PENDAHULUAN
BAB II
1
GAWAT JANIN
2.1. Definisi
Gawat janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin ( kadar
oksigen yang rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat terjadi baik pada
antepartum maupun intrapartum.3
2.2. Patofisiologi
Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:
1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah
karena janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik,
tetapi sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi
oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin
mengalami stress.
2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen
pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga
halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar daripada
orang dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada
janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik. Sebagai
hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO2 dan
air diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi
akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen
dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan pH atau
timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin
harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak
efisien, bahkan menimbulkan asam organik yang menambah asidosis
Kontraksi
Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi. Kontraksi
secara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi
tali pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini dapat terjadi pada
keadaan:
o persalinan yang lama ( kala II lama)
o penggunaan oksitosin
o uterus yang hipertonik ( otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak
dapat berkontraksi ritmis dengan benar)
Infeksi
Perdarahan
Abrupsi plasenta
Plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus
Hipotensi
Bila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke
fetus akan berkurang. Hipotensi dapat disebabkan oleh:
3
o anestesi epidural
o posisi supine
Hal tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran darah dari vena
cava ke jantung
-
Kelahiran multipel
Distosia bahu
Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah
insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam persalinan/
intrapartum adalah kompleks, contohnya seperti: penyakit vaskular uteroplasental,
perfusi uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan cadangan janin, dan
kompresi tali pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu dan
pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai peranan.4
2.4. Faktor Resiko
Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kejadian gawat
janin:5
-
o Kehamilan serotinus
2.5. Tanda dan Gejala
Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat
melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah
tendangan janin/ kick count. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat
makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan
janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini
dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan gerakan ini terutama
diminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap gawat janin atau ibu yang
mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. Bila ternyata tidak tercapai jumlah
minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan diminta untuk segera datang ke RS atau
pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.6
Tanda-tanda gawat janin:4,5
Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala
Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin
Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan
menggunakan kardiotokografi
Asidosis janin
Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin.
2.5.1. Mekonium
Adanya mekonium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagnosis
gawat janin. Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal
dikeluarkan oleh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel.
Bagaimanapun, dalam beberapa hal, mekonium dikeluarkan dalam uterus mewarnai
cairan ketuban. Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin
mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat
janin. Mekonium dapat mewarnai cairan ketuban dalam beberapa tingkat, mulai dari
mewarnai ringan sampai dengan berat. Adanya mekonium dianggap signifikan bila
berwarna hijau tua kehitaman dan kental. Mekonium kental merupakan tanda
pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi
perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran napas
atau neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium. Pada presentasi sungsang,
mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada
persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada
awal persalinan/ saat bokong masih tinggi letaknya. 7
Pada tahun 1903, J. Whitridge Williams mengamati dan menganggap keluarnya
cairan mekonium sebagai relaksasi otot sfingter ani diakibatkan aerasi yang kurang
dari darah janin. Para ahli obstetri sudah lama menyadari bahwa deteksi mekonium
dalam persalinan merupakan suatu hal yang problematis dalam memprediksi gawat
janin atau asfiksia.8
Terdapat 3 teori yang telah diajukan untuk menjelaskan tentang keluarnya
mekonium:8
-
Mekonium
merupakan
tanda
maturasi
yang
normal
dari
traktus
Mekonium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat dan
gerakan peristalsis yang meningkat
Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang
Gambar 1. Kardiotokograf9
Pengukuran internal
Cara ini lebih invasif, alat pemantau dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
dan membutuhkan dilatasi serviks, dan memasukkan kateter bertekanan serta
menempelkan elektroda spiral ke kulit kepala janin. Elektroda bipolar
diletakkan pada kulit janin bagian terdepan secara langsung. Pengukuran
internal lebih tepat dan mungkin lebih dipilih pada keadaan tertentu dimana
diperkirakan akan terjadi persalinan yang terkomplikasi.8
10
11
Reaktif
Mencurigakan
Nonreaktif
OC
T
Admission
Test
Reaktif
Negatif
Mencurigakan
Seksio sesarea
Positif
Mencurigakan
Tindakan
Pemantauan
dilanjutkan
12
adalah
pemeriksaan
kesehatan
janin
dengan
menggunakan
Informed consent
Indikasi:
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk,
antara lain:
Kondisi ibu:
Hipertensi kronis
Diabetes mellitus
Penyakit jantung
Kondisi janin:
13
Aritmia jantung
Isoimunisasi
Infeksi janin
Kehamilan multipel
Polihidramnion
Oligohidramnion
Plasentasi abnormal
Solusio plasenta
Prosedur:
Dipasang kardiotokografi
Pada i;bu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu
merasakan gerak janin
Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit
15
kontraksi rahim. Tujuan dilakukannya tes ini adalah untuk memantau kondisi
janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan, menilai apakah
janin sanggup mentolerir beban persalinan normal serta menilai fungsi
plasenta.
