Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

Proses kehamilan dan persalinan ibaratnya seperti akan melakukan suatu


perjalanan. Banyak hal yang harus dipersiapkan, terutama oleh calon ibu. Seorang
calon ibu tentunya akan mengharapkan suatu keadaan optimal supaya dirinya dan
bayi yang di kandungannya dapat melalui proses persalinan dengan aman dan
selamat.1 Menurut WHO, tujuan pelayanan kebidanan adalah menjamin, agar setiap
wanita hamil dan wanita yang menyusui bayinya dapat memelihara kesehatannya
sesempurna-sempurnanya agar wanita hamil melahirkan bayi sehat tanpa gangguan
apapun dan kemudian dapat merawat bayinya dengan baik. Oleh karena itu, para
tenaga medis dituntut untuk mampu mengenali dengan cepat serta menangani
keadaan-keadaan yang dinilai dapat membahayakan ibu maupun janin.2
Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik-buruknya suatu pelayanan
ostetri dalam suatu negara atau daerah adalah kematian maternal, namun sekarang
kematian bayi dianggap sebagai ukuran yang lebih baik serta lebih peka untuk
menilai kualitas pelayanan kebidanan. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun
2003 mencapai 350 per 10.000 kelahiran hidup.2
Tujuan dari penulisan referat ini adalah supaya sebagai tenaga medis mampu
untuk memberikan pelayanan medis yang semaksimal mungkin di bidang obstetri,
yaitu dengan mampu mendeteksi keadaan yang dinilai membahayakan dan
menanganinya sesuai dengan prosedur yang berlaku, dalam hal ini secara khusus
adalah keadaan gawat janin.

BAB II
1

GAWAT JANIN

2.1. Definisi
Gawat janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin ( kadar
oksigen yang rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat terjadi baik pada
antepartum maupun intrapartum.3
2.2. Patofisiologi
Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:
1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah
karena janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik,
tetapi sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi
oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin
mengalami stress.
2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen
pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga
halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar daripada
orang dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada
janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik. Sebagai
hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO2 dan
air diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi
akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen
dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan pH atau
timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin
harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak
efisien, bahkan menimbulkan asam organik yang menambah asidosis

metabolik. Pada umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus


darah uterus atau arus darah tali pusat.
3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan
akibat hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila
terjadi hipoksia, sehingga jaringan vital ( otak dan jantung) akan menerima
penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer.
Bradikardia mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung
bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia.3
2.3. Etiologi
Gawat janin dapat disebabkan oleh bermacam-macam hal. Beberapa penyebab
yang umum dan sering terjadi:
-

Kontraksi
Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi. Kontraksi
secara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi
tali pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini dapat terjadi pada
keadaan:
o persalinan yang lama ( kala II lama)
o penggunaan oksitosin
o uterus yang hipertonik ( otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak
dapat berkontraksi ritmis dengan benar)

Infeksi

Perdarahan

Abrupsi plasenta
Plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus

Tali pusat prolaps

Hipotensi
Bila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke
fetus akan berkurang. Hipotensi dapat disebabkan oleh:
3

o anestesi epidural
o posisi supine
Hal tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran darah dari vena
cava ke jantung
-

Masalah pernafasan janin

Posisi dan presentasi abnormal dari fetus

Kelahiran multipel

Kehamilan prematur atau postmatur

Distosia bahu

Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah
insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam persalinan/
intrapartum adalah kompleks, contohnya seperti: penyakit vaskular uteroplasental,
perfusi uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan cadangan janin, dan
kompresi tali pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu dan
pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai peranan.4
2.4. Faktor Resiko
Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kejadian gawat
janin:5
-

Wanita hamil usia > 35 tahun

Wanita dengan riwayat:


o Bayi lahir mati
o Pertumbuhan janin terhambat
o Oligohidramnion atau polihidramnion
o Kehamilan ganda/ gemelli
o Sensitasi rhesus
o Hipertensi
o Diabetes dan penyakit-penyakit kronis lainnya
o Berkurangnya gerakan janin

o Kehamilan serotinus
2.5. Tanda dan Gejala
Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat
melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah
tendangan janin/ kick count. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat
makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan
janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini
dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan gerakan ini terutama
diminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap gawat janin atau ibu yang
mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. Bila ternyata tidak tercapai jumlah
minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan diminta untuk segera datang ke RS atau
pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.6
Tanda-tanda gawat janin:4,5
Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala
Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin
Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan
menggunakan kardiotokografi
Asidosis janin
Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin.
2.5.1. Mekonium
Adanya mekonium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagnosis
gawat janin. Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal
dikeluarkan oleh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel.
Bagaimanapun, dalam beberapa hal, mekonium dikeluarkan dalam uterus mewarnai
cairan ketuban. Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin
mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat

