Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
Suku

: Tn. M
: Laki-laki
: 55 tahun
: Tambun
: Buruh
: Jawa

Agama

: Islam

Cekat Tangan

: Kanan

ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran selama 30 menit setelah
terjatuh mengendarai motor tanpa menggunakan helm 1 jam SMRS.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kecelakaan 1 jam yang lalu SMRS. Pasien sedang mengendarai
motor dan tidak memakai helm. Pasien ditabrak dari arah yang berlawanan oleh
motor kemudian pasien terjatuh dan kepala pasien yang tidak menggunakan helm
membentur trotoar jalan. Posisi jatuh pasien telentang yang kemudian tidak sadarkan
diri. Pasien sedang tidak dalam keadaan mabuk maupun menggunakan obat obatan.
Setelah sadar, pasien tidak mengingat bagaimana terjadinya kecelakaan dan apa
yang terjadi setelah jatuh. Setelah itu pasien mengeluh sakit kepala. Menurut istri
pasien, pasien muntah sebanyak satu kali, menyemprot, isi muntahan berupa
makanan. Pasien menyangkal adanya lemah seisi anggota gerak, nyeri separuh badan,
kesemutan dan baal. Pasien juga menyangkal adanya ngompol ataupun bab spontan,
adanya nyeri saat menunduk. Serta menyangkal adanya perdarahan dari telinga

maupun hidung. Pasien ditolong oleh orang sekitar yang kemudian dibawa ke RSUD
Cibitung.

1 jam SMRS
Tabrakan
motor
Tidak pakai
helm
Penurunan
kesadaran (+)
Kepala bagian
belakang
terbentur aspal
posisi jatuh
pasien dengan
badan
telentang

30 menit
SMRS

Penurunan
kesadaran (+)
Nyeri Kepala
(+)
Muntah (+)
Pasien tidak
ingat kejadian
(+)
Pandangan
ganda (-)
Lemah seisi
anggota gerak
(-)
Nyeri separuh
badan (-)
Kesemutan
separuh badan
(-)
Mabok (-)

MRS
Penurunan
kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Muntah (+)
Pasien tidak
ingat kejadian
(+)
Keluar cairan dari
telinga/hidung (-)

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal.
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien.
2.5 Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMP. Pasien tidak
pernah menggunakan obat obatan maupun zat terlarang.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah

: 100/70 mmHg (MABP) = 80


2

Nadi

: 76 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,8C

Status Generalis
Kepala

Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi baik dan tidak


mudah dicabut.

Mata

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3 mm.

Telinga

Bentuk normal, tidak ada perdarahan ataupun cairan

Hidung

Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)

Tenggorokan :

Hiperemis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1

KGB

Tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, nafas


tertinggal (-), bekas luka (-)

Palpasi

: nyeri (-), fremitus vocal dan taktil teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill

Perkusi

: Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal kiri,
batas jantung kanan ICS 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4
midclavicula kiri)

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar, luka (-), pelebaran vena (-)

Auskultasi

: bising usus 8 x/menit, bruit (-)

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-)


Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
3

Limpa: pembesaran (-)


Perkusi

: timpani pada seluruh region

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-)

Status Neurologis
GCS

: 12 (E3 M4 V5)

Pupil
Kanan
Bulat isokor
3 mm
+
+

Bentuk
Diameter
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tak Langsung

Kiri
Bulat isokor
3 mm
+
+

Tanda Rangsang Meningeal : Dalam batas normal


Kanan
Kaku Kuduk
Brudzinki I
Laseque
Kernig
Brudzinki II

Kiri
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Saraf Kranial (saat pasien sudah sadar) : Dalam batas normal


N.I
N.II
- Visus
- Lapang Pandang
- Warna
- Funduskopi
N.III
- M. Rektus Media
- M. Rektus Inferior
- M. Rektus Superior
- M. Obliqus Inferior
- M. Levator Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
- Sensorik
VI

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Belum dilakukan
Normal
Normal
Belum dilakukan

Belum dilakukan
Normal
Normal
Belum dilakukan

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal

Normal
4

V2
V3
- Motorik
N. VII
- Sensorik
- Motorik
N. VIII
- Vestibularis
- Cochlearis
- Rinne
- Weber
- Schwabach
N. IX dan X
- Arcus faring
- Gag Refleks
- Pengecapan (1/3 posterior
lidah)
N. XI
- M. Sternocleidomastoideus
- M. Trapezius
N. XII

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Tidak dilakukan
Normal

Tidak dilakukan
Normal

Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan

Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukam
Belum dilakukan

Naik ke atas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Naik ke atas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Motorik: dalam batas normal


Kanan
Kekuatan
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Tonus
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Trofi
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Refleks Fisiologis
- Biceps
- Triceps
- Patella
- Achilles
Refleks Patologis
- Hoffman Tromner
- Babinski

Kiri
5555
5555

5555
5555

Normotonus
Normotonus

Normotonus
Normotonus

Eutrofi
Eutrofi

Eutrofi
Eutrofi

++
++
++
++

++
++
++
++

Sensorik : Dalam batas normal


Kanan
Raba Halus
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Nyeri
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Suhu
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Getar
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Proprioseptif
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah

Kiri

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan
Tidak dilakukan

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Otonom : Dalam batas normal


Alvi
Uri
Hidrosis

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

Kanan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan

Kiri
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan

Gait dan koordinasi (belum dilakukan)


Romberg
Disdiadokinesis
Tes jari hitung
Tes tumit lutut
Rebond Phenomen
IV.

V.
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis
: Riwayat Penurunan kesadaran 30 menit
Diagnosis topis
: Cortex cerebri
Diagnosis etiologis : Trauma kapitis
Diagnosis patologis : Edema cerebri
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala dengan Bone Window
6

Hasil sbb :
Corticol sulci dan gyri baik.
Sistem ventrikel dan sisterna baik, tidak tampak peleberan/obilterasi maupun perdarahan.
Tak tampak lesi hiper maupun hipodens di daerah supratentorial yang mencurigakan

infark/perdarahan/SOL.
Tak tampak pergeseran garis tengah.
Infrateritorial : cerebellum, pons, dan CPA tak tampak lesi hiper maupun hipodens yang

mencurigakan infark/perdarahan/SOL.
Sinus frontalis, ethmoidalis, dan sphenoidalis baik, tidak tampak perselubungan.
Tulang tulang dan jaringan lunak calvaria baik.

VI.

TATALAKSANA
Non medikamentosa
Monitoring derajat kesadaran, tanda vital, dan juga perkembangan gejala

pada pasien.
Pemasangan kanul nasal dengan oksigen 2 L/menit.
Pemasangan kateter urin.
Elevasi kepala 30

Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Vitamin C 1 x 400 mg
Citicolin 2 x 500 mg
VII.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam
8

Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanactionam : ad bonam