawat dan dapat digerakkan, namun untuk extremitas
atas dextra klien tidak mampu menahan tahanan perawat dan
kesulitan untuk menggerakannya akibat sakit yang dirasakan
karena luka post ops, klien mampu berjalan tanpa bantuan.
c) Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
angka dan gambar dan sentuhan.
d) Sistem Cerebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu
menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.
e) Reflek-reflek
Reflek Bisep

: +/+

Reflek Trisep

: +/+

36

Reflek Brachio Radialis : +/+


Reflek Patella

: +/+

Reflek Achilles

: +/+

Reflek Babinsky

: -/-

f. Data Sosial
1) Pendidikan
Klien mengatakan bahwa pendidkan terakhirnya adalah SMU.
2) Hubungan Sosial
Klien bergaul dengan baik terhadap perawat dan lingkungan
sekitarnya, klien dapat bekerjasama dan kooperatif dengan perawat
atau dokter, keluarga klien sering datang mengunjunginya.
3) Gaya Hidup
Klien adalah seorang wanita yang sederhana dalam berpakaian dan
berbicara.
4) Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya
baik dengan perawat, dokter maupun pasien lain.
g. Data Psikologis
1) Status Emosi
Klien tampak stabil terbukti dengan klien dapat mengontrol emosinya
dengan baik dan klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

37

2) Gaya Komunikasi
Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam berkomunikasi dan klien
cukup kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya. Klien dapat
berkomunikasi baik secara verbal maupun non verbal.
3) Konsep Diri
a) Body Image
Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa adanya dan
perubahan yang terjadi pada dirinya.
b) Harga Diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang dan
keluarga klien juga menerima keadaan klien saat ini.
c) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya akan segera sembuh dan dapat segera
pulang.
d) Peran Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, selama dirawat di RS
klien tidak dapat menjalankan tugas sehari-hari sebagai istri dan
ibu dari 2 orang anaknya.
e) Identitas Diri

38

Klien adalah seorang ibu dari 2 anaknya dan istri dari seorang
suami TNI- AD.

4) Koping Mekanisme
Klien mengatakan jika ada masalah, klien selalu terbuka dan
membicarakan dengan suami atau keluarganya untuk memecahkan
permasalahannya.
h. Data Spiritual
Klien seorang yang beragama Islam, klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya dan berharap agar segera sembuh kembali sehingga klien
dapat menjalani kehidupannya seperti biasa.
i. Data Penunjang
Tabel 3.2.
Hematologi
NO

TANGGAL

1
1.

2
21 06 06

JENIS
PEMERIKSAAN
3
Haemoglobin

HASIL

SATUAN

4
12,6

5
gr %

Leukosit
Hematokrit

7,6
38

rb/mm3
%

Trombosit

230

rb/mm3

NILAI
NORMAL
6
P = 12,5 18,0
W = 12,0 16,0
4,0 10,0
P = 38 51
W = 36 48
150-440

Foto rontgen : Tgl 21-06-06


Hasil
j. Therapy

: Cor dan Pulmo tidak ada kelainan.

INTERPRETASI
7
Normal
Normal
Normal
Normal

39

Tablet

2.

Amoxycilin

3 x 1 gram ( per oral )

Asam Mefenamat

3 x 500 mg ( peroral )

Analisis Data
Tabel 3.3.
Analisis Data
Nama
Umur
No. Reg

NO
1
1.

: Ny. S.
: 27 tahun.
: 0607-1041.

DATA
2
DS : - Klien mengatakan nyeri pada saat
menggerakan extremitas atas
dextra.
- Klien mengeluh nyeri pada lokal
operasi yaitu pada mamae dextra.
DO : - Terdapat luka operasi pada mamae
dextra di kuadran medial atas
dengan panjang + 4 cm.
- Skala nyeri 3 (nyeri sedang)
dalam rentang (1-5).
- Klien tampak meringis saat
extremitas atas dextranya
digerakkan.
- Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit

2.

DS : - Klien mengeluh mual.


- Klien mengeluh kurang nafsu
makan.
DO : - Klien makan habis porsi
- Berat badan klien saat ini 41 kg
dengan BB sebelumnya 44 kg.
- Tinggi badan : 150 cm.
- Bising usus 10x/menit.
- Adanya efek anestesi umum.

