Anda di halaman 1dari 5
BORANG ISIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) TAHUN AKADEMIK 2015/2016 I. BIODATA CALON MAHASISWA 1. NAMA
BORANG ISIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
I. BIODATA CALON MAHASISWA
1.
NAMA LENGKAP MAHASISWA
:
ZUHRI NOPRIYANTO
Nomor Peserta
:
1152701915
2.
TEMPAT LAHIR
:
BANDAR LAMPUNG
3.
TANGGAL LAHIR
:
1995-11-07
4.
AGAMA
:
5.
ASAL SEKOLAH
:
6.
JALUR MASUK
:
7.
JENIS CALON MAHASISWA
:
8.
PROGRAM STUDI
:
9.
ALAMAT ASAL
:
10.
KABUPATEN/KOTA
:
11.
PROPINSI
:
12.
STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH
:
13.
ALAMAT EMAIL
:
ISLAM
SMAS PERINTIS 2 BANDAR LAMPUNG
SBMPTN
NON BIDIK MISI
ILMU KOMPUTER
JL. P. POLIM NO 4A/11 SEGALAMIDER,TANJUNG KARANG BARAT,BANDAR LAMPUNG
KOTA BANDAR LAMPUNG
LAMPUNG
RUMAH ORANG TUA
ZUHRI.VHAL@GMAIL.COM
14.
NOMOR HP
:
08996430313
15.
NOMOR HP ALTERNATIF
:
081271258832
16.
NOMOR TELEPON RUMAH
:
II. INFORMASI KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI
:
2. STATUS AYAH/WALI
:
3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI
:
HERI MARYANTO
HIDUP
AYAH KANDUNG
4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI
:
081271258832
5. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI
:
6. PEKERJAAN AYAH/WALI
:
7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI
:
8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI
:
SMA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
GURU
BELUM SERTIFIKASI

9.

NAMA INSTANSI

:

SMPN7 BANDARLAMPUNG

10.

NOMOR INDUK PEGAWAI

:

196108181981031009

11.

NAMA IBU/WALI

:

SURTINI

12.

STATUS IBU

:

HIDUP

13.

HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI

:

IBU KANDUNG

14.

NOMOR TELEPON IBU/WALI

:

081271258832

15.

PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI

:

SMA

16.

PEKERJAAN IBU/WALI

:

TIDAK BEKERJA

17.

SUB PEKERJAAN IBU/WALI

:

IBU RUMAH TANGGA

18.

DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI

:

19.

NAMA INSTANSI

:

20.

NOMOR INDUK PEGAWAI

:

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA

1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

:

6

2. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA

:

0

3. JUMLAH SAUDARA KANDUNG

:

2

4. DATA SAUDARA KANDUNG

:

Saudara Ke

Nama

 

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status

Pekerjaan PEGAWAI SWASTA TIDAK BEKERJA

1

HENDRI SUHARYANTO

LAKI-LAKI

1990-09-08

SUDAH MENIKAH

2

FITRIANA YULIYANTI

PEREMPUAN

2000-07-17

BELUM MENIKAH

5.

JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH

:

0

6.

JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH

:

0

IV.

INFORMASI DAN KONDISI RUMAH

1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

:

MILIK SENDIRI

2. LUAS TANAH RUMAH (m2)

:

414

3. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2)

:

54

4. NJOP/Meter (RP)

:

Rp. 310.000

5. TAHUN PEROLEHAN

:

1995

6. ATAP RUMAH

:

GENTING TANAH LIAT

7. BAHAN LANTAI RUMAH

:

KERAMIK

8. BAHAN TEMBOK RUMAH

:

BATA/BATAKO PLESTER SEMEN

9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM)

:

2

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI

1.

SUMBER LISTRIK

:

LISTRIK PLN

2.

DAYA LISTRIK

:

900 WATT

3.

RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN

:

Rp. 180.000

4.

SUMBER AIR

:

SUMUR NON BOR/GALI/PIPA SWADAYA

5.

RATAAN BIAYA AIR PER BULAN

:

Rp. 0

6.

FASILITAS MANDI

:

KAMAR MANDI DALAM

7.

FASILITAS CUCI

:

CUCI MANUAL DIRUMAH

8.

FASILITAS KAKUS

:

WC RUMAH

9.

RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN

:

Rp. 100.000

10.

RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN

:

Rp. 100.000

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. MEJA KURSI RUANG TAMU

:

MEUBEL BIASA

2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA

:

KAYU NON UKIR

3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA

:

MEUBEL BIASA

4. MEJA KURSI RUANG MAKAN

:

KAYU NON UKIR

5. MEJA KURSI TERAS

:

PLASTIK

6. TEMPAT TIDUR

:

KASUR KAPUK

7. UKURAN TV

:

14 - 21 INCH

VII. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN

:

Rp. 4.279.200

2. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN

:

Rp. 0

3. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN

:

Rp. 0

4. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN

:

Rp. 0

5. TOTAL HUTANG

:

Rp. 0

6. CICILAN HUTANG PER BULAN

:

Rp. 0

VII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA

1.

LUAS SAWAH

:

0

2.

LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK

:

0

3.

JUMLAH TERNAK

:

0

4.

JENIS TERNAK

:

5.

TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA

:

Rp 0

6.

RUMAH SEWA/KONTRAKAN

:

Rp 0

7.

DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO

:

Rp 0

7.

PERHIASAN

:

Rp 10.000.000

8.

INVESTASI LAINNYA

:

Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI

 

1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI

:

0

2. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI

:

3

3. JUMLAH SEPEDA

:

0

X. INFORMASI LAINNYA

 
 

INFORMASI LAINNYA

:

VII. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG

1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI

2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

3. FOTO RUANG TAMU

4. FOTO RUANG KELUARGA

5. FOTO KAMAR TIDUR

6. FOTO DAPUR RUMAH

7. FOTO KAMAR MANDI

8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI

9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI

10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU

11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.

12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.

13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.

14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2014.

15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).

16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)

17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 13 JULI 2015

MENYETUJUI,

ORANGTUA/WALI,

CALON MAHASISWA,

ZUHRI NOPRIYANTO