Anda di halaman 1dari 8

STATUS PENDERITA

Nomor Catatan Medik


Masuk RSAY

: 182683 / 175
: 17 Januari 2012

Pukul

: 22.30 WIB

I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dan autoanamnesis

Identitas
Nama Penderita

: An. E

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 8 tahun

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: tamat SMA

Nama Ibu

: Ny. W

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: tamat SMA

Hubungan dgn Orang Tua: anak kandung


Agama

: islam

Suku

: jawa

Alamat

: 29 Banjar Asri

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 januari 2012


Jam Masuk Rumah Sakit

: 22.30 WIB

Tanggal Periksa

: 18 januari 2012

Jam Periksa

: 15.00 WIB

Riwayat Penyakit
- Keluhan Utama

: Mata kuning sejak 2 hari yang lalu

- Keluhan Tambahan:

: Panas yang tidak begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu,


mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


seorang ibu datang membawa anaknya ke RS.Ahmad Yani Metro dengan keluhan
mata anaknya kuning sejak 2 hari yang lalu. Ibu os mengatakan kuning pada anaknya
hanya dimata tidak menjalar ke badan, tangan dan kaki.
Ibu os mengatakan sebelum kuning dimata, anaknya mengalami panas yang tidak
begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu yang lalu. panasnya terjadi secara terus
menerus setiap hari. ibu os menyangkal panasnya disertai menggigil dan
berkeringat.ibu os juga menyangkal panas anaknya tidak meningkat menjelang sore
dan malam hari. ibu os sudah memberikan obat penurun panas yang dibeli diwarung
namun panasnya tidak kunjung turun.
Ibu os mengatakan anaknya sering mengeluh pusing, mual, muntah dan lemas sejak
demam. Dalam sehari os muntah 1-2 kali, muntahnya bercampur dengan sisa
makanan, banyaknya kira-kira setengah gelas belimbing, disertai dengan penurunan
nafsu makan.
Ibu os mengatakan anaknya juga mengeluh nyeri di bagian perut atas sejak demam
berlangsung.
Ibu os mengatakan BAK anaknya berwarna pekat seperti teh tanpa disertai nyeri pada
saat kencing. Ibu os juga mengatakan BAB anaknya berwarna agak pucat namun
tidak ada kesulitan dalam mengejan.
Os mengaku sering jajan di sekolah.Ibu os mengatakan anaknya baru pertama kali
menderita penyakit seperti ini. Ibu os mengatakan teman-teman bermain anaknya ada
yang mederita penyakit yang sama seperti os.
Ibu os menyangkal di keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti os.
Ibu os menyangkal pernah mengajak anaknya pergi ke pantai 1 bulan terakhir ini.

Riwayat Penyakit Dahulu


pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa seperti pasien.
Riwayat Pengobatan
pasien pernah diberi obat penurun panas yang dibeli diwarung
Riwayat Alergi
tidak ada riwayat alergi
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat kehamilan.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan ditolong oleh bidan dengan usia kandungan cukup bulan. Bayi lahir
spontan, langsung menangis, berat badan 2800 gram dengan panjang badan tidak
diketahui oleh ibu pasien
Riwayat Makanan
Umur :
0 6 bulan

ASI eksklusif

6 9 bulan

ASI + bubur sumsum

9 12 bulan

susu formula + nasi tim

>12 bulan

susu formula + makanan keluarga

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x, umur 0 bulan

Hepatitis B

: 3x, umur 0,1 6 bulan

DPT

: 3x, umur 2,3,4 bulan

Polio

: 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak

: 1x, umur 9 bulan

II. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan tanggal 18 januari 2012, jam 15.00 wib
- Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

- Kesadaran

: compos mentis

- Suhu

: 38 C

- Frekuensi Nadi

: 98x/menit

- Frekuensi Napas

: 20x/menit

- Tekanan darah

: 110/80 mmHg

- Berat badan

: 23 kg

- Status gizi

: cukup

Status Generalis
KEPALA

Bentuk
Rambut

:Bulat, simetris, tidak tampak kelainan


:Warna rambut hitam, lebat, tidak rontok, distribusinya baik,
tidak ada lesi kulit kepala,dan ubun-ubun tertutup rata

Mata

(Normal)
:Konjungtiva D/S tidak anemis ,sclera ikterik D/S, Pupil

Telinga

isokor D/S , reflex cahaya (+) D/S, reflek cornea (+) D/S
:Daun telinga simetris D/S, tidak ada serumen diliang telinga

Hidung

D/S, membran timpani normal D/S, nyeri tragus (-) D/S


:Tidak ada septum deviasi, mucosa hidung tidak hiperemis,

Mulut

tidak ada perdarahan, sekret (-)