Indikasi:
Bila terdapat dugaan insufisiensi plasenta:
Diabetes mellitus
Preeklamsia
Hipertensi kronis
Ketagihan narkotika
Kontraindikasi:
Perdarahan antepartum
16
Prosedur:
a. Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring kiri
b. Tekanan darah diukur setiap 10 -15 menit, dicatat di kertas monitor
c. Kardiotokografi dipasang
d. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar
e. Pemberian tetes oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3
kontraksi rahim dalam 10 menit. Bila telah ada kontraksi uterus
spontan tapi kontraksi < 3 kali/ 10 menit, tetesan dimulai dengan 0.5
mU/ menit. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1
mU/ menit ( 20 tetes/ menit). Bila kontraksi yang diinginkan belum
tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5 tetes/ menit, sampai
maksimal 60 tetes/ menit
Tetesan oksitosin dihentikan bila:
Interpretasi hasil:
Negatif
Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi,
selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir
beban persalinan normal.
Positif
17
Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,
meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada
akselerasi pada gerakan janin
Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang
terus-menerus
Adanya takikardi
Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari
kemudian
Tidak memuaskan
18
Seiring dengan maturasi janin, denyut jantung menurun. Penurunan denyut jantung
janin berkisar antara 1 denyut/ menit per minggu atau 24 denyut/ menit dari antara
usia 16 minggu sampai dengan aterm. Hal ini disebabkan karena respons terhadap
maturasi pusat pengaturan parasimpatis ( vagal) jantung. Denyut jantung normal
adalah antara 110 160 denyut/ menit. Denyut jantung diatur oleh keseimbangan
antara pusat akselerator ( saraf simpatis) dan deselerator ( saraf vagal parasimpatis)
pada sel pacemaker, selain itu juga dipengaruhi oleh kemoreseptor kimia yang dapat
mendeteksi adanya hipoksia dan hiperkapnia.
Gambar 7. Hasil yang menunjukkan adanya bradikardi:10
19
Denyut jantung janin dikatakan bradikardi bila baseline heart rate kurang dari 110
dpm. Jika antara 110 dan 100 dikatakan mencurigakan, sementara di bawah 100
dikatakan patologis. Penurunan bertahap yang terus-menerus adalah suatu tanda
gawat janin.
Gambar 8. Hasil yang menunjukkan gambaran takikardi10
Suatu gambaran dikatakan mencurigakan takikardi bila denyut jantung janin berkisar
antara 150 dan 170 sementara bentuk yang patologis adalah bila denyut jantung janin
di atas 170. Takikardi dapat merupakan suatu tanda dari infeksi janin atau demam dan
juga gawat janin. Sebab yang paling sering terjadi adalah karena demam pada ibu
yang disebabkan oleh amnionitis, meskipun demam yang disebabkan oleh apapun
dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang disebabkan oleh infeksi ibu
biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin kecuali terdapat perubahan
denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain dari takikardi janin termasuk
kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat-obatan parasimpatetik ( atropin)
atau simpatomimetik ( terbutalin).Anestesi epidural juga dapat menyebabkan
takikardi pada janin. Cara untuk membedakan antara kompensasi janin dengan
takikardi adalah dengan deselerasi denyut jantung yang menyertai. Penghilangan halhal yang membuat janin harus mengkompensasi, seperti pemulihan hipotensi ibu
yang disebabkan analgesia epidural dapat menyebabkan pemulihan keadaan janin
juga.8
20
21
22
5. Pola sinusoidal
Variabilitas adalah penanda penting dari fungsi kardiovaskuler dan diatur oleh sistem
saraf otonom, yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis, diperantarai oleh nodus
sinoartrial, yang menghasilkan osilasi denyut ke denyut dari denyut jantung dasar/
baseline. Iregularitas denyut jantung tersebut didefinisikan sebagai variabilitas.
