Anda di halaman 1dari 60

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh


Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan
organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran
pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB
menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil
tuberkel dari seseorang yang terinfeksi1.
Pada permulaan abad 19, insidens penyakit TB di Eropa dan Amerika Serikat sangat
besar. Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk, dan angka kematian
berkisar 15-30% dari semua kematian. Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian
dilakukan seperti perbaikkan lingkungan hidup, nutrisi, dan lain sebagainya tetapi hasilnya
masih kurang memuaskan2.
Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang
perempuan dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama Streptomicin. Segera
disusul dengan penemuan asam para amino salisilik ( PAS ). Dilanjutkan dengan penemuan
Isoniazid pada tahun 1952. Kemudian diikuti penemuan berturut-turut pirazinamid pada tahun
1954 dan etambutol 1952, rifampisin 1963 yang menjadi obat utama TB sampai saat ini 2. Angka
insidens kasus dan mortalitas TB menurun drastis sejak terdapat kemoterapi. Namun, dari tahun
1985 hingga 1992, kasus TB meningkat hingga 20 %. Lebih dari 80 % kasus baru TB yang
dilaporkan adalah berusia lebih dari 25 tahun1.
Besar dan luasnya permasalahan akibat TB mengharuskan kepada semua pihak untuk
dapat berkomitmen dan bekerjasama dalam melakukan penanggulangan TB. Kerugian yang
diakibatkannya sangat besar, bukan hanya dari aspek kesehatan semata tetapi juga dari aspek
sosial maupun ekonomi. Dengan demikian TB merupakan ancaman terhadap citacita pembangunan meningkatkan kesejahteraan rakyat secara menyeluruh. Karenanya perang
terhadap TB berarti pula perang terhadap kemiskinan, ketidakproduktifan, dan kelemahan akibat
TB.

Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia
sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus
baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah
Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar
setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu
terbesar dalam kelompok penyakit infeksi 3.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. MASALAH TUBERKULOSIS


Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB. Pada tahun
1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia.
Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara
berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena
kehamilan, persalinan dan nifas 3.

Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004) .


(dikutip dari 3)

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara
ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata
waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan

pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan
kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga
memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat 3.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara
negara yang sedang berkembang.
Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh:
o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh
masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak
terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan
pelaporan yang standar, dan sebagainya).
o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat
yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis)
o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
o Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang
mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan
perubahan struktur umur kependudukan.
Dampak pandemi HIV 3.
Situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan
banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22
negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun
1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency)3.
Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB.
Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang
sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin
menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya
akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani 3.

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah


pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah
pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap
tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif
sekitar 110 per 100.000 penduduk 3.
II.2. ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan
ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam
pada pewarnaan 2.
MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan
arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar 2). Lipid inilah yang membuat kuman lebih
tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam
udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es )
dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan
menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi 2.

Gambar2. Mikroskopik MTB.


(dikutip dari 4)
Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalm
jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis

kemudian disenanginya karena banyak

mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada
bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat
predileksi penyakit tuberkulosis 2.

II.3. FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT TBC


Untuk terpapar penyakit TBC pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti :
status sosial ekonomi, status gizi, umur, jenis kelamin, dan faktor toksis untuk lebih jelasnya
dapat kita jelaskan seperti uraian dibawah ini :
1. Faktor Sosial Ekonomi.
Disini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan,
lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan penularan TBC.
Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TBC, karena
pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat-syarat
kesehatan 5.

2. Status Gizi.
Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain-lain, akan
mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB
Paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik pada orang
dewasa maupun anak-anak 5.
3. Umur.
Penyakit TB-Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usaia produktif (15 50)
tahun. Dewasa ini dengan terjaidnya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia
menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun,
sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB Paru 5.
4. Jenis Kelamin.
Penyakit TB Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibandingkan
perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta perempuanyang
meninggal akibat TB Paru, dapat disimpulkan bahwa pada kaum lebih banyak terjadi kematian
yang disebabkan oleh TB Paru dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan.
Pada jenis kelamin laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum
alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar
dengan agen penyebab TBParu 5.

II.4. CARA PENULARAN


Penyakit tuberkulosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri
MTB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila sering
masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada
orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau
kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ
tubuh seperti: paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain,
meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru 2.
Lingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di wilayah perkotaan
kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan
jumlah kasus TB. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung
droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak
yang mengandung basil tahan asam ( BTA ) 2.
Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung. Infeksi
yang disebabkan oleh M.bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkan dengan baik
atau terkontaminasi. Sudah dibuktikan bahwa lingkungan sosial ekonomi yang baik, pengobatan
yang teratur dan pengawasan minum obat yang
ketat berhasil mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di Amerika selama tahun 1950-1960
2

II.5. RISIKO PENULARAN


Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru
dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru
dengan BTA negative 3.
Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis
Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI
sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di

Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin
negatif menjadi positif 3.

II.6. RISIKO MENJADI SAKIT TB


Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%,
diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10%
diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah
pasien TB BTA positif 3.
Faktor yang memengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien adalah daya tahan
tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan
faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV
mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga
jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti TB, maka yang bersangkutan akan menjadi
sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat,
maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan
meningkat pula 3
II.7. PATOGENESIS
II.7. 1. Tuberkulosis Primer
Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi
droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas
selama 1 - 2 jam, tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang
buruk, dan kelembaban. Pada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari hari
sampai berbulan bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia akan menempel
pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5
mikrometer 2.

Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai satu unit
yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Gumpalan basil yang lebih besar cenderung lebih
tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah
berada di ruang alveolus, biasanya bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas lobus
bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak
pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut.
Sesudah hari hari pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut 1.
Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang
tertinggal, atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di
dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening dan menuju kelenjar getah bening regional.
Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga
membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya
membutuhkan waktu 10 20 hari 1.
Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ - organ lainnya. Sarang tuberkulosis primer
disebut fokus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru, dan kalau menjalar sampai ke
pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal,
jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi
limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ
seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke
seluruh jaringan paru menjadi TB millier 2.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hillus
( limfangitis lokal ), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis
regional). Sarang primer limfangitis lokal + Limfadenitis regional =
Kompleks primer ( Ranke ). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer
ini selanjutnya dapat menjadi:

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. ( sebagian besar penderita )

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik. Kalsifikasi di
hilus, keadaan ini terdapat pada pneumonia yang luasnya
> 5 mm dan 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman

yang dormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara :

Perkontinuitatum ( ke sekitarnya )

Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun pada paru disebelahnya.
Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.

Secara limfogen ke organ organ lainnya

Secara hematogen ke organ organ tubuh lainnya 2.

II.7. 2. Tuberkulosis Pasca-Primer ( Sekunder )


Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun tahun kemudian sebagai
infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer = TB sekunder ). Mayoritas
reinfeksi menjadi 90 %. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang
dini yang berlokasi terutama di regio atas paru ( segmen apikal-poterior lobus superior atau
lobus inferior ). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru. Sarang
dini mula mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 3 10 minggu sarang ini
berubah menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel sel histiosit dan sel Datia
Langhans 2.
Tuberkulosis pasca-primer dapat menjadi :

Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

Sarang yang mula mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan
fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang
dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat di
sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk
jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas. Kavitas ini mula
mula berdinding tipis, lama lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan
fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik ( kronik ). Terjadinya
perkejuan dan kavitas adalah akibat hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim
yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya.

Bentuk perkejuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada
imunodefisiensi dan usia lanjut 2.
Kavitas dapat mengalami :

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas masuk dalam
pembuluh darah arteri akan terjadi TB millier.

Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma dapat


mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan menjadi kavitas
lagi.
Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh jamur (contohnya Aspergillus )
sehingga membentuk misetoma.

Menyembuh dan bersih ( open healed cavity ). Kadang kadang berakhir sebagai kavitas
yang terbungkus, menciut dan berbentuk sebagai bintang
( stellate shape ) 2 .

Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang :

Sarang yang sudah sembuh. ( tidak perlu pengobatan )

Sarang aktif eksudatif. ( perlu pengobatan lengkap dan sempurna )

Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh spontan, tapi
mengingat risiko terjadi eksaserbasi, maka sebaiknya diberikan pengobatan sempurna
2

II.8. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS


Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli
patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi
tuberkulosis. Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964, diagnosis pasti tuberkulosis
paru adalah dengan kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua
pasien memberikan biakan sputum positif 2.
Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:

Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan
radiologi menunjukkan tuberkulosis paru.

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan MTB positif 6.

Berdasarkan tipe pasien:


Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu:

Kasus baru
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

Kasus kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif
tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau perburukan dan terdapat gejala klinis
maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:

Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)

TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani
kasus tuberkulosis.

Kasus defaulted atau drop out


Pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat selama 2
bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

Kasus gagal pengobatan

Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada
akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

Kasus khronik
Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang
dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Kasus bekas TB

Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi
paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto
serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan
lebih mendukung.

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan OAT 2 bulan
serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambar radiologi 6.

Berdasarkan gambaran radiologi:

Lesi TB aktif dicurigai bila:

Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen
posterior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Lesi TB inaktif dicurigai bila:

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan pleura 6.

Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan dinyatakan sebagai
berikut (terutama pada kasus BTA negatif):

Lesi minimal
Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela
iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua

depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5,
serta tidak dijumpai kaviti.

Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal 6.