ETIOLOGI
3
Terdapat luka biopsy eksterpasi.

Terputusnya kontinuitas jaringan

Menstimulus pengeluaran hormon


bradikinin, histamin, serotinin dan
prostaglandin.

Stimulus nyeri dihantarkan ke Medula


spinalis bagian cornu posterior yaitu
substansial gelantinosa melalui
traktus spinothalamikus menuju
thalamus dan kortek serebri.

Nyeri dipersepsikan.

MASALAH
4
Gangguan
rasa nyaman :
nyeri.

Post biopsi eksterpasi FAM.

Efek anestesi umum terhadap system


pencernaan.

Penekanan syaraf parasimpatis.

Mual, tidak nafsu makan.

Intake nutrsi kurang.

Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh.

40

3.

4.

5.

DS : - Klien mengatakan takut untuk


melakukan mobilisasi pada ekstremitas atas dextra karena nyeri pada
lokal operasi.
DO : - Klien bedrest parsial.
- Aktivitas klien sebagian dibantu
oleh perawat dan keluarga.
- Kekuatan otot ekstremitas atas :
+5 / +4

DS : - Klien mengatakan rambutnya


tidak dikeramas selama dirawat di
rumah sakit.
. Klien mengatakan mengalami
kesulitan untuk keramas.
DO : - Rambut klien tampak kotor dan
lengket.
- Klien sulit untuk menggerakkan
ekstremitas atas dextra.
DS : - Klien mengatakan tidak tahu
tentang cara perawatan luka.
- Klien mengatakan pendidikan
terakhir SMU.
DO : - Klien tampak bingung dan sering
bertanya tentang perawatan luka
di rumah.

Terdapat luka operasi pada mamae


dextra.

Timbul rasa nyeri apabila klien


bergerak.

Gangguan
mobilitas
fisik.

Klien membatasi pergerakannya.

Intoleran terhadap mobilitas fisik.

Mobilitas fisik terganggu.


Keterbatasan gerak extremitas atas
dextra akibat nyeri yang dirasakan.

Kesulitan dalam melakukan keramas.

Kebersihan rambut kurang baik.

Kurang terpaparnya informasi


mengenai cara perawatan luka.

Klien tidak mengetahui mengenai


cara perawatannya.

Klien kurang pengetahuan tentang


perawatan luka.

Defisit
perawatan
diri : keramas

Kurang
pengetahuan
tentang
perawatan
luka.

41

3. Daftar Diagnosa Keperawatan


Tabel 3.4.
Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama
Umur
No. Reg

: Ny. S.
: 27 tahun.
: 060703-1041.
TGL
DITEMUKAN
3
05-07-2006

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL DIATASI

TT/NAMA

1
1.

2
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan inkontinuitas jaringan.

5
Mira

2.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia.

05-07-2006

07-07-2006

Mira

3.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan


dengan nyeri, aktivitas sebagian dibantu
oleh perawat dan keluarga.

05-07-2006

4.

Defisit perawatan diri: keramas berhubungan dengan ketidakmampuan klien untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene

05-07-2006

06-07-2006

Mira

5.

Kurang pengetahuan tentang perawatan


luka di rumah berhubungan dengan kurangnya informasi.

05-07-2006

07-07-2006

Mira

Mira

42
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 3.5.
Rencana Tindakan Keperawatan
Nama
Umur
No. Reg
NO
1
1.

: Ny. S.
: 27 tahun.
: 060703-1041.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan inkontinuitas
jaringan

TUJUAN
3
Gangguan rasa nyaman :
nyeri teratasi dengan
kriteria :
Jangka Panjang :
Setelah dilakukan
intervensi nyeri hilang.
Jangka Pendek :
Setelah 2 hari tindakan
perawatan nyeri
berkurang dengan
kriteria:
-Klien mampu
melakukan tindakan
yang dapat mengurangi
rasa nyeri.
- Ekspresi wajah klien
tidak meringis.
- Skala nyeri berkurang
dari skala 3 menjadi
skala 1.

1.