janin. Mekonium dapat mewarnai cairan ketuban dalam beberapa tingkat, mulai dari
mewarnai ringan sampai dengan berat. Adanya mekonium dianggap signifikan bila
berwarna hijau tua kehitaman dan kental. Mekonium kental merupakan tanda
pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi
perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran napas
atau neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium. Pada presentasi sungsang,
mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada
persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada
awal persalinan/ saat bokong masih tinggi letaknya. 7
Pada tahun 1903, J. Whitridge Williams mengamati dan menganggap keluarnya
cairan mekonium sebagai relaksasi otot sfingter ani diakibatkan aerasi yang kurang
dari darah janin. Para ahli obstetri sudah lama menyadari bahwa deteksi mekonium
dalam persalinan merupakan suatu hal yang problematis dalam memprediksi gawat
janin atau asfiksia.8
Terdapat 3 teori yang telah diajukan untuk menjelaskan tentang keluarnya
mekonium:8
-

Janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dan


mekonium merupakan hasil dari suatu usaha janin untuk mengkompensasi.

Mekonium

merupakan

tanda

maturasi

yang

normal

dari

traktus

gastrointestinal di bawah pengaruh persarafan yang mempersarafinya


-

Mekonium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat dan
gerakan peristalsis yang meningkat
Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang

terkandung di dalamnya dapat menyebablan komplikasi serius bila terinhalasi atau


teraspirasi oleh janin, dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang dapat
menyebabkan obstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneumonitis kimia.
Mekonium dalam cairan ketuban terdapat pada 13 % kelahiran hidup, kurang dari 5
% persalinan di bawah 37 minggu, 30 % pada bayi > 42 minggu. Faktor resikonya
meliputi: insufisiensi plasenta, hipertensi ibu dan pre-eklamsi, oligohidroamnion, ibu
perokok, penggunaan obat-obatan terlarang. (internet) Ramin dkk. mempunyai
6

hipotesis bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium termasuk hiperkapnia


janin, yang menstimulasi respirasi janin mengakibatkan aspirasi mekonium ke dalam
alveoli, dan trauma parenkim paru sekunder dari kerusakan sel alveolar karena
asidemia.7
Kesimpulannya, insidensi tinggi dari mekonium pada cairan amnion selama
persalinan seringnya merupakan proses fisiologis yang normal. Meskipun normal,
mekonium dapat menjadi berbahaya bila asidemia janin. Bukti-bukti menunjukkan
bahwa banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium ternyata menderita hiposia
kronis sebelumnya/ saat dilahirkan. Hal tersebut dapat dibuktikan dengan kadar
eritropoetin janin dan penghitungan eritrosit.8
2.5.2. Kardiotokografi
Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan
memantau atau mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin
dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan menetukan tindak lanjut dari hasil
pemantauan tersebut. Pemantauan dilakukan melalui penilaian pola denyut jantung
janin dalam hubungan dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas janin dalam rahim
Kardiotokografi merupakan suatu metode pemeriksaan yang telah ditetapkan sebagai
suatu pemeriksaan standar rutin untuk menentukan kesejahteraan janin. Meskipun
pemeriksaan kardiotokografi menunjukkan hasil dengan tingkat positif palsu yang
tinggi, yaitu sekitar 64 % dan evaluasinya juga sangat subyektif, tetapi saat ini tetap
menjadi metode penapisan diagnosis hipoksia akut pada janin, karena tidak ada cara
pemeriksaan lain yang lebih obyektif dan non invasif.9

Gambar 1. Kardiotokograf9

Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara:


Pengukuran eksternal
Dengan menggunakan alat yang dipasang pada dinding perut ibu, terdapat 2
elektroda: elektroda jantung yang ditempatkan tepat di tempat terdengarnya
denyut jantung janin dan elektroda kontraksi yang ditempatkan untuk
mengukur tegangan dinding perut, yang merupakan cara pengukuran tekanan
intra uterus secara tidak langsung. Kedua elektroda dipasang dengan
menggunakan suatu sabuk, untuk mendapatkan hasil yang maksimal,
sebelumnya digunakan jeli dengan tujuan menghilangkan pengaruh udara. Cara
pengukuran ini harus lebih cermat, karena dapat dikacaukan oleh denyut aorta
ibu. Cara eksternal lebih populer karena bisa dilakukan selama antenatal
maupun intranatal, praktis, aman ( mencegah terjadinya ruptur membran dan
invasi uterus), dengan nilai prediksi positif yang kurang lebih sama dengan cara
internal yang lebih invasif.8

