BAB I

PENDAHULUAN
Varises esofagus adalah terjadinya pelebaran vena submukosa di dalam lumen
esofagus bagian bawah pada pasien dengan hipertensi portal karena adanya
obstruksi aliran darah menuju hati. Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan
aliran darah portal lebih dari 10 mmHg yang menetap, sedangkan tekanan dalam
keadaan normal sekitar 5 10 mmHg. Hipertensi portal paling sering disebabkan
oleh sirosis hati. Sekitar 50% pasien dengan sirosis hati akan terbentuk varises
esofagus, dan sepertiga pasien dengan varises akan terjadi perdarahan yang serius
dari varisesnya dalam hidupnya.
Perdarahan varises esofagus mempunyai rata-rata morbiditas dan
mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan perdarahan saluran cerna bagian
atas lainnya seperti misalnya ulkus peptikus. Bila tidak di terapi, mortalitas
varises esofagus adalah 3050%, namun bila dilakukan terapi maka mortalitasnya
menurun hingga 20%. Angka kematian tertinggi terjadi pada beberapa hari
pertama hingga beberapa minggu perdarahan awal, karena itu intervensi dini
sangat penting untuk mempertahankan kelangsungan hidup. Intervensi dini ini
diperlukan karena perdarahan pada traktus gastrointestinal atas potensial
mengancam jiwa, sehingga harus ditangani dengan cepat dan tepat serta
mendapatkan penanganan medis yang agresif untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan.
Hepatitis C adalah penyebab utama sirosis hati di seluruh dunia. Pada
wanita, varises esofagus biasanya diderita oleh pasien yang mmeiliki penyakit hati
alkoholik, hepatitis virus, dan sirosis bilier primer. Sedangkan pada pria biasanya
diderita oleh pasien penyakit hati alkoholik dan hepatitis virus.
Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan
berdarah. Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah
darah, tinja hitam atau berdarah, kencing menjadi sedikit, sangat haus, pusing, dan
syok pada kasus yang parah.
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah
penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya
antara lain hepatitis B dan C, atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit

lain yang dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu.

Beberapa keadaan lain yang juga dapat menyebabkan varises esofagus yaitu gagal
jantung kongestif yang parah, trombosis, sarkoidosis, dll.
Pemeriksaan endoskopi diperlukan pada kasus perdarahan varises
esofagus untuk menegakkan diagnosis, menilai varises dan merencanakan
penatalaksanaan yang tepat berdasarkan penyakit dasarnya.
Penatalaksanaan perdarahan pada varises esofagus dengan terapi
farmakologi, endoskopi antara lain adalah skleroterapi dan ligasi, tamponade
balon, transjugular intrahepatic portosistemic shunt (TIPS), dan operasi.
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memahami anatomi, patofisiologi,
diagnosis dan penatalaksanaan varises esofagus apabila terjadi perdarahan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi

Gambar 2.1 Vena porta

Vena porta hepatis adalah saluran utama dari sistem vena portae. Vena ini
dibentuk anterior terhadap vena cava inferior dan posterior terhadap collum
pancreatis oleh persatuan vena mesenterica superior dan vena lienalis. Walaupun
merupakan pembuluh darah besar, vena portae hepatis pendek (7-8 cm),
sebagianm dijumpai dalam ligamentum hepatoduodenale. Pada saat mendekati
porta hepatis, vena portae hepatis dibagi menjadi ramus dextra dan sinistra.

Gambar 2.2 Anatomi Sistem Porta

Anastomosis portae-sistemik, yaitu komunikasi antar sistem vena portae dan
sistem vena sistemik. Sistem porta hepatik membawa darah dari organ viscera
abdomen ke hepar. Pada orang normal, 100% aliran darah vena porta dapat
dikembalikan dari vena hepatika, dimana pada pasien dengan peninggian tekanan
vena porta, misalnya karena sirosis, maka hanya ada sedikit darah ke hepar. Sisa
darah yang lain masuk vena kolateral, yang mana berakhir pada sirkulasi sistemik.
Kolateral yang besar muncul pada :
1. Gastrooesophagal junction sekitar gaster dimana vena gastrika sinistra
membentuk anastomosis sistem porta dengan vena azygos
2. Vena rektalis superior beranastomosis dengan vena rektalis media dan
inferior dari sistem vena sistemik

