BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Deteksi dini kehamilan dengan faktor risiko adalah kegiatan yang dilakukan

untuk menemukan ibu hamil yang mempunyai faktor risiko dan komplikasi
kebidanan. Kehamilan merupakan proses reproduksi yang normal, tetapi tetap
mempunyai risiko untuk terjadinya komplikasi. Oleh karenanya, deteksi dini oleh
tenaga kesehatan dan masyarakat tentang adanya faktor risiko dan komplikasi, serta
penanganan yang adekuat sedini mungkin, merupakan kunci keberhasilan dalam
penurunan angka kematian ibu dan bayi yang dilahirkannya.4
Faktor risiko adalah karakteristik atau kondisi pada seseorang atau sekelompok
ibu hamil yang dapat menyebabkan peluang atau kemungkinan terjadinya kesakitan
atau kematian pada ibu dan atau bayinya. Faktor risiko secara umum dibagi menjadi
3, yaitu:5
a. Faktor risiko rendah atau keadaan normal
b. Faktor risiko sedang ialah faktor-faktor yang tidak langsung menimbulkan
kematian, namun perlu pengawasan serta perawatan professional
c. Faktor risiko tinggi ialah faktor-faktor yang merupakan penyebab erat
dengan kematian ibu atau bayi yang harus dirujuk ke rumah sakit yang
mampu menanganinya.
Kehamilan dengan fakto-faktor risiko tinggi adalah suatu kehamilan yang
memiliki keadaan tertentu sehingga menyebabkan meningkatnya risiko selama
kehamilan. Adapun faktor-faktor risiko tinggi pada kehamilan dibagi menjadi dua,
yaitu:6
a.

Faktor risiko dari ibu, meliputi:

1) Primigravida kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
2) Grande multipara: jumlah anak lebih dari 4 (mempunyai 5 anak atau
lebih)
3) Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekarang kurang dari 2 tahun

4) Kurang energi kronik (KEK) dengan lingkar lengan atas kurang dari
23,5 cm atau penambahan berat badan kurang dari 9 kg selama
kehamilan
5) Anemia dengan hemoglobin kurang dari 11 gr/dl
6) Tinggi badan ibu kurang dari 145 cm atau dengan kelainan bentuk
panggul dan tulang belakang
7) Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum
kehamilan ini
8) Fertilitas (Ibu baru hamil setelah 4 tahun menikah, ibu hamil lagi
dimana anak terkecil dilahirkan 10 tahun yang lalu
9) Kebiasaan (perokok berat, pecandu narkoba, peminum alcohol)
10) Riwayat persalinan atau obstetric yang buruk (abortus, riwayat
persalinan premature, riwayat persalinan lama, kehamilan ektopik
terganggu, mola hidatidosa, ketuban pecah dini)
11) Riwayat persalinan dengan komplikasi (riwayat operasi section,
riwayat persalinan dengan bantuan forceps atau vakum)
12) Riwayat penyakit yang diderita (hipertensi, diabetes, penyakit jantung,
penyakit ginjal, penyakit paru-paru, gangguan koagulasi, anemia,

b.

2.2

tuberculosis, psikosis, tumor, keganasan, infeksi berat seperti AIDS)

13) riwayat operasi dan trauma sebelumnya (trauma pelvis, mimektomi)
Faktor risiko dari janin, meliputi:
1) Malpresentasi dan malposisi
2) Bayi kembar
3) Perdarahan antepartum
4) Kelainan kongenital
5) Hamil lebih bulan (post date)
6) Polihidramnion dan atau oligohidramnion
7) Makrosomia
8) Intrauterine growth restrisction
9) Janin mati dalam kandungan

Tanda-Tanda Bahaya Dalam Kehamilan5

Tanda bahaya dalam kehamilan perlu diketahui oleh ibu, agar lebih waspada

terhadap ancaman kesehatan diri maupun janinnya. Dengan pengetahuan ini dan
motivasi yang kuat, ibu akan segera memeriksakan kehamilannya walaupun jadwal

pemeriksaan kehamilan berikutnya belum tiba saatnya. Tanda-tanda bahaya yang

paling penting diketahui ibu adalah:
a. Perdarahan melalui jalan lahir, baik sedikit maupun banyak
b. Bengkak mula-mula pada kaki yang tidak hilang setelah istirahat, disertai
c.
d.
e.