Gambar 2. Diagram yang menunjukkan penggunaan pemantauan


eksternal10

Gambar 3. Skema penggunaan elektroda untuk memantau denyut jantung


janin. Denyut aorta ibu juga dapat terdeteksi dan terhitung.8

Gambar 4. Gambaran denyut jantung janin yang diukur dengan elektroda


yang ditempatkan di kulit kepala janin, dan dicatat pada kecepatan kertas
1 cm/ menit dan 3 cm/ menit.8

Pengukuran internal
Cara ini lebih invasif, alat pemantau dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
dan membutuhkan dilatasi serviks, dan memasukkan kateter bertekanan serta
menempelkan elektroda spiral ke kulit kepala janin. Elektroda bipolar
diletakkan pada kulit janin bagian terdepan secara langsung. Pengukuran
internal lebih tepat dan mungkin lebih dipilih pada keadaan tertentu dimana
diperkirakan akan terjadi persalinan yang terkomplikasi.8

10

Gambar 5. Gambaran skematik pemantauan internal dimana elektroda


bipolar terpasang pada kulit kepala janin, untuk mendeteksi kompleks
QRS ( F), juga menunjukkan denyut jantung ibu ( M) 8

11

Gambar 5. Pemantauan Janin Memakai Kardiotokografi11


Pasien Klinis Risti
NST

Reaktif

Mencurigakan

Nonreaktif
OC
T

Admission
Test

Reaktif

Negatif

Mencurigakan

Seksio sesarea

Positif

Ulangi esok hari

Pantau dengan KTG tiap 2


jam

Gawat janin berat

Mencurigakan

Tindakan

Gawat janin ringan

Pemantauan
dilanjutkan

12

A. Uji Tanpa Beban / Non Stress Test ( NST)


NST

adalah

pemeriksaan

kesehatan

janin

dengan

menggunakan

kardiotokografi pada umur kehamilan 32 minggu. Menurut American


Pregnancy Association, NST dilakukan pada umur kehamilan lebih atau sama
dengan 28 minggu. Sebelum usia 28 minggu, janin belum cukup berkembang
untuk memberikan respons terhadap tes. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung
janin dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu
Persiapan uji tanpa beban:

Ibu hamil telah makan 1- 2 jam sebelum prosedur dilakukan

Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa

Kandung kemih dikosongkan

Informed consent

Indikasi:
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk,
antara lain:
Kondisi ibu:

Hipertensi kronis

Diabetes mellitus

Anemia berat ( Hb < 8 gr % atau Ht < 26 %)

Penyakit vaskuler kolagen

Gangguan fungsi ginjal

Penyakit jantung

Pneumonia dan penyakit paru-paru berat

Penyakit dengan kejang

Kondisi janin:

Pertumbuhan janin terhambat

Kelainan kongenital minor

13

Aritmia jantung

Isoimunisasi

Infeksi janin

Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui


penyebabnya

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:

Kehamilan multipel

Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan

Polihidramnion

Oligohidramnion

Plasentasi abnormal

Solusio plasenta

Kehamilan lewat waktu

Prosedur:

Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45o miring ke ke kiri

Tekanan darah diukur tiap 10 menit

Dipasang kardiotokografi

Pada i;bu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu
merasakan gerak janin

Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk


mendapat data dasar denyut jantung janin

Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit


pertama didapatkan hasil non reaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit
lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil
pemantauan apabila hasilnya tetap nonreaktif

Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil


NST secara individual

Komplikasi: supine hypotension


14

Hasil reaktif, bila:

Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

Variabilitas denyut jantung janin 6 -25 permenit

Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5


gerakan atau lebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan
minimal 15 dpm selama minimal 15 detik

Hasil tidak reaktif, bila:

Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

Variabilitas kurang dari 6 denyut/ menit

Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit

Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan


rangsang dari luar

Ada juga hasil yang meragukan ( non reassuring), keadaan ini


interpretasinya sukar, dapat disebabkan oleh pemakaian obat yang
mendepresi susunan saraf pusat. Pada keadaan hasil yang meragukan
dimana pasien sudah dipastikan tidak sedang dalam pengaruh obat,
dianjurkan agar NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak
membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban kontraksi ( OCT)
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak
berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak
menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi
obstetri. Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada
pemeriksaan NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang
buruk.11
B. Uji Beban Kontraksi ( Contraction Stress Test/ CST) atau Uji Dengan
Oksitosin ( Oxytocin Challenge Test/ OCT)
CST/ OCT adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan
kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat

