Anda di halaman 1dari 8

BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 63 tahun
Alamat
: Villa Bekasi Indah Desa Sumber Jaya
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 13 November 2015, pukul 20.00 WIB
No. Status
: 551282
DIAGNOSA MASUK: CHF + Sirosis Hepatis + TB Paru
DIAGNOSA KELUAR: Suspek Meningitis Spesifik ec. Tuberculosis
I.

Anamnesis : alloanamnesis (18 November 2015)

Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Anamnesa Terpimpin :
Informasi Mengenai Keluhan Utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran 4 hari yang lalu, penurunan
kesadaran disertai merokok. Sebelumnya pasien dating dengan keluhan
sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu semakin lama semakin memberat.
Sesak dirasakan ketika beraktivitas seperti makan dan mandi. Sesak
disertai dengan batuk berdarah. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati,
nafsu makan berkurang disertai berat badan berkurang. Pasien disertai
dengan muntah darah.

Informasi Riwayat Penyakit Terdahulu:


Pasien sebelumnya pernah pengobatan TB tetapi tidak tuntas. Pasien
memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2006. Pasien
mengkonsumsi jamu-jamuan. Pasien mengalami badan bengkak 1 bulan
lalu.
Trauma Kepala (-)
Diabetes Mellitus (-)
Penggunaan obat/ penyalahgunaan zat (-)
Allergi (-)
Riwayat Kejang (-)

Hipertensi (-)

Riwayat Keluarga:
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (-)
Asma (-)

II.
-

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Kesan
: Sakit berat
Kesadaran
: Koma
Gizi
: Kurang
Pernapasan
: 22x/menit
Tensi
: 118/72 mmHg
Nadi
: 136x/menit
Suhu
: 39,1C
Anemis
: (-)
Ikterik
: (+)
Sianosis
: (-)

Toraks

: Inspeksi
Palpasi
Paru-paru
Perkusi
Auskultasi

:Bentuk dan gerak simetris


:Fremitus taktil dan vocal kanan=kiri

: Sonor diseluruh lapang paru


: Vesikuler breathing sound kanan=kiri,
Rh +/-, Wh -/-

Jantung
Bunyi jantung I dan II irregular, gallop (-), murmur (-)
Batas jantung kiri
: Aksilaris Anterior ICS 5
Batas jantung kanan : parasternalis dextra ICS 4
Batas pinggang jantung : parasternalis sinistra ICS 2

Abdomen
Inspeksi
Palpasi/ perkusi

Pemeriksaan Psikiatri
Status Neurologis
1. Kepala

: cembung
: Lemas, supel
Hepar dan lien tidak teraba
Timpani diseluruh lapang abdomen
: Tidak dapat dilakukan
: GCS E1M4V1
: Normocephal

2. Saraf kranial :
N. Oflaktorius (I)

Meatus Nasi Dextra

Meatus Nasi Sinistra


2

Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia

:
:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

N. Opticus (II)
Visus

Oculi Dextra (OD)


Sulit dinilai

Oculi Sinistra (0S)


Sulit dinilai

Lapang Pandang
Normal
Menyempit
Hemianopsia

:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Fundus Okuli
Warna
Batas
Ekskavasio
Arteri
Vena

:
:
:
:
:

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

N. Ocullomotorius,Trochlearis,Abdusens (III,IV,VI)
Gerakan bola mata
Nistagmus

Oculi Dextra (OD)


: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Pupil
Lebar
Bentuk
RCL
RCTL
Dolls eye

:
:
:
:
:

2 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)

N. Trigeminus (V)
Motorik
Membuka dan menutup mulut :
Palpasi otot masetter & temporalis :
Kekuatan gigitan
:
Sensorik
Kulit
Selaput lender

:
:

Refleks Kornea
Langsung
Tidak langsung

:
:

N. Fasialis (VII)

Oculi Sinitra (OS)


Sulit dinilai
Sulit dinilai
2 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)

Kanan

Kiri

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Mukosa basah

Sulit dinilai
Mukosa basah

(+)
(+)
Kanan

(+)
(+)
Kiri
3

Motorik
Mimik
Kerut Kening
Menutup mata
Meniup sekuatnya
Memperlihatkan gigi
Tertawa

:
:
:
:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah :
Produksi kelenjar ludah
:

Sulit dinilai
(+)

N. Vestibulocochlearis (VIII)
Auditorius
Pendengaran
:
Tes Rinne
:
Tes Weber
:

Kanan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

:
Sulit dinilai
Sulit dinilai
:
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
Tinitus