World Health Organization,1991 membagi TBC dalam 4 kategori berdasarkan terapi :

Kategori I, ditujukan terhadap:

Kasus baru dengan sputum positif

Kasus baru dengan bentuk TB berat

Kategori II, ditujukan terhadap:

Kasus kambuh

Kasus gagal dengan sputum BTA positif

Kategori III, ditujukan terhadap:

Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

Kategori IV, ditujukan terhadap:

Tuberkulosis Paru kronik

Multi-Drugs Resistant TB 2.

Di Indonesia, klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan
mikrobiologis:

TB paru

Bekas TB paru

TB paru tersangka, yang terbagi dalam:

TB paru tersangka yang diobati. Dengan sputum BTA negatif, tetapi tanda tanda lain
positif

TB paru tersangka yang tidak diobati. Dengan sputum BTA negatif dan tanda tanda lain
juga meragukan

Dalam 2 3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru
( aktif ) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan:

Status bakteriologi

Mikroskopik sputum BTA ( langsung )

Biakan sputum BTA

Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru

Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan OAT 2.

Pada tahun 1974, American Thoracic Society memberi klasifikasi baru yang diambil berdasarkan
aspek kesehatan masyarakat:

Kategori 0 : Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi


Riwayat kontak negatif
Tes tuberkulin negatif

Kategori I :Terpajan TB, tapi tidak terbukti ada infeksi


Riwayat kontak positif
Tes tuberkulin negatif

Kategori II : Terinfeksi TB tapi tidak sakit


Tes tuberkulin positif
Radiologis dan sputum negatif

Kategori III: Terinfeksi TB dan sakit 2.

II.9. REAKSI HIPERSENSITIVITAS


Tuberkuloprotein yang berasal dari basil menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada
pejamu. Respon peradangan dan nekrotik jaringan adalah akibat dari reaksi hipersensitivitas
selular ( tipe lambat ) dari pejamu terhadap basil TB. Reaksi hipersensitivitas TB biasanya
terjadi 3 10 minggu setelah infeksi. Individu yang terpajan basil tuberkel membentuk limfosit
T yang tersensistisasi. Bila derivat protein tuberkulin yang telah dimurnikan ( PPD ) disuntikkan

ke dalam kulit individu yang limfositnya sensitif terhadap tuberkuloprotein maka limfosit yang
sensitif akan mengadakan reaksi dan menarik makrofag ke daerah tersebut 1.

II.9.1. Tes Tuberkulin Intradermal ( MANTOUX )


Pemeriksaan ini masih banyak digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberkulosis terutama pada anak anak balita.2 Teknik standar (tes mantoux) adalah dengan
menyuntikkan tuberkulin Purified Protein Derivative (P.P.D) sebanyak 0,1 ml yang mengandung
5 unit ( TU ) tuberkulin secara intrakutan (intermediate strength), pada atas permukaan volar
atau dorsal lengan bawah setelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya dianjurkan
memakai spuit
tuberkulin sekali pakai dengan ukuran jarum suntik 26 27 G. Jarum yang pendek ini dipegang
dengan permukaan yang miring diarahkan ke atas dan

ujungnya dimasukkan ke bawah

permukaan kulit. Akan terbentuk satu gelembung berdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan
nyamuk bila dosis 0,1 ml disuntikkan dengan tepat dan cermat 1.
Bila ditakutkan terjadi reaksi hebat dengan 5 TU, dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU ( first
strength ). Bila dengan 5 TU memberikan hasil negatif, dapat diulang dengan 250 TU ( second
strength ). Bila dengan 250 TU masih memberikan hasil negatif, berarti TB dapat disingkirkan
.

Tes ini berdasarkan reaksi alergi tipe lambat 2.


Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu antara

48 72 jam setelah penyuntikkan dan reaksi harus dibaca dalam rentang waktu tersebut, yaitu
dalam cahaya yang terang, dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk. Yang harus dicatat dari
reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan milimeter, pengukuran harus dilakukan
melintang terhadap sumbu panjang lengan bawah (seperti yang tampak pada Gambar 3) 1.
Hanya indurasi ( pembengkakan yang teraba ) dan bukan eritema yang bernilai. Indurasi
dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi ( meraba daerah tersebut dengan jari tangan ).
Tidak ada indurasi sebaiknya dicatat sebagai 0 mm dan bukan negatif. Indurasi terdiri dari
infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin 1.

Gambar 3. Mantoux test.


(dikutip dari 4)
Interpretasi tes kulit menunjukkan berbagai tipe reaksi ( lihat tabel 1). Reaksi positif pada
tes tuberkulin mengindikasikan adanya infeksi tetapi belum tentu terdapat penyakit secara klinis.
Namun, tes ini adalah alat diagnostik penting dalam mengevaluasi seorang pasien dan juga
berguna dalam menentukan prevalensi infeksi TB pada masyarakat 1.
Biasanya semua pasien tuberkulosis memberikan hasil reaksi yang positif (99,8 %).
Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi
mikrobakterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemukan daripada positif palsu 2.

Tabel 1. Klasifikasi Tes Mantoux Intradermal Reaksi Tuberkulin


( Tuberkulin dengan TU PPD )
Indurasi 5mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :
Orang dengan HIV +

Baru baru ini dengan orang yang menderita TB

Orang dengan perubahan fibrotik pada radiografi dada yang sesuai dengan
gambaran TB lama yang sudah sembuh.

Pasien yang menjalani transplantasi organ dan pasien yang mengalami


penekanan imunitas (menerima setara dengan 15 mg/hr prednison selama
1 bulan )

Indurasi 10 mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :


Baru tiba ( 5 tahun ) dari negara yang berprevalensi tinggi

Pemakai obat obat yang disuntikkan

Penduduk dan bekerja yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi :

Penjara, rumah rumah perawatan, panti jompo, rumah sakit, fasilitas


perawatan lain, fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan
penampungan tuna wisma.

Pegawai laboratorium mikrobakteriologi

Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisiko tinggi

Anak di bawah usia 4 tahun atau anak anak dan remaja yang terpajan orang

dewasa kelompok berisiko tinggi.


Indurasi 15 mm Diklasifikasikan Positif Dalam Kelompok Berikut ini :
Orang dengan faktor risiko TB yang tidak diketahui

Target program program tes kulit seharusnya hanya dilakukan diantara


kelompok berisiko tinggi.
(dikutip dari 1)

II.9.2. Tes Anergi


Anergi adalah tidak ada respon hipersensitifitas tipe lambat terhadap pajanan antigen
terdahulu, seperti tuberkulin. Anergi spesifik adalah tidak ada reaktivitas antigen seseorang;
anergi nonspesifik secara keseluruhan adalah ketidakmampuan untuk bereaksi terhadap berbagai
antigen 1.
Pada seseorang dengan imunosupresif, respons selular hipersensitivitas tipe lambat
seperti reaksi tuberkulin dapat menurun atau menghilang. Penyebab anergi dapat berasal dari
infeksi HIV, sakit berat atau demam, campak ( atau infeksi virus lainnya ), penyakit hodgkin,
sarkoidosis, vaksinasi virus hidup, dan pemberian obat kortikosteroid atau obat imunosupresif 1.
Berdasarkan CDC (2000) 10 % sampai 25 % pasien dengan penyakit TB memiliki reaksi
yang negatif ketika diuji dengan tes tuberkulin intradermal pada saat didiagnosis sebelum
pengobatan dimulai. Kira kira pasien yang terinfeksi HIV dan lebih dari 60 % pasien dengan
AIDS dapat memperlihatkan hasil reaksi tes kulit
yang kurang dari 5 mm, walaupun mereka terinfeksi dengan MTB. Infeksi HIV dapat menekan
respon tes kulit karena jumlah CD4 dan Limfosit T yang menurun hingga kurang dari 200
sel/mm3. Anergi juga dapat muncul bila jumlah CD4+ Limfosit T cukup tinggi 1.
Anergi dideteksi dengan memberikan sedikitnya 2 antigen hipersensitivitas dengan
menggunakan metode Mantoux. Tidak ada standarisasi dan hasil data, membatasi evaluasi

keefektifan tes anergi. Karena alasan ini, CDC ( 2000 ) tidak lagi menyarankan tes anergi untuk
penapisan rutin TB diantara orang orang yang menderita HIV positif di Amerika Serikat 1.
II.9.3. Vaksinasi Bacille Calmette-Gurin ( BCG )
Vaksinasi BCG, satu bentuk strain hidup basil TB sapi yang dilemahkan
adlah jenis vaksin yang paling banyak digunakan di berbagai negara. Pada vaksinasi
BCG, organisme ini disuntikkan ke kulit untuk membentuk fokus primer yang berdinding,
berkapur dan berbatas tegas. Bacille Calmette-Gurin tetap berkemampuan untuk meningkatkan
resistensi imunologis pada hewan dan manusia. Infeksi primer dengan BCG memiliki
keuntungan daripada infeksi dengan organisme virulen karena tidak menimbulkan penyakit pada
pejamunya 1.
Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadap tes tuberkulin.
Derajat sensitivitasnya bervariasi, bergantung pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang
divaksinasi. Tes tuberkulin kulit tidak merupakan kontra indikasi bagi seseorang yang telah
divaksinasi dengan BCG. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan bagi siapapun orang yang
telah divaksinasi BCG dan hasil reaksi tes tuberkulin kulitnya berindurasi 10 mm, khususnya
jika salah satu keadaan dibawah ini menyertai :

Kontak dengan kasus TB

Berasal dari negara yang berprevalensi TB tinggi

Terus menerus terpajan dengan populasi berprevalensi TB tinggi


( rumah penampungan tuna wisma, pusat terapi obat )
Vaksinasi BCG hanya memiliki tingkat keefektifan 50 % untuk mencegah semua bentuk

TB. Berdasarkan rekomendasi dari CDC 1996, BCG jarang diindikasikan 1.