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
4
5
Kaji intensitas, sifat dan
1. Mengidentifikasi nyeri
letak nyeri 2x dalam sehari.
yang dirasakan klien dan
pengawasan keefektivan
intervensi pereda nyeri.

2.

Observasi tanda-tanda vital


setiap 6 jam.

2.

Dapat mengetahui keadaan


umum klien.

3.

Atur posisi senyaman


mungkin : Posisi semi
fowler dan meninggikan
lengan yang sakit.

3.

Kelurusan tubuh yang


optimal mengurangi
tekanan pada saraf dan
jaringan, mengurangi rasa
nyeri.

4.

Mengajarkan teknik
relaksasi (napas dalam)
Tarik napas lewat hidung
tahan selama 1-2 detik lalu
keluarkan lewat mulut
perlahan-lahan.

4.

Mengalihkan persepsi nyeri


yang dirasakan.

5.

Anjurkan klien untuk


melakukan teknik distraksi,
seperti membaca koran atau
majalah saat klien
merasakan nyeri.

5.

Dapat membantu klien


untuk istirahat lebih efektif
dan memfokuskan kembali
perhatian, sehingga
mengurangi rasa nyeri.

PARAF
6
Mira

43
6. Lanjutkan pemberian obat
analgetik: Asam Mefenamat
3x500 mg (tablet).
2.

Gangguan pemenuhan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia.

Gangguan mobilitas fisik


berhubungan dengan nyeri, aktivitas
sebagian dibantu oleh perawat dan
keluarga.

Analgetik dapat menekan


rasa nyeri.

Kebutuhan nutrisi dapat


terpenuhi dengan kriteria
:

1. Kaji kebiasaan diet dan


masukan makanan saat ini.

1.

Untuk mengetahui asupan


nutrisi klien dan adanya
anoreksia.

Jangka Panjang :
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
- Rasa mual hilang.
- Adanya peningkatan
berat badan 0,5 kg/
minggu.

2. Auskultasi bising usus


setiap 4 jam sekali.

2.

Mengkaji apakah ada


penurunan bising usus yang
menunjukkan motilitas
gaster.

3. Anjurkan klien makan


dalam porsi kecil tapi
sering.

3.

Memberikan kesempatan
untuk meningkatkan
masukan kalori total.

4. Sajikan makanan dalam


keadaan hangat dan
bervariasi.

4.

Untuk meningkatkan nafsu


makan.

5. Anjurkan klien untuk


menghindari makanan yang
mengandung gas seperti:
kol dan ubi.

5.

Makanan tinggi gas dapat


menyebabkan distensi
abdomen.

6. Timbang berat badan 1x


seminggu pada waktu yang
sama.

6.

Berguna untuk menentukan


kebutuhan kalori,
menyusun tujuan berat
badan dan evaluasi
keadekuatan rencana
nutrisi.

Jangka Pendek :
Setelah dilakukan
perawatan dalam 1 hari
- Nafsu makan klien
meningkat dengan
makan habis 1 porsi.
- Rasa mual
berkurang.

3.

6.

Gangguan mobilitas fisik


dapat teratasi dengan
kriteria :
Jangka Panjang :
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
klien dapat beraktivitas

1. Pantau derajat mobilisasi.

1. Mengetahui batas toleransi


tingkat aktifitas.

2.

2. Penjelasan dapat membantu


mendapatkan kooperasi
meskipun tidak nyaman.

Jelaskan perlunya untuk


meningkatkan mobilisasi
dan uraikan bahaya
imobilitas.

Mira

Mira

44
tanpa adanya
keterbatasan.
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan
perawatan dalam 1 hari
- Klien dapat
melakukan latihan
gerak aktif dan
pasif.
- Kekuatan otot klien
pada ekstremitas
yang skit bertambah.
- Klien dapat
melakukan aktivitas
secara bertahap.

1
4.

2
Defisit perawatan diri: keramas
berhubungan dengan keterbatasan
gerak ekstremitas atas dextra.

3.

Anjurkan klien untuk


meninggikan lengan yang
sakit di atas bantal ketika
duduk atau bersandar.

3. Peninggian mempermudah
drainase dan mencegah
pengumpulan.

4.

Ajarkan klien latihan gerak


aktif dan pasif.

