LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI
NAMA

: Guntur Alam

JENIS KELAMIN

: laki-laki

USIA

: 25 Tahun

SUKU BANGSA

: mandailing

AGAMA

: Islam

ALAMAT

: jln. Tembung Gg. Nangka No. 15

STATUS

: belum menikah

PEKERJAAN

: mahasiswa

TANGGAL MASUK

:17-10-2014

TANGGAL KELUAR

ANAMNESE
Keluhan Utama

: Sulit menelam

Telaah

: os datang ke RS Haji medan dengan keluhan sulit

menelan sejak kurang lebih 3 minggu, dan awalnya
os mengeluh nyeri saat menelan saat hari raya idul
adha, kemudian memberat 1 hari sebelum os masuk
RS. Os juga mengeluh suara sulit untuk dikeluarkan,
kemudian os merasa tangan dan kaki sebelah kiri
terasa lemah berbarengan dengan keluhan utama.
Muntah (-), sakit kapala (-), kejang (-)m riwayat
trauma (-).

Riwayat Penyakit terdahulu

: (-)

Riwayat Penggunaan obat

: (-)

ANAMNESE TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Tidak ada kelainan

Traktus Respiratorius

: Tidak ada kelainan

Traktus Digestivus

: Tidak ada kelainan

Traktus Urogenitalis

: Tidak ada kelainan

Penyakit Terdahulu & Kecelakaan

: Riwayat trauma (-)

Intoksikasi & Obat-obatan

: Tidak dijumpai

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter

: (-)

Faktor Familler

: (-)

Lain-Lain

: (-)

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan

: Baik (Normal)

Imunisasi

: Os tidak tahu

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: wiraswasta

Perkawinan dan Anak

: Menikah, 6 anak

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 68 x/menit

Frekuensi Nafas

: 24x/menit

Temperatur

: 37,50 C

Kulit dan Selaput Lendir

: Dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening

: Dalam batas normal

Persendian

: Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi

: Bulat dan simetris

Pergerakan

: Dalam Batas Normal

Kelainan panca indera

: Dalam Batas Normal

Rongga mulut dan gigi

: Dalam Batas Normal

Kelenjar parotis

: Dalam Batas Normal

Desah

: (-)

Dan lain-lain

: Tidak dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Rongga Dada
Simetris Fusiformis
SF: Kanan=Kiri
Sonor
Vesikuler

Rongga Abdomen
dalam batas normal
Soepel
Timpani
Peristaltik 4x/menit

GENITALIA
Toucher

: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM

: compos mentis

KRANIUM
Bentuk

: Bulat (Normal)

Fontanella

: Tertutup sempurna

Palpasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk

: (-)

Tanda kernig

: (-)

Tanda Laseque

: (-)

Tanda Brudzinki 1

: (-)

Tanda Brudzinki II

: (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah

: (-)

Sakit kepala

: (-)

Kejang

: (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia

:
:
:
:

Meatus Nasi Dextra

(+)
(-)
(-)
(-)

Meatus Nasi Sinistra

(+)
(-)
(-)
(-)

(-)

(-)

Oculi Dextra
dalam batas normal

Oculi Sinistra
dalam batas normal

:
:
:
:
:

(+)
(-)
(-)
(-)
(+)

(+)
(-)
(-)
(-)
(+)

:
:
:
:
:

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa

Kakosmia
NERVUS II
Visus
Lapangan pandang
Normal
Menyempit
Hemianopsia
Scotoma
Refleks ancaman
Fundus Oculi
Batas
warna
Excavatio
arteri
Vena
NERVUS III
Gerakan bola mata
m. Rectus superior
m. Rectus Inferior
m. Rectus medial

:
:
:

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

m. Obliquus inferior
Nistagmus
Pupil
Lebar
Bentuk
RC. Langsung
RC. Tidak langsung
Rima palpebra
Deviasi conjugate
Fenomena dolls eye
Strabismus
NERVUS IV
Gerakan bola mata
m. Obliquus superior

:
:

(+)
(-)

(+)
(-)

:
:
:
:
:
:
:
:

