PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN WARUNGKIARA

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

KANTOR DESA SUKAHARJA

Alamat : Jl. Palabuhanratu KM. 30 Warungkiara Sukabumi Telp.(0266) 320074 Kode Pos
43362

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

KEPALA DESA SUKAHARJA

2.

Nama/ NIP Pegawai yang di perintah

REDHA NOORMANSYAH

3.

4.

5.

7.

8.
9

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

Sekretaris Desa
Pemdes
Rp.100.000

Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkutan Yang Digunakan
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
Keterangan Lain

Motor
Kantor Desa Sukaharja
Hotel Sukabumi Indah
1 Jam
26 Nopember 2015
26 Nopember 2015
Jabatan

Keterangan

: a. .
: b. Rp. .
:

Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( .. )
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

)
Dikeluarkan di
:
Sukaharja
Tanggal
: 26 Nopember 2015
KEPALA DESA SUKAHARJA

ADI RUHIYAT

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kelalaian, dan kealpaannya.