2.3

2.4

nyeri kepala, mual, nyeri ulu hati.

Keluar cairan ketuban dari jalan lahir sebelum kehamilan cukup umur
Janin tidak bergerak atau pergerakannya jarang dalam sehari semalam.
Berat badan turun atau tidak bertambah

Bahaya Yang Ditimbulkan Akibat Ibu Hamil Risiko Tinggi

a. Ibu hamil atau bersalin meninggal dunia
b. Janin mati dalam kandungan
c. Bayi lahir belum cukup bulan
d. Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR)
e. Keguguran (abortus)
f.
Persalinan tidak lancer
g. Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan
h. Keracunan kehamilan atau kejang-kejang
Penilaian Kehamilan Risiko Tinggi 4
Faktor risiko kehamilan dibagi menjadi 3 kelompok, menurut Poedji Rochjati::
Tabel 1. Kelompok Faktor Risiko Tinggi Menurut Poedji Rochjati
No

Masalah atau Faktor Risiko

Skor awal ibu hamil

Skor
2

Hamil terlalu muda atau tua (hamil, < 16 tahun)

Hamil terlalu tua (hamil, > 35 tahun)

Terlalu lambat hamil pertama (menikah > 4 tahun)
Terlalu lama hamil lagi (>10 tahun)
Terlalu cepat hamil lagi (<2 tahun)
Terlalu banyak anak 4 atau lebih
Terlalu tua, umur > 35 tahun
Terlalu pendek < 145 cm
Pernah gagal kehamilan
Pernah melahirkan dengan:
a. Tarikan tang atau vakum
b. Uri dirogoh
c. Diberi infus atau transfusi
Pernah operasi sesar
Penyakit pada ibu hamil:
a. Kurang darah
b. Malaria
c. TBC Paru
d. Payah jantung
e. Kencing manis

4
4
4
4
4
4
4
4

3
4
5
6
7
8
9

10
11

4
4
4
8
4
4
4
8

12
13
14
15
16
17
18
19
20

f. Penyakit menular seksual

Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggi
Hamil kembar dua atau lebih
Hamil dengan kembar air atau hidramnion
Bayi mati dalam kandungan
Kehamilan lebih bulan
Letak sungsang
Letak lintang
Pendarahan dalam kehamilan ini
Preeklampsia berat atau kejang

4
4
4
4
4
8
8
8
8

Dari hasil penilaiain tersebut, kehamilan dengan faktor risiko dibagi menjadi 3
kelompok, yaitu:7
a. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2: Kehamilan tanpa
masalah atau faktor risiko, fisiologis dan kemungkinan besar diikuti oleh
persalinan normal dengan ibu dan bayi hidup sehat
b. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10. Kehamilan
dengan satu atau lebih faktor risiko, baik dari pihak ibu maupun janinnya
yang memberi dampak kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun
janinnya, memiliki risiko kegawatan tetapi tidak darurat.
c. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor lebih dari
12. Kehamilan dengan faktor risiko yang memberi dampak gawat dan
darurat bagi jiwa ibu dan atau bayinya, membutuhkan rujukan tepat waktu
dan

tindakan

segera

untuk

penanganan

adekuat

dalam

upaya

penyelamatan nyawa ibu dan bayinya, serta ibu dengan dua faktor risiko
atau lebih, yang membutuhkan pertolongan persalinan di rumah sakit oleh
dokter spesialis.
2.5

