Abstrak

Stroke iskemik tidak umum dalam populasi dewasa muda tetapi ketika terjadi, gambaran klinis
dan strategi evaluasi yang muncul agak berbeda dari pasien dewasa pada kelompok usia stroke
yang biasanya (50-85 tahun). Penelitian epidemiologi besar didasarkan pada pendaftar-berbasisrumah sakit telah menunjukkan spektrum luas etiologi dan faktor risiko. Ada kesepakatan umum
bahwa populasi dewasa muda memiliki kesempatan lebih baik untuk bertahan dari stroke
daripada pasien yang lebih tua. Namun, mayoritas memiliki konsekuensi komplikasi pada
emosional, sosial, maupun fisik yang merusak kualitas hidup mereka. Oleh karena itu sangat
penting untuk mengenali keadaan pasien dewasa muda yang berada pada risiko tinggi untuk
stroke dan untuk mengurangi faktor risiko sebanyak mungkin.

PENDAHULUAN
Stroke tidaklah umum pada usia muda tapi ketika mereka terjadi, klinis dan strategi evaluasi
yang dilakukan agak berbeda dari pasien dewasa pada kelompok usia stroke yang biasa (50-85
tahun).
Infark serebral pada orang dewasa muda bertanggung jawab untuk signifikan kerugian sosial
ekonomi di seluruh dunia. Banyak penelitian berdasarkan pendaftar-berbasis-rumah sakit telah
menunjukkan spektrum yang luas dari etiologi dan faktor risiko. Selain itu, etiologi yang unik
juga telah diidentifikasi seperti Sindrom Moya-Moya, pembedahan pembuluh darah, penyebab
hematologi, vaskulitis dan obat-obatan dalam proporsi yang bervariasi.
Studi pada orang dewasa muda dengan infark serebral yang berkembang dan negara-negara
berkembang telah mengamati variasi besar dalam heterogenitas subtipe stroke dan klasifikasi.
Menariknya, stroke yang belum ditentukan etiologi bervariasi dari 5-44% sedangkan gabungan
kategori aterosklerosis pembuluh darah besar dan oklusi pembuluh kecil menunjukkan sejenis
variasi yang sama besar dari 3% -42,5%. Kategori kardioembolik bervariasi dari antara 12,6%
sampai 54% di antara penelitian, sementara proporsi di kategori tidak dapat ditentukan atau tidak
diketahui berkisar antara 15% sampai 42,5% . Banyak faktor risiko konvensional dan risiko yang
dikenali pada pasien dewasa juga sudah dijelaskan. Secara keseluruhan, hasil penelitian

menunjukkan variasi ini karena banyak alasan termasuk lokasi geografis, bias rujukan,
metodologi penelitian, skema klasifikasi dan intensitas investigasi.
Ada kesepakatan umum bahwa orang dewasa muda memiliki kesempatan yang lebih baik
bertahan dari stroke dibanding orang yang lebih tua. Namun, sebagian besar yang selamat
memiliki cacat emosional, sosial, maupun fisik yang mengganggu kualitas hidup mereka. Selain
itu, korban stroke muda bertanggung jawab untuk menyediakan penitipan anak atau
menghasilkan pendapatan bagi keluarga mereka. Oleh karena itu, untuk memprediksi prognosis
akan menjadi sangat penting pada populasi pasien ini.
Variasi etiologi terkait dengan usia
Kisaran potensial etiologi untuk stroke pada orang dewasa muda lebih luas dari orang dewasa
yang lebih tua.
Seperti pada orang dewasa yang lebih tua, stroke pada orang dewasa yang lebih muda biasanya
dikategorikan sebagai iskemik atau hemoragik primer. Etiologi iskemik meliputi kardioembolik,
penyakit aterosklerotik, dan vaskulopati otak nonaterosklerotik. Stroke hemoragik termasuk tipe
subaraknoid dan intraparenkimal. Dengan catatan khusus pada orang dewasa muda, penyebab
stroke seperti gangguan hematologi, penggunaan obat-obatan, trauma, pembedahan, penggunaan
kontrasepsi oral, kehamilan dan keadaan post partum, dan migrain.
Stroke kardioembolik
Jantung - asal emboli adalah penyebab yang sangat penting pada stroke pasien dewasa muda.
Bila gangguan jantung yang bertanggung jawab, agak berbeda dari yang ditemukan di masa kecil
dan pada orang dewasa yang lebih tua. Penyakit jantung kongenital dan atrial fibrilasi, gagal
jantung kongestif dan penyakit arteri coroner yang berhubungan dengan disfungsi miokard
adalah penyebab dari jantung tidak sering pada pasien yang berusia 15 sampai 45. Dalam
beberapa seri terakhir, defek septum atrium dan paten foramen ovale dengan atau tanpa
aneurisma septum atrium disebutkan sebagai sumber jantung dominan akibat embolisme.
Potensi hubungan antara PFO dan stroke muda tetap menjadi topik yang kontroversial. Di suatu
tempat di daerah dari dua puluh lima persen dari populasi memiliki PFO, yang dengan sendirinya
tidak terkait dengan peningkatan insiden stroke pertama kalinya dalam studi populasi yang besar,