BAB III
DIAGNOSA TUBERKULOSIS

III.1. GEJALA KLINIS TB PARU


III.1.1. Demam
Biasanya subfebril seperti demam influenza. Tetapi kadang kadang panas badan dapat
mencapai 40 41o C. Serangan demam pertama dapat sembuh sementara, tetapi kemudian dapat
timbul kembali. Hal ini terjadi terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari
serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan
berat ringannya infeksi MTB yang masuk 2.
III.1.2. Batuk atau batuk darah
Gejala ini sering ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang keluar produk produk radang. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam
jaringan paru yakni setelah berminggu minggu atau berbulan bulan sejak awal peradangan 2.
Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif ) kemudian setelah timbul
peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum ). Keadaan yang lanjut adalah berupa

batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada
tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus 2.

III.I.3. Sesak nafas


Jika sakit masih ringan, sesak nafas masih belum dirasakan. Sesak nafas ditemukan pada
penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru 2.
III.1.4. Nyeri dada
Hal ini jarang ditemukan. Nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke
pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik
atau melepaskan nafasnya 2.
III.1.5. Malaise
Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia ( tidak ada nafsu makan), badan makin
kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur 2.
III.2. PEMERIKSAAN FISIK
III.2.1. Keadaan Umum
Konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam ( subfebris ), badan
kurus, berat badan menurun 2.
III.2.2. Pemeriksaan Paru
Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia
biasa. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan kelainan apapun terutama pada
kasus kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian pula bila sarang
penyakit terletak di dalam, akan sulit ditemukan kelainan, karena hantaran getaran atau suara
yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi 2.
Bila dicurigai ada infiltrat yang luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi
suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan seperti ronki basah, kasar dan

nyaring. Tetapi apabila infiltrat ini ditutupi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi
vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi dapat memberikan suara
hipersonor atau tympani dan auskultasi suara nafas amforik 2.
Pada TB paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi
otot otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi mengecil dan menarik isi mediastinum
atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotik amat
luas, yakni > jumlah jaringan paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan
selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis ( hipertensi pulmonal ) diikuti terjadinya
korpulmonale dan gagal jantung kanan. Disini akan timbul tanda tanda takipnea, takikardia,
sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham Steel, Bunyi P2 yang
mengeras, JVP meningkat, hepatomegali, asites dan edema 2.
Bila mengenai pleura, dapat terjadi effusi pleura. Pada inspeksi, paru yang sakit terlihat
tertinggal dalam pernapasan, pada perkusi pekak, pada auskultasi bunyi nafas melemah sampai
tidak ada 2.
III.3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi
tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis
anak anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan
tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan
pemeriksaan sputum hampir selalu negatif 2.
Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal lobus atas atau
segmen apikal lobus bawah ), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah ( bagian inferior ) atau di
daerah hilus menyerupai tumor paru ( misalnya pada tuberkulosis endobronkial ) 2.
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang sarang pneumonia, gambaran
radiologis berupa bercak bercak seperti awan dan dengan batas batas yang tidak tegas. Bila
lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas.
Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma 2.
Pada kavitas, bayangannya berupa cincin yang mula mula berdinding tipis, lama
kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi fibrosis, akan tampak
bayangan yang bergaris garis. Pada kalsifikasi, bayangannya tampak sebagai bercak bercak
padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan
yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru 2.
TB milier memberikan gambaran berupa bercak bercak halus yang umumnya tersebar
merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis
paru adalah penebalan pleura ( pleuritis ), massa cairan di bagian bawah paru ( efusi pleura atau
empiema ), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura ( pneumothoraks ) 2.

Biasanya pada TB yang sudah lanjut, dalam satu foto dada seringkali didapatkan
bermacam macam bayangan sekaligus, seperi infiltrat, garis garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas
( nonsklerotik atau sklerotik ) maupun atelektasis dan emfisema 2.
Karena TB sering memberikan gambaran yang berbeda beda, terutama pada gambaran
radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest imitator. Gambaran
infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus
atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru 2.
Pemeriksaan khusus yang kadang kadang diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk
melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan ini
umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. Pemeriksaan lain yang dapat
digunakan adalah CT scan dan MRI. Pemeriksaan MRI tidak sebaik CT scan, tetapi dapat
mengevaluasi proses proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada perut.
Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan koronal 2.
III.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
III.4.1. Darah
Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru
mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis
pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat.
Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.
Laju endap darah mulai turun ke arah normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan :
anemia ringan normokrom normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun
2
.
Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi. Pemeriksaan ini dapat
menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di
Indonesia adalah titer 1 / 128. Positif palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar 2.
Akhir akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai adalah Peroksidase
Anti-Peroksida (PAP-TB) yang nilai sensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi ( 85-95% ), tapi
di lain pihak ada pula yang meragukannya. Walaupun
demikian, PAP-TB masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila dimanfaatkan sebagai
sarana tunggal diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB adalah menentukan ada antibodi IgG
yang spesifik terhadap antigen tuberkulosis. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada
titer 1:10.000 didapatkan uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien
reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG 2.
Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama nilai dan caranya dengan uji
PAP-TB adalah uji Mycodot. Disini dipakai antigen Lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan
pada alat berbentuk sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat
antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah 2.
III.4.2. Sputum
Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis
tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan
evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah untuk mendapatkan sputum
terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1

hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan
melakukan refleks batuk. Dan juga dengan memberikan tambahan obat obat mukolitik,
ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 30 menit 2.
Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil dengan
brushing atau bronchial washing atau Broncho Alveolar Lavage (BAL). Basil tahan asam dari
sputum juga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak
anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya 2.
Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini
terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di
Indonesia terdapat 50 % pasien BTA + tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum.
Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang kurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman
dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum 2.
Cara pemeriksaan sediaan sputum :
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus )
Pemeriksaan dengan biakan (kultur). Setelah 4 6 minggu penanaman, koloni kuman
mulai tampak. Bila setelah 8 minggu tidak tampak, biakan dinyatakan negatif.

Pemeriksaan terhadap resistensi obat 2.


Kadang kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BTA ( + ),
tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena Death bacilli atau nonculturable
bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat anti-tuberkulosis jangka pendek yang cepat
mematikan kuman BTA dalam waktu singkat2.
Pemeriksaan penunjang lainnya :

Teknik Polymerase Chain Reaction


Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap
sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam
spesimen. Dapat mendeteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat atau
untuk mendeteksi MTB yang tidak
tumbuh pada sediaan biakan. Juga dapat mendeteksi resistensi obat 7.

Becton Dickinson Diagnostic Instrument System ( BACTEC = Bactec 400 Radiometric


System )
Dimana kuman dapat dideteksi dalam 7 10 hari. Deteksi growth index
berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh MTB 7.

Enzyme Linked Immunosorbent Assay


Deteksi respons humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi.
Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama 7.

III.5. DIAGNOSIS TB PARU


Sebenarnya TB paru cukup mudah dikenali dari gejala gejala, kelainan fisik, kelainan
radiologis sampai dengan kelainan bakteriologis. Tetapi dalam prakteknya tidak selalu mudah
menegakkan diagnosanya. Menurut American Thoracic Society (ATS) dan WHO 1964, diagnosis
pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru
secara biakan. Tidak semua pasien memberikan sediaan atau biakan yang positif karena kelainan
paru yang belum berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya
dengan baik 2.
Di Indonesia sulit menerapkan diagnosis diatas karena fasilitas laboratorium yang sangat
terbatas untuk pemeriksaan biakan. Sebenarnya dengan menemukan kuman BTA dalam sediaan
sputum secara mikroskopis biasa, sudah cukup untuk memastikan diagnosis tuberkulosis paru,
karena kekerapan M. atipic di Indonesia sangat rendah. Meskipun demikian, hanya 30-70 % dari
seluruh kasus tuberkulosis yang dapat didiagnosis secara bakteriologis 2.
Diagnosis TB paru masih banyak yang ditegakkan berdasarkan kelainan klinis dan
radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini masih besar sehingga memberikan efek
kepada pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. Oleh karena itu, sebaiknya dicantumkan
status klinis, status radiologis dan status kemoterapi. World Health Organization tahun 1991
memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru:

Pasien dengan sputum BTA positif :

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang
kurangnya pada 2x pemeriksaan atau

satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran
TB aktif atau

Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif

Pasien dengan sputum BTA negatif :

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA
sedikitnya pada 2x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau

Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama
sekali, tetapi pada biakannya positif

Disamping TB paru, terdapat pula TB ekstra-paru, yakni pasien dengan kelainan


histologis atau dengan gambaran klinis sesuai TB aktif atau pasien dengan satu
sediaan dari organ ekstra-parunya menunjukkan hasil bakteri MTB 2.

Diluar pembagian tersebut di atas, pasien digolongkan lagi berdasarkan riwayat


penyakitnya:

Kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapat OAT lebih dari 1 bulan

Kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB tapi kemudian
timbul lagi TB aktifnya.

Kasus gagal ( smear positive failure ), yakni :

Pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapat OAT


lebih dari 5 bulan atau

Pasien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti-TB 1-5 bulan dan
sputum BTA-nya masih positif.