15

kontraksi rahim. Tujuan dilakukannya tes ini adalah untuk memantau kondisi
janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan, menilai apakah
janin sanggup mentolerir beban persalinan normal serta menilai fungsi
plasenta.
Indikasi:
Bila terdapat dugaan insufisiensi plasenta:

Uji beban yang tidak reaktif

Diabetes mellitus

Preeklamsia

Hipertensi kronis

Pertumbuhan Janin Terhambat

Kehamilan lewat waktu

Pernah mengalami lahir mati

Ketagihan narkotika

Hemoglobinopati akibat sel sickle

Penyakit paru kronis

Gangguan fungsi ginjal

Kontraindikasi:

Luka parut pada rahim

Kehamilan ganda sebelum 37 minggu

Ketuban pecah sebelum 37 minggu

Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan

Perdarahan antepartum

Serviks inkompeten atau paska operasi serviks

Kelainan bawaan atau cacat janin berat

Indikasi untuk seksio sesarea

Komplikasi: persalinan kurang bulan

16

Prosedur:
a. Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring kiri
b. Tekanan darah diukur setiap 10 -15 menit, dicatat di kertas monitor
c. Kardiotokografi dipasang
d. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar
e. Pemberian tetes oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3
kontraksi rahim dalam 10 menit. Bila telah ada kontraksi uterus
spontan tapi kontraksi < 3 kali/ 10 menit, tetesan dimulai dengan 0.5
mU/ menit. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1
mU/ menit ( 20 tetes/ menit). Bila kontraksi yang diinginkan belum
tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5 tetes/ menit, sampai
maksimal 60 tetes/ menit
Tetesan oksitosin dihentikan bila:

Lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit

Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60


detik

Kontraksi uterus hipertonus

Deselerasi yang memanjang

Terjadi deselerasi lambat yang terus-menerus

Selama 1 jam pemantauan, hasilnya tetap mencurigakan

Interpretasi hasil:
Negatif

Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata

Denyut jantung janin normal, variabilitas 6-25 dpm

Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi,
selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir
beban persalinan normal.
Positif

17

Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,
meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada
akselerasi pada gerakan janin

OCT positif menunjukkan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera


diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang
Mencurigakan

Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang
terus-menerus

Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus

Bila dalam 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif

Adanya takikardi

Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari
kemudian
Tidak memuaskan

Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit

Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi

Bila demikian, pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya


Hiperstimulasi

Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit

Lama kontraksi 90 detik atau lebih

Tonus basal uterus meningkat ( > 20 mmHg)

Bila demikian, tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan11


Gambar 6. Hasil yang menunjukkan baseline rate normal:10

18

Seiring dengan maturasi janin, denyut jantung menurun. Penurunan denyut jantung
janin berkisar antara 1 denyut/ menit per minggu atau 24 denyut/ menit dari antara
usia 16 minggu sampai dengan aterm. Hal ini disebabkan karena respons terhadap
maturasi pusat pengaturan parasimpatis ( vagal) jantung. Denyut jantung normal
adalah antara 110 160 denyut/ menit. Denyut jantung diatur oleh keseimbangan
antara pusat akselerator ( saraf simpatis) dan deselerator ( saraf vagal parasimpatis)
pada sel pacemaker, selain itu juga dipengaruhi oleh kemoreseptor kimia yang dapat
mendeteksi adanya hipoksia dan hiperkapnia.
Gambar 7. Hasil yang menunjukkan adanya bradikardi:10

19

Denyut jantung janin dikatakan bradikardi bila baseline heart rate kurang dari 110
dpm. Jika antara 110 dan 100 dikatakan mencurigakan, sementara di bawah 100
dikatakan patologis. Penurunan bertahap yang terus-menerus adalah suatu tanda
gawat janin.
Gambar 8. Hasil yang menunjukkan gambaran takikardi10