meskipun kecenderungan yang tidak signifikan terhadap hubungan telah diamati, khususnya di
kalangan individu di bawah usia 60 dengan aneurisma septum atrium (ASA). PFO biasanya
ditemukan yang lebih umum pada pasien muda dengan stroke kriptogenik.
Trombofilia pada PFO dan Stroke
Sementara trombofilia sendiri mungkin tidak terkait dengan stroke iskemik, ada beberapa bukti
untuk menunjukkan bahwa mutasi gen protrombin, khususnya, mungkin memberi risiko yang
lebih besar dari stroke iskemik dalam penyakit PFO. Sebagai tes laboratorium nongenetik pada
penilaian koagulopati mungkin tidak dapat diandalkan dalam fase akut stroke, studi yang paling
terpercaya menggunakan pengujian genetic untuk mengidentifikasi pasien dengan trombofilia
yang diturunkan.
Migrain dan Stroke
Bukti yang besar dari studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa migrain, terutama migrain dengan
aura, berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik pada wanita muda di bawah 45
tahun. Mekanisme patofisiologi yang mendasari hal ini masih belum jelas. Sulit untuk
mengeluarkan dari kasus kontribusi relatif dimana migrain mendahului iskemia (dimana stroke
terjadi sekunder hipoperfusi serebral selama fase aura), yang terdiri dari infark migren, dari
kasus di mana migrain dengan aura yang dialami adalah sekunder dari iskemia. Infark migren
sebenarnya mungkin langka dan cenderung mempengaruhi sirkulasi posterior. Hal ini juga
mungkin bahwa pasien muda dengan riwayat migrain memiliki peningkatan insiden stroke
karena etiologi yang mendasari merupakan predisposisi dari keduanya. Migrain sebagai faktor
risiko stroke iskemik di masa depan tampaknya berlaku terutama untuk wanita muda, dan risiko
relatifnya dapat sebesar 3 kali lipat pada mereka yang mengalami migrain dengan aura. Beberapa
asosiasi yang dapat mempredisposisi stroke pada penderita migren telah diidentifikasi dalam
sejumlah kecil studi kasus-kontrol, termasuk diseksi arteri karotis dan adanya paten foramen
ovale; Namun, hal ini tidak menjelaskan diamati perbedaan seks di frekuensi stroke iskemik
diantara penderita migren. Apa yang diketahui adalah bahwa ada risiko aditif stroke pada wanita
yang mengalami migraine dengan aura yang merokok, dengan lebih dari 3 kali lipat peningkatan
risiko, serta pada mereka yang menggunakan pil kontrasepsi oral, di antaranya risiko tersebut
menjadi empat kali lipat.