4. Meningkatkan aliran darah


ke otot untuk meningkatkan
tonus otot.

5.

Dekatkan alat-alat yang


dibutuhkan klien.

5. Dapat meringankan klien


dalam memenuhi ADL nya.

3
Defisit perawatan diri
teratasi dengan kriteria :

4
1. Jelaskan tentang pentingnya
perawatan diri.

1.

Jangka Panjang :
Setelah dilakukan
perawatan klien dapat
melakukan aktivitas
Personal Hygiene secara
mandiri.

2. Bantu klien melakukan


perawatan rambut; keramas.

2. Membersihkan rambut dan


memberikan rasa nyaman.

3. Fasilitasi klien dalam


melakukan perawatan diri.

3.

Jangka Pendek :
Setelah dilakukan
intervensi dalam 1 hari :
- Rambut klien bersih
- Klien tampak segar
- Klien merasa tertarik
untuk melakukan

5
Memotivasi klien agar mau
melakukan perawatan diri.

Meningkatkan kemampuan
untuk melakukan perawatan
secara mandiri.

6
Mira

45
perawatan diri.

5.

Kurang pengetahuan tentang


perawatan luka berhubungan dengan
kurangnya informasi.

Kurang pengetahuan
teratasi dengan kriteria :
Jangka Panjang :
Setelah dilakukan
perawatan klien dapat
melakukan perawatan
luka di rumah secara
mandiri.

Jangka Pendek :
Setelah dilakukan
intervensi dalam 15
menit klien :
- Mengetahui tentang
cara perawatan luka di
rumah.
- Mengemukakan cara
perawatan luka di rumah.

1.

Kaji tingkat pengetahuan


klien tentang perawatan
luka.

1.

Mengetahui sejauhmana
klien mengetahui tentang
perawatan luka.

2.

Berikan kesempatan
kepada klien untuk
mengungkapakan perasaan
bingungnya.

2.

Dengan mengungkapkan
perasaan diharapkan klien
merasa lega sehingga
bingung dapat berkurang.

3.

Berikan pendidikan
kesehatan kepada klien
tentang perawatan luka di
rumah. (Persiapan pulang
klien).

3.

Agar terdapat perubahan


yang mendukung usaha
perawatan.

4.

Evaluasi pemahaman klien


mengenai pendidikan
kesehatan yang telah
diberikan.

4.

Mengerti dan memahami


tentang pendidikan
kesehatan yang telah
dijelaskan.

Mira

46

47

5. Catatan Tindakan Dan Evaluasi


Tabel 3.6.
Catatan Tindakan dan Evaluasi
Nama
Umur
No. Reg
NO
DX
1
1.

: Ny. S.
: 27 tahun.
: 060703-1041.

HARI/TANGGAL
2
Rabu
05-07-2006

WAKTU

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

3
Pkl 10.30

4
Mengkaji skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 3 (nyeri sedang)
dalam rentang skala (1-5).

Pkl 10.40

Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,5 C

Pkl 10.50

Membantu klien untuk mengatur


posisi semi fowler
Hasil : Klien tampak nyaman.

Pkl 11.00

Mengajarkan klien untuk melakukan


teknik nafas dalam.
Hasil : -Klien dapat melakukan teknik
nafas dalam.
-Skala nyeri berkurang dari
skala nyeri 3 menjadi 2.

PARAF
5
Mira

Menganjurkan klien untuk melakukan


teknik distraksi, seperti : membaca
Koran atau majalah.
Hasil : Klien melakukan teknik
distraksi dan klien tampak tenang.

2.

Rabu
05-07-2006

Pkl 12.25

Memberikan obat analgetik : Asam


mefenamat 500 mg (per oral).
Hasil : Klien tampak meminum obat.

Pkl 10.45

Mengkaji kebiasaan diet dan masukan


makanan.

5
Mira

48

Hasil : -Klien mengatakan baru makan


1 x setelah operasi.
-Klien menghabiskan porsi

3.

Rabu
05-07-2006

4.

Rabu
05-07-2006

5.

Rabu
05-07-2006

Pkl 11.55

Pkl 12.00

Pkl 10.35

Pkl 10.40

Pkl 13.00

Pkl 13.05

Mengauskultasi bising usus.


