Anda di halaman 1dari 21

Mekanisme Kerja Ginjal dan Keseimbangan Asam Basa

Kevin Lukito
102013168
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Arjuna Utara No. 6


kevin_lukito@hotmail.com

Pendahuluan
Keberlangsungan hidup serta fungsi sel secara normal bergantung pada pemeliharaan
konsentrasi garam, asam, dan juga elektrolit didalam cairan internal sel tersebut. Kelangsungan
hidup sel juga bergantung pada pengeluaran sisa-sisa metabolisme yang dihasilkan oleh sel itu
sendiri. Untuk melakukan hal itu semua tubuh kita memerlukan adanya ginjal yang berperan
penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi plasma, elektrolit dan
juga air. Saat ginjal memfiltrasi plasma, zat-zat yang masih diperlukan akan dipertahankan
sedangkan zat-zat yang tidak terpakai lagi oleh tubuh atau berlebihan jumlahnya akan dibuang
memalalui urin.
Dalam hal ini yang paling penting adalah kemampuan ginjal mengatur volume dan
osmolaritas lingkungan cairan internal dengan control keseimbangan air dan juga garam, selain
itu kemampuan ginjal untuk membantu mengatur perubahan pH dengan mengontrol asam dan
basa yang akan dikeluarkan dari tubuh.

Struktur Makroskopis

Gambar 1. Ginjal dan Nefron (www.ruangilmu.com)


Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak
fungsi untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan
pengatur kesetimbangan cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat
sepasang ginjal pada manusia, masing-masing di sisi kiri dan kanan (lateral)
tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di belakang peritoneum).1
Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing
satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak
sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati
yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12),
sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah
ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan
kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat
terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.1

Tabel 1. Topologi Ginjal kanan dan kiri1


Syntopi ginjal

Anterior

Ginjal kiri

Ginjal kanan

Dinding dorsal gaster

Lobus kanan hati

Pankreas

Duodenum pars descendens

Limpa

Fleksura hepatica

Vasa lienalis

Usus halus

Usus halus
Fleksura lienalis
Posterior

Diafragma, m.psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus


abdominis(aponeurosis),

n.subcostalis,

n.iliohypogastricus,

a.subcostalis, aa.lumbales 1-2(3), iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12


(ginjal kiri).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus


renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan
tubulus kontortus distalis.2

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).2

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal.2

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks.2

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus
memasuki/meninggalkan ginjal.2

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix
minor.2

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.2

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.2

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix
major dan ureter.2

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.2

Ada pula pembungkus ginjal, urutan dari luar hingga dalam (rongga tubuh hingga bagian
korteks):
Fascia renalis Kapsula adiposa Capsula fibrosa/renalis1
1) Capsula fibrosa; meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren.1
2) Capsula adipose; meliputi capsula fibrosa.1
3) Fascia renalis; merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adiposa
serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai
fascia transversalis.1
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu
glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus
kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut
terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus)
serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat
dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks
yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada
medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi

medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.1,2
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal,
sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui
hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmensegmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior
serta posterior.1,2
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal
melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan
n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan
simpatis melalui n.vagus.1,2

Struktur Mikroskopis
Ginjal dibagi atas dua daerah yaitu daerah luar atau korteks dan daerah dalam atau
medulla. Korteks ginjal ditutupi oleh simpai jaringan ikat dan jaringan perineal, serta jaringan
lemak. Sedangkan medula dibentuk oleh sejumlah pyramid renal. Dasar setiap pyramid
menghadap korteks dan apexnya kedalam. Apeks pyramid renal membentuk papilla yang terjulur
kedalam kaliks minor. Medula juga terdiri dari ansa henle dan duktus koligens yang akan
bergabung di medulla membentuk duktus papilaris yang besar.3
Papila biasanya ditutupi epitel selapis silindris yang berlanjut ke ruang kaliks menjadi
epitel transisional. Dibawah epitel, terdapat selapis tipis jaringan ikat dan otot polos yang
kemudian menyatu menjadi hilus renalis.3
Didalam hilus renalis dan diantara pyramid, terdapat cabang-cabang arteri dan vena
renalis, yaitu pembuluh interlobaris. Pembuluh ini memasuki ginjal kemudian melengkung
menyusuri dasar pyramid diantara korteks dan medulla disebut arteri arkuata. Pembuluh arkuata
mencabangkan arteri dan vena interlobularis yang lebih kecil, dan arteri arkuata berjalan secara
radial menuju korteks ginjal dan mempercabangkan banyak arteri aferen glomerulus.4

Lapisan visceral kapsula glomerulus terdiri dari sel epitel yang dimodifiksai disebut
podosit. Di kutub vascular epitel visceral akan membalik membentuk lapisan parietal kapsula
glomerulus. Ruang diantara lapisan visceral dan parietal menjadi lumen tubulus kontortus
proksimal di polus urinarius.3
Tubulus Kontortus Proksimal, banyak di korteks dengan lumen kecil, tidak rata, dan
dibentuk oleh selapis sel kuboid besar dengan sitoplasma eosinofilik dan bergranul, dan juga
terdapat brush border. Banyak zat yang direabsorbsi aktif dalam tubulus proksimal ini, seperti
natrium, kalium, kalsium, fosfat,glukosa, asam amino, dan air.3
Ansa Henle, berasal dari tubulus proksimal lurus yang berubah jadi ansa henle segmen
desendens tipis dengan sel epitel gepeng dan sedikit mikrovili. Kemudian struktur berlanjut
menjadi segmen asendens tipis lalu jadi tebal, yang selnya sebagian besar kuboid.4
Aparatus Juxtaglomerular, merupakan strurkur yang terdiri dari tiga sel utama: macula
densa yang merupakan sekelompok sel tubulus, sel mesangial ekstraglomerulus, dan sel
granular.4
Tubulus Kontortus Distal, memiliki lumen lebih besar dari TKP yang dilapisi sel-sel
kuboid lebih kecil, kemudian sitoplasmanya bersifat basofil dan tidak ada brush border. Tubulus
kontortus distal akan berlanjut jadi tubulus koligens dengan sel kuboid yang memiliki batas-batas
yang jelas.4

