Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN TUTORIAL

BLOK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK SKENARIO 2


KENAPA PILEK TERUS MENERUS

KELOMPOK 2
ABDURRAHMAN AFFA
AHMAD LUTHFI
ARLINDAWATI
ASMA AZIZAH
AYATI JAUHAROTUN NAFISAH
CICILIA VIANY
FHANY GRACE LUBIS
HANA INDRIYAH DEWI
KHANIVA PUTU YAHYA
RADEN ISMAIL
SANTI DWI CAHYANI
SHENDY WIDHA

G 0013001
G 0013011
G 0013039
G 0013043
G 0013051
G 0013065
G 0013095
G00013105
G 0013129
G 0013193
G 0013213
G 0013217

TUTOR : Dwi Rahayu, dr.


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2015
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO II
KENAPA PILEK TERUS MENERUS?
Seorang laki-laki 35 tahun, datang dengan keluhan hidung meler dengan
lendir berwarna kuning kehijauan kambuh-kambuhan, memberat sejak 3 bulan

terakhir. Keluhan disertai dengan keluar lendir di tenggorokan, bila pasien


menunduk/bersujud keluar lendir kuning kental dari hidung. Pasien juga merasakan
hidung terasa buntu, penciumannya berkurang dan terasa agak nyeri di pipi kanan dan
kiri. Pasien mempunyai riwayat bersin-bersin di pagi hari atau bila terpapar debu.
Dalam 1 minggu terakhir, keluhan bersin-bersin kambuh lebih dari 4x dalam
seminggu dan keluhan tersebut menyebabkan pasien seringkali tidak masuk kerja.
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit di gigi rahang atas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah
120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, respiration rate 18x/menit, suhu 36C. Pada
pemeriksaan palpasi sinus paranasalis didapatkan nyeri pada penekanan. Pemeriksaan
hidung dengan rhinoskopi anterior didapatkan mukosa cavum nasi dekstra dan
sinistra livid edema, konka hipertrofi +/+, tampak sekret kuning kental dari meatus
medius dekstra dan sinistra, deviasi septum nasi (+) ke kiri (spina septi). Pemeriksaan
rhinoskopi posterior tampak koane lapang, discharge mukopurulen +/+. Pada
pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsil T1-T1, tampak post nasal drip di dinding
faring posterior.
Kemudian dokter merencanakan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
radiologi dan tes cukit kulit (skin prick test).

BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario
Dalam skenario pertama ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai
berikut:
1. Post nasal drip

Akumulasi lendir di belakang hidung dan tenggorokan yang menjurus


pada, atau memberikan sensasi dari, tetesan lendir yang menurun dari
belakang hidung. Salah satu dari karakteristik-karakteristik yang paling
umum dari rhinitis kronis adalah post-nasal drip. Post-nasal drip mungkin
menjurus pada sakit tenggorokan yang kronis atau batuk yang kronis. Postnasal drip dapat disebabkan oleh sekresi-sekresi yang berlebihan atau
kental, atau gangguan dalam pembersihan lendir yang normal dari hidung
dan tenggorokan. Singkatnya, post nasal drip merupakan sekret dari sinus
paranasal yang turun ke tenggorok.
2. Livid

Pucat dan edema mukosa hidung yang dapat muncul kebiruan biasanya
terjadi pada rhinitis alergica. Concha di dekat septum nasi umumnya dapat
mengompensasi kelainan septum (bila tidak terlalu berat) dengan
memperbesar ukurannya pada sisi yang konkaf dan mengecil pada sisi yang
lainnya, sedemikian rupa agar dapat mempertahankan lebar rongga udara
yang optimum. Jadi, meskipun septum nasi bengkok, aliran udara masih
ada dan masih normal. Daerah jaringan erektil pada kedua sisi septum
berfungsi mengatur ketebalan dalam berbagai kondisi atmosfer yang
berbeda (Hilger, 1997). Pada pemeriksaan, keadaan concha perlu dinilai
untuk menentukan ada tidaknya edema atau perubahan warna mukosa,
misalnya mukosa yang pucat, dan lapisan dasar mukosa concha yang
basah. Mukosa hidung pada pasien alergi biasanya basah, pucat dan
berwarna merah jambu keabuan. Concha tampak membengkak. Jika
terdapat infeksi penyerta, sekret dapat bervariasi mulai dari encer dan
mukoid hingga kental dan purulen. Pada saat yang sama, mukosa menjadi
merah dan meradang, terbendung, atau bahkan kering sama sekali.
Radiogram sinus paranasalis tidak spesifik, namun dapat terlihat penebalan
lapisan mukosa dan terkadang pengumpulan sekret. Bila ostia alami
menjadi tersumbat akibat pembengkakan hebat, maka suatu gambaran air

fluid level atau bahkan bayangan opak total, dapat nyata dalam rongga
sinus (Hilger, 1997).
3. Spina septi :
Suatu keadaan dimana terjadi peralihan posisi dari septum nasi dari
letaknya yang berada di garis medial tubuh. Deviasi septum dapat
menyebabkan obstruksi hidung jika deviasi yang terjadi berat.
4. Skin prick test

Salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnostik untuk membuktikan
adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mast kulit. Untuk pasien yang
ingin melakukan skin prick test, hindari konsumsi antihistamin atau obatobatan lain sebelum tes ini dilakukan. Long acting antihistamin harus
dihentikan 5 hari sebelum tes dilakukan, sedangkan short acting
antihistamin dihentikan 48 jam sebelum tes. Pasien juga harus memberi
tahu dokter yang memeriksanya tentang obat yang telah diminum pasien
beberapa hari terakhir sebelum test. Adanya campuran antihistamin pada
suatu obat dapat memberikan hasil yang tidak akurat.

B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan


Permasalahan pada skenario pertama antara lain:
1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi hidung dan sinus
paranasalis?
2. Mengapa pasien mengeluh lendir warna kuning kehijauan, tetapi saat
bersujud keluar sekret berwarna kuning kental?
3. Mengapa hidung mampet, penciuman berkurang, dan nyeri di pipi?
4. Mengapa lendir berjalan ke tenggorok dan bagaimana mekanisme post
5.
6.
7.
8.

nasal drip?
Mengapa pasien bersin-bersin saat pagi hari?
Bagaimanakah reflex bersin?
Bagaimana hubungan riwayat penyakit dahulu dengan keluhan pasien?
Bagaimana hubungan antara sakit gigi dan keluhan pasien?
4

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pasien?


10. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk kasus di atas?
11. Bagaimana diagnosis banding, epidemiologi, patofisiologi, dan
tatalaksana untuk kasus tersebut ?
12. Apa saja faktor resiko dan komplikasi untuk keluhan pasien?

C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara


mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)
A. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasales
1. Anatomi Hidung
a. Hidung Luar
Hidung luar berbentuk piramid menonjol pada garis tengah di
antara pipi dengan bibir atas. Struktur hidung luar dapat dibedakan atas
tiga bagian, yaitu yang paling atas berupa kubah tulang yang tidak
dapat digerakkan, di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit
dapat digerakkan, dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang
mudah digerakkan. Berikut bagian-bagiannya dari atas ke bawah:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

pangkal hidung (bridge)


dorsum nasi
puncak hidung
ala nasi
kolumela
lubang hidung (nares anterior).
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan

yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang
berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.
Sedangan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang
rawan yang terletak dibagian bawah hidung, yaitu :
a. sepasang cartilago nasalis lateralis superior
b. sepasang cartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga
sebagai cartilago alar mayor
c. beberapa pasang cartilago ala minor
d. tepi anterior cartilago septum.
5

Bagian dari cavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi,
tepat dibelakang nares anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini
dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan
rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap cavum nasi
mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan
superior.
Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum dibentuk
oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah:
a.
b.
c.
d.

lamina perpendicularis os ethmoidalis


vomer
crista nasalis os maksilla
crista nasalis os palatina.
Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan

dan periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula


oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral hidung licin, yang
disebut ager nasi dan di belakangnya terdapat konka-konka yang
mengisi sebagian besar dinding lateral hidung.
Pada dinding lateral terdapat 4 buah concha. Diantara conchaconcha dan dinding lateral hidung terdapt rongga sempit yang disebut
meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus
inferior, media, dan superior. Meatus inferior terletak di antara concha
inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada
meatus inferior terdapat muara (ostium) ductus nasolakrimalis.
Meatus media terletak diantara concha media dan dinding
lateral rongga hidung. Pada meatus media terdapat bula etmoid,
processus uncinatus, hiatus semilunaris, dan infundibulum etmoid.
Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung dimana
terdapat muara sinus frontalis, sinus maksilla, dan sinus ethmoidalis
anterior.
b. Hidung Dalam