Hasil : Bising usus 10 x/menit.
Menganjurkan klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering.
Hasil : Klien mengerti dan akan
mencoba apa yang dianjurkan
perawat.
Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi
Hasil : Klien menghabiskan makan
porsi.

Memantau derajat mobilisasi pada


ekstremitas atas dextra.
Hasil : Klien mengatakan takut
melakukan
pergerakan
karena nyeri pada lokal
operasi.
Membantu mendekatkan alat-alat yang
dibutuhkan oleh klien.
Hasil : Klien tampak mudah dalam
mengambil alat-alat yang
dibutuhkan.

Mira

Mira

Menjelaskan pada klien tentang


pentingnya personal hygiene.
Hasil : Klien mengerti tentang
pentingnya
personal
hygiene.

Mengkaji tingkat pengetahuan klien


mengenai perawatan luka.
Hasil : Klien tampak bingung dan
mengatakan
tidak
tahu
tentang cara perawatan luka.

Mira

49

1.

2.

Kamis
06-07-2006

Kamis
06-07-2006

3.

Kamis
06-07-2006

Pkl 13.10

Pkl 08.00

Pkl 08.30

Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil : TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 C

Pkl 09.00

Mengkaji intake nutrisi


Hasil : -Klien menghabiskan 1 porsi

Pkl 09.10

Menimbang berat badan klien.


Hasil : Berat badan klien 41 kg.

Pkl 11.45

Menganjurkan klien untuk menghindari


makanan yang mengandung gas,
seperti: kol dan ubi.
Hasil : Klien mengerti dan akan
mencoba apa yang dianjurkan
perawat.

Pkl 12.00

Pkl 09.15

Pkl 09.20

Memberikan kesempatan klien untuk


mengungkapkan
perasaan
bingungnya.
Hasil : Klien tampak lega setelah
mengungkapkan perasaannya
Mengkaji skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
dalam rentang skala (1-5).

Mira

Mira

Menyajikan makanan dalam keadaan


hangat dan bervariasi
Hasil : Klien menghabiskan makan
porsi.

Memantau derajat mobilisasi pada


ekstremitas atas dextra.
Hasil : Klien mengatakan masih takut
untuk
menggerakan
ekstremitas atas dextranya.
Mengajarkan klien latihan gerak aktif
dan pasif.
Hasil : -Klien mendemonstrasikan

Mira

50

4.

Kamis
06-07-2006

Pkl 10.30

5.

Kamis
06-07-2006

Pkl 13.30

Pkl 13.40

6.

kembali teknik latihan


gerak aktif dan pasif.
- Klien mampu menggerakan
ekstremitas atas dextrarnya
meskipun masih sakit.
Memberikan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri yaitu
keramas.
Hasil : -Klien tampak nyaman dan
segar.
-Kebutuhan perawatan diri
klien terpenuhi terlihat dari
rambut
bersih,
tidak
lengket, dan kulit kepala
bersih.

Memberikan pendidikan kesehatan


tentang perawatan luka di rumah.
Hasil : Klien tampak mengerti dan
mau
mendengarkan
pendidikan kesehatan yang
diberikan oleh perawat.
Mengevaluasi klien tentang materi yang
telah dijelaskan oleh perawat.
Hasil : Klien dapat menyebutkan
kembali tentang tujuan, alatalat yang dibutuhkan dan
teknik perawatan luka di
rumah.

Mira

Mira

Catatan Perkembangan
Tabel 3.7.
Catatan Perkembangan
Nama
Umur
No. Reg

NO

: Ny. S.
: 27 tahun.
: 060703-1041.