Mekanisme Kerja Ginjal


Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan yang hampir bebas protein
dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein
difiltrasi secara bebas sehingga konsentrasinya pada filtrasi glomerulus dalam kapsula Bowman
hampir sama dengan dalam plasma. Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula
Bowman dan mengalir melewati tubulus, cairan ini mengalami perubahan akibat adanya
reabsorpsi air dan zat terlarut spesifik kembali ke dalam darah atau sekresi zat-zat lain dari
kapiler peritubulus ke dalam tubulus.5

Filtrasi
Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan melalui kapiler glomerulus
ke dalam kapsula Bowman. Seperti kebanyakan kapiler, kapiler glomerulus juga relative
impermeable terhadap protein, sehingga cairan hasil filtrasi (disebut filtrate glomerulus) pada
dasarnya bersifat bebas protein dan tidak mengandung elemen seluler termasuk sel darah.5,6
Cairan yang difiltrasi ke dalam glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati tiga
lapisan yang membentuk membrane glomerulus: (1) dinding kapiler glomerulus, (2) lapisan
gelatinosa aseluler yang dikenal sebagai membrane basal (basement membrane), dan (3) lapisan
dalam kapsul Bowman. Secara kolektif, ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul
halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H 2O dan zat terlarut
lain yang ukuran molekulernya cukup kecil.5,6
Dinding kapiler glomerulus yang terdiri dari selapis sel endotel gepeng, memiliki lubanglubang dengan banyak pori-pori besar, atau fenestra, yang membuat seratus kali lebih permeable
terhadap H2O dan zat terlarut dibandingkan kapiler di tempat lain. Membrane basal terdiri dari
glikoprotein dan kolagen, glikoprotein bermuatan sangat negative dan yang akan menolak
albumin dan protein plasma lain, karena yang terakhir juga bermuatan negative. Dengan
demikian, protein plasma hampir seluruhnya tidak dapat difiltrasi, dan kurang dari 1% molekul
albumin yang berhasil lolos untuk masuk ke kapsul Bowman.5,6
Untuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat suatu gaya yang mendorong sebagian
plasma dalam glomerulus menembus lubang-lubang membrane glomerulus. Dalam perpindahan
cairan dari plasma menembus membrane glomerulus menuju kapsul Bowman tidak terdapat
mekanisme transport aktif atau pemakaian energy local. Filtrasi glomerulus disebabkan oleh
adanya gaya-gaya fisik pasif yang serupa dengan gaya-gaya yang terdapat di kapiler bagian
tubuh lainnya. Karena glomerulus merupakan suatu kapiler, prinsip-prinsip dinamika cairan yang
mendasari ultrafiltrasi melintasi kapiler lain juga berlaku, kecuali dua perbedaan penting: (1)
kapiler glomerulus jauh lebih permeable dibandingkan dengan kapiler di tempat lain, sehingga
untuk tekanan filtrasi yang sama lebih banyak cairan yang difiltrasi, dan (2) keseimbangan gayagaya di kedua sisi membrane glomerulus adalah sedemikian rupa, sehingga filtrasi berlangsung
dikeseluruhan panjang kapiler. Sebaliknya, keseimbangan gaya-gaya di kapiler lain bergeser,
sehingga filtrasi berlangsung di bagian awal pembuluh tetapi menjelang akhir terjadi
reabsorpsi.5,6