:Uvula normal,Gigi geligi baik, tidak ditemukan caries, Lidah
basah, tidak kotor, tidak tremor . Tonsil T1/T1. Faring tidak
hiperemis

LEHER
-

Bentuk

: Simetris

Trakhea

: Di tengah

KGB

: Tidak teraba

JVP

:Tidak meningkat (5+2 cmH2O)

THORAKS
PARU
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:bentuk dada simetris dextra dan sinistra, tidak ada retraksi


interkostal, tidak ada nafas tertinggal dextra dan sinistra.
:vokal fremitus dextra dan sinistra normal
:sonor dextra dan sinistra
:suara nafas vesikuler dextra dan sinistra,whezing (-),rhonki (-)

JANTUNG

Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi
:
o Batas jantung kanan (sonor ke pekak) Linea Parasternalis dextra ICS
IV
o Batas jantung kiri (sonor ke redup),Linea Midclavicula sinistra ICS V
o Batas jantung atas ( sonor ke redup), Linea sternalis Sinistra ICS II
o Pinggang jantung (sonor ke redup )Linea Parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: datar, simetris, DC (-), DS (-)

Auskultasi

: Bising usus normal (4 x/menit)

Palpasi

Hepar : hepar teraba 1,5 cm dibawah arcus costae,konsistensi kenyal,


permukaan licin dan ada nyeri tekan diregio hipocondrica dextra

Lien

Ginjal : ballotement (-)

Perkusi

: lien tidak terba


: tympani

GENITALIA EXTERNA
Kelamin

: laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior
Inferior

: edema (-), Sianosis (-), ikterik (-),


: edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)

I.

Reflek fisiologis : (+)


Reflek patologis : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

18 Januari 2012
DARAH LENGKAP
Hemoglobin

:12,1 gr/dl

(11-16)

Jumlah Leukosit

: 8.400/

(5.000-10.000)

Basofil

: 0%

(<1%)

Eusinofil

: 0%

(<3%)

Neutrofil Batang

: 0%

(<3%)

Neutrofil Segmen

: 10%

(20-40%)

Limfosit

: 37%

(50-70%)

Monosit

: 0%

(<6%)

Hitung Jumlah Leukosit

Jumlah Eritrosit

: 4,37 juta/

(3,8-5,05jt/ )

Nilai Hematokrit

: 33,4%

(32-48%)

Jumlah Trombosit

: 453.000/

(150.000-450.000/ )

MCV

: 76 fl

(80-90 fl)

MCH

: 27,6 pg

(27-31 pg)

MCHC

: 35,1 g/dl

(32-36 g/dl)

RDW

: 14,7%

(12,4-14,4%)

MPV

: 7,3 fl

(8,2-9,6 fl)

LED

: 36 mm/jam

(15 mm/jam)

KIMIA DARAH
Fungsi Hati

SGOT

: 263 u/L

(< 25 u/L)

SGPT

: 469,7 u/L

(< 41 u/L)

Bilirubin Total

: 2,5mg/dl

(0,3-1,0 mg/dl)

Bilirubin direct
Bilirubin indirect
Ureum
Kreatinin

: 1,1mg/dl
: 1,4mg/dl
: 15 mg/dl
: 1,0 mg/dl

(0,1-0,3 mg/dl)
(0,3-0,7 mg/dl)
(10-20 mg/dl)
(<1,5 mg/dl)

SEROLOGI
Widal :
salmonella typhi O

: (1/80)

salmonella paratyphi AO

: (-)

salmonella paratyphi BO

: (1/80)

salmonella typhi CO

: (-)

salmonella typhi H

: (-)

salmonella paratyphi AH

: (-)

salmonella paratyphi BH

: (-)

salmonella paratyphi CH

: (-)

II. DIAGNOSA KERJA


Suspek Hepatitis virus A
III. DIAGNOSA BANDING
Demam thyfoid
Malaria
IV. PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologi
o Perbaikan higiene makanan dan minuman
o Perbaikan higiene sanitasi lingkungan dan pribadi
o Tirah baring
o Diet rendah lemak, hindari makanan yang mengandung alkohol

Farmakologi
o IVFD D5 % 10-15 tetes/menit
o Anti piretik : parasetamol sirup 3x2 sdt
o Anti emetik : ranitidin 2x1/2 amp injeksi
o Anti inflamasi : metiosan 3x1/2 tab

o Hepatoprotektor : curcuma syr 3x1/2 sdt


o Imunomodulator : imbost force syr 3x1 cth
V. RENCANA PEMERIKSAAN
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan seromarker Ig M anti- HAV (+)


pemeriksaan urinalisis
pemeriksaan SGOT- SGPT diulang minggu ke 2
pemeriksaan hapus darah tepi

VI. PROGNOSA
-

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam

VII. DIAGNOSA AKHIR


Hepatitis virus A

Anda mungkin juga menyukai