3mm
bulat
(+)
(+)
dalam batas normal
(-)
tidak diperiksa
(-)

3mm
bulat
(+)
(+)
dalam batas normal
(-)
tidak diperiksa
(-)

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

(+)

(+)

NERVUS V
Motorik
Membuka & menutup mulut
Palpasi m.masseater & m.temporalis
Kekuatan gigitan
Sensorik
Kulit
Selaput lender
Refleks kornea
Langsung
Tidak langsung
Refleks masseater
Refleks bersin
NERVUS VI
Gerakan bola mata
m. Rectus lateral
NERVUS VII

Kanan

Kiri

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal
dalam batas normal

: dalam batas normal

: dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

:
:
:
:

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

(+)

(+)
Kanan

Kiri

Motorik
Mimik
Kerut kening
Menutup mata
Meniup sekuatnya
Memperlihatkan gigi
Tertawa
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah
Produksi kelenjar ludah
Hiperakusis
Refleks stapedial
NERVUS VIII
Auditorius
Pendengaran
Test rinne
Test webber
test schwabach
Tinitus
Vestibularis
Nistagmus
Reaksi kalori
Vertigo

:
:
:
:
:
:

Dalam batas normal

Simetris
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Sulit dinilai

:
:
:
:

dalam batas normal

dalam batas normal
(-)
(-)
(+)
(+)

Kanan

Kiri

:
:
:
:
:

dalam batas normal

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
(-)

dalam batas normal

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa
(-)

:
:
:

(-)
tidak diperiksa
(-)

(-)
(-)
(-)

NERVUS IX
Disfagia
Refleks muntah
Pengecapan 1/3 belakang lidah

:
:
:

(+)
(+)
(+)

NERVUS X
Palatum molle
Uvulae
Disartria
Disfonia

:
:
:
:

dalam batas normal

medial
(+)
(-)

NERVUS XI
Mengangkat bahu
Fungsi sternocleidomastoideus

:
:

Kanan
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)

NERVUS XII
Lidah
Tremor
Atrofi
Fasikulasi
Ujung lidah sewaktu istirahat
Ujung lidah sewaktu dijulurkan

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
medial
medial

SISTEM MOTORIK
Trofi

: Normotrofi

Tonus Otot

: Normotonus

Kekuatan Otot

:
5555
ESD:
55 5 5 5
5
EID: 5 5 5 5
55 5 5 5
5

Sikap (duduk-berdiri-berbaring)

4444

ESS: 4
4444
4

EIS: 4 4 4 4
44 4 4 4
4

: Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

-

Tremor

: (-)

Khorea

: tidak dijumpai

Ballismus

: tidak dijumpai

Mioklonus

: tidak dijumpai

Atetosis

: tidak dijumpai

Distonia

: tidak dijumpai

Spasme

: tidak dijumpai

Tic

: tidak dijumpai

Dan Lain-Lain

: tidak dijumpai

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif

: Nyeri (+), raba (+), suhu (+)

Propioseptif

: Gerak (+), posisi(+), getar (+)

Fungsi Kortikal Untuk Sensibillitas

-

Stereognosis

: (+)

Pengenalan dua titik

: (+)

Grafestesia

: (+)

REFLEKS

Kanan

Kiri

Refleks Fisiologis
-

Biceps

(++)

(+)

Triceps

(++)

(+)

Radioperiost

(++)

APR

(++)

(+)

KPR

(++)

(+)

Strumple

(++)

(+)

(+)

Refleks Patologis
-

Babinski

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Hoffman-Tromner

(-)

(-)

Klonus Lutut

(-)

(-)

Klonus Kaki

(-)

(-)

Refleks Primitf

(-)

(-)

KOORDINASI
-

Lenggang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Bicara

: dalam batas normal

Menulis

: dalam batas normal

Percobaan apraksia

: dalam batas normal

Test telunjuk-telunjuk

: (+)

Test telunjuk-hidung

: (+)

Diadokhokinesia

: (+)

Test tumit-lutut

: (+)

