Anda di halaman 1dari 5

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS

PADA Tn. K DI RUANG CEMPAKA II KELAS III


RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

A. Pengkajian Keperawatan (23-25 November 2015 di Ruang Cempaka II kelas III)


1. Identitas klien
Nama

: Tn. K

Umur

: tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

:-

Suku/ Bangsa

: Jawa/indonesia

Alamat

Tanggal & Jam Masuk

Penanggung Jawab Klien


Umur

: Tahun

Alamat

Hubungan Dengan Klien

2. Status kesehatan saat ini


Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan
imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a.

Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis (trauma


kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK, miasternia gravis,
SGB, cedera medulla spinalis dll

b.

Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll)

c.

Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia dll)

d.

Riwayat penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, arthritis dll)

e.

Riwayat pemakaian obat seperti sedative, hipnotik, depresan system saraf


pusat,dll.

4. Riwayat kesehatan keluarga


a.

Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)

b.

Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)

c.

Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)


Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit yang diderita keluarga.

5. Kemampuan Mobilitas
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah
tanpa bantuan. Aktifitas sehari-hari meliputi makan, mandi, berpakaian, penggunaan
toilet, mobilitas di tempat tidur, berpindah, berbelanja, berjalan, memasak dll.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:
Kode tingkat fungsi:
0 : perawatan diri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat atau peralatan
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi

6. Kemampuan Rentang Gerak (ROM)


Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Gerakan ROM terdiri
dari fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,hiperekstensi.
7. Perubahan Intoleransi Aktivitas
a. Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara
nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus, batuk yang
produkstif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
b. Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain: nadi,
tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan
TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi.
8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot dapat
ditentukan dengan:
Skala
0
1

Persentase
Kekuatan
Normal
0
10

Karakteristik
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2
3
4

25
50
75

100

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan


Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

9. Perubahan Psikologis
Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam
mekanisme koping dll.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Penampilan/keadaan umum
: Lemah
c. Vital sign
I.
Tekanan darah
:
II.
Suhu
:
III.
Nadi
:
IV. Pernafasan
:
d. Kepala
I.
Bentuk
:
II.
Rambut
:
III.
Warna
:
IV. Kebersihan
:
V. Rontok
:
VI.
Ketombe
:
e. Kulit
I.
Kelainan
:
II.
Warna
:
III.
Turgor
:
IV. Lesi
:
V. Kelembaban
:
VI.
Pruritus
:
VII.
Ruam
:
VIII.
Benjolan
:
IX.
Tekstur
:
X. Kebersihan
:
XI.
suhu kulit (palpasi)
:
f. Mata :
I.
Bentuk
:
II.
Konjungtiva
:
III.
Tanda-tanda radang
:
IV. Pemeriksaan mata terakhir
:
V. Operasi mata
:
VI.
Fungsi penglihatan
: baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/
nyeri, dll
g. Hidung :
I.
Reaksi alergi dan cara mengatasinya
:
II.
Perdarahan
:
III.
Pernah mengalami flu/ frekuensi dalam setahun
:
IV. Sinus
:

h.

Telinga :
I.
Bentuk
:
II.
Hilang pendengaran
:
III.
Alat bantu dengar
:
IV. Serumen
:
V. Infeksi
:
VI.
Tinnitus
:
i. Mulut dan Tenggorokan :
I.
Kesulitan/ gangguan bicara
:
II.
Pemeriksaan gigi
:
III.
Warna
:
IV. Bau
:
V. Nyeri
:
VI.
Kesulitan mengunyah/ menelan :
j. Dada
a. Jantung
:
I.
Inspeksi
:
II.
Palpasi
:
III.
Perkusi
:
IV. Auskultasi
:
b. Paru- paru :
I.
Inspeksi
:
II.
Palpasi
:
III.
Perkusi
:
IV. Auskultasi
:
c. Abdomen :
I.
Inspeksi
:
II.
Auskultasi
:
III.
Perkusi
:
IV. Palpasi
:
k. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi)
Keadaan kuku : capillary refill
l. Genetalia : discharge, bau
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
12. Terapi
B. Analisa data
Nama klien

: Tn. K

No register

Umur

: tahun

Diagnosa

Tanggal
23
Novembe

Data Fokus

Perawat : Arjuna Anjun Arista


Problem

Etiologi

r 2015

C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa


D. Planning / intervensi
Tgl /Jam

Diagnosa

Tujuan & Kriteria

Keperawatan

hasil

23
November
2015
23
November
2015

Planning

TT
D