HARI/TGL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

51

DX
1
1

2
Jumat
07-07-2006
Pkl 09.00

3
S:
Klien mengatakan nyeri berkurang. .
Klien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengalihkan rasa nyeri.
O:
Klien tampak nyaman.
A:
Rasa nyaman nyeri teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.1, 2, 3, 4, 5,
6.
I:
Mengobservasi tingkat nyeri.
Mengobservasi tanda-tanda vital.
Mengatur posisi senyaman mungkin.
Mengajarkan dan memperagakan teknik relaksasi nafas
dalam.
Menganjurkan untuk melakukan teknik distraksi,
seperti membaca koran/ majalah.
Memberikan obat analgetik Asam Mefenamat 500 mg
(peroral).
E:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri berkurang dari skala 2 menjadi 1 dalam
rentang nyeri (1-5).
Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg.
N
: 80x/menit.
R
: 20x/menit.
S
: 36,50C
R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

4
Mira

Jumat
07-07-2006
Pkl 12.15

Jumat

S:
Klien mengatakan makan habis 1 porsi.
Klien mengatakan rasa mual hilang.
O:
Makan habis 1 porsi.
Mual hilang.
Nafsu makan meningkat.
A:
Masalah teratasi.
P:
Intervensi dihentikan, pertahankan keadaan klien.

Mira

S:

Mira

52

07-07-2006
Pkl 09.30

Klien mengatakan mulai berani untuk melakukan


mobilisasi pada ekstremitas atas.
Klien mengatakan aktivitasnya sebagian dibantu oleh
keluarga.

O:
Aktivitas sebagian dibantu oleh perawat dan keluarga.
Kekuatan otot ekstremitas atas +5 / +4.
A:
Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.2, 3, 4.
I:
Menjelaskan perlunya meningkatkan mobilisasi dan
menguraikan bahaya imobilisasi.
Menganjurkan untuk meninggikan lengan yang sakit di
atas bantal ketika duduk atau bersandar.
Menganjurkan kepada klien untuk lebih sering
melakukan latihan gerak aktif dan pasif sesuai dengan
kemampuan.
E:
Klien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat.
Klien tampak melakukan latihan gerak aktif dan pasif.
Klien meninggikan lengan yang sakit di atas bantal.
R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

1
5

2
Jumat
07-07-2006
Pkl 10.30

3
S:
Klien mengatakan sudah mengerti tentang perawatan
luka di rumah.
Klien mengatakan akan mencoba melakukan perawatan
luka di rumah secara mandiri.
O:
Pengetahuan klien bertambah tentang perawatan luka di
rumah.
Klien dapat menjelaskan tujuan, alat-alat yang
dibutuhkan, dan teknik perawatan luka di rumah.
A:
Masalah klien teratasi.
P:
Intervensi dihentikan, pertahankan keadaan klien.

4
Mira

53

Sabtu
08-07-2006
Pkl 08.00

S:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Klien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
untuk mengalihkan rasa nyeri.
O:
Klien tampak nyaman.
A:
Rasa nyaman nyeri teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.1, 2, 3, 4, 6.
I:
Mengobservasi tingkat nyeri
Mengobservasi tanda-tanda vital.
Mengatur posisi senyaman mungkin.
Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasai nafas
dalam.
Memberikan obat analgetik Asam mefenamat 500 mg.
E:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 1 dalam rentang nyeri (1-5).
Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg.
N
: 78x/menit.
R
: 20x/menit.
S
: 36,50C
R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Mira

1
3

2
Sabtu
08-07-2006
Pkl 09.00

3
S:
Klien mengatakan selalu mencoba untuk melakukan
mobilisasi pada ekstremitas atas.
Klien mengatakan aktivitasnya sebagian dibantu oleh
keluarga.
O:
Aktivitas sebagian dibantu oleh perawat dan keluarga.
Klien melakukan aktivitas secara bertahap.

4
Mira

A:
Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.4.
I:
Menganjurkan kepada klien untuk lebih sering
melakukan latihan gerak aktif dan pasif sesuai dengan
kemampuan.
E:

54

Klien tampak melakukan latihan gerak aktif dan pasif.


R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
1

Minggu
09-07-06
Pkl 08.00

S:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Klien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam.
untuk mengalihkan rasa nyeri.
O:
Klien tampak nyaman.
A:
Rasa nyaman nyeri teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.1, 2, 3, 5, 6.
I:
Mengobservasi tingkat nyeri.
Mengobservasi tanda-tanda vital.
Mengatur posisi senyaman mungkin.
Menganjurkan klien melakukan teknik distraksi,
seperti: mendengarkan musik atau membaca majalah.
Memberikan obat analgetik Asam mefenamat 500 mg.
E:
Klien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 1 dalam rentang nyeri (1-5).
Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg.
N
: 82x/menit.
R
: 20x/menit.
S
: 36,50C
R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Mira

Minggu
09-07-06
Pkl 08.00

S:
Klien mengatakan selalu mencoba untuk melakukan
mobilisasi pada ekstremitas atas.
O:
Klien melakukan aktivitas secara bertahap.
A:
Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai intervensi no.4.
I:
Menganjurkan kepada klien untuk lebih sering
melakukan latihan gerak aktif dan pasif sesuai dengan
kemampuan.
E:
Klien tampak melakukan latihan gerak aktif dan pasif.
R:
Masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Mira

55

B.