Suatu gambaran dikatakan mencurigakan takikardi bila denyut jantung janin berkisar
antara 150 dan 170 sementara bentuk yang patologis adalah bila denyut jantung janin
di atas 170. Takikardi dapat merupakan suatu tanda dari infeksi janin atau demam dan
juga gawat janin. Sebab yang paling sering terjadi adalah karena demam pada ibu
yang disebabkan oleh amnionitis, meskipun demam yang disebabkan oleh apapun
dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang disebabkan oleh infeksi ibu
biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin kecuali terdapat perubahan
denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain dari takikardi janin termasuk
kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat-obatan parasimpatetik ( atropin)
atau simpatomimetik ( terbutalin).Anestesi epidural juga dapat menyebabkan
takikardi pada janin. Cara untuk membedakan antara kompensasi janin dengan
takikardi adalah dengan deselerasi denyut jantung yang menyertai. Penghilangan halhal yang membuat janin harus mengkompensasi, seperti pemulihan hipotensi ibu
yang disebabkan analgesia epidural dapat menyebabkan pemulihan keadaan janin
juga.8

20

Gambar 9. Gambaran variabilitas8

Gambar 10. Gambaran bermacam-macam tingkat variabilitas8

21

1. Tidak tampak adanya variabilitas


2. Variabilitas minimal 5 denyut/ menit
3. Variabilitas moderat ( normal) 6-25 denyut/ menit
4. Bermakna, variabilitas 25 denyut/ menit

22

5. Pola sinusoidal

Variabilitas adalah penanda penting dari fungsi kardiovaskuler dan diatur oleh sistem
saraf otonom, yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis, diperantarai oleh nodus
sinoartrial, yang menghasilkan osilasi denyut ke denyut dari denyut jantung dasar/
baseline. Iregularitas denyut jantung tersebut didefinisikan sebagai variabilitas.
Variabilitas dibagi menjadi variabilitas dini dan variabilitas lanjut.
Variabilitas dini

: bila perubahan instan denyut jantung terjadi dari denyut


jantung
satu langsung ke denyut jantung atau gelombang R berikutnya
Variabilitas ini adalah interval waktu antara sistole jantung

Variabilitas lanjut

: bila perubahan denyut jantung terjadi dalam waktu 1 menit.


Normal bila terdapat 3-5 perubahan dalam 1 menit

Variabilitas ini normal terdapat dengan batasan 6 25 denyut/ menit. Tidak adanya
variabilitas biasanya berhubungan dengan asidemia metabolik yang mendepresi
batang otak janin atau jantung itu sendiri.
Penyebab yang sering menyebabkan tidak adanya variabilitas adalah penggunaan
obat-obat analgesia, dan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat ( narkotik,
barbiturat, fenotiazin, obat penenang).8
Gambar 10. Gambaran variabilitas yang menurun ( < 10 dpm):10

23

Variabilitas normal seharusnya di antara 10 sampai dengan 15 dpm ( kecuali selama


janin tertidur yang seharusnya tidak lebih lama dari 60 menit).
Gambar 10. Gambaran akselerasi pada respons terhadap stimulus10

Gambaran di atas menunjukkan peningkatan transien dari denyut jantung yang lebih
besar dari 15 dpm untuk sekurangnya dari 15 detik. Dua akselerasi dalam 20 menit
dianggap hasil reaktif. Akselerasi adalah pertanda baik karena menunjukkan bahwa
janin responsif dan mekanisme pengontrolan jantungnya baik.

24

Gambar 11. Gambaran deselerasi awal, lambat dan variabel10

25

Deselerasi dapat normal atau patologis. Deselerasi awal timbul bersamaan dengan
kontraksi uterus dan biasanya berhubungan dengan dengan kompresi kepala janin,
oleh karena itu timbul pada persalinan seiring dengan turunnya kepala.
Deselerasi lambat bila deselerasi persisten setelah kontraksi selesai, hal ini mengarah
pada keadaan gawat janin. Deselerasi dikatakan variabel bila bervariasi dengan waktu
dan bentuk antara satu sama lain, gambaran ini mengarah pada keadaan hipoksia atau
kompresi tali pusat.
Tabel 2. Klasifikasi gambaran dari kardiotokografi12
Denyut
Pasti normal
Tidak pasti