3. Dinding abdominal anterior sekitar umbilikus- vena paraumbilikalis

beranastomosis dengan vena dari dinding abdomen anterior
Ketika tekanan vena porta meninggi, pelebaran vena akan terjadi disekitaran
anastomosis sistem porta disebut
1. Hemororid pada anorectal junction
2. Varices esofagus pada gastrooesophagal junction
3. Caput medusae pada umbilicus
2.2 Definisi
Penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di
esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hepar
terhalang sehingga mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus,
gaster, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya
antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan
pembesaran pembuluh darah (varises).
2.3 Epidemiologi

Penyebab perdarahan SCBA terbanyak karena pecahnya varises

esophagus, dan rata-rata 45-50 % dari seluruh perdarahan SCBA.
Perdarahan varises esophagus (PVO) salah satu komplikasi terbanyak
hipertensi portal akibat sirosis.
PVO penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan transplantasi
hepar.
Ancaman perdarahan ulang cukup besar 30-40%.
Pasien yang tetap hidup pasca perdarahan pertama masih beresiko dalam
1-2 tahun ke depan untuk terjadi perdarahan ulang.
Berkembangnya pengobatan dan cara baru ternyata tidak me angka
kejadian PVO pada pasien sirosis, angka insiden berkisar antara 15-35%.
Di negara Barat insidensi perdarahan akut SCBA mencapai 100 per
100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita.

2.4 Etiologi
Pengembangan varises gastroesophageal merupakan temuan klinis yang sering
terkait dengan hipertensi portal. Etiologi dari hipertensi portal adalah sebagai
berikut:
1. Presinusoidal
a. Sinistral/extrahepatic

 Splenic vein thrombosis

Splenomegaly
Splenic arteriovenous fistula
b. Intrahepatic
Schistosomiasis
Congenital hepatic fibrosis
Nodular regenerative hyperplasia
Idiopathic portal fibrosis
Myeloproliferative disorder
Sarcoid
Graft-versus-host disease
2. Sinusoidal
a. Intrahepatic
Cirrhosis
Viral infection
Alcohol abuse
Primary biliary cirrhosis
Autoimmune hepatitis
Primary sclerosing cholangitis
Metabolic abnormality
3. Postsinusoidal
a. Intrahepatic
Vascular occlusive disease
b. Posthepatic
Budd-Chiari syndrome
Congestive heart failure
Inferior vena caval web
Constrictive pericarditis
2.5 Faktor Risiko Varises Esofagus dan Perdarahan Varises
1. Pengembangan varises
Tekanan vena portal Tinggi: Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG) >
10 mmHg pada pasien yang tidak memiliki varises di screening awal.
2. Perkembangan varises dari kecil ke besar
Sirosis dekompensata (Child-Pugh B / C).
Sirosis alkoholik.
Adanya gambaran venula memanjang dan melebar menyerupai cambuk di
permukaan varises pada pemeriksaan endoskopik awal.
3. Perdarahan varises
varises besar (> 5 mm) dengan tanda-tanda berwarna merah
Melanjutkan konsumsi alkohol
HVPG tinggi > 16 mmHg
Koagulopati
6

