Anda di halaman 1dari 21

MORNING

REPORT
11 AGUSTUS
Pembimbing :
dr. Vivi
Ratnasari,Sp.A
2015
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
RSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
2015

ANAMNE
SIS
Identitas :
Nama
: Bayi S
jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 Agustus 2015/14.00 WIB
Alamat
: Sanankulon, Blitar
Suku
: Jawa
Orang Tua : Ayah : Tn. S (50 tahun)
Ibu : Ny.S (46 tahun)
Tanggal pemeriksan : 10-8-2015

ANAMNE
SIS
Keluhan
Utama:
Bayi Baru Lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bayi baru lahir spontan rujukan belakang
kepala, laki-laki, AS 7-8, BBL: 3.600 gram,
PB: 52 cm, LK: 35 cm, LD: 34 cm, Sisa
ketuban jernih, Anus (+), G3P2002AB000,
usia kehamilan 41-42 minggu, PRM (-), PER
(+).
Ketika baru lahir bayi menangis keras.
Warna kulit merah
BAB (-), BAK (+)

ANAMNE
SIS
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
Kencing manis : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Asma
: disangkal
Hepatitis
: disangkal
Tuberkulosis
: disangkal
Infeksi HIV/AIDS : disangkal

ANAMNE
Riwayat
Kehamilan:
SIS

Hamil anak ke tiga


ANC: kontrol ke bidan
HPHT : tidak diketahui (lupa), HPL : 5-82015
Keluhan saat hamil:
Perdarahan : disangkal
Nyeri BAK : disangkal
Keputihan : disangkal
Demam : disangkal
Hipertensi: (+) pre eklamsia ringan
Kejang : disangkal
Riwayat
konsumsi
obat-obatan:
disangkal,
hanya
mengkonsumsi

ANAMNE
SIS
Riwayat Persalinan:
Diagnosis Ibu: G3 P2003Ab000 UK 40-41
minggu
Lahir spontan
Bayi tunggal, presentasi kepala
Apgar score 7-8
Sisa ketuban jernih
BBL: 3600 gram, PB: 52 cm, LK: 34 cm,
LD: 35 cm

ANAMNE
SIS
Riwayat Pasca Lahir:
Lahir menangis keras.
Riwayat Makanan:
Asi (-), PASI (+)
Riwayat Imunisasi:
Ibu : TT (+)
Anak: belum imunisasi

PEMERIKSAA
N FISIK
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital sign:
TD : Nadi: 128x/menit
RR: 40x/menit
T.ax: 36,5C
Status Antropometri:
Berat badan : 3600 gr Lingkar kepala: 34 cm
Panjang badan : 52 cmlingkar dada: 35 cm

Kulit: warna kemerahan, ikterik (-), sianosis (-),


kutis marmorata (-), perdarahan kulit (-)

Kepala: normocephal, UUB belum menutup,


rambut
(+),
cephalhematom
(-),
caput
succedaneum (+)

Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks


cahaya +/+, sekret -/-

Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum


(-), PCH (-)

Telinga: simetris, liang telinga lapang, pina (+/


+), helix (+/+), sekret (-/-)

Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-),


hipersalivasi (-), labiopalatoskizis (-)

Leher: trakea di tengah, massa (-), tortikolis (-)

Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus


cordis tidak tampak

Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)


Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : distensi (-) BU 4x/menit, hepar dan
lien tidak teraba, tali pusat segar, meteorismus (-)
Ekstermitas :
AH (+) pada seluruh ekstremitas CRT < 2 detik
plantar crease 2/3 anterior
Genitalia: penis (+), skrotum (+), anus (+)

Pemeriksaan Neurologis:
Refleks Moro: +
Refleks Plantar grasp: +
Refleks palmar grasp: +
Refleks isap: +
Refleks rooting: +

Lobscenco Curve
Bayi Kurang Bulan

Bayi
Cukup
Bulan

Bayi
Lebih
Bulan

RR

<60

60-80

80-episode
apneu

sianosis

Dengan
udara
kamar

Dengan O2
40%

Retraksi

Ringan

Merintih

Denga n
stetoskop

Tidak
stetoskop

Air entry

Jelas

Lemah/terl
ambat

Tidak
udara
masuk

Down Score : 0

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1. GDA : 97 mg/dL

DAFTAR
MASALAH
1. caput succedaneum (+)
2. Ibu hamil usia tua (45 tahun)
3. Ibu pre eklamsia ringan

DIAGNOSIS
Neonatus Aterm
Sesuai Masa Kehamilan

PLANNING
DIAGNOSIS

Darah Lengkap

PENATALAKSANA
AN

Rawat curve
Injeksi vitamin K 1 mg (IM)
Salep mata ODS
Injeksi gentamicin 1x7,5 mg (IV)
Injeksi ampisilin 2x175 mg (IV)
O2 nasal 1 lpm

PLANNING
MONITORING

Vital Sign

TERIMA KASIH