Komplikasi Kehamilan6
Komplikasi pada ibu hamil antara lain:
a. Ketuban pecah dini
b. Perdarahan pervaginam:
Antepartum: keguguran, plasenta previa, solusio plasenta
Intrapartum: robekan jalan lahir
Postpartum: atonia uteri, retensio plasenta, plasenta inkarserata,
kelainan pembekuan darah, subinvolusi uteri

c. Hipertensi dalam kehamilan (HDK): tekanan darah tinggi (sistolik >140

mmHg, diastolik >90 mmHg) dengan atau tanpa edema pretibial
d. Ancaman persalinan premature
e. Infeksi berat dalam kehamilan: demam berdarah, typhoid abdominalis,
sepsis
f. Distosia: persalinan macet, persalinan tak maju
g. Infeksi masa nifas
Sebagian besar kematian ibu dapat dicegah apabila mendapat penanganan
yang adekuat di fasilitas pelayanan kesehatan. Faktor waktu dan transportasi
merupakan hal yang sangat menentukan dalam merujuk kasus risiko tinggi. Oleh
karenanya deteksi faktor risiko pada ibu baik oleh tenaga kesehatan maupun
masyarakat merupakan salah satu upaya penting dalam mencegah kematian dan
kesakitan ibu.6
2.6

Penyebab Kematian Ibu8

a. Ada beberapa penyebab kematian ibu (waktu melahirkan):
Sebab langsung, misalnya: perdarahan, infeksi, komplikasi
Sebab tidak langsung, misalnya: gizi waktu hamil, penyakit
b.

sebelumnya.
Beberapa faktor yang mempengaruhi kematian ibu:
Faktor medis:
o 4 (empat) terlalu (four toos):
Terlalu muda untuk hamil atau melahirkan
Terlalu tua untuk hamil atau melahirkan
Terlalu dekat jarak hamil atau melahirkan
Terlalu banyak melahirkan
o Komplikasi persalinan:
Perdarahan
Infeksi
Keracunan
Komplikasi terlalu lama melahirkan
Trauma karena melahirkan
Fakotr non medis:
o Kurangnya kesadaran pentingnya perawatan ketika hamil
o Terbatasnya pengetahuan ibu-ibu tentang bahaya risiko
tinggi tentang kehamilan

10

o Ketidakmampuan ibu-ibu terutama yang tinggal di desa

dalam menentukan siapa yang menolong persalinan

o Ketidakmampuan membayar ongkos persalinan
Faktor yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan:
o Keterbatasan cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak
o Masih rendahnya cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga terlatih
o Pertolongan persalinan di rumah oleh dukun bersalin
tradisional yang belum banyak memahami tanda-tanda

bahaya kehamilan atau persalinan

Beberapa aspek manajemen yang belum mendukung:
o Belum semua Kabupaten atau Kota memberikan prioritas
terhadap pelayanan kesehatan ibu dan anak
o Kurangnya komunikasi antara Dinas Kesehatan, Rumah

Sakit dan Puskesmas

o Sistem rujukan yang belum baik
Kondisi lain yang berhubungan dengan kemampuan pelayanan
kesehatan ibu dan anak:
o Belum terlaksananya protap secara mantap
o Masih kurangnya pengalaman Bidan baru atau bidan di
Desa
o Keterampilan bidang Puskesmas yang belum memadai
o Keterampilan yang kurang cukup dari dokter Puskesmas
dalam menangani kasus-kasus kedaruratan kebidanan atau
kelahiran
o Masih lemahnya upaya rujukan keilmuan dan teknologi dari
dokter spesialis kabupaten atau kota kepada puskesmas
o Terjadinya keterlambatan (3 terlambat atau 3T):
Terlambat mengambil keputusan
Terlambat datang ke tempat pelayanan kesehatan
karena

faktor

transportasi

atau

tempat

yang

terisolasi
Terlambat memperoleh pelayanan karena birokrasi
pelayanan

11

2.7

Penanganan8
a. Memeriksakan kehamilan secara teratur sesuai dengan anjuran petugas
b.
c.
d.
e.