Kasus kronik, yakni pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapatkan
pengobatan ulang ( retreatment ) lengkap yang disupervisi dengan baik 2.

BAB IV
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE

IV.1. DEFINISI DOTS


Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah strategi penyembuhan TB
jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. Dengan menggunakan strategi DOTS, maka
proses penyembuhan TB dapat berlangsung secara cepat. Directly Observed Treatment
Shortcourse bukanlah obat, hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan

TB. Directly Observed Treatment Shortcourse hanya bisa berjalan dengan efektif kalau
komponennya bisa berjalan dengan baik pula 1.
IV.2. LATAR BELAKANG DOTS
Program nasional pemberantasan TB di Indonesia sudah dilaksanakan sejak tahun 1950an. Ada 6 macam obat esensial yang telah dipakai yaitu Isoniazid (H), para-amino salisilik asid
(PAS),Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R) dan Pirazinamid (Z) 8.
Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995 di Indonesia dan telah
diimplementasikan secara meluas pada tahun 1997 dalam sistem pelayanan kesehatan
masyarakat 9. Directly Observed Treatment Shortcourse yang didasarkan pada rekomendasi
WHO, memasukkan pendidikan kesehatan, penyediaan obat anti-TB gratis dan pencarian secara
aktif kasus TB dalam strateginya.. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk
dapat mengakses pelayanan DOTS di
puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek
oleh pengawas pengobatan" setiap hari 7.
Indonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi DOTS dengan
cepat, karenanya baseline drug susceptibility data ( DST ) akan menjadi alat pemantau dan
indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan
pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih
banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak
pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan
mungkin menimbulkan kekebalan obat 7.
Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi
strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan
infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi-drugs Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB
dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti
siprofloksasin, ofloxacin, levofloxacin ( hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak
dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan ) 7.
IV.3. PERAN DOTS

Indonesia adalah negara high burden dan sedang memperluas strategi DOTS dengan
cepat, karenanya baseline drug susceptibility data akan menjadi alat pemantau dan indikator
program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan
pengobatan TB melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif dan lebih banyak
lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien
yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan dan mungkin
menimbulkan kekebalan obat 10.
Directly Observed Treatment Shortcourse menekankan pentingnya pengawasan terhadap
penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh.
Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS
direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TB 3.
Selain itu bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang
paling cost effective. Sampai tahun 2000, cakupan dari program DOTS baru mencapai 28% dari
206.000 juta penduduk, dengan hasil pengobatan yang masih belum memuaskan. Ada beberapa
daerah yang sukses antara lain: Sulawesi. Faktor-faktor risiko yang sudah diketahui
menyebabkan tingginya prevalensi TB di Indonesia antara lain: kurangnya gizi, kemiskinan dan
sanitasi yang buruk. Pengobatan yang sukses di bawah program DOTS tetap tinggi walaupun
turun dari 91% menjadi 81% diantara tahun 1985-1996 kunci permasalahan dengan pengobatan
sistim DOTS ini adalah rendahnya penemuan kasus-kasus baru 3.
IV.4. STRATEGI DOTS
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :

Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB &


dukungan dana

Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis

Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung oleh
Pengawas Minum Obat (PMO).

Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten

Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 3.


Berikut akan dijelaskan satu persatu mengenai komponen-komponen tersebut diatas:

Pertama, komitmen politis dari para pengambil keputusan. Tuberkulosis adalah masalah global,
masalah bangsa sehingga program ini sangat membutuhkan dukungan yang kuat dari para
pimpinan puncak di masing-masing tingkatan pemerintahan.8 Komitmen yang dimaksudkan di
sini bukan komitmen semu, seakan-akan mempunyai komitmen padahal mereka tidak
mempunyai komitmen atau komitmen tersebut hanya teori saja tidak disertai dengan tindakan
nyata 3.
Hal lain misalnya dengan meningkatnya jumlah TB yang secara terus-menerus, para
pengambil kebijakan harus memberikan dana tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan
program lain dan seterusnya. Kelemahan sekaligus kesalahan yang terjadi adalah kadang-kadang
yang berkomitmen adalah para pengambil kebijakan tingkat di bawahnya sementara mereka
adalah pelaksana teknis di mana keputusan mereka ditentukan oleh pengambil kebijakan di
atasnya3.
Program ini tidak akan mungkin berjalan maksimal kalau yang mempunyai komitmen
hanya dimiliki oleh orang-orang yang bekerja di bidang kesehatan seperti dinas kesehatan,
rumah sakit, puskesmas dan pelaksana unit lainnya. Komitmen utama harus berasal dari top
leader. Dukungan dana adalah hal yang sangat krusial dihadapi oleh hampir semua program dan
departemen, bahkan dana dianggap sebagai masalah klasik. Meskipun penanggulangan TB saat
ini mendapat bantuan dari global fund, namun hanya membiayai program-program tertentu saja
dan akan mempunyai periode waktu tertentu pula. Dengan kondisi ini, maka sebaiknya
pemerintah pusat dan daerah tetap harus mengalokasikan dana yang cukup untuk
penanggulangan program ini 3.
Kedua, diagnosis dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik. Untuk menentukan
seseorang menderita TB atau tidak, pada periode waktu yang lalu cara penentuannya kadangkadang berbeda antara satu unit pelaksana dengan unit yang lain. Misalnya di puskesmas
menentukan seseorang TB itu dengan pemeriksaan
dahak dengan istilah pagi-sewaktu-pagi. Sehingga kalau hasil pemeriksaan dahak dinyatakan
positif, maka mereka dianggap menderita TB sementara pada tempat yang lain, menyatakan
tidak cukup dengan pemeriksaan dahak dan harus didukung oleh pemeriksaan rontgen. Hasil

pemeriksaan rontgen yang akan memperkuat apakah seseorang benar-benar menderita TB atau
tidak 3.
Ketiga, pengobatan dengan pengawasan oleh Pengawas Minum Obat (PMO). Pengawas
Minum Obat mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses kesembuhan penderita. Kita
bisa membayangkan bahwa minum obat saja dengan penyakit biasa kadang-kadang kita lupa
minum obat dengan tepat waktu atau lupa sama sekali dan itu pun tidak mempunyai efek besar
kalau berhenti minum obat. Namun, berbeda halnya dengan penderita TB di mana mereka harus
menjalani masa pengobatan sekitar enam bulan. Obat harus diminum sesuai aturannya, baik
jumlahnya, jenisnya maupun waktunya. Dengan kompleksnya masalah ini sehingga tidak sedikit
penderita TB yang drop out, gagal berobat karena mereka bosan 3.
Pemahaman penderita tentang TB yang kurang di mana penderita setelah minum obat
antibiotik beberapa hari dan batuknya sudah mulai membaik lalu kemudian mengklaim telah
sembuh. Padahal mereka sebetulnya belum sembuh, kuman TB hanya dormant (tidur sementara)
karena ia telah diintervensi dengan kehadiran antibiotik. Dalam hal ini, penderita tetap butuh
minum obat sampai benarbenar kuman tidak ada lagi 3.
Keempat & kelima yaitu, ketersediaan obat untuk penderita yang disertai
pencatatan/pelaporan baku untuk pemantauan kemajuan pengobatan penderita dan evaluasi
kinerja program. Ketersediaan obat mempunyai peranan besar dalam program ini, baik terhadap
penderita yang sedang berobat atau pun penderita baru. Ketersediaan obat harus mendapat
jaminan dari pemerintah untuk menghindari drop out pada penderita lama maupun penularan
baru terhadap orang lain 3.
Jangan lupa bahwa jika faktor pemicunya tersedia maka ia dapat menular kepada orang
lain dalam hitungan detik sehingga dapat melahirkan korban-korban baru yang mestinya tidak
terjadi. Selanjutnya, pemantauan dan evaluasi baik terhadap pengobatan penderita maupun
terhadap program harus dilakukan terus-menerus sehingga kita dapat mengukur apa yang telah
dicapai dari program ini dan kemungkinan-kemungkinan perbaikan di masa yang akan datang.
Jika kelima komponen tersebut di atas terpenuhi barulah dikatakan sebagai strategi DOTS.
Antara strategi satu dengan yang lain harus saling mendukung dan kesemuanya membutuhkan
dukungan dan komitmen yang kuat 3.

Ada beberapa kondisi yang memungkinkan itu terjadi. Seperti kita ketahui, TB sangat
mudah penularannya, dengan demikian jika penderita TB gagal berobat, maka akan memberikan
resistensi baru terhadap dirinya di mana mereka harus menjalani pengobatan yang lebih intensif
di samping akan memberikan penularan pada orang lain. Kemudian juga bisa terjadi di mana
tidak semua penderita mau melakukan pengobatan meskipun mereka sadar bahwa kemungkinan
dirinya terinfeksi TB. Alasanya adalah karena malu, takut dapat stigma dan alasan klasik lainnya.
Oleh karena itu, ada beberapa saran yang dapat digunakan untuk menanggulangi masalah TB
yang lain 3.
IV.5. Tahapan-tahapan DOTS
Dalam strategi DOTS ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan
pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung. Deteksi atau diagnosis pasien sangat penting
karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TB berikutnya.
Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TB. Orang ini kemudian harus
didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TB atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang
akurat adalah dengan
menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara
molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 3.
Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TB, dokter akan memberikan obat dengan
komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat TB yang biasanya
digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, dan ethambutol. Untuk
menghindari munculnya bakteri TB yang resisten, biasanya diberikan obat yang terdiri dari
kombinasi 3-4 macam obat ini 3.
Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta
perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat
karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TB biasanya gejala TB bisa hilang dalam
waktu 2-4 minggu. Walaupun demikian, untuk benar-benar sembuh dari TB diharuskan untuk
mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Efek negatif yang muncul jika kita berhenti minum
obat adalah munculnya kuman TB yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi, dan kuman
tersebut menyebar, pengendalian TB akan semakin sulit dilaksanakan 3.