Struktur ini membentang dari os internum di sebelah anterior


hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung. Septum
nasi merupakan struktur tulang di garis tengah, secara anatomi
membagi organ menjadi dua hidung. Selanjutnya, pada dinding lateral
hidung terdapat pula concha dengan rongga udara yang tak teratur
diantaranya meatus superior, media dan inferior. Sementara kerangka
tulang tampaknya menentukan diameter yang pasti dari rongga gubah
resistensi dan akibatnya tekanan dan volume aliran udara inspirasi dan
eksprasi. Diameter yang berbeda-beda disebabkan oleh kongesti dan
dekongesti

mukosa,

perubahan

badan

vaskular

yang

dapat

mengembang pada concha dan septum atas, adanya krusta, dan deposit
atau sekret mukosa. Hiatus semilunaris dari meatus media merupakan
muara sinus frontalis, ethmoidalis, dan sinus maksillaris. Sel-sel sinus
ethmoidalis posterior bermuara pada recessus sphenoethmoidalis.
2. Sinus Paranasales
Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan
bagian lateral rongga udara hidung dengan jumlah, bentuk, ukuran,
dan simetri bervariasi. Sinus-sinus paranasales, yaitu sinus maksillaris,
sphenoidalis, frontalis, dan ethmoidalis. Seluruh sinus dilapisi oleh
epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi dan mampu
menghasilkan mukus dan bersilia. Sekret akan disalurkan ke dalam
rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara.
Sinus maksillaris rudimenter atau antrum umumnya telah
ditemukan pada saat lahir. Sinus paranasalis lainnya timbul pada anakanak dalam tulang wajah. Tulang-tulang ini bertumbuh melebihi
cranium yang menyangganya. Dengan teresorpsinya bagian tengah
yang keras, maka membran mukosa hidung menjadi tersedot ke dalam
rongga yang baru terbentuk.

B. Histologi Sel-Sel Penyusun Mukosa Hidung dan Nasofaring


Luas permukaan cavum nasi kurang lebih 150 cm2 dan total
volumenya sekitar 15 ml. Sebagian besar dilapisi oleh mukosa
respiratorius. Secara histologis, mukosa hidung terdiri dari palut lendir
(mucous blanket), epitel kolumnar berlapis semu bersilia, membrana
basalis, lamina propria yang terdiri dari lapisan subepitelial, lapisan
media, dan lapisan kelenjar profunda (Mygind 1981).
1.

Epitel
Epitel mukosa hidung terdiri dari beberapa jenis, yaitu epitel

skuamous kompleks pada vestibulum, epitel transisional terletak tepat di


belakang vestibulum, dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia pada
sebagian mukosa respiratorius. Epitel kolumnar sebagian besar memiliki
silia. Sel-sel bersilia ini memiliki banyak mitokondria yang sebagian besar
berkelompok pada bagian apeks sel. Mitokondria ini merupakan sumber
energi utama sel yang diperlukan untuk kerja silia. Sel goblet merupakan
kelenjar uniseluler yang menghasilkan mukus, sedangkan sel basal
merupakan sel primitif yang merupakan sel bakal dari epitel dan sel goblet.
Sel goblet atau kelenjar mukus merupakan sel tunggal, menghasilkan
protein polisakarida yang membentuk lendir dalam air. Distribusi dan
kepadatan sel goblet tertinggi di daerah konka inferior sebanyak 11.000
sel/mm2 dan terendah di septum nasi sebanyak 5700 sel/mm 2. Sel basal
tidak pernah mencapai permukaan. Sel kolumnar pada lapisan epitel ini
tidak semuanya memiliki silia (Higler 1989; Ballenger 1996; Weir 1997).
Kavum nasi bagian anterior pada tepi bawah konka inferior 1 cm
dari tepi depan memperlihatkan sedikit silia (10%) dari total permukaan.
Lebih ke belakang epitel bersilia menutupi 2/3 posterior kavum nasi
(Ballenger 1996; Higler 1997; Weir 1997). Silia merupakan struktur yang
menonjol dari permukaan sel. Bentuknya panjang, dibungkus oleh

membran sel, dan bersifat mobile. Jumlah silia dapat mencapai 200 buah
pada tiap sel. Panjangnya antara 2-6 m dengan diameter 0,3 m. Struktur
silia terbentuk dari dua mikrotubulus sentral tunggal yang dikelilingi
sembilan

pasang

mikrotubulus

luar.

Masing-masing

mikrotubulus

dihubungkan satu sama lain oleh bahan elastis yang disebut neksin dan jarijari radial. Tiap silia tertanam pada badan basal yang letaknya tepat di
bawah permukaan sel (Higler 1989; Ballenger 1996; Weir 1997).
Pola gerakan silia yaitu gerakan cepat dan tiba-tiba ke salah satu
arah (active stroke) dengan ujungnya menyentuh lapisan mukoid sehingga
menggerakan lapisan ini.. Kemudian, silia bergerak kembali lebih lambat
dengan ujung tidak mencapai lapisan tadi (recovery stroke). Perbandingan
durasi geraknya kira-kira 1 : 3. Dengan demikian gerakan silia seolah-olah
menyerupai ayunan tangan seorang perenang. Silia ini tidak bergerak
secara serentak, tetapi berurutan seperti efek domino (metachronical
waves) pada satu area arahnya sama (Ballenger 1996) .
Gerak silia terjadi karena mikrotubulus saling meluncur satu
sama lainnya. Sumber energinya ATP yang berasal dari mitokondria. ATP
berasal dari pemecahan ADP oleh ATP-ase. ATP berada di lengan dinein
yang menghubungkan mikrotubulus dalam pasangannya. Sedangkan antara
pasangan yang satu dengan yang lain dihubungkan dengan bahan elastis
yang diduga neksin (Mygind 1981; Waguespack 1995; Ballenger 1996).
Mikrovilia merupakan penonjolan dengan panjang maksimal 2
m dan diameternya 0,1 m atau 1/3 diameter silia. Mikrovilia tidak
bergerak seperti silia. Semua epitel kolumnar bersilia atau tidak bersilia
memiliki mikrovilia pada permukaannya. Jumlahnya mencapai 300-400
buah tiap sel. Tiap sel panjangnya sama. Mikrovilia bukan merupakan
bakal silia. Mikrovilia merupakan perluasan membran sel, yang menambah
luas permukaan sel. Mikrovilia ini membantu pertukaran cairan dan

elektrolit dari dan ke dalam sel epitel. Dengan demikian mencegah


kekeringan permukaaan sel, sehingga menjaga kelembaban yang lebih baik
dibanding dengan sel epitel gepeng ( Waguespack 1995; Ballenger 1996 ).

2.

Palut Lendir

Palut lendir merupakan lembaran yang tipis, lengket dan liat,


merupakan bahan yang disekresikan oleh sel goblet, kelenjar seromukus,
dan kelenjar lakrimal. Terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan yang
menyelimuti batang silia dan mikrovili (sol layer) yang disebut lapisan
perisiliar. Lapisan ini lebih tipis dan kurang lengket. Kedua adalah lapisan
superfisial yang lebih kental (gel layer) yang ditembus oleh batang silia
bila sedang tegak sepenuhnya. Lapisan superfisial ini merupakan gumpalan
lendir yang tidak berkesinambungan yang menumpang pada cairan
perisiliar dibawahnya (Waguespack 1995; Ballenger 1996; Weir 1997;
Lindberg 1997).
Cairan perisiliar mengandung glikoprotein mukus, protein
serum, protein sekresi dengan berat molekul rendah. Lapisan ini sangat
berperanan penting pada gerakan silia, karena sebagian besar batang silia
berada dalam lapisan ini, sedangkan denyutan silia terjadi di dalam cairan
ini. Lapisan superfisial yang lebih tebal utamanya mengandung mukus.
Diduga mukoglikoprotein ini yang menangkap partikel terinhalasi dan
dikeluarkan oleh gerakan mukosiliar, menelan, dan bersin. Lapisan ini juga
berfungsi sebagai pelindung pada temperatur dingin, kelembaban rendah,
gas atau aerosol yang terinhalasi serta menginaktifkan virus yang
terperangkap (Ballenger 1996; Weir 1997).
Kedalaman cairan perisiliar sangat penting untuk mengatur
interaksi antara silia dan palut lendir, serta sangat menentukan pengaturan

10

transportasi mukosiliar. Pada lapisan perisiliar yang dangkal, maka lapisan


superfisial yang pekat akan masuk ke dalam ruang perisiliar. Sebaliknya,
pada keadaan peningkatan perisiliar, ujung silia tidak akan mencapai
lapisan superfisial yang dapat mengakibatkan kekuatan aktivitas silia
terbatas atau terhenti sama sekali (Sakakura 1994).
3.

Membrana Basalis

Membrana basalis terdiri atas lapisan tipis membran rangkap


dibawah epitel. Di bawah lapisan rangkap ini terdapat lapisan yang lebih
tebal yang terdiri dari atas kolagen dan fibril retikulin (Mygind 1981).
4.