kesehatan atau dokter

Merencanakan persalinan aman sesuai dengan skor potensi risikonya
Istirahat cukup
Boleh melakukan kegiatan sehari-hari asal tidak berlebihan
Memenuhi kebutuhan gizi untuk ibu hamil dengan mengkonsumsi makanan

yang bergizi
f. Segera ke bidan, dokter, Puskesmas atau Rumah sakit apabila didapatkan
tanda-tanda sebagai berikut:
Badan panas lebih dari 2 hari
Perdarahan melalui vagina
Sakit kepala terus-menerus
Keluar ketuban melalui vagina
Muntah-muntah
Batuk campur darah
Kejang-kejang
Gerakan janin tidak terasa
Bengkak berat pada kelopak mata atau seluruh tubuh
2.8

2.9

Pencegahan7
a. Memeriksakan kehamilan sedini mungkin dan teratur ke Posyandu
b.
c.

Puskesmas, Rumah Sakit paling sedikit 4 kali selama masa kehamilan

Imunisasi tetanus toksoid 2x
Bila ditemukan kelainan risiko tinggi pemeriksaan harus lebih sering dan

d.

lebih intensif
Makan-makanan yang bergizi yaitu memenuhi 4 sehat 5 sempurna

Definisi Pengetahuan Dan Perilaku8

1. Pengetahuan
a)
Definisi pengetahuan8
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang
melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan
terjadi

melalui

panca

indra

manusia,

yaitu:

indra

penglihatan,

pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Pengetahuan merupakan domain

yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan
diperlukan sebagai dukungan dalam menumbuhkan rasa percaya diri
12

maupun sikap dan perilaku setiap hari. Secara etimologi pengetahuan

berasal dari kata dalam bahasa inggris yaitu knowledge. Dalam
Encyclopedia of Philosophy dijelaskan bahwa definisi pengetahuan adalah
kepercayaan yang benar (knowledge is justified true belief). Pengetahuan
itu adalah semua milik atau isi pikiran. Dengan demikian, pengetahuan
merupakan hasil proses dari usaha manusia untuk tahu. Dalam kamus
filsafat, dijelaskan bahwa pengetahuan adalah proses kehidupan yang
diketahui manusia secara langsung dari kesadarannya sendiri. Dalam
peristiwa ini yang mengetahui (subjek) memilliki yang diketahui (objek) di
dalam dirinya sendiri sedemikian aktif sehingga yang mengetahui itu
b)

menyusun yang diketehui pada dirinya sendiri dalam kesatuan aktif.15

Tingkat pengetahuan9
Notoatmodjo mengemukakan yang dicakup dalam domain kognitif yang
mempunyai enam tingkatan, pengetahuan mempunyai tingkatan sebagai
berikut:
1.

Tahu (Know): Kemampuan untuk mengingat suatu materi yang telah

dipelajari, dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang
diterima. Cara kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa
yang

2.

dipelajari

antara

lain:

menyebutkan,

menguraikan,

mengidentifikasikan dan mengatakan.15

Memahami (Comprehension): Kemampuan untuk menjelaskan secara
benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan

3.

materi tersebut secara benar.15

Aplikasi (Application): Kemampuan untuk menggunakan materi yang
telah dipelajari pada situasi atau kondisi yang sebenarnya. Aplikasi
disini dapat diartikan sebagai pengguna hukum-hukum, rumus,
metode, prinsip-prinsip dan sebagainya.15

13

4.

Analisis (Analysis): Kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu

objek dalam suatu komponen-komponen, tetapi masih dalam struktur
organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan
analisis dapat dilihat dari penggunaan kata kerja seperti kata kerja

5.

mengelompokkan, menggambarkan, memisahkan.14

Sintesis (Synthesis): Kemampuan untuk menghubungkan bagianbagian dalam bentuk keseluruhan yang baru, dengan kata lain sintesis
adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari

6.

formulasi yang ada.15

Evaluasi (Evaluation): Kemampuan untuk melakukan penelitian
terhadap suatu materi atau objek tersebut berdasarkan suatu cerita yang
sudah ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah ada.15

c)