IV.6. ANGKA KESEMBUHAN TB DENGAN STRATEGI DOTS


Di Indonesia sendiri DOTS sejak diperkenalkan tahun 1995 telah memberikan tingkat
kesembuhan 87 persen pada tahun 2000. Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85 persen, tapi
sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Berdasarkan
data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi hanya 21 persen, jauh di bawah target WHO, 70
persen. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi 3.
Directly Observed Treatment Shortcourse juga menunjukkan angka keberhasilan yang
cukup tinggi di negara-negara lain, seperti misalnya di Bangladesh
dengan strategi DOTS angka kesembuhan mampu mencapai sekitar 80 %. Di Maldives, angka
kesembuhan mencapai angka sekitar 85 % berkat strategi DOTS. Di Nepal, setelah menggunakan
DOTS, angka kesembuhan mencapai 85 % sedangkan sebelumnya hanya mencapai 50 %. Di
RRC tingkat kesembuhan lebih tinggi lagi yaitu mencapai 90 % dengan DOTS 9.
IV.7. AKIBAT LEMAHNYA STRATEGI DOTS
Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi
strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan
infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi-drugs Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB
dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti
siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak
dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan) 10.

BAB V
PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU

V.1. PENGOBATAN TB PARU


Sejak 1995, program Pemberantasan Penyakit TB di Indonesia mengalami perubahan
manajemen operasional, disesuaikan dengan strategi global yang direkomendasikan oleh WHO.
Langkah ini dilakukan untuk menindaklanjuti Indonesia WHO joint Evaluation dan National
Tuberkulosis Program in Indonesia pada April 1994 7.
Dalam program ini, prioritas ditujukan pada peningkatan mutu pelayanan dan
penggunaan obat yang rasional untuk memutuskan rantai penularan serta mencegah meluasnya
resistensi kuman TB di masyarakat. Program ini dilakukan dengan cara mengawasi pasien dalam
menelan obat setiap hari, terutama pada fase awal pengobatan 7.
V.2. CARA PEMBERIAN OAT DENGAN DOTS
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap Intensif
Pada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk
mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama rifampisin. Bila pengobatan
intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita yang
tadinya menular, menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian
besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif 8.
2. Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan, penderita mendapat jumlah obat yang lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman dormant, sehingga dapat
mencegah terjadinya kekambuhan 8.
Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata :

Hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol dan
tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah
terjadinya resistensi kuman terhadap obat.

Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan INH
dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah. Dalam aktivitas bakterisid :

Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug) oleh
karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini masingmasing mendapat nilai satu.

Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena


pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam
lingkungan basa.

Etambutol mendapat nilai setengah 2.

V.3. PRINSIP PENGOBATAN TB


Pengobatan TB memiliki 2 prinsip dasar, yaitu:

Bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya peka terhadap
obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid. Karena suatu resistensi obat dapat timbul
spontan pada sejumlah kecil basil, monoterapi memakai obat bakterisid yang terkuat pun
dapat menimbulkan kegagalan
pengobatan dengan terjadinya pertumbuhan basil yang resisten 9.
Keadaan ini lebih banyak dijumpai pada pasien dengan populasi basil yang besar, misalnya
pada TB paru dengan kavitas, oleh karena dapat terjadi mutasi 1 basil resisten dari 10 6 basil
yang ada. Kemungkinan terjadinya resistensi spontan terhadap 2 macam obat merupakan
hasil probabilitas masing-masing obat, sehingga penggunaan 2 macam obat yang aktif
umumnya dapat mencegah perkembangan resistensi sekunder 9.
Obat anti TB mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mencegah terjadinya resistensi
terhadap obat lainnnya. Obat rifampisin dan INH merupakan obat yang paling efektif,
etambutol dan streptomisin dengan kemampuan menengah, sedangkan pirazinamid adalah
yang efektifitasnya terkecil 9.

Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala
klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang
persisten. Basil persisten ini merupakan suatu populasi
kecil yang metabolismenya inaktif. Pengobatan yang tidak memadai akan
mengakibatkan bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa bulan-tahun mendatang
setelah seolah tampak sembuh 9.
Regimen pada pengobatan sekitar tahun 1950-1960 memerlukan waktu 18-24 bulan untuk
jaminan menjadai sembuh. Dengan cara pengobatan pada masa kini (metode DOTS) yang
menggunakan paduan beberapa obat, pada umumnya pasien TB berhasil disembuhkan secara
baik dalam waktu 6 bulan. Kegagalan menyelesaikan program masa pengobatan suatu
kategori merupakan penyebab dari kekambuhan 9.

V.4. SIFAT OBAT TB


Berdasarkan kedua prinsip di atas, program pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase, yaitu:
fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi (lanjutan) 2.
Terdapat 2 macam sifat atau aktivitas obat terhadap tuberkulosis yakni:
Aktivitas bakterisid
Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh. Aktivitasnya diukur dari
kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga
pada pembiakan didapatkan hasil yang negatif ( 2 bulan dari permulaan pengobatan )

Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap karena kedua obat ini dapat masuk
ke seluruh populasi kuman.

Pyrazinamid hanya bekerja di lingkungan yang asam sedangkan streptomisin bekerja di


lingkungan yang basa. Oleh karena itu masing-masing mendapat nilai

setengah.

Etambutol dan tiasetazon tidak mendapat nilai 2.

Aktivitas sterilisasi
Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat.
Aktivitasnya diukur dari kekambuhannya setelah pengobatan dihentikan 2.

V.5. POPULASI BASIL TB DAN OBAT YANG DIGUNAKAN


Berikut adalah daftar efek obat yang digunakan untuk terapi jangka pendek berdasarkan
data dari laboratorium dan penelitian klinik untuk populasi basil yang terbesar:

Basil yang metabolismenya aktif yang cepat terbunuh oleh obat berkemampuan
bakterisidal terutama H.

Basil yang dorman dan yang muncul berlipat ganda secara periodik. Basil ini terutama
sensitif terhadap obat R.

Populasi lain, yang terdiri dari basil yang terdapat di lingkungan asam (basil intrasel dan
basil yang terdapat dalam lokasi perkejuan), yang terutama peka terhadap efek obat Z.

Suatu populasi basil yang metabolismenya inaktif yang tidak dapat dipengaruhi oleh obat
apapun dan dapat di eliminasi oleh respons imun pejamu 2

V.6. REGIMEN PENGOBATAN TB


Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lapis pertama dan
lapis kedua. Kedua lapisan obat ini di arahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan
basil dorman dan pencegahan terjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari H, R,
Z, E, S. obat-obatan lapis kedua mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, PAS, klofazimin,
aminiglikosida di luar streptomisin dan kuinolon 11.

Tabel 2. Dosis obat yang dipakai di Indonesia


Obat

Dosis

(Mg/ BB <40 Kg

BB 40-60 Kg

Kg BB/ hari)

BB>60 Dosis
Kg

Maksimal
(mg )

Rifampisin

8-12

300

450

600

600

INH

4-6

150

300

450

300

Pirazinamide

20-30

750

1000

1500

Ethambutol

15-20

750

1000

1500

Streptomisin

15-18

Sesuai BB

750

1000

1000

(dikutip dari 1)
Tabel 3. Regimen Pengobatan Tuberkulosis Saat ini ( Metode DOTS =
Directly Observed Treatment Short Course Strategy )
Kategori Pasien TB

Resimen Pengobatan

Fase Awal dan Fase Lanjutan


1. TB Paru Sputum BTA (+) kasus

baru,

lesi minimal

2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE * 2 RHZE/


4 R3H3

- TB Paru Sputum BTA (-), kasus baru, lesi


luas
2. -

Relaps

RHZE/1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau


2 RHZES/ 1RHZE/ 5RHE

Kegagalan Pengobatan
3-6

kanamisin,

sikloserin/
-

Kasus Default

15-18

ofloksasin,

etionamid,

ofloksasin,

etionamid,

sikloserin atau 2 RHZES/ 1RHZE/ 5RHE


Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama
berhenti minum obat dan keadaan klinis,
bakteriologi dan radiologi saat ini atau * 2
RHZE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3

3. - TB Paru sputum BTA (-) lesi minimal

2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau * 2 RHZE/ 4


R3H3

4.

Kasus Kronis

RHZES/ sesuai hasil uji resistensi ( min. OAT


yang sensitif) + obat lini 2 ( pengobatan

MDR TB

minimal 18 bulan )
Sesuai uji resistensi atau mempertimbangkan
menggunakan obat- obatan barisan kedua atau
WHO : seumur hidup diberikan H saja

(dikutip dari 1)

Rifampisin
Rifampisin merupakan obat semisintetik derivat dari Stretomyces mediteranei.
Rifampisin memegang peranan utama dalam pengobatan tuberkulosis. Selain itu,
rifampisin juga memiliki spektrum yang luas, sehingga dapat mengatasi baik bakteri
gram positif, maupun bakteri gram negatif, seperti Legionella spp., M. kasasii, dan M.
marinum. Rifampisin memiliki aktiviti bakterisidal di intraseluler dan juga ektraseluler.
Rifampisin menghambat sintesa RNA dengan mengikat dan menghambat polymerase
DNA dependant RNA 12.
Rifampisin dapat menyebabkan urin berwarna merah kekuningan. Selain itu, efek
samping yang dapat ditimbulkan oleh rifampisin adalah gangguan gastrointestinal,
hepatitis, rash atau kemerahan pada kulit, anemia hemolitik, trombositopenia dan juga
imunosupresi 12.
Rifampisin dapat memicu tebentuknya enzim mikrosomal di hepar sehingga dapat
menurunkan efektivitas beberapa jenis obat, seperti digoksin, warfarin, prednison,
kontrasepsi oral, obat-obat Zidovudine (ARV) dan juga kuinidin

11

. Rifampisin

meningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oral sehingga dosis kontrasepsi oral harus
ditingkatkan 2.