Test romberg

: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF
-

Vasomotorik

: Dalam Batas Normal

Sudomotorik

: Dalam Batas Normal

Pilo-Erektor

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi

: Dalam Batas Normal

Defekasi

: Dalam Batas Normal

Potensi Dan Libido

: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk
-

Normal

: Normal

Scoliosis

: (-)

Hiperlordosis

: (-)

Kifosis

: (-)

Pergerakan
-

Leher

: Dalam Batas Normal

Pinggang

: Dalam Batas Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

: (-)

Cross Laseque

: (-)

Test Lhemitte

: (-)

Test Naffziger

: (-)

GEJALA-GEJALA SEREBRAL
Ataksia

: (-)

Disatria

: (-)

Tremor

: (-)

Nistagmus

: (-)

Fenomena Rebound

: (-)

Vertigo
Dan Lain-lain

: (-)
: (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

: (+) SINISTRA

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif

:compos mentis

Ingatan Baru

: Dalam batas normal

Ingatan Lama

: Dalam batas normal

Orientasi
-

Diri

: Dalam batas normal

Tempat

: Dalam batas normal

Waktu

: Dlam batas normal

Situasi

: Dalam batas normal

Intelegensia

: Dalam batas normal

Daya Pertimbangan

: Dalam batas normal

Reaksi Emosi

: Dalam Batas Normal

Afasia
-

Ekspresif

: (-)

Represif

: (-)

Apraksia

: (-)

Agnosia
-

Agnosisa Visual

: (-)

Agnosia Jari-Jari

: (-)

Akalkulia

: (-)

Disorientasi Kanan-Kiri

: (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama

: Sulit menelam

Telaah

: os datang ke RS Haji medan dengan keluhan sulit menelan

sejak kurang lebih 3 minggu, dan awalnya os
mengeluh nyeri saat menelan saat hari raya idul
adha, kemudian memberat 1 hari sebelum os masuk
RS. Os juga mengeluh suara sulit untuk dikeluarkan,
kemudian os merasa tangan dan kaki sebelah kiri
terasa lemah berbarengan dengan keluhan utama.
Muntah (-), sakit kapala (-), kejang (-)m riwayat
trauma (-).

Riwayat Penyakit terdahulu

: (-)

Riwayat Penggunaan obat

: (-)

PEMERIKSAAN JASMANI:
Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 79 x/menit

Frekuensi Nafas

: 16 x/menit

Temperatur

: 35,8oC

NERVI KRANIALIS
Nervus I
Nervus II
Nervus III
Nervus IV
Nervus V
Nervus VI
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
Nervus XII

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Normosmia
Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC +/+
Gerak bola mata baik, membuka mata +/+
Melirik ke medial atas (+)
Membuka dan menutup mulut (+)
Melirik ke lateral (+)
Sudut mulut simetris
Pendengaran dalam batas normal
Disfagia (+)
Uvula medial, disfonia (-), Disartria (+)
Angkat bahu +/+
Lidah dijulurkan medial

SISTEM MOTORIK
Trofi

: Normotrofi

Tonus Otot

: Normotonus

Kekuatan Otot

:
5555
ESD:
55 5 5 5
5
EID: 5 5 5 5
55 5 5 5
5

REFLEKS

4444

ESS: 4
4444
4

EIS: 4 4 4 4
44 4 4 4
4

Kanan
Kiri

Refleks Fisiologis
-

Biceps

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

(-)

(-)

(+)
-

Triceps
(+)

Radioperiost
(+)

APR
(+)

KPR
(+)

Strumple
(+)

Refleks Patologis
-

Babinski
(-)

Oppenheim
(-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

: (-)

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL

: Hemiparesis sinistra + disfagia + disatria

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Trombus

DIAGNOSA ANATOMI

: Sub korteks

DIAGNOSA BANDING

:1. Stroke Iskemik

2. Stroke Hemoragic
3. SOL
4. trauma kepala
5. Keganasan
6. faringitis

DIAGNOSA KERJA

: Stroke iskemik

PENATALAKSANAAN
-

Bed rest

Head lift

30o

IVFD RL

20 gtt/i

Inj.citicolin

100 mg/ 12 jam

B comp

3x1