Variabilitas dibagi menjadi variabilitas dini dan variabilitas lanjut.
Variabilitas dini
Variabilitas lanjut
Variabilitas ini normal terdapat dengan batasan 6 25 denyut/ menit. Tidak adanya
variabilitas biasanya berhubungan dengan asidemia metabolik yang mendepresi
batang otak janin atau jantung itu sendiri.
Penyebab yang sering menyebabkan tidak adanya variabilitas adalah penggunaan
obat-obat analgesia, dan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat ( narkotik,
barbiturat, fenotiazin, obat penenang).8
Gambar 10. Gambaran variabilitas yang menurun ( < 10 dpm):10
23
Gambaran di atas menunjukkan peningkatan transien dari denyut jantung yang lebih
besar dari 15 dpm untuk sekurangnya dari 15 detik. Dua akselerasi dalam 20 menit
dianggap hasil reaktif. Akselerasi adalah pertanda baik karena menunjukkan bahwa
janin responsif dan mekanisme pengontrolan jantungnya baik.
24
25
Deselerasi dapat normal atau patologis. Deselerasi awal timbul bersamaan dengan
kontraksi uterus dan biasanya berhubungan dengan dengan kompresi kepala janin,
oleh karena itu timbul pada persalinan seiring dengan turunnya kepala.
Deselerasi lambat bila deselerasi persisten setelah kontraksi selesai, hal ini mengarah
pada keadaan gawat janin. Deselerasi dikatakan variabel bila bervariasi dengan waktu
dan bentuk antara satu sama lain, gambaran ini mengarah pada keadaan hipoksia atau
kompresi tali pusat.
Tabel 2. Klasifikasi gambaran dari kardiotokografi12
Denyut
Pasti normal
Tidak pasti
Variabilitas
Deselerasi
jantung
110-160
100-109
5
Tidak ada
atau < 5 untuk 40 Deselerasi
161-180
Aselerasi
Ada
Tidak
deselerasi
variabel
ada
gambaran
atau normal
atau
Abnormal
menit
< 5 selama Deselerasi
90 menit
Tidak
ada
Bentuk
sinusoid
selama 10
menit
> 3 menit
Normal bila 4 di atas termasuk dalam golongan pasti normal
atau
27
28
Tindakan
Ulangi pengambilan sampel darah jika
abnormalitas
7.21 7.24
denyut
jantung
janin
persisten
Ulangi pengambilan sampel darah dalam
30 menit atau pertimbangkan terminasi
kehamilan jika terjadi penurunan pH yang
7.20
Semua perkiraan hasil sampel tersebut harus diinterpretasi bersama dengan hasil
pengukuran pH terdahulu, tingkat kemajuan dalam persalinan dan gambaran
klinis ibu dan janin.
Dalam interpretasi, dapat terjadi hasil yang abnormal atau normal palsu.
Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil abnormal palsu:
Asidosis ibu
Respons susunan saraf pusat janin terhadap asidosis
Kontaminasi sampel darah
Sampel darah terlalu lama didiamkan sebelum dianalisis
Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil normal palsu:
Narkose
Infeksi
Asfiksia saat pengambilan sampel
Prematuritas
Obstruksi jalan nafas neonatal
Trauma persalinan
Anomali kongenital
29
Skor= 2
Reaktif
Skor= 0
Non reaktif
NST
Sekurang-kurangnya
2 Tidak ada
>
15
detik,
detik
dalam
periode
observasi 30 menit
Gerakan janin
Tonus
Normal
: 8 atau 10
Ragu-ragu
: 4 atau 6
Abnormal
: 0 atau 2
Profil biofisik kurang begitu menyita waktu bila dibandingkan dengan OCT
( Oxytocin Contraction Test), dan ada beberapa peneliti yang menganjurkan
pemeriksaan biofisik sebagai langkah selanjutnya setelah tes non stress dan bukannya
OCT.
Bila tes kedua setelah NST yang non reaktif adalah skor biofisik, maka
pengelolaannya sebagai berikut:
1. Skor 0-2 biasanya merupakan indikasi adanya gangguan terhadap janin dan
cukup alasan untuk melahirkan janin
2. Skor 4-6 setelah NST yang non reaktif, hendaknya tes diulangi atau lakukan
OCT
3. Skor 8 atau lebih setelah NST yang non reaktif menunjukkan janin tersebut
sehat dimana NST dapat diulangi pada interval tertentu.