Terdapat tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus: (1) tekanan darah kapiler
glomerulus, (2) tekanan osmotic koloid plasma, dan (3) tekanan hidrostatik kapsul Bowman.6
Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di
dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini bergantung pada kontraksi jantung (sumber energy yang
menghasilkan filtrasi glomerulus) dan resistensi arteriol aferen dan eferen terhadap aliran darah.
Tekanan di kapiler glomerulus lebih tinggi daripada tekanan di jaringan kapiler lainnya karena
adanya arteriol aferen yang merupakan cabang yang pendek dan lurus dari arteri interlobularis.
Selain itu, pembuluh darah setelah glomerulus, yaitu arteriol eferen, memiliki tahanan yang
relative tinggi. Tekanan hidrostatik kapiler dilawan oleh tekanan hidrostatik kapsul Bowman.
Selain itu, tekanan hidrostatik kapiler juga dilawa oleh perbedaan tekanan osmotic di dalam dan
di luar kapiler glomerulus (GC-T). Pada keadaan normal, T dapat diabaikan sehingga perbedaan
tekanan osmotic ini pada dasarnya sama dengan tekanan onkotik protein plasma.5,6
Tekanan osmotic koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi protein-protein plasma yang tidak
seimbang di kedua sisi membrane glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi, protein-protein
plasma terdapat di kapiler glomerulus tetapi tidak ditemukan di kapsul Bowman. Dengan
demikian, konsentrasi H2O di kapsul Bowman lebih tinggi daripada konsentrasinya di kapiler
glomerulus. Akibatnya adalah kecenderungan H2O untuk berpindah secara osmotik mengikuti
penurunan gradient konsentrasinya dari kapsul Bowman ke kapiler glomerulus melawan filtrasi
glomerulus.5,6
Cairan di dalam kapsul Bowman menimbulkan tekanan hidrostatik (cairan). Tekanan ini,
yang cenderung mendorong cairan keluar dari kapsul Bowman, melawan filtrasi cairan dari
glomerulus ke dalam kapsul Bowman.5,6
Perbedaan netto yang mendorong filtrasi (tekanan 10 mmHg) disebut sebagai tekanan filtrasi
netto. Tekanan ringan ini merupakan penyebab berpindahnya sejumlah besar cairan dari darah
menembus membrane glomerulus yang sangat permeable.5,6
Laju filtrasi sebenarnya, yaitu laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR).GFR
dapat diukur pada manusia dan hewan percobaan hidup dengan cara mengukur eksresi dan kadar
plasma suatu zat yang difiltrasi bebas oleh glomerulus serta tidak diseksresi atau direabsorpsi
oleh tubulus. Kadar zat tersebut di urin dalam satuan waktu tertentu dihasilkan oleh filtrasi
sejumlah plasma (millimeter) yang mengandung zat dengan kadar yang sama. Jadi, apabila zat
tersebut disebut zat X, GFR setara dengan kadar zat X dalam urin (U x) dikalikan urin per satuan
waktu (V) dibagi oleh kadar zat X dalam plasma darah arteri (P x), atau UxV/Px. Nilai ini disebut
bersihan (clearance) zat X (Cx).5,6

GFR bergantung tidak saja pada tekanan filtrasi netto, tetapi juga pada seberapa luas
permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa permeabelnya membrane
glomerulus (yaitu seberapa tingkat kebocoran-nya). Sifat-sifat membrane glomerulus ini secara
kolektif disebut sebagai koefisien filtrasi (Kf). Dengan demikian:
GFR = Kf tekanan filtrasi netto
Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus difiltrasi dengan
tekanan filtrasi netto 10 mmHg, menghasilkan secara kolektif melalui semua glomerulus 180
liter filtrate glomerulus setiap hari untuk GFR rata-rata 125 ml/menit pada pria dan 160 liter
filtrate per hari untuk GFR 115 ml/menit pada wanita.5,6

Reabsorpsi
Sewaktu filtrate glomerulus memasuki tubulus ginjal filtrate ini mengalir bagian-bagian
tubulus secara berurutan tubulus proksimalis, ansa Henle, tubulus distal, tubulus koligentes, dan
akhirnya duktus koligentes- sebelum diekskresikan sebagai urin.5,7
Beberapa zat seperti glukosa dan asam amino, direabsorbsi hampir disemua tubulus.
Sehingga kecepatan ekskresi urin zat tersebut nol. Banyak ion dalam plasma seperti natrium,
klorida, dan bikarbonat, juga sangat direabsorbsi, tetapi kecepatan reabsorbsi dan ekskresi
urinnya bergantung dengan keadaan tubuh. Sebaliknya produk buangan seperti ureum dan
kreatinin sulit direabsorbsi di tubulus sehingga diekskresi dalam jumlah yang besar.5,7
Bila suatu zat yang akan direabsorbsi, (1) melintasi membrane epitel tubulus ke dalam cairan
interstisial ginjal dan kemudian (2) melalui membrane kapiler peritubulus kembali ke pembuluh
darah. Sehingga reabsorsi air dan zat terlarut melipti serangkaian langkah transport. Reabsorbsi
melalui epitel tubulus ke dalam cairan interstisial meliputi transport aktif atau pasif dengan
mekanisme dasar. Sebagai contoh, air dan zat terlarut dapat ditranspor melalui membrane sel nya
sendiri (jalur trans-seluler) atau melalui ruang sambungan antara sel (jalur paraseluler).
Kemudian air dan zat terlarut ditranspor melalui dinding kapiler ke dalam darah melalui
ultrafiltrasi yang diperantarai oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic koloid.5,7
Reabsorsi di sepanjang nefron
1) Tubulus proksimal

Pada pertengahan pertama tubulus proksima, natrium direabsorbsi dengan cara kotranspor bersama-sama dengan glukosa, asam amino, dan zat terlarut lainnya.tetapi pada
bagian pertengan kedua dari tubulus proksimal, hanya sedikit glukosa dan asam amino
yang direabsorbsi. Pada saat ini yang terutama direabsorbsi adalah natrium dan klorida.7
2) Ansa henle
Bagian desendens tipis sangat permeable dengan air dan sedikit permeable terhadap zat
terlarut, termasuk ureum dan natrium. Sehingga sekitar 20% air yang difiltrasi diserap
disini. Lengkung asendens, termasuk tebal dan tipis tidak permeable terhadap air, dan
mamapu melakukan transport aktif natrium, klorida, dan kalium.7
3) Tubulus distal
Memiliki cirri yang samam dengan bagian asendens lengkung henle, kerana alasan
inilah disebut pula segmen pengencer.7
4) Tubulus distal bagian akhir dan tubulus koligentes kortikalis
Memiliki sel sel prinsipalis dan sel interkalatus. Sel prinsipalis mereabsorbsi natrium
dan air dari lumen dan menyekresikan ion kalium ke lumen. Sel interkalatus
mereabsorbsi kalium dan menyekresikan ion hydrogen ke dalam lumen tubulus.7
5) Duktus koligentes medulla
Hanya menyerap 10% air yang difiltrasi namun merupakan bagian akhir sehingga
penting.7
Ciri tubulus ini adalah7:
a) Permeabilitas duktus koligentes bagian medulla terhadap air dikontrol oleh kadar ADH.
b) Bersifat permeable terhadap ureum, membentuk urin yang pekat.
c) Menyekresikan ion hydrogen, peran dalam control asam basa.