2.6 Klasifikasi
Grade 1 - Kecil, varises esofagus lurus.
Grade 2 - Pembesaran, varises esofagus berliku-liku menempati kurang dari
sepertiga dari lumen.
Grade 3 - Besar, bergelung, varises esofagus menempati lebih dari sepertiga dari
lumen.
2.7 Patogenesis dan Patofisiologi
Proses ini diawali dengan sel-sel parenkim hepar yang hancur akibat keadaan
hipertensi portal. Sel-sel parenkim yang hancur ini kemudian digantikan oleh
jaringan fibrosa yang akan berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan
menghambat darah porta melalui hepar. Proses penyakit ini dikenal sebagai sirosis
hepatis.
Pada keadaan normal, sel stelata berperan dalam keseimbangan pembentukan
matriks ekstraseluler dan proses degradasi. Jika terjadi proses fibrosis pada sel-sel
hepar akan terjadi perubahan proses keseimbangan pada antara pembentukan dan
degradasi dari matriks ekstraseluler. Jika terpapar faktor tertentu secara terusmenerus, sel stelata akan bertransformasi menjadi sel yang terus membentuk
kolagen. Jika proses ini terus berjalan maka fibrosis pun akan terus terjadi di
dalam sel stelata, dan jaringan hepar normal akan diganti oleh jaringan ikat.
Vena porta membawa darah menuju hepar dari gaster, usus, lien, pankreas dan
kandung empedu dan vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang
berasal dari usus halus, caput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan gaster. Vena
porta tidak mempunyai katup dan membawa sekitar 75% sirkulasi hati dan
sisanya oleh arteri hepatica. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena
hepatica yang selanjutnya ke vena cava inferior.
Sistem porta kadang terhambat oleh gumpalan besar dalam vena porta atau
cabang utamanya disebabkan oleh fibrosis hepar pada penderita sirosis hepatis.
Bila sistem porta terhambat, kembalinya darah dari usus dan lien melalui sistem
porta ke sirkulasi sistemik juga akan menjadi terhambat dan menghasilkan

hipertensi porta serta tekanan kapiler dalam dinding usus yang meningkat 15-20
mmHg diatas normal.
Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal
terdapat pada esophagus bagian bawah. Saluran pintas kolateral ini terbentuk di
tempat bertemunya sistem porta dan sistemik, oleh karena itu, aliran darah porta
dialihkan melalui vena koroner lambung ke dalam pleksus vena subepitel dan
submukosa esofagus, kemudian kedalam vena azigos dan vena kava superior.
Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan dilatasi vena-vena
tersebut (varises esophagus). Apabila varises tersebut pecah manifestasi klinis
perdarahan / hematemesis dan melena baru dapat terjadi.
Ruptur varises menimbulkan pendarahan masif ke dalam lumen, serta
merembesnya darah ke dalam dinding esofagus. Varises tidak menimbulkan gejala
sampai mengalami ruptur. Pada pasien dengan sirosis hati tahap lanjut separuh
kematian disebabkan oleh ruptur varises, baik sebagai konsekuensi langsung
perdarahan atau karena koma hepatikum yang dipicu oleh perdarahan. Meskipun
terbentuk, varises merupakan penyebab pada kurang dari separuh episode
hematemesis. Sisanya sebagian besar disebabkan oleh pendarahan akibat gastritis,
ulkus peptik, atau laserasi esofagus.
Faktor yang memicu ruptur varises masih belum jelas, erosi mukosa di atasnya
yang sudah menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif
mengalami dilatasi, dan muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen
mungkin berperan. Separuh pasien juga ditemukan mengidap karsinoma hepato
selular, yang mengisyaratkan bahwa penurunan progresif cadangan fungsional
hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan kemungkinan ruptur varises.
Setelah terjadi, perdarahan varises mereda secara spontan hanya pada 50% kasus
Perdarahan varises esophagus merupakan proses yang panjang dimulai dari
peningkatan tekanan vena portal, pembentukan kolateral yang kemudian menjadi
varises, dilatasi progresif dari varises, dan berakhir dengan ruptur dan pendarahan.

Pembentukan varises memerlukan waktu yang lama, dengan insiden varises baru
per tahun sebesar 5%.
2.7 Manifestasi Klinis
Perdarahan dari varises biasanya akan bertambah berat dan bila tanpa
perawatan segera dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices
termasuk hematemesis (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan
gumpalan-gumpalan

atau "coffee

grounds" dalam penampilannya,

yang

disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam
seperti ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika melewati
usus (melena), dan rasa pening yang disebabkan oleh keadaan hipotensi ortostatik
(suatu penurunan tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi
berbaring). Gejala lain yang termasuk adalah gejala penyakit hati kronis, yaitu :
a. Keluhan sekarang :

Kelemahan, kelelahan, dan malaise

Anoreksia

Mual dan muntah

Penurunan berat badan, biasa terjadi pada penyakit hati akut

dan kronis, terutama karena anoreksia dan berkurangnya
asupan makanan, dan juga hilangnya massa otot dan jaringan
adiposa merupakan fitur mencolok pada stadium akhir penyakit
hati.