Variabilitas

Deselerasi

jantung
110-160
100-109

5
Tidak ada
atau < 5 untuk 40 Deselerasi

161-180

menit tapi < 90 awal


menit

Aselerasi
Ada
Tidak

atau akselerasi pada

deselerasi
variabel

ada

gambaran
atau normal

atau

satu deselerasi meragukan


yang lama 3
26

Abnormal

< 100 atau

menit
< 5 selama Deselerasi

> 180 atau

90 menit

Tidak

ada

variabel atipik akselerasi pada

Bentuk

atau deselerasi gambaran

sinusoid

lanjut atau satu normal

selama 10

deselerasi lama meragukan

menit
> 3 menit
Normal bila 4 di atas termasuk dalam golongan pasti normal

Mencurigakan bila ada 1 golongan tidak pasti

Tidak normal bila 2 golongan tidak pasti atau 1 tidak normal

atau

2.5.3. Pengambilan sampel darah janin


Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists,
pengukuran pH pada darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk
mengidentifikasi keadaan gawat janin. Prosedur ini memang jarang dilakukan, tetapi
merupakan pemeriksaan penyerta untuk menegakkan diagnosis gawat janin pada hasil
NST yang meragukan.8
Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan sebaiknya ibu dalam
posisi tidur miring.
Pemeriksaan darah janin ini dilakukan bila terdapat indikasi sebagai berikut:
o Deselerasi lambat berulang
o Deselerasi variabel memanjang
o Mekonium pada presentasi kepala
o Hipertensi ibu
o Osilasi/ variabilitas yang menyempit
Kontraindikasi:
o Gangguan pembekuan darah janin
o Presentasi fetus yang tidak dapat dicapai
o Infeksi pada ibu
Syarat:

27

o Pembukaan lebih dari 2 cm


o Ketuban sudah pecah
o Kepala sudah turun hingga dasar pelvis
Cara pengambilan sampel darah:13
1. Masukkan amnioskopi melalui serviks yang sudah didilatasi setelah ruptur
membran
2. Oleskan lapisan jel silikon untuk mendapatkan tetesan darah pada tempat
insisi
3. Buat insisi tak lebih dari 2 cm dengan pisau tipis
4. Aspirasi darah dengan tabung kapiler yang telah diberi heparin
5. Periksa pH darah
6. Setelah insisi, hentikan perdarahan
Gambar 12. Teknik pengambilan sampel darah dari kulit kepala janin
menggunakan amnioskopi8

28

Tabel 3. Interpretasi dari sampel pH darah janin berdasarkan pedoman


RCOG dan NICE yang terbaru:12
Hasil sampel pH darah janin
7.25

Tindakan
Ulangi pengambilan sampel darah jika
abnormalitas

7.21 7.24

denyut

jantung

janin

persisten
Ulangi pengambilan sampel darah dalam
30 menit atau pertimbangkan terminasi
kehamilan jika terjadi penurunan pH yang

7.20

cepat dibandingkan sampel yang terakhir


Indikasi terminasi kehamilan

Semua perkiraan hasil sampel tersebut harus diinterpretasi bersama dengan hasil
pengukuran pH terdahulu, tingkat kemajuan dalam persalinan dan gambaran
klinis ibu dan janin.
Dalam interpretasi, dapat terjadi hasil yang abnormal atau normal palsu.
Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil abnormal palsu:
Asidosis ibu
Respons susunan saraf pusat janin terhadap asidosis
Kontaminasi sampel darah
Sampel darah terlalu lama didiamkan sebelum dianalisis
Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil normal palsu:
Narkose
Infeksi
Asfiksia saat pengambilan sampel
Prematuritas
Obstruksi jalan nafas neonatal
Trauma persalinan
Anomali kongenital
29

Recovery incomplete asphyxia


Komplikasi yang dapat terjadi dari tindakan pemeriksaan:
Perdarahan
Insisi terlalu dalam
Infeksi
2.5.4. Profil Biofisik
Konsep dasar dari profil biofisik adalah penilaian beberapa variabel dari
kegiatan biofisik fetus yang lebih sensitif dan lebih dapat diandalkan daripada
pemeriksaan satu parameter saja. Pemantauan kegiatan biofisik fetus, memainkan
peranan dalam mengidentifikasi janin yang mengalami asfiksia.
Profil biofisik terdiri dari 5 komponen, salah satunya adalah standar tes non stress.
Empat parameter lainnya dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonik.
Adapun komponen profil biofisik meliputi:14
1. Reaksi jantung fetus
2. Pergerakan pernafasan
3. Pergerakan badan
4. Tonus
5. Kedalaman cairan amnion
Setiap komponen diberi nilai 0 sampai dengan 2, sehingga skor total minimal adalah
0 dan maksimal 10.13
Tabel 4. Skor biofisik janin13
Parameter