Sekresi
Sekresi tubulus mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler peritubulus ke
dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk ke dalam tubulus
ginjal.5,6
Sekresi tubulus, dapat juga di pandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan
eliminasi zat-zat tertentu dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui
filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi, akan dieliminasi dalam urin.5,7
Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan saat reabsorpsi
tubulus, tetapi langkah-langkahnya berlawanan arah. Seperti reabsorpsi, sekresi tubulus dapat
aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen

(H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyawasenyawa yang asing bagi tubuh.7
1) Sekresi Ion Hidrogen
Sekresi H+ ginjal sangatlah penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa tubuh. Ion
hidrogen dapat ditambahkan ke cairan filtrasi melalui proses sekresi di tubulus proksimal,
distal, dan pengumpul (duktus koligentes). Tingkat sekresi H + bergantung pada keasaman
cairan tubuh. Sebaliknya, sekresi H+ akan berkurang apabila konsentrasi H+ di dalam cairan
tubuh terlalu rendah.6,7
2) Sekresi Ion Kalium
Ion kalium adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah berlawanan di
berbagai bagian tubulus; zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan secara
aktif disekresi di tubulus distal dan pengumpul. Reabsorpsi ion kalium di awal tubulus
bersifat konstan dan tidak diatur, sedangkan sekresi K+ di bagian akhir tubulus bervariasi dan
berada dibawah kontrol. Dalam keadaan normal, jumlah K + yang diekskresikan dalam urin
adalah 10% sampai 15% dari jumlahnya yang difiltrasi. Namun, K + yang difiltrasi hampir
seluruhnya direabsorpsi , sehingga sebagian besar K+ yang muncul di urin berasal dari sekresi
K+ yang dikontrol dan bukan difiltrasi.6,7
Sekresi ion kalium di tubulus distal dan pengumpul digabungkan dengan reabsorpsi Na +
melalui pompa Na+-K+ basolateral yang bergantung pada energi. Pompa ini tidak saja
memindahkan Na+ ke luar ke ruang lateral, tetapi juga memindahkan K+ ke dalam sel tubulus.
Konsentrasi K+ intrasel yang meningkat mendorong difusi K + dari sel ke dalam lumen
tubulus. Dengan menjaga konsentrasi K+ di cairan interstisium rendah, yaitu dengan
memindahkan K+ ke dalam sel tubulus dari cairan interstisium di sekitarnya, pompa
basolateral mendorong difusi pasif K+ keluar dari plasma kapiler peritubulus ke dalam cairan
interstisium.6,7
Beberapa faktor mampu mengubah kecepatan sekresi K+, yang paling penting adalah
hormon aldosteron, yang merangsang sekresi K+ oleh sel-sel tubulus di bagian akhir nefron
secara simultan untuk meningkatkan reabsorpsi Na+ oleh sel-sel tersebut. Peningkatan
konsentrasi K+ plasma secara langsung merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan
keluaran aldosteronnya, yang kemudian mendorong sekresi dan ekskresi kelebihan K +.
Sebaliknya, penurunan konsentrasi K+ plasma menyebabkan reduksi sekresi aldosteron,
sehingga sekresi K+ oleh ginjal yang dirangsang oleh aldosteron juga berkurang.6,7

Peningkatan dan penurunan konsentrasi K+ di plasma (CES) dapat mengubah gradien


konsentrasi K+ intrasel ke ekstrasel, yang pada gilirannya dapat mengubah potensial membran
istirahat. Peningkatan konsentrasi K+ CES menyebabkan penurunan potensial istirahat dan
diikuti dengan peningkatan eksitabilitas, terutama otot jantung.6,7
3) Sekresi Anion dan Kation Organik
Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekrotik yang terpisah, satu untuk
sekresi anion organik dan suatu sistem terpisah untuk sekresi kation organik. Sistem-sistem
ini memiliki beberapa fungsi penting, yaitu dengan menambahkan lebih banyak ion organik
tertentu ke cairan tubulus yang sudah mengandung bahan yang bersangkutan melalui proses
filtrasi , jalur sekrotik organik ini mempermudah ekskresi bahan-bahan tersebut. Yang
termasuk dalam ion-ion organik tersebut adalah zat-zat perantara kimiawi yang terdapat
dalam darah, misalnya golongan prostaglandin, yang setelah menjalankan tugasnya, perlu
segera dibersihkan dari darah, sehingga aktivitas biologisnya tidak berkepanjangan. Pada
beberapa keadaan yang penting, ion organik secara ekstensif tetapi tidak ireversibel terikat ke
protein plasma. Karena melekat ke protein plasma, ion-ion organik tersebut tidak dapat
difiltrasi melalui glomerulus. Sekresi tubulus mempermudah eliminasi ion-ion organik yang
dapat difiltrasi melalui urin. Yang paling terpenting adalah kemampuan sistem sekresi ion
organik mengeliminasi banyak senyawa asing dari tubuh. Sistem ion organik dapat
mensekresikan sejumlah besar ion organik yang berbeda-beda, baik yang diproduksi secara
endogen (di dalam tubuh) maupun ion organik asing yang masuk ke dalam tubuh.
Mekanisme nonselektif ini memungkinkan sistem sekresi ion organik tersebut meningkatkan
pengeluaran banyak zat kimia organik asing, termasuk zat-zat tambahan pada makanan,
polutan lingkungan (misalnya pestisida), obat, dan bahan organik non-nutritif lain yang
masuk ke dalam tubuh.6,7