Lamina Propia

Lamina propria merupakan lapisan dibawah membrana basalis.


Lapisan ini dibagi atas empat bagian yaitu lapisan subepitelial yang kaya
akan sel, lapisan kelenjar superfisial, lapisan media yang banyak sinusoid
kavernosus, dan lapisan kelenjar profundus. Lamina propria ini terdiri dari
sel jaringan ikat, serabut jaringan ikat, substansi dasar, kelenjar, pembuluh
darah, dan saraf (Mygind 1981; Ballenger 1996).

C. Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasales


1. Fungsi Hidung
a. Fungsi Respirasi
Udara inspirasi masuk ke hidung menuju sistem respirasi
melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan
kemudian turun ke bawah arah nasofaring. Aliran udara di hidung ini
berbentuk lengkungan atau arkus. Udara yang dihirup akan mengalami
humidifikasi oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh
oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh
palut lendir. Pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.

11

b. Fungsi Penghidu
Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dan pengecap
dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, concha
superior dan sepertiga bagian atas septum, Partikel bau dapat
mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila
menarik napas dengan kuat.
c. Fungsi Fonetik
Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika
berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan
resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau
(rinolalia). Hidung membantu pembentukan konsonan nasal (m,n,ng),
rongga mulut tertutup dan hidung terbuka dan palatum molle turun
untuk aliran udara.

d. Fungsi Statik
Hidung memiliki fungsi statik dan mekanik untuk meringankan
beban kepala, proteksi terhadap trauma, dan perlindungan terhadap
panas.
e. Refleks Nasal
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan
dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernapasan. Iritasi mukosa
hidung akan menyebabkan refleks bersin dan napas berhenti.
Rangsang bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur,
lambung dan pankreas.
2. Fungsi Sinus Paranasales
a. Pengatur Kondisi Suara (Air Conditioning)

12

Sinus berfungsi sebagai ruangan tambahan untuk memanaskan


dan mengatur kelembaban udara respirasi. Keberatan karena teori ini
ialah karena ternyata tidak didapati pertukaran udara yang definitif
antara sinus dan rongga hidung.
b. Sebagai Penahan Suhu
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas,
melindungi orbita dan fossa cerebri dari suhu rongga hidung yang
berubah- ubah. Akan tetapi, kenyataanya sinus- sinus yang besar tidak
terletak diantara hidung dan organ- organ yang dilindungi.
c. Pembantu Keseimbangan Kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi
berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan
tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari
berat kepala, sehingga teori ini dianggap tidak bermakna.

d. Pembantu Resonansi Suara


Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara
dan mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat,
posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi
sebagai resonator yang efektif, lagipula tidak ada korelasi antara
resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan- hewan tingkat rendah.
e. Peredam Perubahan Tekanan Udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan
mendadak, misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus.
f. Produksi Mukus

13

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang


jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung,
namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan
udara inspirasi. Hal ini karena mukus ini keluar dari meatus media
yang merupakan tempat yang paling strategis.
3. Sistem Pertahanan Transport Mukosilier
Sistem transport mukosilier merupakan sistem pertahanan aktif
rongga hidung terhadap virus, bakteri, jamur, atau partikel berbahaya lain
yang terhirup bersama udara. Bisa juga diartikan sebagai suatu mekanisme
mukosa hidung untuk membersihkan dirinya dengan mengangkut partikelpartikel asing yang terperangkap pada palut lendir ke arah nasofaring
(Weir, 1997). Efektivitas sistem transport mukosilier dipengaruhi oleh
kualitas silia dan palut lendir. Palut lendir dihasilkan oleh sel-sel goblet
pada epitel dan kelenjar seruminosa submukosa. Bagian permukaan palut
lendir terdiri dari cairan mucus elastik yang mengandung protein plasma,
seperti albumin, IgG, IgM, dan faktor komplemen. Lalu, bagian bawahnya
terdiri dari cairan serosa yang mengandung laktoferin, lisozim, inhibitor
lekoprotease sekretorik, dan IgA sekretorik (Damayanti, 2007).
Glikoprotein yang dihasilkan oleh sel mucus penting untuk
pertahanan lokal yang bersifat antimicrobial. IgA berfungsi untuk
mengeluarkan mikroorganisme dari jaringan dengan mengikat antigen
tersebut pada lumen saluran napas, sedangkan IgG beraksi di dalam
mukosa dengan memicu reaksi inflamasi jika terpajan dengan antigen
bakteri (Retno, 2007).
Terdapat dua rute besar transport mukosilier. Rute pertama
merupakan gabungan sekresi sinus frontalis, maksillaris, dan ethmoidalis
anterior. Sekret ini biasanya bergabung di dekat infundibulum ethmoid,
berjalan menuju tepi bebas processus uncinatus, dan sepanjang dinding

14

medial concha inferior menuju nasofaring melewati bagian anteroinferior


orifisium tuba Eustachius. Transport aktif berlanjut ke batas epitel bersilia
dan epitel skuamosa pada nasofaring dan selanjutnya jatuh ke bawah
dibantu dengan gaya gravitasi dan proses menelan (Damayanti, 2007).
Rute kedua merupakan gabungan sekresi sinus ethmoidalis
posterior dan sphenoidalis yang bertemu di recessus sphenoethmoidalis
dan menuju nasofaring pada bagian posterosuperior orifisium tuba
Eustachius (Retno, 2007). Sekret yang berasal dari meatus superior dan
septum akan bergabung dengan sekret rute pertama, yaitu di inferior dari
tuba Eustachius. Sekret pada septum akan berjalan vertical ke arah bawah
terlebih dahulu kemudian ke belakang dan menyatu di bagian inferior tuba
Eustachius.

D. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan


sementara mengenai permasalahan pada langkah III

15

E. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran


Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario pertama ini adalah
1.
2.
3.

Mekanisme rhinorhea.
Mekanisme refleks bersin.
Kelainan pada hidung dan sinus (diagnosis banding, diagnosis pasti,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, terapi, faktor resiko,

4.

komplikasi, epidemiologi, prognosis, pathogenesis, dan kausa)


Penyebab warna lendir kuning kehijauan dan lendir yang berwarna
kuning kental ketika menunduk/bersujud.

16

5.
6.

Interpretasi pemeriksaan fisik pada skenario.


Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus dalam skenario.

F. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru


Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber sumber
ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik
diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan berikutnya.
G. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
1. Mekanisme rhinorrea
Istilah rhinorrhea berasal dari kata Yunani, rhinos artinya hidung dan -rrhea
artinya aliran atau cairan. Dengan demikian, rhinorrhea dapat didefinisikan
sebagai aliran atau drainase cairan hidung.

Temperatur dingin
Rinore kerap dijumpai selama musim dingin. Salah satu tujuan mucus nasal
adalah untuk menghangatkan udara yang dihirup ke suhu tubuh ketika memasuki
tubuh. Agar hal ini terjadi, cavum nasi harus terus menerus dilapisi dengan cairan
mucus. Selama cuaca dingin, lapisan lendir hidung cenderung kering sehingga
membran mucus harus bekerja keras memproduksi lebih banyak mucus untuk
menjaga cavum nasi. Akibatnya, cavum nasi terisi penuh oleh mucus.
Pada saat yang sama, ketika udara dihembuskan, uap air mengembun ketika udara
hangat bertemu dengan temperatur luar yang lebih dingin dekat lubang hidung.
Hal ini menyebabkan jumlah air yang berlebihan yang mengisi cavum nasi. Pada
kasus ini, kelebihan cairan biasanya tumpah keluar melalui lubang hidung.
Infeksi

17

Rinore dapat merupakan gejala dari penyakit lain, seperti common cold atau
influenza. Selama infeksi tersebut, membran mucus nasal memproduksi mucus
yang berlebih sehingga memenuhi cavum nasi. Hal ini untuk mencegah infeksi
dari penyebaran ke paru dan traktus respiratori, yang dapat menyebabkan
kerusakan lebih lanjut. Sinusitis merupakan alasan yang signifikan untuk
penyebab rinore yang dapat bermanifestasi dalam bentuk akut maupun kronik.
Alergi
Rhinore dapat juga terjadi ketika seseorang dengan alergi bahan tertentu, seperti
pollen, debu, latex, atau binatang oleh alergen ini. Pada orang dengan sistem imun
tersensitisasi, substansi bahan tersebut dapat memicu produksi antibodi IgE,
terikat sel mast dan basofil sehingga menyebabkan pengeluaran mediator
inflamasi seperti histamin. Selanjutnya, hal ini menyebabkan inflamasi dan
pembengkakan jaringan dari rongga nasal dan juga peningkatan produksi nasal.