Pembahasan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Ny.S dengan gangguan
sistem reproduksi akibat post biopsi eksterpasi FAM di Ruang Perawatan I RS.
Dustira Cimahi dari tanggal 05-09 Juli 2006. Penulis menggunakan pendekatan
proses

keperawatan

melalui

tahap

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

perencanaan, implementasi dan evaluasi. Dalam hal ini, penulis menemukan


beberapa kesenjangan antara teori pada Bab II dengan kenyataan pada kasus
aktual Bab III.
1. Pengkajian
Dari biodata diketahui klien adalah seorang ibu dengan umur 27 tahun
dan merupakan seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak.

56

Dari hasil pengkajian diperoleh keterangan bahwa klien masuk rumah


sakit untuk dilakukan biopsi eksterpasi pada mamae dextra di kuadran medial
atas. Pada saat dikaji pada tanggal 05 Juli 2006 klien telah dioperasi, klien
mengeluh nyeri pada daerah mamae dextra, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
yang bertambah jika klien menggerakan ekstremitas atas dextra. Data yang
diperoleh saat pengkajian pada klien Ny.S memiliki kesenjangan dengan teori
yang dikemukakan oleh Brunner and Suddarth tentang manifestasi klinis
penyakit FAM dikarenakan pada saat dilakukan pengkajian klien telah
menjalani tindakan operasi dan mendapatkan perawatan serta didukung oleh
pengobatan,

therapy

yang

diberikan

yaitu Amoxycilin

yang

dapat

menghambat invasi kuman atau bakteri untuk mencegah terjadinya infeksi,


selain itu klien juga diberikan Asam Mefenamat yang dapat menekan rasa
sakit.
2. Diagnosa Keperawatan
Setelah penulis melakukan pengkajian pada Ny.S terdapat beberapa
diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan yaitu :
a.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan


inkontinuitas jaringan.

b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.


c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, aktivitas sebagian
dibantu oleh perawat dan keluarga.
d. Defisit perawatan diri: keramas berhubungan dengan ketidakmampuan
klien untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene.

57

e. Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan


kurangnya informasi.
Diagnosa keperawatan yang didapat pada klie Ny.S memiliki kesenjangan
dengan teori menurut Lynda Juall Carpenito dan Brunner & Suddath
diantaranya :
a. Risiko tinggi terhadap gangguan mobilitas fisik (lengan, bahu) yang
berhubungan dengan limfedema, kerusakan saraf dan nyeri.
Diagnosa risiko tinggi penulis angkat menjadi diagnosa aktual dengan
pertimbangan, data subjektif maupun data objektif yang mendukung yaitu
klien bedrest parsial, aktivitas klien sebagian dibantuoleh perawat dan
keluarga, kekuatan otot +5 / +4, klien mengeluh takut untuk melakukan
mobilisasi karena nyeri pada lokal operasi yaitu pada mamae dextra
apabila ekstremitas atas dextra digerakkan.
b. Risiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan gangguan
drainase limfe dan fungsi sensorik dan motorik pada lengan yang sakit.
Diagnosa tersebut tidak diangkat oleh penulis denga pertimbangan tidak
ada data objektif maupun subjektif yang mendukung diagnosa. Luka
operasi pada klien tampak kerimg, tidak ada pus, dan tidak ada edema.
Klien juga tidak mengalami kelemahan otot, baal atau kesemutan. Klien
telah mendapatkan therapy obat Amoxycilin yang dapat menghambat
invasi kuman atau bakteri sehingga tanda-tanda infeksi seperti edema
tidak ditemukan, sedangkan penyebab terjadi cedera yaitu edema, dimana