Pengaturan Elektrolit
Ion terbentuk ketika elektrolit terlarut dan terpisah yang kemudian menyediakan empat
fungsi utama pada tubuh. (1) Karena mereka sebagian besar terkurung di dalam kompartemen
cairan dan lebih banyak daripada nonelektrolit, ion-ion tertentu mengontrol osmosis dari air
diantara

kompartemen-kompartemen

cairan.

(2)

Ion-ion

membantu

mempertahankan

keseimbangan asam-basa yang dibutuhkan untuk aktivitas sel normal. (3) Ion-ion membawa arus
elektrik, yang membuat produksi dari potensial aksi dan graded potentials. (4) beberapa ion
berfungsi sebagai kofaktor yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan kerja enzim.8
a. Natrium
Ion Natrium (Na+) adalah ion yang terbanyak di cairan ekstraseluler, dihitung sekitar
90% dari kation ekstraseluler. Konsentrasi Na+ dalam plasma darah normal adalah 136148 mEq/liter. Seperti yang dilihat, Na+ memainkan peran yang penting sekali di
keseimbangan cairan dan elektrolit karena Na+ terdapat hampir setengah dari osmolaritas
cairan ekstraseluler (142 dari 300 mOsm/liter). Aliran Na+ melalui kanal bergerbang
listrik pada membran plasma penting untuk pembangkitan dan penghantaran dari
potensial aksi di neuron dan serat otot.8
Level Na+ di darah dikontrol oleh aldosteron, antidiuretic hormone (ADH), dan atrial
natriuretic peptide (ANP). Aldosteron meningkatkan reabsorpsi renal Na+. Ketika
konsentrasi Na+ di plasma darah menurun dibawah 135 mEq/liter, sebuah kondisi yang
diebut hiponatremia, pelepasan ADH dihentikan. Rendahnya ADH ini membuat ekskresi
air di urin lebih banyak dan restorasi level Na + normal di ECF. ANP meningkatkan
eksresi Na+ oleh ginjal ketika level Na+ di atas normal, sebuah kondisi yang disebut
hipernatremia.8
b. Klorida
Ion klorida (Cl-) merupakan anion yang paling banyak di cairan ekstraseluler.
Konsentrasi normal Cl- di plasma darah adalah 95-105 mEq/liter. Cl - relative berpindah
dengan mudah diantara kompartemen ekstraseluler dan intraseluler karena kebanyakan
membrane plasma mengandung kanal bocor (leakage channels) Cl- dan antiporter. Oleh
karena itu, Cl- dapat membantu menyeimbangkan level anion pada kompartemen cairan
yang berbeda. Salah satu contohnya adalah pergantian tempat ion Cl - yang terjadi
diantara sel darah merah dan plasma darah sebagai level darah dari peningkatan dan
penurunan karbon dioksida. Pada kasus ini, antiporter menukar Cl - dengan HCO3- untuk
mempertahankan keseimbangan anion antara ECF dan ICF. Ion klorida juga merupakan
bagian dari asam klorida yang disekresi kedalam secret lambung. ADH membantu
meregulasi keseimbangan Cl- di cairan tubuh karena ADH membuat kehilangan air ke

urin. Proses peningkatan atau penurunan reabsorpsi renal dari ion natrium juga
berdampak pada reabsorpsi ion klorida.8
c. Kalium
Ion kalium (K+) merupakan kation terbanyak di cairan intraseluler (140mEq/liter). K+
memainkan peran penting untuk membangun potensial istirahat membrane dan fase
repolarisasi dari potensial aksi di neuron dan serat otot; K+

juga membantu

mempertahankan volume cairan intraseluler normal. Ketika K + berpindah ke luar sel, ion
tersebut sering ditukar dengan H+ dan dengan demikian membantu mengatur pH dari
cairan tubuh.8
Konsentrasi normal K+ di dalam plasma darah adalah 3,5-5,0 mEq/liter dan diatur
oleh aldosterone. Ketika konsentrasi K+ di dalam plasma darah tinggi, banyak aldosterone
yang disekresikan ke dalam darah. Aldosterone kemudian merangsang sel principal di
duktus koligentes ginjal untuk mensekresi lebih banyak K+ jadi kelebihan K+ dibuang ke
urin. Sebaliknya, ketika konsentrasi K+

di dalam plasma darah rendah, sekresi

aldosterone berkurang dan sedikit K+ yang dieksresikan di urin. Karena K+ dibutuhkan


selama fase repolarisasi dari potensial aksi, kelainan level K + dapat mematikan. Sebagai
contoh, hiperkalemia (konsentrasi K+