Isoniazid (INH)

Setelah rifampisin, isoniazid merupakan obat antituberkulosis yang paling efektif


7

. Isoniazid harus diberikan pada setiap pengobatan tuberkulosis, kecuali jika terdapat

resistensi. Isoniazid memiliki efek bakteriostatik dan juga bakterisidal 2.


Isoniazid dianggap obat yang aman; efek samping utamanya antara lain hepatitis
dan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi vitamin B6 atau piridoksin

1,11

Efek samping lainnya seperti rash/kemerahan di kulit, anemia, kejang, dan gangguan
kejiwaan jarang dijumpai 7. Isonizid mempunyai kemampuan bakterisidal TBC yang
terkuat. Mekanisme kerjanya adalah menghambat cell-wall biosynthecis pathway 2.

Pirazinamid
Pirazinamid merupakan derivat asam nikotinik, yang digunakan pada pengobatan
tuberkulosis jangka pendek 7. Pirazinamid memiliki efek bakterisidal

2,7

. Efek samping

yang paling sering dijumpai pada pemberian


pirazinamid adalah hepatotoksik dan juga hiperurisemia 7,11. Pirazinamid merupakan obat
bakterisidal untuk organisme intraselular dan agen anti tuberculous ketiga yang juga
cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan untuk 2 bulan pertama pengobatan 11.

Obat Anti Tuberkulosis Tambahan (first-line supplemental drugs)


Selain pemberian OAT golongan 1 tersebut, diberikan pula obat-obatan tambahan (first-line
supplemental drugs) yang juga memiliki efektivitas tinggi, namun jarang menimbulkan efek
toksik, seperti etambutol dan streptomisin 7. Pada beberapa sumber menggolongkan kedua obatobatan ini ke dalam OAT golongan 1 11.

Etambutol
Etambutol memiliki efek bakteriostatik terhadap MTB

2,7

. Efek samping

yang paling berat dari etambutol adalah neuritis optik retrobulbar, yang biasanya
muncul setelah beberapa bulan mengkonsumsi etambutol 7.
Efek samping ini muncul tergantung dari dosis dan juga durasi pemberian
obat. Kadang-kadang dapat pula dijumpai hiperurisemia, namun asimtomatik 7.

Etambutol satu-satunya obat lapis pertama yang mempunyai efek bakeriostatik


tetapi bila dikombinasikan dengan INH dan Rifampisin terbukti bisa mencegah
terjadinya resisten obat 2.

Streptomisin
Streptomisin merupakan salah satu obat anti tuberkulosis pertama yang
ditemukan. Streptomisin ini merupakan suatu antibiotik golongan aminiglikosida
yang harus diberikan secara parenteral dan bekerja mencegah pertumbuhan
organisme ekstraseluler 11. Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular 7.
Streptomisin memiliki efek bakterisidal 2,7.
Efek samping streptomisin muncul pada 10-20% pasien yang mendapat
streptomisin 7. Kekurangan obat ini adalah efek samping toksik pada saraf kranial
kedelapan yang dapat menyebabkan disfungsi vestibular dan atau hilangnya
pendengaran 7. Selain itu yang berbahaya dari streptomosin adalah sifatnya yang
toksik bagi ginjal (gagal ginjal non-oliguri) 7.

Obat Anti Tuberkulosis Golongan 2 (second-line antituberculosis drugs)


Obat anti-tuberkulosis golongan 2 digunakan jika terdapat resistensi obat atau jika OAT
golongan 1 tidak tersedia. Dari sebuah penelitian pada pasien yang resisten terhadap OAT
golongan 1 atau terdapat keadaan multi-drug resistant, dapat diatasi dengan pemberian rifabutin,
obat-obat golongan quinolon, para-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide, cycloserine,
amikacin dan capreomycin 7.
Obat-obat antituberkulosis golongan 2 kurang efektif jika dibandingkan dengan OAT
golongan 1 dan dapat menimbulkan efek samping yang berat

7,11

. Obat-obat ini jarang digunakan

dalam pengobatan tuberkulosis 7.

Quinolon
Obat-obat golongan quinolon digunakan jika terdapat resistensi terhadap OAT
golongan 1 atau pada pasien-pasien yang tidak dapat menggunakan OAT golongan 1.
Obat-obatan yang termasuk golongan quinolon adalah ofloxacin, levofloxacin,

ciprofloxacin, gatifloxacin dan moxifloxacin. Efek samping jarang sekali dijumpai. Jika
ada, biasanya berupa gangguan gastrointestinal, kemerahan pada kulit, pusing dan sakit
kepala. Efek samping yang cukup berat, seperti kejang, nefritis interstitial, vaskulitis, dan
gagal ginjal akut. Quinolon dapat diberikan secara intravena 7.

Capreomycin
Capreomycin merupakan suatu kompleks antibiotik polipeptida siklik derifat dari
Streptomyces capreolus, yang memiliki kesamaan dalam pemberian dosis, cara kerja,
farmakologi dan toksisitas dengan streptomisin. Capreomycin diberikan secara
intramuskular dalam dosis 10-15mg/kg/hari atau 5 kali dalam seminggu (dosis maksimal
per-hari 1 g). Setelah diberikan selama 2-4 bulan, dosisnya diturunkan menjadi 1 g dalam
2 atau 3 kali seminggu. Capreomycin merupakan obat injeksi pilihan terhadap
tuberkulosis setelah streptomisiin 7.

Rifabutin
Rifabutin memiliki beberapa kemiripan karakteristik dengan rifampisin, namun
rifabutin ini juga dapat digunakan pada pasien-pasien yang resisten terhadap rifampisin
dan juga lebih efektif mengatasi M. avium complex dan nontuberculosis mycobacterium
lainnya. Pada pengobatan HIV dengan TB paru, akan lebih baik jika menggunakan
rifabutin dari pada rifampisin, karena efek interaksi obat antara rifampisin dan Anti Retro
Virus (ARV) yaitu nevirapin 7.
Efek samping rifabutin baru muncul jika pemberian dosis > 300 mg/hari. Efek
samping yang paling sering muncul adalah gangguan gastrointestinal. Selain itu, dapat
muncul gejala lain seperti kemerahan pada kulit, nyeri dada, myalgia, dan insomnia7.
Sama seperti rifampisin, pemakaian rifabutin juga dapat menyebabkan perubahan
warna urin menjadi berwarna merah kekuningan. Dari pemeriksaan laboratorium, akan
dijumpai neutropeni, trombositopeni dan peningkatan enzim hati. Namun efek sampingefek samping tersebut akan hilang jika pemberian rifabutin dihentikan 7.

Amikacin

Amikasin memiliki efek baksterisidal yang berkerja di ekstraseluler. Amikacin ini


efektif terhadap MTB, M. lepra, M. avium complex, dan lain-lain. Dosis yang diberikan
biasanya 7-10mg/kg IM atau IV, 3-5 kali dalam seminggu 7.

Ethionamide
Ethionamide adalah derivat asam isonikotinik, sama seperti isoniazid dan
pirazinamid. Obat ini memiliki efek bakteriostatik. Namun penggunaannya terbatas
karena efek toksisitas dan banyaknya efek samping, seperti gangguan gastrointestinal
berat (mual, muntah, anoreksia, disgesia), gangguan neurologis berat, hepatitis, reaksi
hipersensitivitas, dan juga hipotiroidisme 7.

Para-Aminosalicylic Acid (PAS)