Pengukuran pengetahuan9
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket
tentang isi materi yang akan diukur dari subjek penelitian atau responden.
Kedalamam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur dapat kita
sesuaikan dengan tingkatan-tingkatan berikut: 15
1. Tingkat pengetahuan baik bila skor > 75%-100%
2. Tingkat pengetahuan cukup bila skor 60%-75%
3. Tingkat pengetahuan kurang bila skor < 60%

2. Perilaku
a) Definisi perilaku
Perilaku adalah semua kegiatan atau aktivitas manusia, baik yang dapat
diamati langsung maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar.
Menurut Robert Kwick (1974), perilaku adalah tindakan atau perbuatan
suatu organisme yang dapat diamati bahkan dapat dipelajari. Menurut
ensiklopedia Amerika, perilaku diartikan sebagai suatu aksi dan reaksi
organisme terhadap lingkungannya. Faktor-faktor yang membedakan
14

respons terhadap stimulus yang berbeda disebut determinan perilaku.

Determinan perilaku dibedakan menjadi dua yaitu:
1.
Determinan atau faktor internal, yakni karakteristik orang yang
bersangkutan yang bersifat given atau bawaan, misalnya tingkat
2.

kecerdasan, tingkat emosional, jenis kelamin, dan sebagainya.

Determinan atau faktor eksternal, yakni lingkungan, baik lingkungan
fisik, sosial, budaya, ekonomi, politik, dan sebagainya. Faktor
lingkungan ini merupakan faktor dominan yang mewarnai perilaku
seseorang.9

2.10

Analisis Masalah10
Dalam menganalisis masalah digunakan metode pendekatan sistem untuk

mencari kemungkinan penyebab dan menyusun pendekatan-pendekatan masalah,

dari pendekatan sistem ini dapat ditelusuri hal-hal yang mungkin menyebabkan
munculnya permasalahan rendahnya cakupan kunjungan neonatus kedua (kn2) di
Desa

Grabag,

Kecamatan
Grabag,

LINGKUNGAN
Fisik, Kependudukan, Sosial Budaya, Sosial Ekonomi, Kebijakan

INPUT AdapunPROSES
Kabupaten Magelang.
sistem yang diutarakan
disini adalahOUTCOME
sistem terbuka
OUTPUT
Man
P1
Money
P2
pelayanan kesehatan
Method yang dijabarkan sebagai berikut:
P3
Material
IMPACT
Machine

15

Gambar 1. Analisis Penyebab Masalah Dengan Pendekatan Sistem

Masalah yang timbul terdapat pada output dimana hasil kegiatan tidak
sesuai standar minimal. Hal yang penting pada upaya pemecahan masalah adalah
kegiatan dalam rangka pemecahan masalah harus sesuai dengan penyebab
masalah tersebut, berdasarkan pendekatan sistern masalah dapat terjadi pada input,
lingkungan, maupun proses.11
1. Kerangka pikir pemecahan masalah
a)
Identifikasi masalah: Menetapkan keadaan spesifik yang diharapkan, yang
ingin dicapai, menetapkan indikator tertentu sebagai dasar pengukuran
kinerja. Kemudian mempelajari keadaan yang terjadi dengan menghitung
atau mengukur hasil pencapaian. Yang terakhir membandingkan antara
keadaan nyata yang terjadi, dengan keadaan tertentu yang diinginkan atau
b)

indikator tertentu yang sudah ditetapkan.17

Penentuan penyebab masalah: Penentuan penyebab masalah digali
berdasarkan data atau kepustakaan dengan curah pendapat. Penentuan
penyebab masalah dilakukan dengan menggunakan fishbone diagram. Hal

c)

ini hendaknya jangan menyimpang dari masalah tersebut.17

Memilih penyebab yang paling mungkin: Penyebab masalah yang paling
mungkin harus dipilih dari sebab-sebab yang didukung oleh data atau

d)

konfirmasi dan pengamatan.17

Menentukan alternatif pemecahan masalah: Seringkali pemecahan masalah
dapat dilakukan dengan mudah dari penyebab yang sudah diidentifikasi.
Jika penyebab sudah jelas maka dapat langsung pada alternatif pemecahan

e)

masalah.17
Penetapan pemecahan masalah terpilih: Setelah alternatif pemecahan
masalah ditentukan, maka dilakukan pemilihan pemecahan terpilih.