diatas normal di darah) dapat mengakibatkan

kematian karena fibrilasi ventricular.8


d. Bikarbonat
Ion bikarbonat (HCO3-) adalah anion terbanyak kedua di cairan ekstraseluler.
Konsentrasi HCO3-

normal di plasma darah adalah 22-26 mEq/liter di darah arteri

sistemik dan 23-27 mEq/liter di darah vena sistemik. Konsentrasi HCO 3- meningkat saat
aliran darah melalui kapiler sistemik karena karbon dioksida dilepaskan oleh sel yang
secara aktif bermetabolisme yang berkombinasi dengan air untuk membentuk asam
karbonat; asam karbonat kemudian terurai menjadi H+ dan HCO3- . Saat aliran darah
melalui kapiler pulmonal, konsentrasi HCO3- menurun saat karbon dioksida dihembuskan
(ekshalasi). Cairan intraseluler juga mangandung sejumlah kecil HCO 3- . Perubahan Cldari HCO3- membantu mempertahankan keseimbangan anion di cairan ekstra dan
intraseluler.8
Ginjal merupakan regulator utama dari konsentrasi HCO3- darah. Sel intercalate
(intercalated cell) dari tubulus ginjal dapat membentuk HCO3- dan melepaskannya ke
dalam darah ketika level HCO3- di darah, rendah.8

e. Kalsium
Kalsium merupakan mineral tubuh yang paling banyak karena sejumlah besar
kalsium disimpan di tulang. Sekitar 98% dari kalsium pada dewasa disimpan di tulang
dan gigi, dimana dikombinasikan dengan fosfat untuk membentuk crystal lattice dari
garam mineral. Di cairan tubuh, sebagian besar kalsium merupakan kation ekstraseluler
(Ca+). Konsentrasi normal dari Ca+ bebas atau yang tak terikat di plasma darah adalah
4,5-5,5 mEq/liter. Kira-kira sama dengan jumlah Ca+ yang berikatan dengan berbagai
protein plasma. Disamping berperan dalam memberikan kekuatan pada tulang dan gigi,
Ca+ memiliki peran penting dalam pembekuan darah, pelepasan neurotransmitter,
pemeliharaan tonus otot dan eksitabilitas jaringan saraf dan otot.8
Regulator konsentrasi Ca+ di dalam darah yang paling penting adalah hormone
paratiroid (PTH, parathyroid hormone). Saat level Ca+ di plasma darah rendah, memicu
dilepaskannya PTH yang lebih banyak, yang merangsang osteoklas di jaringan tulang
untuk melepaskan kalsium (dan fosfat) dari tulang ke matriks ekstraseluler. Jadi, PTH
meningkatkan resorpsi tulang. PTH juga meningkatkan reabsorpsi Ca+ dari filtrate
glomerulus melalui sel di tubulus ginjal dan kembali ke darah, dan peningkatan produksi
dari kalsitriol (bentuk vitamin D yang berperan sebagai hormone), yang meningkatkan
absorpsi Ca+ dari makanan pada traktus GI. Pembentukan kalsitonin dari kelenjar tiroid
menghambat aktivitas osteoklas, mempercepat penyimpanan Ca+ ke dalam tulang dan
kemudian menurunkan level Ca+ di dalam darah.8
f. Fosfat
Sekitar 85% fosfat pada orang dewasa hadir sebagai garam fosfat kalsium, yang
merupakan komponen structural dari tulang dan gigi. Sisanya 15% merupakan ion. Tiga
ion fosfat (H2PO4-, HPO42-, dan PO43-) merupakan anion intraseluler yang penting. Pada
cairan tubuh dengan pH normal, HPO42- adalah bentuk yang paling banyak. Fosfat
berkontribusi sekitar 100 mEq/liter dari anion cairan intraseluler. HPO 42- merupakan
penyangga yang penting dari H+, baik di cairan tubuh maupun di urin.8
Konsentrasi normal dari fosfat terionisasi di dalam plasma darah adalah 1,7-2,6
mEq/liter. Dua hormone yang sama yang mengatur homeostasis kalsium PTH dan
kalsitriol juga mengatur level HPO42- di plasma darah. PTH merangsang resorpsi
matriks ekstraseluler tulang oleh osteoklas, yang melepaskan fosfat dan kalsium ke dalam

