Anda di halaman 1dari 20

MORNING

REPORT
7 AGUSTUS
Pembimbing :
dr. Vivi
Ratnasari,Sp.A
2015
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
RSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
2015

ANAMNE
SIS
Identitas :
Nama
: Bayi N
jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 7 Agustus 2015/14.35 WIB
Alamat
: Sananwetan, Blitar
Suku
: Jawa
Orang Tua : Ayah : Tn. W
Ibu : Ny.N
Tanggal pemeriksan : 7-8-2015

ANAMNE
SIS
Keluhan
Utama:
Bayi Baru Lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bayi baru lahir spontan rujukan poned
Sanan Wetan dengan BBLR, perempuan, AS
7-8,, BBL: 1.850 gram, PB: 46 cm, LK: 31
cm, LD: 29 cm, Sisa ketuban mekoneal,
Anus (+), GIP0000AB000, usia kehamilan
39-40 minggu.
Ketika baru lahir bayi menangis keras.
Warna kulit merah
BAB (-), BAK (+)

ANAMNE
SIS
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
Kencing manis : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Asma
: disangkal
Hepatitis
: disangkal
Tuberkulosis
: disangkal
Infeksi HIV/AIDS : disangkal
Thalasemia
: pada ibu bayi

ANAMNE
Riwayat Kehamilan:
SIS
Hamil
anak pertama
ANC: kontrol ke bidan dan dokter
kandungan
Keluhan saat hamil:
Perdarahan : disangkal
Nyeri BAK : disangkal
Keputihan : disangkal
Demam : disangkal
Hipertensi: disangkal
Kejang : disangkal
Anemia: (+) (Hemoglobin 7), tranfusi
2x selama kehamilan
Riwayat
konsumsi
obat-obatan:
disangkal,
hanya
mengkonsumsi

ANAMNE
SIS
Riwayat Persalinan:
Diagnosis Ibu: GI P0000Ab000 UK 39-40
minggu
Lahir spontan
Bayi tunggal, presentasi kepala
Apgar score 7-8
Sisa ketuban mekoneal
BBL: 1850 gram, PB: 46 cm, LK: 31 cm,
LD: 29 cm

ANAMNE
SIS
Riwayat Pasca Lahir:
Lahir menangis keras.
Riwayat Makanan:
Asi (-)
Riwayat Imunisasi:
Ibu : TT (+)
Anak: belum diimunisasi

PEMERIKSAA
N FISIK
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital sign:
TD : Nadi: 148x/menit
RR: 44x/menit
T.ax: 35.6C
Status Antropometri:
Berat badan : 1850 gr Lingkar kepala: 31 cm
Panjang badan : 46 cmlingkar dada: 29 cm

Kulit: warna kemerahan, ikterik (-), sianosis (-),


kutis marmorata (-), perdarahan kulit (-)

Kepala: normocephal, UUB belum menutup,


rambut
(+),
cephalhematom
(-),
caput
succedaneum (-)

Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks


cahaya +/+, sekret -/-

Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum


(-), PCH (-)

Telinga: simetris, liang telinga lapang, pina (+/


+), helix (+/+), sekret (-/-)

Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-),


hipersalivasi (+), labiopalatoskizis (-)

Leher: trakea di tengah, massa (-), tortikolis (-)

Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus


cordis tidak tampak

Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)


Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : distensi (-) BU 4x/menit, hepar dan
lien tidak teraba, tali pusat segar, meteorismus (-)
Ekstermitas :
AH (-) pada seluruh ekstremitas CRT < 2 detik
plantar crease >2/3 anterior
Genitalia: klitoris menonjol, labia minor besar

Pemeriksaan Neurologis:
Refleks Moro: +
Refleks Plantar grasp: +
Refleks palmar grasp: +
Refleks isap: +
Refleks rooting: +

Lobscenco Curve
Bayi Kurang Bulan

Bayi
Cukup
Bulan

Bayi
Lebih
Bulan

RR

<60

60-80

80-episode
apneu

sianosis

Dengan
udara
kamar

Dengan O2
40%

Retraksi

Ringan

Merintih

Denga n
stetoskop

Tidak
stetoskop

Air entry

Jelas

Lemah/terl
ambat

Tidak
udara
masuk

Down Score : 0

DAFTAR
MASALAH
1.
2.
3.
4.

BBLR (BBL 1850 gram)


Akral Dingin
Riwayat Talasemia pada Ibu
Anemia (Hemoglobin 7) pada saat
kehamilan

DIAGNOSIS
Neonatus Aterm
Kurang Masa Kehamilan
BBLR

PLANNING
DIAGNOSIS

Darah Lengkap

PENATALAKSANA
AN

Rawat inkubator
IVFD D10% 150cc/24 jam = 6 tpm
Injeksi vitamin K 1 mg (IM)
Salep mata ODS
Injeksi gentamicin 1x10 mg (IV)
Injeksi ampisilin 2x150 mg (IV)
O2 nasal 1 lpm
Sonde 1 x 10 cc

PLANNING
MONITORING

Vital Sign
Retensi

TERIMA KASIH