FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

A. Identitas Pasien
Nama
No REG
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

B. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan keluarga

C. Pengkajian Persistem
Keadaan umum :
TTV
:
Tekanan Darah :
Suhu
:

Nadi :
RR
:

Breath
(B1)

Pergerakan dada

Pemakaian
nafas

Blood
(B2)

Brain
(B3)

alat

o Simetris
o Tidak simetris
bantu o Ada
o Tidak ada

Suara nafas

o
o
o
o

Batuk

o Produktif
o Tidak produktif

Sputum

o
o
o
o

Suara jantung

O S1 O S2
o Tunggal
o Gallop
o Murmur

Irama jantung

o Regular
o Irregular

CRT

o < 2 detik
o > 2 detik

JVP

o Normal
o Meningkat

CVP

o Ada
o Tidak ada

Edema

o Ada
o Tidak ada
Lokasi :

Lain-lain
Tingkat kesadaran

Reaksi Pupil

Vesikuler
Wheezing
Ronchi
Lain-lain

Coklat
Kental
Berdarah
Encer

o Kualitatif
o Kuantitatif (GCS)
E:
V:
M:

Kanan
Kiri

o
o
o
o

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Reflek fisiologis

o Ada
o Tidak ada

Reflek patologis

o Brudzinki
o Babinski

Meningeal sign

o Ada
o Tidak ada

Lain-lain
Bladde
r
(B4)

Bowel
(B5)

Urin

o Jumlah
o Warna

Kateter

o Ada
o Tidak ada

Kesulitan BAK

o Ya
o Tidak

Kesulitan BAB

o Ya
o Tidak

Mukosa bibir

o Kering
o Lembab

Lidah

o Kotor
o Bersih

Keadaan gigi

o Lengkap
o Gigi palsu

Nyeri telan

o Ya
o Tidak

Abdomen

o
o
o
o
o

Peristaltik usus

Distensi
Tidak distensi
Normal
Menurun
Meningkat

o Nilai :
Mual

o Ya
o Tidak

Muntah

o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi:

Hematemesis

o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi:

Melena

o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi:

Terpasang NGT

o Ya
o Tidak

Diare

o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi:

Konstipasi

o Ya
o Tidak

Asites

o Ya
o Tidak

Lain-lain
Bone
(B6)

Turgor

o Baik
o Jelek

Perdarahan kulit

o Ada
o Tidak ada

Ikterus

o Ya
o Tidak ada

Akral

o
o
o
o

Hangat
Kering
Merah
Dingin

o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi

o Bebas
o Terbatas

Fraktur

o
o
o
o

Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi

Luka

o
o
o
o

Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi

Lain-lain
D. Pemeriksaan Penunjang

E. Terapi

F. Lain-lain