Stroke dan masa nifas

Stroke mempersulit sekitar 34 di 100000 persalinan, meskipun tingkat insiden yang dilaporkan
bervariasi 4-210 di 100000 persalinan, memberikan kontribusi setidaknya 12% dari kematian
ibu. Beberapa laporan menunjukkan bahwa stroke iskemik dan perdarahan terjadi pada proporsi
yang kurang lebih sama, meskipun stroke iskemik lebih umum dalam satu studi. Hal ini mungkin
disebabkan oleh perbedaan dalam seleksi subkelompok pasien saat beberapa penelitian
memisahkan stroke sekunder akibat trombosis vena serebral, yang memberikan kontribusi
signifikan untuk stroke iskemik pada masa nifas. Meskipun demikian, oklusi arteri tetap yang
paling umum. Kebanyakan stroke terjadi peri atau postpartum dengan relative risiko 8,7 untuk
iskemia pada postpartum enam minggu pertama, dimana trombosis vena serebral juga lebih
umum, dan risiko relatif 5,6 untuk perdarahan intraserebral selama kehamilan. Melihat
perdarahan intraserebral dan subarachnoid dikombinasikan, peningkatan 2,5 kali lipat risiko
stroke perdarahan telah dilaporkan pada kehamilan, dan 23,8 kali lipat saat postpartum. Setengan
kasus rupture aneurisma pada wanita dibawah umur 40 tahun muncul saat kehamilan. Penyebab
stroke pada kehamilan termasuk perdarahan dan stroke iskemik dalam keadaan pre-eklampsia
dan eklampsia (25-45% pasien dengan yang berhubungan dengan kehamilan stroke), diseksi
arteri, peripartum kardiomiopati, emboli paradoks, emboli cairan ketuban, postpartum angiopati
serebral, dan trombosis vena cerebral. Pendarahan otak adalah yang paling umum menyebabkan
kematian pada pasien dengan eklampsia tetapi hubungan antara pre-eklampsia dan eklampsia
dan iskemik stroke juga diamati. Perdarahan subarachnoid adalah penyebab utama ketiga
kematian non obstetrik yang berhubungan dengan maternal, sering merupakan akibat sekunder
dari rupture aneurisma. Apakah atau tidak adanya paten foramen ovale saja yang dikaitkan
dengan peningkatan risiko stroke meningkat pada belum tidak diperiksa dengan benar, begitu
juga insiden stroke yang berhubungan dengan kehamilan berkaitan dengan peripartum
cardiomiopati. Post-partum angiopati, sebuah indrom reversibel vasokonstriksi cerebral biasanya
terjadi pada minggu pertama postpartum, mungkin lebih umum daripada sebelumnya, meskipun
insiden yang tepat tidak diketahui.
Ini mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan pre-eklampsia atau eklampsia dan kasus
juga telah terlihat dalam hubungan dengan obat vasospastic, seperti ergonovine dan bromokriptin
selama kehamilan.

Ekstrakranial Arteri Dissection

Diseksi arteri cervical (CAD) mencakup hingga seperlima dari stroke iskemik di pasien muda
dan pasien setengah baya. Dalam sebagian besar kasus, etiologi spesifik tetap tidak diketahui.
Trauma, infeksi, migrain, displasia fibromuskular, dan kisaran penyebab lainnya telah dikaitkan
dengan CAD namun bukti untuk mendukung hubungan yang kuat masih terbatas.
Berkenaan dengan CAD pengamatan epidemiologi menunjukkan bahwa beberapa faktor
predisposisi yang belum belum diketahui kemungkinan bisa diwariskan. Sebuah meta-analisis ini
telah diamati kemungkinan hubungan dengan Ehlers-Danlos tetapi tidak ada hubungan konsisten
lainnya, meskipun ada sedikit keraguan bahwa faktor genetik berperan mengingat tingginya
proporsi defek jaringan ikat tercantum pada spesimen dan diamati pengelompokan CAD dalam
keluarga. Pemicu lingkungan, seperti infeksi, mungkin juga penting.
Penyakit monogenik
Ada lebih dari 50 penyakit monogenik yang dapat menyebabkan stroke, tetapi mereka terhitung
dalam jumlah yang sangat rendah dari stroke. Gangguan ini sangat jarang, selain drepanocytosis,
yang merupakan penyebab penting dari stroke pada anak-anak dan orang dewasa muda etnis
Afrika. Pada pasien muda asal Afrika dengan stroke, penyakit sel sabit harus selalu dicari dengan
menggunakan hemoglobin elektroforesis (hemoglobin S) atau pengujian genetic (Val-Glu
ubstitution dalam rantai globin b). Tindak lanjut stenosis intrakranial dapat dilakukan secara noninvasif dengan doppler transkranial. Demensia vaskular subkortikal, depresi dan gangguan
kejiwaan lainnya, migrain dengan aura, dan stroke berulang adalah gambaran klinis utama dari
CADASIL (Cerebral Autosomsl Dominant Ateriopathy with Subcortical Infarcts and
Leukoencephalopathy). Diagnosis ini dicurigai jika ada riwayat keluarga (autosomal dominan)
dan jika MRI menunjukkan gambaran konfluens pada materi putih subkortikal yang meluas
sampai ke lobus temporal. Diagnosis dipastikan dengan biopsi kulit dan pengujian genetik
(mutasi Notch 3). Prevalensi perkiraan CADASIL pada pasien muda dengan stroke sangat
rendah (0,5% dari lacunar stroke; 2% pada pasien yang lebih muda dari 65 tahun dengan
perubahan materi putih). Hipertensi dan merokok berhubungan dengan probabilitas peningkatan
stroke pada pasien dengan CADASIL, menunjukkan bahwa faktor risiko vascular mungkin
mengakibatkan modulasi manifestasi klinis dari kelainan ini.