Para-Aminosalicylic Acid dapat menghambat pertumbuhan MTB dengan cara
menghambat sintesa asam folat. Para-Aminosalicylic Acid jarang menjadi pilihan
pengobatan tuberkulosis karena rendahnya efektivitas dan juga karena menyebabkan
timbulnya gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare) 7.
Selain obat-obat antituberkulosis yang telah disebutkan tadi di atas, saat ini sedang

dilakukan penelitian efektivitas antituberkulosis beberapa obat, seperti rifapentine, 8


methoxyfluroquinolones gatifloxacin, moxifloxacin dan lain-lain. Penggunaannya dalam terapi
tuberkulosis hingga saat ini belum dipastikan7. Obat TB yang aman diberikan pada perempuan
hamil adalah INH,Rifampisin dan Etambutol11.
Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar dapat mencegah
perkembangan resistensi obat oleh karena itu, World Health Organization (WHO) telah
menerapkan strategi DOTS dimana terdapat petugas kesehatan tambahan yang berfungsi secara
ketat mengawasi pasien minum obat untuk memastikan kepatuhannya. WHO juga telah
menetapkan regimen pengobatan standar yang membagi pasien menjadi 4 kategori berbeda
menurut definisi kasus tersebut11.
Kortikosteroid digunakan untuk TB yang mengenai SSP (meningitis) dan perikarditis
namun tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai tambahan terapi pada TB jenis lainnya.
Pengobatan TB pada pasien dengan HIV positif pada dasarnya sama. Hal yang perlu diperhatikan

adalah adalah rifampisin tidak diberikan pada pasien HIV positif yang menggunakan obat
protease inhibitor ( kecuali obat ritonavir) atau obat non-nucleoside reverse transcriptase
inhibitor/NNRTI (kecuali obat efavirenz). Untuk mengatasinya dengan menggunakan rifabutin
sebagai rifampisin. Rifabutin dapat diberikan bersamaan dengan protease inhibitor (kecuali obat
saquinavir) dan NNRTI ( kecuali obat delavirdin) dengan penyesuaian dosis 11.
Sebaiknya tatalaksana TB pada pasien HIV dilakukan oleh ahlinya. Pasien HIV yang
mendapat OAT dan ARV dapat menunjukkan gejala dan tanda eksaserbasi TB (reaksi paradoks).
Keadaan ini disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas lambat dan meningkatnya antigen kuman
setelah pemberian anti TB bakterisidal. Pasien HIV dengan CD4<100 tidak boleh diberikan
pengobatan dengan regimen 2 kali seminggu 11.
Efek samping obat:
ISONIAZID (INH)
Neuritis perifer ( kejang, atropi optik, ataksia, kesemutan, ensephalopati toksik dan
kematian ), ikterus, hipersensitivitas, mulut kering, nyeri epigastrik, methemoglobinemia, tinitus,
retensi urin.
RIFAMPISIN
Ikterus, Flu like syndrome, Syndrom Redman( akibat dosis yang berlebihan, terdapat
kerusakan hati yang berat , warna merah terang pada urin , air mata, ludah dan kulit), nyeri
epigastrik, reaksi hipersensitivitas, supresi imunitas
ETAMBUTOL
Neuritis optic, Gout ( pirai ), gatal, nyeri sendi, nyeri epigastrik, nyeri perut, malaise,
sakit kepala, sempoyongan, linglung, halusinasi, bingung.
PYRAZINAMID
Gangguan hati, Gout ( pirai )
Pada tabel berikut ini dapat kita lihat beberapa OAT yang mempunyai sifat hepatotoksik13.
Tabel 4. OAT yang menyebabkan hepatotoksik
OAT potensial >> hepatotoksik
Isoniazid

OAT potensial << hepatotoksik


Streptomisin, Kanamisin, Amikasin

Rifampicin, Rifabutin

Ethambutol, Ofloxacin, Levofloxacin

Pyrazinamide

Ciprofloxacin, Cycloserine

Ethionamide, Prothionamide
Para-aminosalicylic acid
(Dikutip dari 13)
V.7. PANDUAN PEMBERIAN OBAT
Cara pemberian OAT dibedakan menjadi 4 kategori, yaitu :
A. Panduan Obat untuk Kategori I

Fase Intensif 2 RHZE

Bila setelah 2 bulan dahak menjadi negatif, fase lanjutan dapat dimulai

Bila setelah 2 bulan, dahak masih tetap positif, fase intensif diperpanjang 4 minggu lagi,
apabila setelah diperiksa lagi menjadi negatif, fase lanjutan dapat simulai. Namun bila
masih positif, dilanjutkan ke kategori 2 3.

Fase Lanjutan 4 RH / 4 R3H3

Pada pasien dengan meningitis, tuberkulosis milier, spondilitis kelainan neurologik, fase
lanjutan diberikan lebih lama yaitu 6-7 bulan hingga total pengobatan 8-9 bulan

Panduan alternatif untuk fase lanjutan adalah 6 HE

Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan pada
akhir pengobatan. Bila hasilnya masih BTA (+) pengobatan dinyatakan gagal dan diganti
dengan kategori II 3

Obat ini diberikan untuk :

Penderita baru TB paru BTA positif

Penderita TB paru BTA negatif Rontgen positif, lesi luas

Penderita TB ekstra-paru berat 3.

B. Panduan Obat untuk Kategori II

Fase Intensif 2 RHZES / 1 RHZE

Bila setelah fase intensif BTA menjadi (-) pengobatan dilanjutkan dengan fase lanjutan

Bila setelah 3 bulan dahak masih tetap (+), fase intensif diperpanjang 1 bulan lagi dengan
RHZE. Bila setelah 4 bulan dahak masih tetap (+), pengobatan dihentikan 2-3 hari, lalu
diperiksa biakan dan tes resistensi kemudian fase lanjutan diteruskan tanpa menunggu
hasil tes. Bila hasil tes menunjukkan resisten terhadap H dan R ini menunjukkan MDR,
bila

memungkinkan

penderita

dirujuk

ke

unit

pelayanan

spesialistik

untuk

dipertimbangkan pengobatan dengan obat sekunder 3.

Bila pasien mempunyai data resistensi sebelumnya dan ternyata kuman masih sensitif
terhadap semua obat dan setelah fase intensif dahak menjadi (-), fase lanjutan dapat
diubah seperti kategori I dengan pengawasan yang ketat 3.

Fase Lanjutan 5 R3H3E3 / 5 RHE

Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir bulan


pengobatan (bulan ketujuh), bila (-) teruskan pengobatan. Bila (+) menjadi kasus
kronik

Pemeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan bila (-) penderita sembuh, bila
(+) menjadi kasus kronik 3.

Obat ini diberikan untuk :

Kasus kambuh

Kasus gagal obat

Kasus putus obat

C. Panduan Obat untuk Kategori III

Fase Intensif 2 RHZE

Bila setelah 2 bulan dahak menjadi tetap (-), fase lanjutan dapat dimulai

Bila setelah 2 bulan dahak menjadi (+), ubah panduan pengobatan menjadi
kategori II 3.

Fase Lanjutan 4 RH / 4 R3H3 / 6 HE

Tidak ada pemeriksaan ulang dahak sebulan sebelum akhir pengobatan atau di
akhir pengobatan

Obat ini diberikan untuk :

Penderita baru BTA negatif, Rontgen positif, lesi minimal

TB Ekstra-paru ringan

D. Panduan Obat untuk Kategori IV


Obat ini diberikan pada penderita TB kronik dan TB multiresisten.

Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan pengobatan kecil sekali

Untuk pasien yang kurang mampu dapat diberikan INH saja seumur hidup

Untuk pasien yang mampu, pemberian obat dicoba berdasarkan hasil uji resistensinya dan
obat-obat sekunder 3.

V.8. Saran-saran Untuk Menanggulangi Masalah TB


Ada beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB, yaitu:
Pertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama yang
berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi-konsekuensi yang mungkin terjadi jika mereka
minum obat tidak teratur1.
Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program Pekan Imunisasi
Nasional (PIN). Program ini lebih bersifat case finding active yaitu melakukan penelusuran pada
masyarakat yang dicurigai menderita TBC yaitu dengan menjadwalkan secara tersendiri dan
reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan

lainnya. Tujuan dari cara ini adalah mendekatkan sarana pelayanan kepada masyarakat sehingga
masyarakat dapat datang dengan sadar, sukarela untuk memeriksakan kesehatannya 1.
V.9. EVALUASI PENGOBATAN
Biasanya pasien di kontrol dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2 minggu selama
tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya
terdapat perbaikan keluhan-keluhan pasien seperti batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang,
nafsu makan bertambah, berat badan meningkat 2.

Bakteriologis
Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negatif. World

Health Organization menganjurkan kontrol sputum BTA


dilakukan pada akhir bulan ke 2, 4, dan 6. Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru
yang BTA nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang
mendapat pengobatan berulang. Bila sudah negatif sputum BTA tetap di periksakan minimal
3x berturut- turut 2.

Radiologis

Bila fasilitas memungkinkan foto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai
dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh. Karena perubahan
gambaran radiologis tidak secepat perubahan bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukan
setiap 3 bulan sekali. Bila secara bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis
tidak, harus dicurigai penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Perlu dipikirkan juga ada
gangguan imunologis pada pasien tersebut antara lain AIDS 2.
Pasien yang gagal pengobatan dapat diberikan resimen pengobatan yang dimodifikasi
dengan menambahkan sedikitnya 3 obat baru (dimana kuman masih sensitif terhadap obat
tersebut). Pasien dengan MDR diterapi dengan 4-6 obat selama 18-24 bulan ( jika terdapat
resistensi terhadap etambutol dan pirazinamid maka pengobatan diberikan selama 24 bulan)
2
.
Semua pasien tuberkulosis harus diperiksa terhadap kemungkinan menderita HIV.
Pasien dengan faktor risiko terkena hepatitis B atau C juga harus diperiksa 2.
V.10. PENGOBATAN PEMBEDAHAN

Terapi pembedahan banyak dilakukan dalam upaya penyembuhan pada pasien


tuberkulosis paru yang kambuh. Pada saat ini dengan banyaknya obat obat
bakterisid, terapi pembedahan sudah jarang sekali dilakukan. Disamping syarat toleransi operasi
( spirometri dan AGD ), diperlukan juga obat antituberkulosis tetap diberikan hingga 6 bulan
pasca-operasi. Pasien dengan BTA yang tetap positif, setelah pembedahan sebagian besar
menjadi negatif, dan selain itu juga terjadi perbaikan klinis 2.
Indikasi mutlak untuk pembedahan adalah:

Semua pasien yang telah mendapat pengobatan OAT adekuat tetapi sputum tetap positif.

Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.

Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konservatif 13.

Indikasi relatif pembedahan adalah:

Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.

Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan.

Sisa kavitas yang menetap 13.