Rasa tidak nyaman dan nyeri pada abdomen

- Biasanya

dirasakan di hipokondrium kanan atau di bawah tulang rusuk

kanan bawah (depan, samping, atau belakang) dan di
epigastrium atau hipokondrium kiri

Ikterus atau urin berwarna gelap

Edema dan pembengkakan perut

Pruritus, biasanya terkait dengan kondisi kolestatik, seperti

obstruksi bilier ekstrahepatik, sirosis bilier primer, sclerosing

cholangitis, kolestasis kehamilan, dan cholestasis berulang

jinak

Perdarahan spontan dan mudah memar

Gejala Encephalopathic, yaitu gangguan siklus tidur-bangun,

penurunan

fungsi

intelektual,

kehilangan

memori

dan,

akhirnya, ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif

di tingkat manapun, perubahan kepribadian, dan, mungkin,
menampilkan perilaku yang tidak pantas atau aneh.

Impotensi dan disfungsi seksual

Kram otot - umumnya pada pasien dengan sirosis

b. Riwayat medis masa lalu :

Riwayat ikterus menunjukkan kemungkinan hepatitis akut,

gangguan hepatobiliary, atau penyakit hati yang diinduksi obat

Kekambuhan ikterus menunjukkan kemungkinan reaktivasi,

infeksi dengan virus lain, atau timbulnya dekompensasi hati.

Pasien mungkin memiliki riwayat transfusi darah atau

administrasi berbagai produk darah

Sejarah schistosomiasis di masa kanak-kanak dapat diperoleh

dari pasien yang mengalami infeksi endemik.

Penyalahgunaan obat intravena

Riwayat keluarga yang menderita penyakit hati turun-temurun

seperti penyakit Wilson

Gaya hidup dan riwayat penyakit, seperti steatohepatitis

alcohol (NASH), diabetes mellitus, dan hyperlipidemia

2.8 Prognosis
Kematian ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit hati.

10

 Dalam satu tahun angka kematian rata-rata akibat perdarahan varises

adalah 5 % pada pasien dengan criteria Child kelas A, 25% kelas B, 50%
kelas C.
Indeks hati juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis
pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik.
Pasien yang mengalami kegagalan hepar ringan (indeks 0-2) angka
kematian 0-16 %, kegagalan hepar sedang sampai berat (indeks 3-8) angka
kematian 18-40 %.
2.9 Komplikasi
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA)
Esophageal striktur : komplikasi pembedahan atau endoskopi
Syok hipovolemik
Ensefalopati : akibat tingginya kadar ammonia dalam darah yang tidak
dapat dinetralisir di hepar yang telah mengalami kerusakan. Ammonia
dapat memasuki blood brain barrier dan menyebabkan ensefalopati,
Infeksi (aspirasi Pneumonia, peritonitis, sepsis)
2.10 Penatalaksanaan
Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal meliputi:
pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis primer),
pengendalian perdarahan aktif, dan
pencegahan ulang setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder)
Profilaksis Primer
Panduan utama penggunaan obat farmakologi sebagai profilaksis primer
perdarahan varises masih tetap propanol menurunkan gradient tekanan portal,
menurunkan aliran darah vena azigos dan juga tekanan varises vasokontriksi
splanknik dan penurunan volume semenit.
Penggunaan vasodilator Isosorbid mononitrat dapat menekan tekanan portal sama
efektifnya dengan propranolol.
Terapi kombinasi nadolol dan isosorbid mononitrat dapat menekan frekuensi
perdarahan secara bermakna.
Endoskopi salah satu teknik mencegah perdarahan varises.
Ligasi Varises Endoskopi (LVE) bermanfaat untuk perdarahan varises akut.
Penatalaksanaan awal (initial management)
Resusitasi dan proteksi jalan napas mencegah terjadinya aspirasi
Endoskopi dini mengevaluasi saluran cerna bagian atas secara lebih akurat untuk
membuat diagnosis sumber perdarahan, serta menentukan pengobatan secara
cepat