Ketersediaan terapi substitusi enzim yang efektif (a-galaktosidase) telah menyebabkan minat
baru dalam Penyakit Fabry sebagai penyebab stroke pada orang dewasa muda.
Penyakit Fabry adalah gangguan sistemik yang mempengaruhi terutama ginjal, kulit
(angiokeratoma), dan mata (kekeruhan kornea). Ini menyebabkan rasa nyeri neuropati. Diagnosis
di pasien yang menunjukkan simtom dapat dikonfirmasi oleh defisit a-galaktosidase di dalam
serum, tetapi biasanya membutuhkan tes genetik, khususnya pada wanita, yang dapat memiliki
konsentrasi yang normal dari a-galaktosidase.
Dolicoectasia vertebrobasilar dan koeksistensi penyakit pembuluh darah besar dan kecil yang
menjuruskan kepada Penyakit Fabry. Penyakit Fabry adalah lebih sering pada anak pasien
dengan stroke iskemik kriptogenik. Dalam dua studi besar pada pasien muda dengan stroke, agalaktosidase mutasi patogen tercatat dalam 2 E4% 3 dari 493 dan 1% dari 1.000 pasien dengan
stroke, lebih sering di orang-orang dengan stroke iskemik (baik kriptogenik dan nonkriptogenik). Dalam salah satu penelitian, mutasi 3 a-galaktosidase yang patogen lebih sering
pada pasien dengan adanya penyakit pada pembuluh darah kecil (lacunes atau Leukoaraiosis; 4!
E5%), lebih lagi jika mereka tidak hipertensi (7%), dan normotensif pasien dengan stroke
sirkulasi posterior (12 E5%). Yang paling penting adalah kenyataan bahwa stroke yang sering
muncul sebelum diagnosis penyakit Fabry dan tidak adanya temuan klinis lainnya.
Stroke kriptogenik
Pada sekitar 30% pasien, penyebab stroke tidak bisa diidentifikasi meskipun pencarian lengkap
dan komprehensif telah dilakukan. Beberapa pasien mungkin memiliki faktor risiko vascular
klasik, tetapi mereka tidak menunjukkan bukti aterosklerotik arteri besar atau penyakit arteri
pembuluh darah kecil. Lesi minor aterosklerotik mungkin terlewatkan oleh saat diagnostik dan
teknik pencitraan. Kesalahan yang sering adalah diagnosis stroke kriptogenik pada pasien dengan
investigasi etiologi tidak lengkap atau tertunda. Mis-diagnosis ini sangat penting terutama dalam
diseksi, yang dapat mengatasi dengan cepat, dan trombus intrakardiak, yang juga bisa
menyelesaikan atau memotong dan emboli. Hasil beberapa tes diagnostik biologis (misalnya,
antibodi antiphospholipid untuk sindrom antifosfolipid atau hitung trombosit untuk
trombositemia) dapat berfluktuasi, dan oleh karena itu penilaian ulang diperlukan. Berulang atau
diperpanjang monitor secara Holter mungkin diperlukan jika dicurigai paroksismal aritmia.