31
Tabel 4. Kriteria Tata Laksana Untuk Pola Denyut Jantung Janin yang
Meragukan8
Tindakan berikut harus dicatat dalam rekam medis:
1. Reposisi pasien
2. Hentikan stimulansia uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus
3. Pemeriksaan vaginal
4. Koreksi hipotensi ibu yang berhubungan dengan anestesi regional
5. Pemberitahuan tenaga anestesi dan perawat untuk kebutuhan persalinan
darurat
6. Monitor denyut jantung janin dengan monitor janin elektronik atau
auskultasi di ruang operasi sebelum menyiapkan kelahiran per abdominal
7. Adanya tenaga kompeten yang hadir untuk resusitasi dan penanganan
neonatus
8. Pemberian oksigen ke ibu
2.6.1. Tokolitik
Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat
diberikan untuk relaksasi uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari
penanganan denyut jantung yang meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi
uterus dapat meningkatkan oksigenasi janin, dan menghasilkan resusitasi intrauterus.
Cook dan Spinato ( 1994) menjabarkan pengalaman mereka menggunakan tokolitik
terbutalin untuk resusitasi intra uterus pada 368 kehamilan selama 10 tahun.
Resusitasi seperti ini dapat meningkatkan nilai pH darah dari kulit kepala janin, dan
terbukti menolong keadaan seperti disebutkan di atas. Dosis kecil nitrogliserin
intravena ( 60 sampai dengan 180 g) juga dilaporkan dapat memberikan
keuntungan.8
2.6.2. Amnioinfusion
32
Jumlah laporan ( %)
27
17 ( 9)
Amnionitis
7 ( 4)
5 ( 2)
Ruptur uterus
4 ( 2)
2 ( 1)
Kematian ibu
2 ( 1)
33
Jika penyebab ibu tidak ada tetapi denyut jantung tetap abnormal minimal 3
kontraksi, lakukan pemeriksaan vaginal
o Perdarahan dengan nyeri konstan atau intermiten, curigai solusio
plasenta
o Tanda infeksi ( demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotik
sesuai dengan penatalaksanaan amnionitis
o Bila tali pusat di bawah bagian yang terendah, atau ada di vagina,
tangani sesuai dengan penanganan tali pusat prolaps
Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat janin,
rencanakan persalinan:
o Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di
atas simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada stasion
0, lahirkan dengan ekstraksi vakum atau forsep.
o Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5 di
atas simfisi pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas stasion
0, lahirkan dengan seksio sesarea.
BAB III
Kesimpulan
34
1. Gawat janin merupakan suatu keadaan yang membahayakan bagi ibu dan
janin. Saat ini, kriteria diagnosis gawat janin adalah: mekonium berwarna
hijau kental, hasil NST non reaktif, asidemia janin
2. Penting untuk mengenali tanda-tanda gawat janin sedini mungkin, adapun
banyak pemeriksaan yang bisa dimanfaatkan
3. Penting bagi tenaga medis untuk memahami dan menangani pasien dengan
gawat janin sesuai prosedur yang berlaku.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
35
1. Arulkumaran S., Gibb. Fetal Monitoring in Practice, Oxford: ButterworthHeinemann Ltd, 1992:1-146
2. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu
Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
2006:1:4-10
3. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu
Bedah Kebidanan, edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2006:6:52-60
4. Cleveland. Fetal Distress. Cleveland: Department of Patient Education and Health
Information.
2007.
Diakses
tanggal
17
Agustus
2007
di
http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/3800/3896.asp?
index=12401
5. Hayley Willacy. Fetal Disress. UK: PatientPlus. 22 Juni 2007. Diakses tanggal 11
Agustus 2007 di http://www.patient.co.uk/showdoc/40000220/
6. Steele, Wanda F., What are the signs of fetal distress? In: SheKnows Pregnancy
and Baby. Pennsylvania. 2007. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di
http://pregnancyandbaby.com/pregnancy/baby/What-are-the-signs-of-fetaldistress-5960.htm
7. Hayley Willacy. Meconium Stained Liquor. US: PatientPlus. 7 Agustus 2006.
Diakses
tanggal
11
Agustus
2007
di
http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html
8. Cunningham, Garry F., M. D. et al: Antepartum Assesment, Williams Obstetrics,
22nd ed, Connecticut: Appleton & Lange, 2002:40:1095-1108
36
37