Lakrimasi
Rhinore juga berhubungan dengan keluarnya air mata, baik dari emosional
maupun iritasi mata. Ketika sejumlah airmata diproduksi berlebihan, cairan
mengalir melalui sudut dalam kelopak mata, melalui ductus nasolakrimalis lalu ke
dalam rongga hidung. Semakin banyak air mata dikeluarkan, banyak cairan juga
yang mengalir ke dalam rongga hidung. Penumpukan cairan biasanya diatasi via
ekspulsi mucus melalui lubang hidung.
Trauma kepala
Jika disebabkan oleh trauma kepala, rinore dapat menjadi kondisi yang serius.
Fraktur basis cranii dapat menyebabkan ruptur barier antara kavum sinonasal dan
fossa cranial anterior atau fossa cranial media. Kondisi ini dikenal dengan
cerebrospinal fluid rhinorrhoea atau CSF rhinorrhea, yang dapat menyebabkan

18

sejumlah komplikasi serius dan mungkin menyebabkan kematian jika tidak


ditangani dengan baik.
Penyebab Lain
Rinore dapat terjadi sebagai gejala dari ketergantungan opioid yang berhubungan
dengan lakrimasi. Penyebab lain termasuk cystic fibrosis,

nasal tumors,

perubahan hormonal, dan cluster headaches (The Prime Health, 2010).

Tanda dan gejala


Rinore ditandai oleh jumlah mucus yang berlebihan yang diproduksi oleh membran
mucus di rongga hidung. Membran mucus menghasilkan mucus lebih cepat daripada
proses mucus itu sendiri, sehingga menyebabkan cadangan mucus di kavum nasi.
Setelah cavum terisi, aliran udara terhambat dan menyebabkan kesulitan bernapas
melalui hidung. Udara terperangkap dalam cavum nasi, rongga sinus, yang tidak
dapat dilepaskan dan menghasilkan tekanan sehingga menyebabkan nyeri kepala atau
nyeri pada wajah. Jika sinus tetap terhalang, dapat menyebabkan sinusitis. Jika mucus
terus mengalir ke belakang ke arah tuba eustachi, dapat menyebabkan nyeri telinga
atau infeksi telinga. Mucus yang berlebihan yang terakumulasi di tenggorokan atau
belakang hidung menyebabkan post-nasal drip, mengakibatkan sakit tenggorok atau
batuk. Tambahan gejala termasuk bersin, mimisan, dan nasal discharge.
Rinore yang disebabkan infeksi hidung biasanya bilateral jernih sampai purulen.
Sekret yg jernih seperti air dan jumlahnya banyak khas untuk alergi hidung, biasanya
bukan karena infeksi. Jika cairan kuning menunjukkan alergi atau infeksi, sedangkan
cairan hijau menunjukkan infeksi. Bila sekretnya kuning kehijauan, biasanya berasal
dari sinusitis hidung Jika rinore unilateral menunjukkan kebocoran CSF atau suatu
malignansi. Jika berwarna darah: unilateral menunjukkan tumor atau benda asing dan
bilateral menunjukkan kelainan granulomatosa atau diathesis perdarahan. Sekret dari
hidung yang turun ke tenggorok disebut sebagai post nasal drip kemungkinan dari

19

sinus paranasal. Pada anak, bila sekret yang terdapat hanya satu sisi dan berbau
kemungkinan terdapat benda asing di hidung. (Elise, et al, 2007).
Bagaimanapun juga, jika running nose didasari oleh komplikasi traumatik serius,
menunjukkan gejala seperti pingsan, perdarahan yang tidak terkendali, dan sering
muntah. Itu dipicu akibat cedera kepala atau cedera pada tulang belakang, sehingga
mempengaruhi sistem saraf (The Prime Health, 2010).

DIAGNOSIS
Gejala-gejala rinore adalah sumber indikasi untuk sifat dan jenis rinore yang diderita.
Pemeriksaan fisik rinore meliputi inspeksi wajah dan hidung, terutama sinus
maksillaris dan sinus frontalis. Sifat dan warna mukosa hidung juga diinspeksi. Tes
rinore melibatkan kultur sel dari sekret. Namun, pasien yang menderita sinusitis
invasive, diabetes, dan penyakit immunocompromised sebaiknya menjalani CT scan
untuk diagnosis tepat untuk memahami apakah menderita rinore kronik atau berulang.
TATALAKSANA
Penatalaksanaan rinore bergantung pada penyakit yang mendasari. Biasanya tidak
membutuhkan pengobatan dan dapat berhenti dengan sendirinya tetapi harus
ditangani serius pada kasus yang dipicu oleh komplikasi fisik dan saraf yang serius
(The Prime Health, 2010).

2. Mekanisme refleks bersin


.

Refleks bersin mirip dengan refleks batuk, tetapi refleks bersin di saluran

hidung bukan di saluran nafas bagian bawah. Rangsang yang memulai refleks
bersin adalah iritasi pada saluran hidung, impuls aferennya berjalan di saraf
maksilaris ke medulla oblongata dimana refleks ini digerakkan. Terjadi
serangkaian reaksi yang mirip dengan dengan yang terjadi difeleks batuk. Disini
20

uvula tertekan sehingga sejumlah besar udara mengalir dengan cepat melalui
hidung dan mulut, sehingga membersihkan saluran hidung dari benda asing.
(Muluk, 2009).

Gambar: Mekanisme Bersin

3. Kelainan pada hidung dan sinus (diagnosis banding, diagnosis pasti, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, terapi, faktor resiko, komplikasi, epidemiologi,
prognosis, pathogenesis, kausa)

a. RHINITIS ALLERGICA
Definisi
Rhinitis alergi adalah penyakit peradangan yang disebabkan oleh reaksi alergi
pada pasien-pasien yang memiliki atopi, yang sebelumnya sudah tersensitisasi
atau terpapar dengan alergen (zat/materi yang menyebabkan timbulnya alergi)

21

yang sama serta meliputi mekanisme pelepasan mediator kimia ketika terjadi
paparan ulangan dengan allergen yang serupa (Von Pirquet, 1986). Rhinitis
alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala-gejala bersin-bersin,
keluarnya cairan dari hidung, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung
terpapar dengan allergen yang mekanisme ini diperantarai oleh IgE (WHO
ARIA tahun 2001).
Epedemiologi
Di amerika serikat terdapat hampir sekitar 20 % rata-rata angka kejadian
penderita rhinitis alergi.
Etiologi/Patofisiologi
Rhinitis alergi adalah penyakit peradangan yang diawali oleh dua tahap
sensitisasi yang diikuti oleh reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari dua
fase, yaitu :

Immediate Phase Allergic Reaction


Berlangsung sejak kontak dengan alergen hingga 1 jam setelahnya.

Late Phase Allergic Reaction


Reaksi yang berlangsung pada dua hingga empat jam dengan puncak 6-8
jam setelah pemaparan dan dapat berlangsung hingga 24 jam.

Berdasarkan cara masuknya, alergen dibagi atas:


a. Alergen inhalan, yaitu alergen yang masuk bersama dengan udara
pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang,
serta jamur.

22

b. Alergen ingestan, yaitu alergen yang masuk ke saluran cerna, berupa


makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang.
c. Alergen injektan, yaitu alergen yang masuk melalui suntikan atau tusukan,
misalnya penisilin atau sengatan lebah.
d. Alergen kontaktan, yaitu alergen yang masuk melalui kontak dengan kulit
atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan. Dengan
masuknya allergen ke dalam tubuh kita, reaksi alergi dibagi menjadi tiga tahap
besar:
i. Respon primer, yaitu terjadi eliminasi dan pemakanan antigen.
Terjadi reaksi non spesifik.
ii. Respon sekunder, yaitu reaksi yang terjadi spesifik, yang
membangkitkan sistem humoral, sistem selular saja, atau bisa
membangkitkan kedua sistem terebut. Jika antigen berhasil
dihilangkan, tahap ini akan berhenti. Namun, jika antigen
masih ada karena defek dari ketiga mekanisme sistem tersebut,
akan berlanjut ke respon tersier.
iii. Respon

tersier,

yaitu

reaksi

imunologik

yang

tidak

meguntungkan.

GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang khas adalah terdapatnya serangan bersin yang
berulang-ulang terutama pada pagi hari, atau bila terdapat kontak dengan
sejumlah debu. Sebenarnya, bersin adalah mekanisme normal dari hidung
untuk membersihkan diri dari benda asing, tetapi jika bersin sudah lebih dari
lima kali dalam satu kali serangan maka dapat diduga ini adalah gejala rhinitis
alergi. Gejala lainnya adalah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak,

23

hidung tersumbat, mata gatal, dan kadang-kadang disertai dengan keluarnya


air mata. Beberapa gejala lain yang tidak khas adalah:
a. Allergic shiner, yaitu bayangan gelap di bawah mata yang disebut.
b. Allergic salute, yaitu gerakan mengosok-gosokan hidung pada anakanak.
c. Allergi crease, yaitu timbulnya garis pada bagian depan hidung.
Beberapa pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk rhinitis ini
adalah pemeriksaan nasoendoskopi, pemeriksaan sitologi hidung, hitung
eosinofil dalam darah tepi, dan uji kulit alergen penyebab.
Penatalaksanaan
a. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan
alergen penyebab.
b. Pengobatan, penggunaan obat antihistamin H-1 adalah obat yang
sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rhinitis alergi atau
dengan kombinasi dekongestan oral. Obat kortikosteroid dipilih jika
gejala utama sumbatan hidung akibat repon fase lambat tidak berhasil
diatasi oleh obat lain.
c. Tindakan operasi (konkotomi) dilakukan jika tidak berhasil dengan
cara diatas.
d. Penggunaan imunoterapi.
Rhinitis akut pada stadium prodromal mempunyai gejala yang mirip
dengan sindrom alergi yaitu bersin-bersin, rhinorea, dan obstruksi nasi.
Perbedaan antara rhinitis dan sindrom alergi ditunjukkan dengan tabel di
bawah ini.
Rhinitis Akut Syndrome alergi
Rhinitis Akut

Syndrome alergi

24

Waktu dan 1-2 hari (prodromal)

Lama

berminggu-minggu,

bulan,

gejala

tahun, semusim.
Berulang-ulang: pagi sakit, siang
sembuh, besoknya kumat lagi

Sifat secret Mengental sesudah 3-4 hari Encer terus


Gejala

Ada (panas, Malaise)

Tidak ada

Umum
Alergen Tidak ada

Ada (anamnesa, skin tes pada rhinitis


allergen)

SINUSITIS
Definisi
Sinusitis adalah radang selaput permukaan sinus paranasalis, sesuai dengan
rongga yang terkena sinusitis dibagi menjadi sinusitis maksilla, sinusitis
ethmoid, sinusistis frontal, dan sinusitis sphenoid. Bila radang mengenai
beberapa sinus disebut sebagai multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua
sinus paranasal disebut pansinusitis. Sinusitis yang paling sering ditemukan
adalah sinusitis maksilla dan sinusitis ethmoid. Gejala sinusitis berupa
terbentuknya sekret yang kental, obstruksi hidung, dan nyeri yang timbul
akibat penekanan pada wajah.
Virus, bakteri, dan alergi merupakan penyebab umum yang mengakibatkan
terjadinya inflamasi tersebut. Terjadinya inflamasi dan pembengkakan pada
mukosa

rongga

hidung

dan

sinus

dapat

menyebabkan

obstruksi

(penyumbatan) pada saluran keluar sinus. Akibat adanya penyumbatan


tersebut, sekret yang diprosuksi tidak dapat dikeluarkan dan aliran udara di
dalam sinus juga terhambat sehingga sinus kemudian menjadi tempat yang
ideal terjadinya infeksi oleh bakteri. Karena sinusitis sering didahului dan
hampir selalu disertai dengan inflamasi pada mukosa rongga hidung yang

25

dikenal dengan istilah rhinitis, maka dokter THT lebih menyukai penggunaan
istilah rhinosinusitis dibandingkan dengan penggunaan istilah sinusitis saja.
Berdasarkan durasi (lama) terjadinya inflamasi, rhinosinusitis diklasifikasikan
menjadi 3 tipe, yaitu :
a) Akut, bila lama terjadinya gejala 4 minggu
b) Subakut, bila lama terjadinya gejala antara 4-12 minggu
c) Kronik, bila lama terjadinya gejala 12 minggu

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, terdapat sekitar 0.4% dari pasien yang datang ke rumah
sakit terdiagnosis dengan sinusitis.
PATOFISIOLOGI / ETIOLOGI
Timbulnya pembengkakan di kompleks osteomeatal, selaput permukaan yang
berhadapan akan segera menyempit hingga bertemu, sehingga silia tidak dapat
bergerak untuk mengeluarkan sekret. Gangguan penyerapan dan aliran udara
di dalam sinus, menyebabkan juga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang
diproduksi oleh selaput permukaan sinus akan menjadi lebih kental dan
menjadi mudah untuk bakteri timbul dan berkembang biak. Bila sumbatan
terus-menerus berlangsung, akan terjadi kurangnya oksigen dan hambatan
lendir. Hal ini menyebabkan tumbuhnya bakteri anaerob, selanjutnya terjadi
perubahan

jaringan

Pembengkakan

menjadi

lebih

hipertrofi

hingga

pembentukan polip atau kista


Beberapa Faktor predisposisi atau faktor yang memperberat
a. Obstruksi mekanik, seperti deviasi septum, pembesaran konka, benda
b.
c.

asing di hidung, polip hingga tumor di hidung


Rhinitis alergika
Lingkungan : polusi, udara dingin dan kering

26

GEJALA KLINIS
Sinusitis diklasifikasikan menjadi Tiga, yakni
a. Sinusitis akut
Bila gejala berlangsung selama beberapa hari hingga 4 minggu.
b. Sinusitis subakut
Bila gejala berlangsung selama 4 minggu hingga 3 bulan.
c. Sinusitis Kronis
Bila gejala berlangsung lebih dari 3 bulan.
d. Beberapa gejala subjektif dibagi menjadi gejala sistemik dan gejala
lokal. Gejala sistemik yang dimaksud adalah demam dan lesu. Gejala
lokal yang muncul adalah ingus kental dan berbau, nyeri di sinus,
reffered pain (nyeri yang berasal dari tempat yang lain), yang
bervariasi pada tiap sinus, seperti sinusitis maksilla terdapat nyeri pada
kelopak mata dan kadang-kadang menyebar ke alveolus. Pada sinusitis
ethmoid, rasa nyeri dirasakaan di pangkal hidung dan kantus medius.
Pada sinusitis frontal, rasa nyeri dirasakan di seluruh kepala,
sedangkan sinusitis sphenoid, nyeri dirasakan di belakang bola mata
dan mastoid.
Pada pemeriksaan beberapa gejala obyektif bisa didapatkan:
d.
e.

Pembengkakan di daerah muka


Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior, selaput permukaan concha

f.

merah dan bengkak.


Pada rhinoskopi posterior, terdapat lendir di nasofaring dan post
nasal drip.

27

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan transiluminasi.


Sinus yang terinfeksi akan terlihat lebih suram dan gelap pada pencahayaan
teknik khusus. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan radiologik Waters,
PA, dan Lateral. Pada pemeriksaan tersebut akan tampak perselubungan atau
penebalan selaput permukaan dengan batas garis khayalan yang terbentuk
karena beda zat cair dan udara pada sinus yang sakit. Dapat juga dilakukan
pemeriksaan mikrobiologik pada sekret yang diambil, tetapi hingga kini
jarang digunakan.
Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko sinus rentan terhadap infeksi,
antara lain:
a. Zat-zat yang dapat menyebakan iritasi, seperti asap, polusi
udara, bahan kimia seperti pestisida, disinfektan, dan detergen.
b. Alergi.
c. Lubang hidung yang sempit yang dapat disebabkan oleh polip
hidung atau trauma pada wajah atau hidung. Bila lendir
berkumpul di belakang daerah yang menyempit dapat
menyebabkan infeksi pada sinus.
d. Cystic fibrosis, yaitu suatu kelainan genetik yang menyebabkan
tubuh memproduksi lendir yang tebal dan kental sehingga
meningkatkan risiko infeksi.
2. Gejala yang ditimbulkan sinusitis, antara lain:
a. Hidung tersumbat.
b. Hidung meler, keluar lendir berwarna (bukan bening).
c. Nyeri pada wajah, kening atau daerah sekitar mata.
d. Berkurangnya penciuman.
e. Bau mulut.
3. Sinusitis dibagi menjadi akut dan kronis.Sinusitis akut pun dibagi lagi
menjadi sinusitis akut yang disebabkan oleh virus dan bakteri.
a. Sinusistis akut yang disebabkan oleh virus adalah bila gejala
sinusitis terjadi kurang dari 10 hari dan tidak bertambah buruk.
b. Sinusitis akut yang disebabkan oleh bakteri didiagnosa bila
gejala tidak membaik dalam 10 hari atau gejala memburuk

28

setelah sempat membaik sebelumnya. Sinusitis akut yang


disebabkan bakteri dapat terjadi hingga 4 minggu.
c. Sinusitis kronis didiagnosis ketika gejala terjadi lebih dari 12
minggu. Sinusitis kronis biasanya lebih sering disebabkan oleh
peradangan yang berlangsung terus-menerus pada rongga sinus
dibandingkan dengan infeksi.

Komplikasi
Infeksi pada sinus dapat menyebar ke struktur organ lainnya di luar rongga
sinus seperti mata dan otak. Komplikasi jarang terjadi namun apabila sudah
terjadi komplikasi biasanya dibutuhkan tindakan pembedahan darurat yang
membutuhkan penanganan sesegera mungkin untuk mengeluarkan sumber
infeksi dan memperbesar saluran keluar dari sinus yang tersumbat.