Angiography ulang mungkin juga diperlukan untuk membedakan antara sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel, di mana berbagai arteri segmental yang menyempit menjadi reversibel, dan
vaskulitis, aterosklerosis, atau vasculopati lainnya arteri intrakranial, dimana penempitan
bertahan atau bahkan makin bertambah.
Prosedur diagnostik
Langkah awal harus secepat mungkin untuk memungkinkan pertimbangan terapi akut, seperti
tissue plasminogen activator (t-PA). Computed tomography pada otak (CT) biasanya merupakan
pilihan pencitraan awal karena sudah tersedia dan sangat sensitif untuk perdarahan akut.
Pemeriksaan lab darah harus mencakup hitung darah lengkap dengan diferensial dan hitung
trombosit, protrombin time (international normalized ratio), activated partial thromboplastin
time, glukosa, kimia, elektrolit, serologi untuk sifilis, dan laju endap darah.
Profil koagulasi yang lebih rinci (antibodi anticardiolipin, antikoagulan lupus, protein S, protein
C, resistensi protein C yang diaktifkan, antitrombin III) diminta pada pasien dengan stroke tanpa
penyebab tegas yang dapat diidentifikasi atau jika pasien atau keluarga anggota memiliki sejarah
trombosis. Hal ini menguntungkan untuk mengirim profil tersebut sebelum memulai
antikoagulasi, seperti heparin dapat mengubah interpretasi beberapa dari tes tersebut. Oleh
karena itu, pertimbangkan memesan tes ini pada langkah awal.
Kebanyakan pasien harus magnetic resonance imaging (MRI) otak yang berkualitas tinggi dan
sering MRA. Bila tersedia, MRI dengan diffusion-weighted imaging (DWI) dan perfusion
imaging (PI) menjadi standar. DWI-PI memiliki potensi untuk membedakan ireversibilitas
jaringan yang terluka dari apa yang mungkin masih dapat diselamatkan.
Studi tambahan dalam pemeriksaan awal termasuk tes kehamilan, sebuah pemeriksaan radiologis
dada, dan elektrokardiogram. Ekokardiogram (mempertimbangkan transesofageal), dan
ekstrakranial (karotis-vertebral) Doppler ultrasound secara rutin diperoleh, meskipun sering
setelah awal terapi antiplatelet atau antikoagulasi dimulai.
Perlu diingat keterbatasan penelitian yang dilakukan. CT akan melewatkan sebagian kecil perdarahan
akut. MRI dengan DWI, cukup sensitif untuk stroke akut, kadang memiliki hasil negatif palsu (17 dari
782 pasien dalam penelitian terbaru). Dan juga, resolusi MRA belum setara dengan angiografi
konvensional.

Pertimbangkan angiografi konvensional otak dan pembuluh darah leher untuk pasien yang diduga diseksi
atau tanpa penyebab lain ditemukan. Doppler transcranial USG dapat membantu.
Tes darah lain mungkin termasuk homosistein, fibrinogen, antibodi antinuclear, panel lipid, lipoprotein
(a), elektroforesis serum protein, hemoglobin elektroforesis, dan uji sel sabit. Analisis cairan
serebrospinal adalah diindikasikan untuk kasus-kasus yang dicurigai infeksi, vaskulitis, atau asal
perdarahan yang tidak diketahui8. Telemetry monitoring untuk aritmia kadang-kadang dapat
menunjukkan.
Seorang pasien dengan satu atau lebih faktor risiko, seperti migraine atau diabetes, harus diselidiki secara
menyeluruh untuk kemungkinan lain. Penyebab stroke pada pasien muda mungkin tetap ditentukan pada
20% sampai 30% dari kasus, bahkan setelah pencarian secara rinci.
Prognosis. Hasil stroke pada orang dewasa muda lebih baik dari orang dewasa yang lebih tua. Tidak
adanya penyakit pembuluh darah yang umum dan adanya sirkulasi kolateral yang baik sering
meminimalkan kerusakan otak, membuat infark utama lebih kecil dari pada orang dewasa. Juga,
perkembangan otak menunjukkan plastisitas yang lebih. Daerah yang tidak terkena sering dapat
menggantikan fungsi dari daerah yang rusak. Akibatnya, gangguan fokus kognisi dan aphasia sering
membaik, tanpa meninggalkan deficit kemampuan bicara yang utama, meskipun fungsi intelektual umum
lebih kurang dibanding yang diharapkan sebelum stroke. Meskipun prognosisnya lebih baik dari pada
kelompok usia geriatri, stroke pada usia muda jauh dari jinak.
Dalam sebuah penelitian terbaru dari 330 pasien dengan stroke pertama atau transien iskemik attack,
diikuti selama rata-rata 96 bulan, 8% meninggal, 3% mengalami stroke lain, dan 3% memiliki infark
miokard. Sekitar 16% menjadi ketergantungan orang lain, tapi 56% lainnya telah kembali bekerja.
Sayangnya, hanya sebagian kecil dari mereka yang merokok pada saat stroke kemudian berhenti
menggunakan tembakau. Tingkat kekambuhan secara keseluruhan tahunan kurang dari 1%. Prognosis
sering terkait erat dengan penyebab yang mendasari. Sebuah hasil baik yang relative dapat ditemukan
setelah banyak kasus arteri diseksi. Risiko stroke berulang rendah (2% lebih dari 5 tahun) pada wanita
yang stroke pertamanya terjadi pada kehamilan.