Skor= 2
Reaktif

Skor= 0
Non reaktif

NST

Sekurang-kurangnya

2 Tidak ada

akselerasi dari > 15 dpm,


berlangsung

>

15

detik,

berhubungan dengan gerakan


janin dalam periode 20 menit
Gerakan pernafasan janin

Paling sedikit satu periode Tidak ada


30

pernapasan dengan lamanya


60

detik

dalam

periode

observasi 30 menit
Gerakan janin

3 atau lebih gerakan badan < 3 gerakan


dalam waktu 30 menit

Tonus

Paling sedikit satu gerakan Tidak ada gerakan


kaki dari fleksi ke ekstensi
dan kembali lagi

Voume cairan amnion

Satu kantong cairan sekurang- < 1 cm


kurangnya 2 cm dalamnya

Normal

: 8 atau 10

Ragu-ragu

: 4 atau 6

Abnormal

: 0 atau 2

Profil biofisik kurang begitu menyita waktu bila dibandingkan dengan OCT
( Oxytocin Contraction Test), dan ada beberapa peneliti yang menganjurkan
pemeriksaan biofisik sebagai langkah selanjutnya setelah tes non stress dan bukannya
OCT.
Bila tes kedua setelah NST yang non reaktif adalah skor biofisik, maka
pengelolaannya sebagai berikut:
1. Skor 0-2 biasanya merupakan indikasi adanya gangguan terhadap janin dan
cukup alasan untuk melahirkan janin
2. Skor 4-6 setelah NST yang non reaktif, hendaknya tes diulangi atau lakukan
OCT
3. Skor 8 atau lebih setelah NST yang non reaktif menunjukkan janin tersebut
sehat dimana NST dapat diulangi pada interval tertentu.

2.6. Tata Laksana

31

Tabel 4. Kriteria Tata Laksana Untuk Pola Denyut Jantung Janin yang
Meragukan8
Tindakan berikut harus dicatat dalam rekam medis:
1. Reposisi pasien
2. Hentikan stimulansia uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus
3. Pemeriksaan vaginal
4. Koreksi hipotensi ibu yang berhubungan dengan anestesi regional
5. Pemberitahuan tenaga anestesi dan perawat untuk kebutuhan persalinan
darurat
6. Monitor denyut jantung janin dengan monitor janin elektronik atau
auskultasi di ruang operasi sebelum menyiapkan kelahiran per abdominal
7. Adanya tenaga kompeten yang hadir untuk resusitasi dan penanganan
neonatus
8. Pemberian oksigen ke ibu
2.6.1. Tokolitik
Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat
diberikan untuk relaksasi uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari
penanganan denyut jantung yang meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi
uterus dapat meningkatkan oksigenasi janin, dan menghasilkan resusitasi intrauterus.
Cook dan Spinato ( 1994) menjabarkan pengalaman mereka menggunakan tokolitik
terbutalin untuk resusitasi intra uterus pada 368 kehamilan selama 10 tahun.
Resusitasi seperti ini dapat meningkatkan nilai pH darah dari kulit kepala janin, dan
terbukti menolong keadaan seperti disebutkan di atas. Dosis kecil nitrogliserin
intravena ( 60 sampai dengan 180 g) juga dilaporkan dapat memberikan
keuntungan.8

2.6.2. Amnioinfusion

32

Gabbe dkk. melakukan percobaan pada monyet dengan cara mengeluarkan


cairan amnion yang ternyata menghasilkan deselerasi variabel dan penggantian
dengan cairan fisiologis menghilangkan deselerasi tersebut. Miyazaki dan Taylor
( 1983) memasukkan cairan fisiologis melalui kateter bertekanan pada wanita
melahirkan yang mengalami deselerasi variabel atau deselerasi lama berhubungan
dengan terjepitnya tali pusat. Terapi ini terbukti meningkatkan pola denyut jantung
pada setengah dari jumlah sampel yang diteliti.
Berdasarkan laporan-laporan terdahulu, amnioinfusion transvaginal kini digunakan
untuk:
Penanganan deselerasi variabel atau deselerasi lama
Profilaksis kaus-kasus oligohidroamnion, seperti ketuban pecah dini
Usaha untuk mengencerkan atau mencuci mekonium yang kental.
Protokol pemberiannya sendiri masih belum ada ketentuan baku hingga sekarang. 500
sampai 800 ml bolus cairan fisiologis hangat diikuti dengan infus kontinyu 3 ml per
menit. Pada penelitian lain, Rinehart dkk menyarankan cukup hanya dengan
pemberian 500 ml bolus cairan fisiologis dalam temperatur ruangan, atau 500 ml
bolus ditambah infus kontinyu 3 ml per menit.8
Tabel 4. Komplikasi Amnioinfusion Berdasarkan Survei dari 186 Pusat
Pelayanan Obstetri8
Komplikasi
Hipertonus uterus