TATALAKSANA
Seperti infeksi virus pada umumnya, sinusitis akut yang disebabkan oleh
infeksi virus dapat sembuh tanpa pengobatan. Karena virus tidak memberikan
respon terhadap pemberian obat-obatan antibiotik, maka sinusitis yang
disebabkan oleh infeksi virus pada dasarnya ditangani dengan terapi suportif,
seperti pemberian cairan pencuci hidung. Pemberian obat-obatan berupa
antihistamin, dekongestan hidung, dan pereda nyeri dapat diberikan oleh
dokter untuk membantu mengurangi keparahan gejala yang terjadi.
Sementara pengobatan untuk sinusitis akut yang disebabkan oleh bakteri tetap
berupa pemberian antibiotik yang sesuai dengan jenis bakteri penyebabnya.
Dokter akan menentukan pemilihan antibiotik berdasarkan beberapa faktor
antara lain:

29

a. Jenis bakteri yang paling mungkin menjadi penyebab infeksi


b. Potensi resistensi suatu bakteri terhadap antibiotik tertentu
c. Hasil dari pemeriksaan kultur bakteri, apabila tersedia
d. Kemungkinan riwayat alergi dari pasien terhadap suatu antibiotik
e. Obat-obatan lain yang sedang dikonsumsi pasien
f. Kondisi kesehatan lainnya dari pasien
g. Riwayat pengobatan yang telah diberikan sebelumnya
Faktor-faktor tersebut akan dipertimbangkan oleh dokter sebelum
menentukan pilihan antibiotik. Lamanya pengobatan yang diberikan biasanya
berkisar 10-14 hari. Selain itu, perlu juga disiapkan obat pereda nyeri atau
obat-obat simtomatik lainnya apabila dibutuhkan karena sama seperti pada
sinusitis akut yang disebabkan oleh virus, dokter mungkin juga dapat
memberikan

obat-obat

tambahan

seperti

antiinflamasi,

antihistamin,

dekongestan, atau mukolitik untuk membantu mengurangi berat dan lamanya


gejala penyakit yang terjadi. Demikian juga dengan cairan pencuci hidung
seringkali juga direkomendasikan.
Karena sangat banyaknya penyebab yang seringkali juga secara
bersama-sama menyebabkan terjadinya infeksi sinus paranasal, maka
pengobatan untuk rhinosinusitis kronik juga menjadi lebih kompleks. Secara
umum, pengobatan rhinosinusitis kronik seringkali membutuhkan waktu yang
lebih lama dan apabila dibutuhkan, biasanya diberikan antibiotik berdasarkan
hasil pemeriksaan kultur bakteri dan diberikan untuk jangka waktu 3-4
minggu.
Pengobatan sinusitis berbeda tergantung penyebabnya. Sinusitis akut yang
disebabkan oleh virus tidak akan mengalami efek bila diberikan antibiotik
karena biasanya infeksi virus bersifat self limiting (dapat sembuh sendiri).
30

Untuk mengurangi gejalanya dapat menggunakan obat antinyeri, obat semprot


hidung dekongestan, atau pembilasan hidung dengan air garam. Pada sinusitis
akut yang disebabkan bakteri, pengobatan tersebut dapat juga bermanfaat
namun perlu penambahan antibiotik. Sinusitis kronis disebabkan lebih karena
adanya peradangan dibandingkan dengan infeksi, sehingga penanganannya
adalah dengan mengontrol peradangan. Pembilasan hidung dengan air garam
dan atau semprot hidung steroid merupakan terapi utama untuk mengatasi
gejala sinusitis kronis.
Operasi pada sinus dilakukan bila gejala tidak dapat dikontrol menggunakan
pengobatan yang telah diberikan sebelumnya. Operasi yang umum dilakukan
adalah functional endoscopic sinus surgery (FESS). Pada operasi tersebut,
sebuah alat kecil (endoskopi) masuk ke dalam rongga hidung dan sinus untuk
mengarahkan lokasi saat operasi. Tujuan utama dilakukannya operasi adalah
untuk membuat drainase sinus menjadi lebih baik, sehingga lendir dapat
keluar dari rongga sinus ke rongga hidung dan udara dapat masuk ke rongga
sinus. Setelah operasi, obat-obatan seperti semprot hidung dan pembilasan
hidung akan dapat mencapai sinus dengan lebih baik dibandingkan sebelum
operasi. Operasi sinus merupakan salah satu langkah untuk mengatasi sinusitis
sehingga jangan kaget bila setelah operasi, dokter tetap memberikan obatobatan seperti semprot hidung bahkan antibiotik, serta tetap menganjurkan
pembilasan rongga hidung dengan air garam. Hal itu bertujuan untuk
mencegah berulangnya sinusitis, sehingga mencegah operasi untuk yang
kedua kalinya.

Deviasi septum nasal/ Septum Deviasi


Deviasi septum yang ringan tidak akan mengganggu, namun bila deviasi itu
cukup berat, menyebabkan penyempitan pada satu sisi hidung. Dengan
demikian, dapat mengganggu fungsi hidung dan menyebabkan komplikasi.

31

Trauma hidung banyak terjadi akibat kecelakaan yang bersifat tumpul,


sehingga beresiko mengakibatkan berbagai macam komplikasi misalnya
infeksi, obstruksi hidung, jaringan parut dan fibrosis, deformitas sekunder,
sinekia, hidung pelana, obstruksi duktus nasoolakrimalis, dan perforasi
hidung. Berdasarkan waktu, trauma hidung terbagi atas trauma baru, dimana
kalus belum terbentuk sempurna dan trauma lama, bila kalus sudah mengeras.
Berdasarkan hubungan dengan telinga luar, ada yang disebut trauma terbuka
dan trauma tertutup. Arah trauma menentukan kerusakan yang terjadi,
misalnya bila trauma datang dari lateral, akan terjadi fraktur tulang hidung
ipsilateral jika ringan, sedangkan trauma yang berat akan menyebabkan
deviasi septum nasi dan fraktur tulang hidung kontralateral.
Septum hidung merupakan bagian dari hidung yang membatasi rongga hidung
kanan dan kiri. Septum nasi berfungsi sebagai penopang batang hidung
(dorsum nasi). Septum nasi dibagi atas dua daerah anatomi antara lain bagian
anterior, yang tersusun dari tulang rawan quadrangularis dan bagian posterior,
yang tersusun dari lamina perpendicularis os ethmoidalis dan vomer. Dalam
keadaan normal, septum nasi berada lurus di tengah tetapi pada orang dewasa
biasanya septum nasi tidak lurus sempurna di garis tengah. Deviasi septum
dapat menyebabkan obstruksi hidung jika deviasi yang terjadi berat.
Kecelakaan pada wajah merupakan faktor penyebab deviasi septum terbesar
pada orang dewasa.
Gejala yang paling sering timbul dari deviasi septum ialah kesulitan bernapas
melalui hidung. Kesulitan bernapas biasanya pada satu hidung, kadang juga
pada hidung yang berlawanan. Pada beberapa kasus, deviasi septum juga
dapat mengakibatkan drainase sekret sinus terhambat sehingga dapat
menyebabkan sinusitis. Deviasi septum ialah suatu keadaan dimana terjadi
peralihan posisi dari septum nasi dari letaknya yang berada di garis medial
tubuh.

32

Deviasi septum dibagi atas beberapa klasifikasi berdasarkan letak deviasi,


yaitu:
1. Tipe I, bila benjolan unilateral yang belum mengganggu aliran udara.
2. Tipe II, bila benjolan unilateral yang sudah mengganggu aliran udara,
namun masih belum menunjukkan gejala klinis yang bermakna.
3. Tipe III, bila deviasi pada concha media (area osteomeatal dan
turbinasi tengah).
4. Tipe IV, bila S septum (posterior ke sisi lain, dan anterior ke sisi
lainnya).
5. Tipe V, bila tonjolan besar unilateral pada dasar septum, sementara di
sisi lain masih normal.
6. Tipe VI, bila tipe V ditambah sulkus unilateral dari kaudal-ventral,
sehingga menunjukkan rongga yang asimetri.
7. Tipe VII, bila kombinasi lebih dari satu tipe, yaitu tipe I-tipe VI.
Bentuk-bentuk dari deformitas hidung ialah deviasi, biasanya berbentuk C
atau S, dislokasi (bagian bawah kartilago septum ke luar dari krista maksila
dan masuk ke dalam rongga hidung), dan penonjolan tulang atau tulang rawan
septum. Bila memanjang dari depan ke belakang disebut krista dan bila sangat
runcing dan pipih disebut spina. Terdapat pula sinekia, yaitu bila deviasi atau
krista septum bertemu dan melekat dengan konka dihadapannya.

