Anda di halaman 1dari 39

Oleh

Ayu Kesuma Wardhani


Perceptor
dr. R.A. Neilan Amroisa, M.Kes., Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H
Umur
: 43 tahun
Alamat : Dusun I Titiwang RT 001 RW 001
Titiwang, Lampung Selatan
Pekerjaan
: Petani
Status
: menikah
Suku bangsa : lampung
Tanggal MRS : 1 April 2013
Dirawat ke
:1

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama: pusing berputar
Keluhan tambahan : nyeri kepala, mual ,

muntah, telinga berdenging

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan pusing berputar disetai
mual. 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan
terjatuh dari belakang mobil yang ditumpangi pasien . Setelah
jatuh, pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluar darah
dari telinga dan hidung pasien. Pasien segera diantar ke
puskesmas terdekat dan dirawat. Keesokan hari pasien
merasakan nyeri kepala berdenyut terus- menerus mulai dari
kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah
posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa
pusing berputar. Pusing dirasakan selama 2 menit, sifatnya
hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan
sering disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga
mengeluh telinga berdenging. Namun karena pusing yang
dirasakan pasien tidak hilang, dianjurkan ke RSUAM.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Riwayat sosio ekonomi
kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang


: compos mentis

Tanda vital
TD
N
RR
Suhu

Gizi

: 110/70 mmHg
: 80 x /menit
: 20 x/menit
: 36,7 oC
:cukup

Kepala
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva anemis, sklera anikterik,
pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Liang telinga lapang, membran
timpani
intak, serumen +/+
Hidung : Septum tidak deviasi, konka tidak
hipertrofi,
Mulut
: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher
Pembesaran KGB : tidak ada
Pembesaran tiroid : simetris
JVP
: tidak ada
Trachea
: tidak terlihat

Thorax
Jantung : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Extremitas
Superior
Inferior :

:
Oedem (-/-)
Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN
N. Olfaktorius (N.I)
NEUROLOGIS

penciuman hidung: Normal/Normal

N. Optikus (N.II)
Tajam penglihatan :
Lapang penglihatan
Tes warna :
Fundus oculi

OD > 2/60 , OS > 2/60


:
OD normal, OS normal

Normal
:
Tidak dilakukan

N.Occulomotorius (N. III), N.Trochlearis (N.IV)

N.Abdusens (N.VI)
Kelopak mata

Ptosis : - / Endophtalmus
Expothalmus : - /

:-/-

lANJUTAN

Pupil

Ukuran
: diameter 4 mm
Bentuk
: bulat/bulat
Isokor/anisokor
: isokor/isokor
Posisi
: sentral/sentral
Refleks cahaya lsg : + / +
Refleks cahaya tak lsg
:+/+
Gerakan bola mata
Medial
: +/+
Lateral
: +/+
Superior
: +/+
Inferior
: +/+
Obliquus superior
: +/+
Obliquus inferior
: +/+
Refleks pupil akomodasi
: +/+
Refleks pupil konvergensi
: +/+

LANJUTAN

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus
Ramus maksilaris
Ramus mandibularis
Motorik
M. Temporalis
M. Masseter
M. Ptrygoideus
Refleks
Refleks kornea
Refleks bersin

: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal
:normal
:normal

lanjutan

N. Facialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam
: simetris
Tertawa
: smetris
Meringis
: simetris
Bersiul
: simetris
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi
: simetris
Menutup mata kuat-kuat
: simetris
Menggebungkan pipi
: simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 lidah depan lidah : baik

lanjutan...

N. Vestibulocochlearis (N.VIII)

N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran
: +/+
Tinitus
: +/+
N. Vestibulus
Tes vertigo
:+
Nistagmus
: +/+
N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)
Suara bindeng/nasal
: (-)
Posisi uvula
Palatum mole
Arcus palatoglosus
Arcus pharingeus

: ditengah
: tidak ada kelainan
Istirahat
: simetris
Bersuara
: terangkat
Istirahat
: simetris
Bicara
: terangkat

lanjutan

Refleks batuk
Refleks muntah
Peristaltik usus
Bradikardi
Takikardi

:
:
:
:
:

(+)
(+)
BU normal
(+)
(-)

N. Accesorius (N.XI)
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius

N. Hipoglosus (XII)
Atropi

: (-)

Fasikulasi
Deviasi posisi

: (-)
: (-)

: normal/normal
: normal/normal

Lanjutan

Tanda Rangsang Selaput Otak


Kaku kuduk

: (-)
: (-)
: (-)

Kernig test
Lasseque
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Sistem Motorik

: (-)
: (-)
Superior (kanan/kiri)

Inferior (kanan/kiri)

normoaktif/ normoaktif

normoaktif / normoaktif

5/5

5/5

Tonus

normal / normal

normal / normal

Klonus

-/-

-/-

Trophi

normal / normal

normal / normal

Gerak
Kekuatan otot

lanjutan

Refleks Fisiologis:
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

:
:
:
:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

Refleks Patologis:
Hofman trummer
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Schaefer
Gordon

:
:
:
:
:
:

/
/
/
/
/
/

Lanjutan

Sensibilitas
Eksteroseptif
Rasa raba

: baik/baik
Rasa nyeri
: baik/baik
Rasa suhu panas
: baik/baik
Rasa suhu dingin
: baik/baik