aliran darah. Di ginjal, PTH menghambat reabsorpsi ion fosfat walaupun merangsang
penyerapan kalsium oleh sel tubular ginjal. Dengan demikian, PTH meningkatkan eksresi
urin fosfat dan menurunkan level fosfat di darah. Kalsitriol membantu absorpsi fosfat dan
kalsium dari traktus GI. Fibroblast Growth Factor 23 (FGF 23) adalah sebuah
polipeptida parakrin yang membantu mengatur level HPO 42- di plasma darah. Hormone
ini mengurangi kadar HPO42- di darah dengan meningkatkan eksresi HPO42- di ginjal dan
menurunkan absorpsi HPO42- oleh traktus GI.8
g. Magnesium
Pada orang dewasa, sekitar 54% dari total magnesium dalam tubuh merupakan bagian
dari matriks tulang dalam bentuk garam magnesium. Sisanya 46% muncul sebagai ion
(Mg2+) di cairan intraseluler (45%) dan cairan ekstraseluler (1%). Mg2+ merupakan kation
intraseluler yang terbanya kedua (35 mEq/liter). Secara fungsinya, Mg 2+ adalah sebuah
kofaktor yang dibutuhkan oleh enzim-enzim tertentu untuk memetabolisme karbohidrat
dan protein serta untuk pompa natrium-kalium. Mg2+ sangat dibutuhkan untuk aktivitas
normal neuromuscular, transmisi sinaps dan berfungsinya otot jantung. Sebagai
tambahan, sekresi PTH tergantung Mg2+.
Konsentrasi normal Mg2+ dalam plasma darah, rendah, hanya 1,3-2,1 mEq/liter.
Ginjal meningkatkan ekskersi urin Mg2+ sebagai respon dari hiperkalsemia,
hipermagnesia, peningkatan volume cairan ekstraseluler, penurunan PTH dan asidosis.
Kondisi yang berlawanan mengakibatkan penurunan eksresi Mg2+.8
Pengaturan Asam-Basa oleh Ginjal
Produksi asam dari metabolisme dan asupan H+ dari diet harus diimbangi oleh sekresi
asam. Karbon dioksida yang diproduksi melalui metabolism oksidatif diekskresi oleh paru,
namun asam lain seperti asam sulfat dan asam fosfat, diekskresi ginjal. Metabolism protein
menghasilkan 40-80 mmol ion hidrogen perhari, namun pH ekstraseluler normal adalah 7,35
7,45 atau 35 45 mmol/L.9
Karena pH normal darah arteri adalah 7,45, seseorang dianggap mengalami asidosis bila
pH turun di bawah nilai ini dan mengalami alkalosis bila pH meningkat diatas 7,45. Seseorang
dapat hidup lebih dari beberapa jam dengan batas bawah pH sekitar 6,8 dan batas atas pH sekitar
8,0.9

pH urin dapat berkisar 4,5 sampai 8,0, bergantung pada status asam basa cairan ekstrasel.
Ginjal memegang peran penting dalam mengoreksi abnormalitas konsentrasi H + cairan ekstrasel
dengan mengekskresikan asam atau basa pada kecepatam yang bervariasi.9
Ada 3 sistem utama yang mengatur konsentrasi H + dalam cairan tubuh untuk mencegah
asidosis atau alkalosis (1) sistem dapar asam-basa kimiawi dalam cairan tubuh, yang dapat
segera bergabung dengan asam atau basa untuk mencegah perubahan konsentrasi H+ yang
berlebihan; (2) pusat pernapasan, yang mengatur pembunagan CO 2 dari cairan ekstrasel; dan (3)
ginjal, yang dapat mensekresikan urin asam atau urin alkali, sehingga menyesuaikan kembali
konsentrasi H+ cairan ekstrasel menuju normal selama asidosis atau alkalosis.9
Ginjal mengatur keseimbangan asam-basa dengan mengekskresikan urin yang asam atau
basa. Pengeluaran urin asam akan mengurangi jumlah asam dalam cairan ekstrasel, sedangkan
pengeluaran urin basa berarti menghilangkan basa dari cairan ekstrasel.9
Keseluruhan mekanisme ekskresi urin asam atau basa oleh ginjal adalah sebagai berikut:
sejumlah besar HCO3- difiltrasi secara terus-menerus ke dalam tubulus, dan bila HCO 3- ini
diekskresikan ke dalam urin, keadaan ini menghilangkan basa dari darah. Sejumlah besar H+ juga
disekresikan ke dalam lumen tubulus oleh sel epitel tubulus, sehingga menghilangkan asam dari
darah. Bila lebih banyak H+ juga disekresikan daripada HCO3- yang difiltrasi, akan terjadi
kehilangan asam dari cairan ekstrasel. Sebaliknya, bila lebih banyak HCO 3- yang difiltrasi
daripada H+ yang disekresikan, akan terjadi kehilangan basa.9
Setiap hari tubuh menghasilkan sekitar 80 miliekuivalen asam non-volatil, terutama dari
metabolisme protein. Asam-asam ini disebut non-volatil karena asam tersebut bukan H 2CO3 dan
oleh karena itu tidak dapat diekskresikan paru. Mekanisme primer untuk mengeluarkan asam ini
dari tubuh adalah melalui ekskresi ginjal. Ginjal juga harus mencegah kehilangan bikarbonat
dalam urin, suatu tugas yang secara kuantitatif lebih penting daripada ekskresi asam non-volatil.
Setiap hari ginjal memfiltrasi sekitar 4320 miliekuivalen bikarbonat (180 L/hari x 24 mEq/L),
dan

dalam

kondisi

normal,

hampir

semuanya

direabsorbsi

dari

tubulus,

sehingga

mempertahankan sistem dapar utama cairan ekstrasel.9


Reabsorbsi bikarbonat dan ekskresi H+ oleh tubulus. Karena HCO3- harus bereaksi dengan
satu H+ yang disekresikan untuk membentuk H2CO3 , sebelum dapat direabsorbsi, 4320
miliekuivalen H+ harus disekresikan tiap hari hanya untuk mereabsorbsi bikarbonat yang
difiltrasi. Kemudian penambahan 80 miliekuivalen H+ harus disekresikan unutk menghilngkan
asam non-volatil yang diproduksi oleh tubuh setiap hari, sehingga total 4400 miliekuivalen H +
disekresikan ke dalam cairan tubulus setiap harinya.9