N.Glossopharingeus, Vagus (IX,X)


Pallatum Mole
:
Uvula
:
Disfagia
:
Disatria
:
Disfonia
:
Refleks muntah
:
Pengecapan 1/3 blkng lidah :
N. Asesorius (XI)
Mengangkat bahu
:
Fungsi otot Sternocleidomastodius :
N. Hypoglosus (XII)
Lidah
:
Tremor
:
Atropi
:
Fasikulasi
:
Ujung lidah sewaktu istirahat
:
Ujung lidah sewaktu dijulurkan :

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Kanan
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai

(-)
(-)
(-)
(-)
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sistem Motorik
Tropi
Tonus Otot
Kekuatan Otot
Sikap
Tes Sensibilitas
Ekteroseptif
Propioseptif

:
Eutropi
Normotonus
:
Sulit Dinilai
:
Berbaring

:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai

:
:
:
:
:

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Refleks Patologis
Babinski
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Hoffman-Tromner
Klonus Lutut
Klonus kaki

:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Refleks Primitif

(-)

Koordinasi
Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Tes telunjuk-telunjuk
Tes telunjuk-hidung
Tes tumit-lutut
Tes Romberg

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Refleks
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Radioperios
APR
KPR

Vegetatif
Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-Erektor
Miksi
Defekasi
Potens dan Libido

:
:
:
:
:
:

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru
Ingatan Lama

:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Orientasi
Diri
Tempat
Waktu

:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

3. Leher
Tanda-tanda perangasangan selaput otak
- Kaku kuduk
: (+)
- Kernigs sign
: (-)
- Brudzinski
: (-)
JVP
: Meningkat
Kelenjar Limfe
: Tidak Membesar
Arteri Karotis
: Palpasi (+)
Kelenjar Gondok
: Tidak Teraba Membesar
4. Refleks Dinding Perut

: (-)

5. Kolumna Vertebralis

: (-)

Pemeriksaan Fungsi Luhur


III.

: Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Laboratorium
Hb
Leukosit
LED
Hematokrit
Trombosit

: 15,4 g/dl
: 9.900 103/ul
: 50 mm/jam
: 51,2 %
: 212.000 103/ul

Pemeriksaan Tanggal 13 November 2015

Protein Total
Bilirubin
Globulin
Na
K
Cl

: 6 g/dl
: 3,3 mg/dl
: 2,7 U/L
: 142 mmol/L
: 4,3 mmol/L
: 104 mmol/L

Pemeriksaan Tanggal 16 November 2015


SGOT
: 3121 U/L
SGPT
: 1304 U/L
GDS
: 81 mg/dl
Ureum
: 46 mg/dl
Kreatinin
: 0,9 U/L
IV.

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax
: TB duplex dengan bronchitis kronis

V. Kesimpulan
Pasien laki-laki usia 63 tahun dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari
yang lalu, disertai mengorok, sesak(+), batuk berdarah dan berdahak(+)
2 bulan yang lalu. Muntah darah(+) , Riwayat pengobatan TB tidak tuntas
(+), minum jamu-jamuan(+). Hasil pemeriksaan: mata= ikterik, pupil
miosis RCL dan RCTL(-), JVP meningkat, Rhonki(+), Batas jantung kiri
aksilaris anterior
ICS 5, GCS: E1M4V1, edema pada keempat
ekstremitas,hasil neurologis didapatkan kaku kuduk (+), laboratorium
SGOT: 3.121, SGPT: 1.304, LED : 50, Ureum : 46 mg/dl, protein Total: 6
g/dl, bilirubin : 3,3 mg/dl, globulin : 2,7U/L, pada hasil rontgen toraks :
TB duplex dengan bronchitis kronis.

VI.

Diagnosis
-

Diagnosis Klinis
:
Suspek meningitis bacterial

Diagnosis Topis
:
Selaput Otak (meningen)

Diagnosis Etiologis
Spesifik
Nonspesifik

Diagnosis :

CHF
Sirosis hepar

VII.
-

Diagnosis Banding
Meningitis Bakterial
Meningitis Viral
Esenfalitis

VIII.
-

Terapi
:
Ceftriaxone 1 x 2 gr
OAT
Curcuma 3 x 1 tab
SNMC 2 x 1 amp
Metilprednisolon 3 x 1 amp

IX.

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad sanactionam

X.

Anjuran
:
Pemeriksaan lumbal pungsi
Pemeriksaan CT Scan otak + kontras
Cek bilirubin ( direk dan indirek)

:
: dubia ad malam
: dubia ad bonam