16

Apabila ditemukan beberapa alternatif maka digunakan kriteria matriks

untuk menentukan/memilih pemecahan terbaik.17
Penyusunan rencana penerapan: Rencana penerapan pemecahan masalah

f)

g)

dibuat dalam bentuk POA (plan of action atau rencana kegiatan).17

Monitoring dan evaluasi: Ada dua segi pemantauan yaitu apakah kegiatan
penerapan pemecahan

masalah

yang

sedang dilaksanakan

sudah

diterapkan dengan baik dan menyangkut masalah itu sendiri, apakah

permasalahan sudah dapat dipecahkan.17

Berikut merupakan gambaran dari siklus pemecahan masalah:12

1.Identifikasi
masalah

2.Penentuan
penyebab
masalah

6.Monitoring
dan evaluasi

Gambar 2. Siklus Pemecahan Masalah

3.Menentuka
2. Analisis
penyebab masalah
5.Penyusuna
n alternatif dengan
Penentuan
penyebab masalah digali berdasarkan data atau kepustakaan
n rencana
pemecahan
penerapan
masalah penyebab
curah pendapat. Untuk membantu
menentukan kemungkinan
4.Penetapan
pemecahan
masalah dapat dipergunakan diagram
fish bone. Metode ini berdasarkan pada
masalah
terpilih
kerangka pendekatan sistem, seperti yang tampak pada gambar di bawah ini:18

INPUT
MONEY

MAN
METHOD

MACHINE

MATERIAL
MASALA
H

P1
P3

P2
PROSES

LINGKUNGA
N

17

Gambar 3. Diagram Fish Bone

3. Penentuan alternatif pemecahan masalah
Setelah melakukan analisis penyebab maka langkah selanjutnya yaitu
menyusun alternatif pemecahan masalah.18
4. Penentuan pemecahan masalah dengan kriteria matriks menggunakan rumus
M x I x V/C
Setelah menemukan alternatif pemecahan masalah, maka selanjutnya
dilakukan penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah. Penentuan
prioritas alternatif pemecahan masalah dapat dilakukan dengan menggunakan
metode kriteria matriks MxIxV/C. Berikut ini proses penentuan prioritas
alternatif pemecahan masalah dengan menggunakan metode kriteria matriks:
a) Magnitude (M) adalah besarnya penyebab masalah dari pemecahan
masalah yang dapat diselesaikan. Makin besar (banyak) penyebab masalah
yang dapat diselesaikan dengan pemecahan masalah, maka semakin
efektif.
b) Importancy (I) adalah pentingnya cara pemecahan masalah. Makin penting
cara penyelesaian dalam mengatasi penyebab masalah, maka semakin
efektif.
c) Vulnerability (V) adalah sensitifitas cara penyelesaian masalah. Makin
sensitif bentuk penyelesaian masalah, maka semakin efektif.
d) Cost (C) adalah perkiraan besarnya biaya yang diperlukan untuk
melakukan pemecahan masalah. Masing-masing cara pemecahan masalah
diberi nilai 1-5.

Tabel 2. Kriteria Matriks

Magnitude
1=Tidak magnitude

Importancy
1=Tidak penting

Vulnerability
1 = Tidak sensitif

Cost
1=Sangat
murah

18

2=Kurang
magnitude
3=Cukup magnitude

2=Kurang penting 2 = Kurang sensitif 2=Murah

3=Cukup penting

3 = Cukup sensitif

4= Magnitude

4=Penting

4 = Sensitif

5=Sangat magnitude

5=Sangat penting

5 = Sangat sensitif

3=Cukup
murah
4=kurang
Murah
5=Tidak
murah

5. Pembuatan plan of action dan Gann chart

Setelah melakukan penentuan pemecahan masalah maka selanjutnya
dilakukan pembuatan plan of action serta Gann chart, halaman ini bertujuan
untuk menentukan perencanaan kegiatan.18

19