58

edema ini dapat mengakibatkan kompresi pada jaringan yang menurunkan


sirkulasi dan merusak fungsi sensorimotor.
c. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik yang
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan luka, latihan,
prostesis payudara, tanda dan gejala komplikasi, tindakan pencegahan
tangan/ lengan, sumber-sumber komunitas, dan perawatan lanjutan.
Diagnosa risiko tinggi penulis angkat menjadi diagnosa actual yaitu
kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan
kurangnya informasi. Hal ini penulis angkat dengan pertimbangan data
subjektif maupun data objektif yang mendukung yaitu klien tampak
bingung, klien sering bertanya tentang perawatan luka di rumah dan
pendidikan terakhir klien SMU.
d.

Gangguan dalam konsep diri yang berhubungan dengan sifat pembedahan


dan efek samping radiasi atau kemoterapi.
Diagnosa tersebut tidak diangkat oleh penulis karena pada data konsep
diri, klien menerima keadaan tubuh apa adanya dan perubahan yang
terjadi pada dirinya. Harga diri klien baik terbukti dengan klien
mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang dan keluarga pun
menerima keadaan klien.

e.

Kemungkinan disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian


tubuh dan ketakutan akan reaksi pasangan terhadap kehilangan ini.
Diagnosa tersebut tidak penulis angkat karena pada klien tidak dilakukan
tindakan mastektomi, tetapi dilakukan tindakan biopsi eksterpasi yaitu

59

pengangkatan keseluruhan lesi dan jaringan yang mengelilingi tepi lesi.


Klien tidak kehilangan seluruh bagian payudaranya, tetapi hanya
kehilangan sebagian jaringan dari payudaranya tersebut sehingga
kemungkinan disfungsi seksual tidak terjadi.
Diagnosa yang ditemukan pada saat pengkajian pada klien Ny.S yang
tidak terdapat pada teori Lynda Juall Carpenito dan Brunner & Suddarth yaitu
: gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
Pada saat pengkajian diperoleh data klien mengeluh mual dan kurang nafsu
makan, berat badan klien 41 kg dengan BB sebelumnya 44 kg, tinggi badan
150 cm, klien makan habis porsi, bising usus 10x/menit, adanya efek
anestesi umum.
3. Perencanaan
Setelah penulis melakukan pengkajian kemudian merumuskan
diagnosa keperawatan maka diteruskan dengan pembuatan rencana asuhan
keperawatan pada klien Ny.S dimana penulis membuat rencana sesuai dengan
langkah dalam tinjauan teoritis dan memprioritaskan masalah serta
menentukan tujuan untuk mengurangi dan mengatasi masalah yang dialami
oleh klien.
4. Implementasi
Tindakan perawatan pada klien Ny.S dilaksanakan sesuai dengan
intervensi yang telah disusun, terdiri dari tiga macam tindakan yaitu : tindakan
yang berfokus untuk mengatasi gangguan rasa nyaman nyeri, gangguan

60

mobilitas fisik, tindakan keperawatan yang mengarah pada pemenuhan


kebutuhan dasar manusia dan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga.
Dalam melaksanakan tindakan perawatan tersebut penulis tidak mengalami
banyak kendala karena baik dari pihak klien, keluarga dan tim kesehatan yang
terkait dapat bekerjasama dengan baik.

5. Evaluasi
Pada tahap ini penulis melakukan evaluasi sesuai tujuan dan kriteria
yang telah ditetapkan berdasarkan respon klien.
Pada diagnosa pertama, gangguan rasa nyaman : nyeri setelah dilakukan
perawatan selama 5x24 jam, masalah teratasi sebagian.
Pada diagnosa kedua, gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, masalah klien terpenuhi.
Pada diagnosa ketiga, gangguan mobilitas fisik setelah dilakukan
perawatan selama 5x24 jam, masalah klien teratasi sebagian.
Pada diagnosa keempat, defisit perawatan diri : keramas segera setelah
dilakukan perawatan, masalah klien terpenuhi.
Pada diagnosa kelima, kurang pengetahuan tentang perawatan luka,
setelah

diberikan pendidikan kesehatan selama 15 menit masalah klien

teratasi sepenuhnya.