11

Transfusi PRC secara tepat dan lebih konservatif untuk mempertahankan Ht

antara 25-30% dan pemberian cairan pengganti plasma untuk mempertahankan
hemodinamik yang stabil.
Intervensi awal pada pasien perdarahan akut
Pemasangan akses intravena yang baik
Penggantian volume darah yang hilangcairan kristaloid dan transfusi darah
Bila perdarahan disertai hipertensi portal diberi Vasopressin 0,1-1,0 unit/menit
memberikan vasokontriksi bermakna (KI: PJK).
Penambahan Nitroglisrin0,3mg/menit menurunkan resiko komplikasi pada
jantung dan pembuluh darah.
Octreotide >> aman dari Vasopressin 25-200 mcg/jam IV dengan atau tanpa
bolus 50-100 mcg sebelumnya
Somatostatin untuk perdarahan akut bolus 250 ug ditambah infuse 250 ug/jam
observasi selama 24 jam
Pemberian Plasma segar beku (FFP) pasien yang terus berdarah dengan PPT
memanjang.
Juga trombosit (Thrombocyte concentrate) jika trombosit < 50.000/ul dan
perdarahan masih berlanjut. P
Pemberian faktor VII untuk memperbaiki PT pada pasien sirosis dan child-pugh
kelas B
Pemberian antibiotic profilaksis Norfloxacin 400mg/12 jam pilihan pertama,
Ceftriaxone intravena pada pasien asites dan gangguan hati ( amoksisilin-asam
klavulan)
Pengobatan definitif
Pipa Sengstaken-Blakemore (SB tube) dengan modifikasi Minnesota (dengan
penambahan lubang aspirator diatas balon esophagus) dapat dipakai untuk
mengatasi perdarahan varises esophagus atau varises lambung didaerah proksimal.
Pada umumnya dianjurkan untuk melakukan inflasi balon esophagus maupun
lambung pada awalnya, dan segera dilakukan deflasi dalam waktu 12-24 jam,
untuk menghindari kerusakan mukosa.
Sekali balon dikempeskan, dianjurkan untuk segera dilakukan pengobatan
lanjutan untuk mencegah perdarahan ulang, karena perdarahan ulang setelah
pengempesan SB tube terjadi sekitar 80% atau lebih.

12

Gambar 2.2 Inflasi Balon Esofagus

Terapi definitif awal : Sklero Terapi Endoskopi (STE) atau Ligasi Varises
Esofagus (LVE).
Baik penyuntikan skleroran (1.5% sodium tetradecylsulfate atau 5%
ethanolamine oleate) dan pemasangan ligator pada varisesesophagus mencegah
perdarahan ulang varises dan memperpanjang ketahanan hidup pasien.
Embolisasi transhepatik atau transmesenterik (minilaparotomi).
Embolisasi radiologic pada arteri koronaria gastrika dan kolateralnya, yang
memberi pasokan pada varises yang berdarah, dapat menghentikan perdarahan
secara aktif.
Ligasi Varises

13

Gambar 2.3 Ligasi Varises

Skerosing Varises

Gambar 2.4 Skleroterapi Varises

TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)

14

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)

15

BAB III
KESIMPULAN

16

Penyebab perdarahan SCBA terbanyak karena pecahnya varises esophagus,

dan rata-rata 45-50 % dari seluruh perdarahan SCBA.
Perdarahan varises esophagus (PVO), komplikasi terbanyak hipertensi
portal akibat sirosis, penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan
transplantasi hepar.
Diagnosis dengan dilakukan endoskopi pada pasien dengan cirrhosis hepatis,
terapi yang dapat diberikan adalah dengan Ligasi, sklerotherapy dan Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

DAFTAR PUSTAKA

17

Townsend.2012.Sabiston Textbook of Surgery 19th.Elsevier:Canada

Kasper.2015.Harrison Principles of Internal medicine 19th.McGrawHilPhiladelphia
Emedicine.esophageal varices.accessed 20th August 2015

18