Jumlah laporan ( %)
27

Denyut jantung janin abnormal

17 ( 9)

Amnionitis

7 ( 4)

Prolaps tali pusat

5 ( 2)

Ruptur uterus

4 ( 2)

Kompensasi respiratorius atau jantung 3 ( 2)


maternal
Abrupsi plasenta

2 ( 1)

Kematian ibu

2 ( 1)
33

Tata laksana umum untuk keadaan gawat janin:15

Reposisi pasien ke sisi kiri

Hentikan pemberian oksitosin

Identifikasi penyebab maternal ( demam ibu, obat-obatan), dan diterapi sesuai


dengan penyebab

Jika penyebab ibu tidak ada tetapi denyut jantung tetap abnormal minimal 3
kontraksi, lakukan pemeriksaan vaginal
o Perdarahan dengan nyeri konstan atau intermiten, curigai solusio
plasenta
o Tanda infeksi ( demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotik
sesuai dengan penatalaksanaan amnionitis
o Bila tali pusat di bawah bagian yang terendah, atau ada di vagina,
tangani sesuai dengan penanganan tali pusat prolaps

Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat janin,
rencanakan persalinan:
o Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di
atas simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada stasion
0, lahirkan dengan ekstraksi vakum atau forsep.
o Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5 di
atas simfisi pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas stasion
0, lahirkan dengan seksio sesarea.

BAB III
Kesimpulan

34

1. Gawat janin merupakan suatu keadaan yang membahayakan bagi ibu dan
janin. Saat ini, kriteria diagnosis gawat janin adalah: mekonium berwarna
hijau kental, hasil NST non reaktif, asidemia janin
2. Penting untuk mengenali tanda-tanda gawat janin sedini mungkin, adapun
banyak pemeriksaan yang bisa dimanfaatkan
3. Penting bagi tenaga medis untuk memahami dan menangani pasien dengan
gawat janin sesuai prosedur yang berlaku.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

35

1. Arulkumaran S., Gibb. Fetal Monitoring in Practice, Oxford: ButterworthHeinemann Ltd, 1992:1-146
2. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu
Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
2006:1:4-10
3. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu
Bedah Kebidanan, edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2006:6:52-60
4. Cleveland. Fetal Distress. Cleveland: Department of Patient Education and Health
Information.

2007.

Diakses

tanggal

17

Agustus

2007

di

http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/3800/3896.asp?
index=12401
5. Hayley Willacy. Fetal Disress. UK: PatientPlus. 22 Juni 2007. Diakses tanggal 11
Agustus 2007 di http://www.patient.co.uk/showdoc/40000220/
6. Steele, Wanda F., What are the signs of fetal distress? In: SheKnows Pregnancy
and Baby. Pennsylvania. 2007. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di
http://pregnancyandbaby.com/pregnancy/baby/What-are-the-signs-of-fetaldistress-5960.htm
7. Hayley Willacy. Meconium Stained Liquor. US: PatientPlus. 7 Agustus 2006.
Diakses

tanggal

11

Agustus

2007

di

http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html
8. Cunningham, Garry F., M. D. et al: Antepartum Assesment, Williams Obstetrics,
22nd ed, Connecticut: Appleton & Lange, 2002:40:1095-1108
36

9. Wikipedia. Cardiotocography. US:Wikipedia Foundation. 20 September 2006.


Diakses tanggal 11 Agustus 2007, di
http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html
10.Cardiotochography. 21 Januari 2001. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di
http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html
11. Sofie Rifayani Krisnadi, Johanes C. Mose, Jusuf S. Effendi. Pedoman Diagnosis
dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Rumah Sakit Hasan Sadikin.
2005:7-1
12. Sean Kavanagh. Fetal Monitoring. UK: 29 Agustus 2006. Diakses tanggal 11
Agustus 2007 di http://www.patient.co.uk/showdoc/40000245/
13. Hidayat Wijayanegara. Dalam: Makalah Lengkap Kursus Dasar Ultrasonografi
Kardiotokografi. Malang: RSUD DR. Saiful Anwar.2002:VIII1-5
14. Childrens Hospital of The Kings Daughters. Biophysical Profile. 30 September
2005. Diakses tanggal 11 Agustus 2007, dari
http://www.chkd.org/highriskpregnancy/bpp.htm
15. World Health Organization. Fetal Distress in Labour.2003. Diakses tanggal 17
Agustus 2007 di http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Symptoms/Fetal_distress_S95_S96.html

37