Propioseptif
Rasa sikap
Rasa getar
Rasa nyeri dalam

: baik/baik
: baik/baik
: baik/baik

Fungsi kortikal untuk sensibilitas:


Astereognosis
Agnosa taktil

: +/+
: +/+

Koordinasi
Test tunjuk hidung

: normal/normal
Pronasi/supinasi : normal/normal

Lanjutan

Susunan saraf otonom


Miksi
Defekasi
Salivasi

:+
:+
:+

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa

:
Fungsi orientasi :
Fungsi memori :
Fungsi emosi
:

baik
baik
baik
baik

Resume
Laki-laki berumur 43 tahun, datang dengan

keluhan nyeri kepala berdenyut terus-menerus


mulai dari kepala bagian depan hingga kepala
bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke
tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa
pusing berputar. Pusing dirasakan selama 2
menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing
berputar pasien merasa mual dan sering juga
disertai muntah (>5x sehari). Selain itu,
pasien juga mengeluh telinga berdenging.
Terdapat riwayat keluarnya cairan dari hidung
maupun telinga penurunan kesadaran

Pemeriksaan fisik :
KU

: tampak sakit sedang


Kesadaran
:kompos mentis
GCS
: E4V5M6
Tanda-tanda vital :
TD
= 110/70 mmhg
N
= 80x/menit
RR
= 20x/menit
T
= 36,7 C

Status neurologis :
gangguan pada nervus cocleris: tinitus (+)
gangguan pada nervus vestibularis
- tes vertigo (+), nistagmus (+)

Status Vertigo pasien


Sifat vertigo
Serangan
Gangguan pendengaran
Gerakan pencetus
Situasi pencetus
Bangkitan vertigo
Derajat vertigo
Pengaruh gerakan
kepala
Gejala otonom (mual,
muntah, keringat)
Gangguan pendengaran
(tinitus, tuli)
Jadi capai/lelah
Habituasi

rasa berputar
episodik
Perubahan posisi
Cukup cepat
ringan
+
+

Tanda fokal otak


Kesimpulan: Vertigo Vestibular tipe sentral

DIAGNOSIS
Klinis

=
Topis
=
Etiologi =
subdural

Vertigo Vestibular
N. Vestibular lesi sentral
Trauma Kapitis (hematom

DIAGNOSIS BANDING

Vertigo vestibular lesi perifer

PENATALAKSANAAN
1. Umum
Tirah baring
IVFD RL gtt XV/menit
Medikamentosa
Analgesik: Paracetmol 500mg 3x1 tab
Anti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tab
Antasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab
Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex
2x1 tab
3. Perawatan luka

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah lengkap:
Hb, Ht, Diff count, LED,
Trombosit
Radiologi (foto thorak, Schedel)
CT - Scan

PROGNOSIS
Quo ad vitam
=
Quo ad Fungsionam
malam
Quo ad Sanationam
bonam

Dubia ad bonam
=
Dubia ad
=

Dubia ad

Status Vertigo pasien


Sifat vertigo
Serangan
Gangguan pendengaran
Gerakan pencetus
Situasi pencetus
Bangkitan vertigo
Derajat vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Gejala otonom (mual,
muntah, keringat)
Gangguan pendengaran
(tinitus, tuli)
Jadi capai/lelah
Habituasi
Tanda fokal otak

rasa berputar
episodik
Perubahan posisi
Cukup cepat
ringan
+
+
+

Penatalaksanaan
-IVD Ringer laktat gtt xv/menit
Analgesik: Paracetmol 500mg 3x1

tab
Anti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tab
Antasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab
Suplemen vitamin B1, B6, B12:
Neurodex 2x1 tab

I.TRAUMA KAPITIS
merupakan salah satu penyebab kematian

dan kecacatan utama pada kelompok usia


produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas

Klasifikasi
1. Mekanisme, berdasarkan adanya penetrasi duramater
Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)


Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus
lainnya).
2. Keparahan cedera
Ringan :
GCS 14-15
Sedang
:
GCS 9-13
Berat :
GCS 3-8
3. Morfologi
Fraktur tengkorak
Lesi intrakranial

Trauma Kapitis Tertutup:


1.
2.
3.
4.
5.

Komusio serebri ( Gegar otak )


Konkusi otak (kontusio cerebri)
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hematoma Intraserebral

Prognosis
Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki

nilai prognostik yang besar


Sindroma pascakonkusi berhubungan dengan
sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing,
ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas,
dan perubahan kepribadian yang berkembang
pada banyak pasien setelah cedera kepala

vertigo
perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-

olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yg


biasanya disertai dgn mual, muntah, keringat dingin dan
kehilangan keseimbangan.
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada

sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi,


keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun.

Pemeriksaan Fisis dan


Neurologis

Pemeriksaan fisis dasar yang terutama adalah


menilai perbedaan besar tekanan darah pada
perubahan posisi
pemeriksaan neurologis dilakukan untuk
menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan
motorik-sensorik

Tatalaksana terdiri dari 3 jenis:


1.Kausal
2.Simptomatik me (-) rasa berputar& gejala otonom
vestibular suppresant dan antiemetik.

3.rehabilitatifmembangkitkan & me () kompensasi


sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan
vestibular.

TERIMA KASIH