Etiologi
Penyebab deviasi septum nasi antara lain trauma langsung, Birth Moulding
Theory (posisi yang abnormal ketika dalam rahim), kelainan kongenital,
trauma sesudah lahir, trauma waktu lahir, dan perbedaan pertumbuhan antara
septum dan palatum. Faktor resiko deviasi septum lebih besar ketika
persalinan. Setelah lahir, resiko terbesar ialah dari olahraga, misalnya olahraga
kontak langsung (tinju, karate, judo) dan tidak menggunakan helm atau sabuk
pengaman ketika berkendara.

33

Diagnosis
Deviasi septum biasanya sudah dapat dilihat melalui inspeksi langsung pada
batang hidungnya. Namun, diperlukan juga pemeriksaan radiologi untuk
memastikan diagnosisnya. Dari pemeriksaan rinoskopi anterior, dapat dilihat
penonjolan septum ke arah deviasi jika terdapat deviasi berat, tapi pada
deviasi ringan, hasil pemeriksaan bisa normal. Deviasi septum yang ringan
tidak akan mengganggu, akan tetapi bila deviasi itu cukup berat,
menyebabkan penyempitan pada satu sisi hidung. Dengan demikian, dapat
mengganggu fungsi hidung dan menyebabkan komplikasi. Gejala yang sering
timbul biasanya adalah sumbatan hidung yang unilateral atau juga bilateral.
Keluhan lain ialah rasa nyeri di kepala dan di sekitar mata. Selain itu,
penciuman juga bisa terganggu apabila terdapat deviasi pada bagian atas
septum.
Penatalaksanaan
Penatalaksaan untuk kasus septum deviasi adalah :
a)
b)
c)
d)
e)

Analgesik, untuk mengurangi rasa sakit.


Dekongestan, untuk mengurangi sekresi cairan hidung.
Pembedahan.
Septoplasti.
SMR (Sub-Mucous Resection).

Komplikasi
Deviasi septum dapat menyumbat ostium sinus, sehingga merupakan faktor
predisposisi terjadinya sinusitis. Selain itu, deviasi septum juga menyebabkan
ruang hidung sempit, yang dapat membentuk polip.

SINUSITIS KARENA INFEKSI GIGI

34

Jangan abaikan gigi berlubang, terutama gigi bagian atas. Anjuran


tersebut bukan tanpa alasan. Masyarakat memang dianjurkan untuk segera ke
dokter bila gigi berlubang untuk menjalani perawatan. Sebab, jika tidak,
infeksi bisa meluas hingga menyerang organ tubuh lain. Salah satunya bisa
menyerang sinus. Akibatnya, pasien yang mempunyai masalah pada gigi juga
dapat menderita sinusitis maksillaris, yaitu radang pada rongga sinus yang
letaknya di pipi. Sinusitis dapat disebabkan oleh komplikasi lelainan di dalam
rongga hidung (rinogen). Penyebab lain adalah komplikasi kelainan gigi
(dentogen).
Menurut Roberto, tak semua gigi berlubang mengakibatkan sinusitis
maksillaris. Hanya gigi keempat dan seterusnya (ke arah geraham) bagian atas
yang berpotensi. Hal ini karena ujung akar giginya dekat sekali dengan
saluran sinus. Karena itu, jika gigi terinfeksi, ada kemungkinan infeksinya
meluas hingga ke sinus maksillaris. Gigi pertama hingga ketiga (bagian atas)
tak akan menyebabkan sinusitis maksilaris meski berlubang dan infeksinya
meluas. Demikian pula halnya dengan gigi bagian bawah. Meski gigi geraham
meradang, infeksinya tak akan meluas hingga ke sinus. Gejalanya sinusitis
akibat masalah pada gigi hampir sama dengan sinusitis maksilaris pada
umumnya, yaitu flu yang tidak kunjung sembuh dan hidung terasa buntu di
bagian yang sakit. Tidak jarang kondisi tersebut disertai sakit kepala dan
adanya peradangan pada gigi.
Gigi yang rusak tidak harus dicabut. Indikasi gigi dicabut, yaitu bila
akar gigi mengecil dan rusak disertai infeksi meluas. Jika akar gigi tidak rusak
berat, dokter hanya akan melakukan perawatan. Penyembuhan dilakukan dari
prioritas keluhan pasien. Jika keluhan pasien lebih banyak ke sinusitisnya,
bagian itulah yang diobati terlebih dahulu. Perawatan gigi dapat dilakukan
setelahnya. Selain itu, dapat juga sinusitis dan masalah pada gigi dilakukan
terapi secara bersamaan. Untuk menegakkan diagnosis sinusitis maksillaris,
pasien sebaiknya menjalani pemeriksaan foto rontgen. Hasil foto biasanya

35

menggambarkan perselubungan atau penebalan lapisan lendir dinding sinus.


Hasil pemeriksaan itulah yang menentukan tahap pengobatannya.

SAKIT KEPALA GEJALA MINOR SINUSITIS


Sakit pada bagian kepala, wajah, tenggorok dan leher bagian atas
merupakan alasan utama seorang pasien datang ke dokter spesialis THT. Di
antara pasien yang mengeluhkan migrain, hanya 19% yang mengenali
gejalanya dengan baik. Sedikitnya 28% pasien mengeluhkan sinusitis sebagai
biang keladi sakit kepala yang mereka derita dan 34% menyebutnya sebagai
sakit karena tension (tegangan).
Penyebab kesalahan diagnosis ini disebabkan karena letak dari lokasi
nyeri yang ditunjukkan. Pada saat migrain, nyeri yang timbul di hidung,
sekitar hidung, dan mata muncul pada 46% kasus dan dua pertiganya
mengeluhkan adanya mampet pada hidung yang disertai produksi lendir.
Berbagai modalitas akan digunakan untuk menegakkan diagnosis sakit kepala
yang terus menerus dan mengganggu. Sakit kepala akibat sinusitis disertai
keluhan, pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menegakkan diagnosis
sinusitis. Tatalaksana yang diperlukan tidak hanya sekedar dengan obat
penghilang nyeri, namun harus diatasi penyebabnya. Sakit kepala yang
disebabkan oleh rinosinusitis akut biasanya akan hilang kurang lebih 7 hari
sejak di obati.

4. Mengapa keluar lendir kuning kehijauan sedangkan saat sujud berwarna kuning?
Pada kasus skenario, pasien diduga menderita rinosinusitis kronis. Selain dari
tanda-tanda dan onset, hal ini juga mendukung kemungkinan sudah adanya
infeksi sekunder pada mukosa hidung yang menyebabkan tampak gambaran

36

mukosa lendir kuning kehijauan saat kondisi biasa. Sekret yang keluar saat
sujud diduga merupakan sekret yang berasal dari sinus maxillaris karena
ostium sinus maxillaris lebih tinggi dari dasar sinus. Sekret berwarna kuning
saat bersujud kemungkinan terjadinya inflamasi pada sinus belum disertai
infeksi sekunder.

5. Interpretasi pemeriksaan fisik pada skenario.


a) Vital sign dalam batas normal
b) Palpasi sinus paranasal nyeri. Nyeri merupakan salah satu tanda inflamasi,
sehingga dapat dicurigai terjadi suatu peradangan pada sinus paranasal.
c) Mukosa cavum nasi livid edema. Hal ini merupakan salah satu tanda rhinitis
allergic, dimana pada penyakit ini dengan pemeriksaan rhinoskopi anterior
ditemukan mukosa edema, basah, warna livid/pucat, sekret encer dan banyak.
d) Sekret kuning kental pada meatus nasi media. Meatus media merupakan
muara dari sinus frontalis, sinus maxillaris dan cellulae ethmoidalis anterior.
Adanya penumpukan sekret disini bisa menimbulkan obstruksi pada ostium
sinus sehingga menimbulkan tekanan negatif dalam rongga sinus sehingga
menimbulkan transudasi cairan pada sinus tersebut.
e) Deviasi septum nasi ke kiri (+). Hal ini menimbulkan manifestasi berupa
sumbatan hidung unilateral atau bilateral, nyeri kepala atau sekitar mata, dan
hiposmia. Manifestasi tersebut persis seperti yang dikeluhkan pasien pada
skenario. Deviasi septum dapat menyumbat ostium sinus sehingga merupakan
faktor predisposisi sinusitis.
f) Tonsil T1-T1. Hal ini berarti normal, tidak ada hipertrofi adenoid.

6. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan


Untuk menegakkan diagnosis gangguan yang ada di sinus paranasal,
dokter tidak cukup hanya melakukan inspeksi, palpasi, dan perkusi. Pemeriksaan
transiluminasi pada sinus paranasal juga bersifat terbatas sehingga tetap perlu

37

dilakukan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan transiluminasi untuk sinus


maksillaris dan sinus frontalis membutuhkan lampu khusus sebagai sumber
cahaya. Pemeriksaan ini dilakukan di ruangan yang gelap. Transiluminasi sinus
maksillaris dilakukan dengan memasukkan sumber cahaya ke rongga mulut dan
bibir dikatupkan sehingga sumber cahaya tidak tampak lagi. Setelah itu, tampak
daerah infra orbita terang seperti bulan sabit. Normalnya, tampak daerah
berwarna merah ketika cahaya dimasukkan dan hal inilah yang menjadi penanda
bahwa tidak ada cairan di rongga sinus. Lalu, untuk pemeriksaan transiluminasi
sinus frontalis, lampu diletakkan di daerah bawah sinus frontalis dekat kantus
medius. Amati juga cahaya terang yang tampak di area sinus frontalis. Area yang
berwarna merah setelah dimasukkan cahaya menandakan tidak ada cairan di sinus
frontalis.
Pemeriksaan radiologi pada sinus paranasal dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis. Pemeriksaan tersebut di antaranya adalah radiografi
konvensional, Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI),
dan

ultrasonografi.

Radiografi

konvensional,

yaitu

dengan

proyeksi

occipitomental (proyeksi Waters) atau proyeksi occipitofrontal (proyeksi


Caldwell), biasanya dilakukan pada kasus inflamasi akut. Selain itu, pemeriksaan
ini juga membantu evaluasi fraktur di daerah midfacial. Sinus sphenoidalis
kadang sulit untuk dievaluasi dengan pemeriksaan ini. Jika diyakini ada gangguan
yang mengenai sinus sphenoidalis, pemeriksaan tambahan, seperti proyeksi sinus
lateral, perlu dilakukan. Sinus maksillaris dan sinus frontalis dapat dievaluasi
dengan pemeriksaan radiografi konvensional ini.
Pemeriksaan CT diindikasikan untuk kasus sinusitis kronis, trauma, tumor,
atau adanya malformasi. Pemakaian gigi tiruan berbahan metal dapat merusak
gambar hasil pemeriksaan CT. Untuk pemeriksaan sinus paranasal, CT yang
diperlukan adalah coronal and axial plane of section. Coronal planes biasanya
dilakukan memeriksa sinus paranasal, sedangkan axis scans dapat dilakukan
sebagai investigasi tambahan. Normalnya, sinus paranasalis yang berisi udara

38

akan terlihat densitas udaranya melalui CT scan. Oleh karena itu, hasil CT scan
akan menunjukkan warna hitam di area sinus.
MRI dapat memperlihatkan soft-tissue-discrimination dengan sangat baik.
Pemeriksaan MRI diindikasikan untuk gangguan yang melibatkan sinus
paranasalis, cavum cranii, dan orbita. MRI dapat membedakan lesi soft tissue
pada sinus paranasalis, seperti mucocele, kista, dan polip. Membedakan antara
solid tumor tissue dan reaksi inflamasi perifokal juga dapat dilakukan melalui
MRI. MRI dikontraindikasikan untuk pasien dengan electrically controlled
device, seperti cardiac pacemaker, pompa insulin, pompa statik, dan cochlear
implant. Pemeriksaan ultrasound juga dapat dilakukan untuk memeriksa sinus
paranasalis dengan A and B mode. Pemeriksaan ini berguna untuk follow up
proses inflamasi akut. Sinus frontalis dan sinus maxillaris adalah daerah yang
paling terakses dalam pemeriksaan ultrasound. Sel ethmoidalis anterior dapat
diperiksa melalui canthus medial orbita, tetapi hanya dapat diperiksa
menggunakan small A-mode transducer, atau yang lebih mahal, specialized Bmode transducer. Sinus sphenoidalis tidak dapat diperiksa dengan pemeriksaan
ini karena posisinya.2
BAB III
KESIMPULAN

Dari hasil pembahasan skenario dapat disimpulkan bahwa pasien pada


skenario kemungkinan mengalami perjalanan penyakit kronis karena pasien keluhan
pasien yaitu hidung meler dengan lendir memberat sudah sejak tiga bulan terakhir.
Pasien mengeluh nyeri di pipi kanan dan kiri mengarahkan tejadinya rhinosinusitis
maxillaris kanan dan kiri, namun untuk diagnosis pastinya diperlukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan radiologi.

39

Riwayat pasien dengan bersin-bersin di pagi hari atau bila terpapar debu
mengarahkan pasien kemungkinan mempunyai riwayat rhinitis alergi, namun untuk
memastikannya diperlukan tes cukit kulit (skin prick test). Pemeriksaan fisik adanya
deviasi septum nasi diduga memperberat keluhan pasien atau dapat juga karena pilek
terus-menerus menyebabkan terjadinya septum deviasi. Untuk mengetahui diagnosis
pasti keluhan pasien dilakukan pemeriksaan radiologi.

40

BAB IV
SARAN
Saran untuk kelompok kami agar kami dapat datang tepat waktu. Hal ini
supaya diskusi tutorial dapat berjalan dengan tepat waktu sehingga banyak materi
yang dapat dibahas dalam diskusi. Selain itu, kami harus dapat memberikan pendapat
dengan lebih aktif dan tidak takut salah sehingga kami dapat saling sharing ilmu dan
belajar bersama. Kami juga harus lebih berkoordinasi tugas satu sama lain,
menghargai pendapat, dan mengerti tanggung jawab masing-masing. Saran untuk
pembaca diharap bisa mengambil informasi sebanyak-banyaknya dan menyebarkan
pada yang masyarakat lain sehingga pengetahuan mengenai masalah gangguan pada
hidung dan tenggorok dapat diketahui oleh masyarakat.
Kami menyadari bahwa tugas ini tersusun dalam bentuk yang masih
sederhana sehingga masih banyak kekurangan dan kelemahannya. Kami berharap
semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kami semua sendiri dan bahkan bagi
pembaca yang lain. Kami juga menerima kritik, saran, dan tambahan ilmu lainnya
sehingga kami dapat bersama-sama belajar dan ilmu tersebut dapat bermanfaat bagi
kami di saat ini atau masa depan.

41

DAFTAR PUSTAKA

Elise K, dkk (2007). Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi ke 6. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
Elizabeth A et al (2010). Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary
care

summary

of

the

BSACI

guideline.

www.thepcrj.org/journ/vol19/19_3_217_222.pdf. Diakses September 2015.


Guyton AC, Hall JE (2006). Textbook of Medical Physiology: Guyton and Hall.
Eleventh ediotion. Pennsylvania: Elsevier Saunders.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003051.htm. Diakses 14 September
2015.
Irawati et al (2012). Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT: Sinus Paranasal. Edisi ke 7.
Jakarta: FK UI.
Lalwani AK (ed) (2008). Current diagnosis and treatment: Otolaryngology head and
neck surgery. Second edition. United States: Mc-Graw-Hill Companies, Inc.
Leung RS, Katial R (2008). The Diagnosis and Management of acute and chronic
sinusitis.
Muluk, Abdul (2009). Pertahanan saluran nafas. Majalah Kesehatan Nusantara.
42(1).
Probst, R, Grevers, G & Iro, H (2006). Basic Otorhinolaryngology : A Step-By-Step
Learning Guide. New York: Thieme.
Rosenfeld, RM; Picirillo, JF (2015). Clinical practice guideline (update): adult
sinusitis executive summary. USA.
Rosenfeld RM et al (2007). Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis. New York:
Thieme Medical Publisher.
42

Mangunkusumo E., Soetjipto D. 2007. Sinusitis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta : FK
UI, hal : 118-122.
Mangunkusumo, Endang. Wardani, Retno S. 2007. Polip Hidung dalam Soepardi,
Efiaty A. Iskandar, Nurbaity. Buku Ajar Ilmu Kesehatan: Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Mansjoer, Arif. et. al. 2009. Kapita SelektaKedokteran Ed 3 Jilid 1.Jakarta : Media
Aesculapius
Nizar NW.2007. Anatomik Endoskopik Hidung Sinus Paranasal dan Patofiologi
Sinusitis. Dalam : Kumpulan Naskah Lengkap Kursus, Pelatihan dan Demo
BSEF, Makassar, 1-11.
Probst, R, Grevers, G & Iro, H 2006, Basic Otorhinolaryngology : A Step-By-Step
Learning Guide, Thieme, New York.
Sakakura.1997. Mucociliary Transport inRhinologic Disease,In : Bunnag C
Munthabornk, Asean Rhinologic Practice, Bangkok : Siriyot Co.Ltd., 137Sherwood, Lauralle (2015). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi ke 8. Jakarta:
EGC.
Soepardi EA (ed) (2007). Buku ajar ilmu kesehatan: Telinga, hidung, tenggorok,
kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI.
The Prime Health (2010). Rhinorrhea Definition, Symptoms, Causes, Diagnosis
and

Treatment.

www.primehealthchannel.com/rhinorrhea-definition-

symptoms-causes-diagnosis-and-treatment.html. Diakses september 2015.

43