V.11. PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS


a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB
pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali
streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent
ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan pendengaran dan keseimbangan yang
menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa
keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar
dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB 3.
b. Ibu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan
pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang
menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat
merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi
tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH
diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya 3.
c. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB,
susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB
sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung
estrogen dosis tinggi (50 mcg) 3.
d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti
pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang
tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan
pengobatan TB3.
Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan
standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-prinsip
Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan
Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK
untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap
infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul
sukarela dengan test HIV) 3.
e. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis
ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana
pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3

bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H)
selama 6 bulan 3.
f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati
sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak
diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari
3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan
kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah
2RHES/6RH atau 2HES/10HE 3.
g. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui
empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat
diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal.
Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya
pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan
faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai
faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR 3.
h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi
efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu
ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan
TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi
komplikasi retinopati diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena
dapat memperberat kelainan tersebut 3.
i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang
membahayakan jiwa pasien seperti:

Meningitis TB
TB milier dengan atau tanpa meningitis
TB dengan Pleuritis eksudativa
TB dengan Perikarditis konstriktiva3.
Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari,
kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan
kemajuan pengobatan 3.
j. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru),
adalah:
1) Untuk TB paru:
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara
konservatif.
Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat
diatasi secara konservatif.
Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir 3.
2) Untuk TB ekstra paru:
Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang
yang disertai kelainan neurologic 3.
V.12. TERAPI PREVENTIF
V.12. 1. Vaksinasi BCG
Dari beberapa penaliti, diketahui bahwa vaksinasi BCG yang dilakukan pada anak anak
selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagain saja, yakni sebesar 0-80%. Tetapi BCG
masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan terhadap tuberkulosis berat
( meningitis, TB milier ) dan tuberkulosis ekstra-paru lainnya 2.
V.12. 2. Kemoprofilaksis

Isoniazid banyak digunakan belakangan ini karena harganya murah dan efek sampingnya
yang sedikit ( terbanyak hepatitis dengan frekuensi 1 % dan yang > 50 thn adalah 2 % ). Obat
alternatif lain adalah rifampisin. Beberapa peneliti pada International Union Against
Tuberculosis (I DAT) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun dapat
menurunkan insidens tuberkulosis hingga 55 83 % dan yang kepatuhan minum obatnya cukup
baik dapat mencapai penurunan hingga 90 %. Yang minum obatnya tidak teratur (intermitten),
efektifitasnya masih cukup baik 2.
Lama profilaksis yang optimal masih belum diketahui, tetapi banyak peneliti
menganjurkan 6-12 bulan, ( American Thoracic Society, US Centers for Disease Control )
terhadap tersangka dengan uji tuberkulin 5 10 mm. Yang mendapat profilaksis selama 12 bulan
adalah pasien HIV + dan pasien dengan keluhan radiologis dada. Yang lainnya, seperti kontak
dengan penderita TB cukup 6 bulan saja. Pada negara negara dengan populasi TB tinggi
sebaiknya profilaksis diberikan untuk semua pasien dengan HIV + dan pasien yang mendapat
terapi imunosupresi 2.
V.13. PENCEGAHAN TB PARU.
Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas
kesehatan.
A. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.
1. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak
tidak disembarangan tempat.
2. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus diberikan
vaksinasi BCG.
3. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang
antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.
4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TBC.
Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang
memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan-alasan sosial

ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan.


5. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus
terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar
matahari yang cukup.
6. Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat dekat
(keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan vaksin
BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular.
7. Penyelidikan orang-orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto
rontgen yang bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang
pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.
8. Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-obat
kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang
lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-obat, dengan pemeriksaan
penyelidikan oleh dokter 5.
B. Tindakan Pencegahan.
1. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian,
dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.
2. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect
gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak,
suspect, perawatan.
3. Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit inaktif
dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.
4. BCG, vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan
keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupatempat
pencegahan.
5. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan
pasteurisasi air susu sapi.
6. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang tercemar debu
para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.
7. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.

8. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti para
emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit,
petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen.
9. Pemeriksaan foto rontgen pada orang-orang yang positif dari hasil pemeriksaan
tuberculin test 5.
V.14. PENGENDALIAN, PENGOBATAN

DAN

PENYULUHAN YANG DILAK-

SANAKAN PADA PENDERITA TBC.


A. Pengendalian Penderita Tuberkulosis.
1. Petugas dari puskesmas harus mengetahui alamat rumah dan tempat kerja penderita.
2. Petugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur menjalankan
pengobatan dengan jalan mengingatkan penderita yang lali. Disamping
itu agar menunjak seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga.
3. Petugas harus mengadakan kunjungan berkala kerumah-rumah penderita dan menunjukkan
perhatian atas kemajuan pengobatan serta mengamati kemungkinan terjadinya gejala sampingan
akibat pemberian obat 5.
B. Pengobatan Penderita Tuberkulosis.
1. Penderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dianjurkan untuk menjalani pengobatan
di puskesmas.
2. Petugas dapat memberikan pengobatan jangka pendek di rumah bagi penderita secara darurat
atau karean jarak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup jauh untuk bisa berobat
secara teratur.
3. Melaporkan adanya gejala sampingan yang terjadi, bila perlu penderita dibawa ke
Puskesmas 5.
C. Penyuluhan Penderita Tuberkulosis
1. Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala
memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media
yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru.

2. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan
memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit.
3. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau
berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain.
4. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi
tercapainya masyarakat yang sehat.
5. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai
gejala-gejala penyakit TB paru.
6. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi
penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain.
7. Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai
formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader 5.
BAB VI
SIMPULAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh


Mycobacterium tuberculosis (MTB) 1 . Robert Koch pertama kali menemukan MTB pada tahun
1882 2. Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia
sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina 3. Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga
terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor
satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi 3.
Untuk kepentingan pengobatan WHO membagi dalam 4 kategori, yaitu:
Kategori I
Kategori II

Kategori III
4. Kategori IV
Pengobatan TB memiliki dua prinsip dasar, yaitu:

Pertama adalah bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya
peka terhadap obat tersebut, dan salah satu daripadanya harus bakterisidik2.
Kedua adalah bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah
perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil
yang persisten2.
Keluhan terbanyak pada penderita TB yaitu: Demam, Batuk/Batuk darah, Malaise, Nyeri dada,
Sesak napas.
Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti TB adalah dengan
menemukan kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru secara biakan2.
Usaha pencegahan terhadap TB terdiri atas :
1.Vaksinasi BCG
2.Kemoprofilaksis2
Directly Observed Treatment Shortcourse atau yang biasa disingkat DOTS adalah strategi
penyembuhan

TB

jangka

pendek

dengan

pengawasan

secara

langsung.

DOTS bukanlah obat, ia hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan TB
3

.Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995 di Indonesia dan meluas pada

tahun 1997 dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat 9. Strategi ini diartikan sebagai
"pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari 10.
DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya
secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi DOTS memberikan angka
kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara
global untuk menanggulangi TBC. Selain itu bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan
strategi kesehatan yang paling cost effective 4.
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :

Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB.

Dukungan dana

Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis

Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung oleh
Pengawas Minum Obat (PMO).

Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten dan pencatatan dan
pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 4,11.

Dan dalam strategi DOTS ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan
pengobatan dan melakukan pengawasan langsung4.
Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi
strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan
infeksi TB dengan kuman yang bersifat MDR (Multi-drugs Resistant) 10.
Ada beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB, yaitu:1
Pertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama yang
berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi-konsekuensi yang mungkin terjadi jika mereka
minum obat tidak teratur 11.
Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program Pekan Imunisasi
Nasional (PIN). Program ini lebih bersifat case finding active yaitu melakukan penelusuran pada
masyarakat yang dicurigai menderita TB yaitu dengan menjadwalkan secara tersendiri dan
reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan
lainnya 11.

DAFTAR PUSTAKA

Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-64.

Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I ,


Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.

NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Available from


http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf
Chandra

P, Evelyn

P. Tuberculosis.

22

Juli

2009. Available

from

http://

www.en.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis
Roebiono PS. Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Merupakan Masalah
Dalam

Masyarakat.

17

Juli

2009.

Available

from

http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani6.pdf

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia, Jakarta : Indah Offset Citra Grafika, 2006.

Djohan PA. Epidemiologi TBC di Indonesia. 22 Juli 2009. Available from http://
www.tbcindonesia_Or_Id.html

Aditama, T.Y. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi & Masalahnya. Edisi IV. Jakarta : Ikatan
Dokter Indonesia (IDI), 2002.

Zevitz EM. Monitoring for During Antituberculosis Treatment. 25 Juli 2009. Available
From:

www.chp.gov.hk/files/pdf/grp-monitoring-for-hepatotoxicit-during-

antituberculosis-0treatm-en-2004052100.pdf

Kabo

P.

Pengobatan

TBC.

17

Juli

2009.

Available

from

http://www.medicastore.com/med/index.php

Suryono F. Penanggulangan TBC dengan Strategi DOTS. 25 Juli 2009. Available from
http://www.fajar.co.id/news.php?newsid=18668

Wallace RJ,Griffith DE. Antimycobacterial Agents. In : Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,
Braunwald E,Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. Volume
I. 16th Edition. McGraw-Hill. New York. 2005 : 946-53.

Mansjoer.A, dkk. Tuberkulosis Paru. Dalam : Kapita selekta kedokteran, cetakan ke-7,
Jakarta : Media Aesculapius, 2005 : 427-476.