Bila terdapat pengurangan konsentrasi H+ cairan ekstrasel (alkalosis), ginjal gagal


mereabsorbsi semua bikarbonat yang difiltrasi, sehingga meningkatkan ekskresi bikarbonat.
Karena HCO3- normalnya mendapatkan hydrogen dalam cairan ekstrasel, kehilangan bikarbonat
ini sama dengan penambahan satu H+ ke dalam cairan ekstrasel. Oleh karen aiu pada alkalosis,
pengeluaran HCO3- akan meningkatkan konsentrasi H+ cairan ekstrasel kembali menuju normal.9
Pada asidosis, ginjal tidak mengekskresikan bikarbonat kedalam urin tetapi mereabsorbsi
semua bikarbonat yang difiltrasi dan menghasilkan bikarbonat baru, yang ditambahkan kembali
ke cairan ekstasel. Hal ini mengurangi konsentrasi H+ cairan ekstrasel kembali menuju normal.9
Jadi, ginjal mengatur konsentrasi H+ cairan ekstrasel melalui tiga mekanisme dasar: (1)
sekresi ion-H+, (2) reabsorbsi HCO3- yang difiltrasi, dan (3) produksi HCO3- baru.9

Pingsan
Sinkop terdiri atas kelemahan yang menyeluruh pada otot-otot dengan gangguan tonus
postural, ketidakmampuan untuk berdiri tegak dan kehilangan kesadaran. Berbeda dengan
sinkop, istilah faintness atau keadaan mau pingsan mengacu pada penurunan kekuatan yang
disertai dengan perasaan bahwa hilangnya kesadaran akan terjadi (prasinkop). Pada awal
serangan sinkop, pasien hampir selalu berada dalam posisi tegak yang bisa duduk atau berdiri.10

Faktor-faktor Penyebab Pingsan


1) Sinkop Vasodepresor (Sinkop Vasovagal)
Sinkop vasovagal merupakan penyebab yang paling lazim dan cenderung bersifat
familial. Sinkop ini terjadi jika individu yang rentan berhadapan dengan situasi yang
membuat stress. Gejalanya adalah kegelisahan, pucat, kelemahan, mendesah, menguap,
diaforesis dan nausea. Gejala-gejala ini mungkin diikuti dengan kepala terasa ringan,
penglihatan kabur, kolaps dan LOC.10
2) Hipotensi postural
Tipe sinkop ini mengenai orang-orang yang mengalami gangguan kronik atau
ketidakstabilan yang bervariasi pada refleks vasomotorik. Penurunan tekanan darah
ketika mengambil posisi tegak disebabkan oleh hilangnya refleks vasokonstriksi pada

pembuluh darah ekstremitas bawah yang menjadi resisten dan mengumpulkan muatan
darah.10
3) Hiperbradikininemia
Kekurangan enzim yang mengnonaktifkan kinin dengan fungsi simpatik yang
tampaknya normal mengakibatkan gejala kelemahan atau sinkop pada posisi tubuh tegak.
Hiperbradikininemia menyebabkan dilatasi arteriol dan venula, menimbulkan hipotensi
postural dan sinkop dengan takikardia.11
4) Sinkop Kardiak
Sinkop kardiak terjadi akibat penurunan curah jantung yang mendadak dan paling
sering disebabkan oleh aritmia jantung. Pada orang normal, frekuensi ventrikel yang
lambat tetapi di atas 35 hingga 40 kali per menit, dan yang cepat tetapi tidak melebihi
180 kali per menit, tidak akan menurunkan aliran darah serebral, khususnya jika orang
tersebut berada dalam posisi berbaring terlentang. Namun demikian, perubahan frekuensi
denyut jantung yang berada di luar batas-batas ini dapat mengganggu sirkulasi dan fungsi
serebral. Hal ini menyebabkan jantung diam sejenak selama lebih dari beberapa detik,
pasien mulai tampak pucat dan jatuh pingsan.11
5) Sinkop Sinus Karotikus
Sinus karotikus dalam keadaan normal sensitive terhadap regangan dan
menghasilkan impuls-impuls sensorik yang dibawa lewat nervus Hering, yaitu cabang
nervus glosofaringeus, ke dalam medulla oblongata. Pemijatan salah satu atau kedua
sinus karotikus, khususnya pada orang yang berusia lanjut, menyebabkan pelambatan
jantung yang bersifat refleks (sinus bradikardia, sinus arrest atau bahkan blok
atrioventrikuler), yang disebut respons tipe vagal dan penurunan tekanan arterial tanpa
pelambatan jantung yang disebut respons tipe depresor.10
6) Sinkop Terkait Penyakit Serebrovaskuler
Keadaan ini biasanya disebabkan oleh oklusi parsial atau total pembuluh arteri
besar dalam leher. Dengan demikian aktivitas jasmani mengakibatkan penurutnan aliran
darah yang sangat menentukan pada batang otak bagian atas sehingga terjadi kehilangan
kesadaran yang mendadak.1
7) Hiperventilasi
Menyebabkan vasokonstriksi serebrum dengan gejala kesulitan bernapas,
ansietas, rasa geli di sirkumoral, parestesia tangan atau kaki, spasme karpopedal, dan
kadang-kadang nyeri dada unilateral atau bilateral.10
8) Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah berada di
bawah batas ambang normal. Biasanya hipoglikemia ditemukan pada penderita penyakit
diabetes melitus. Hipoglikemia berhubungan dengan berkeringat, ansietas dan
kebingungan sebelum kehilangan kesadaran.11
9) Dehidrasi
Dehidrasi adalah kehilangan air dari tubuh atau jaringan atau keadaan yang
merupakan akibat kehilangan air abnormal. Dehidrasi dapat dibagi menjadi dau jenis
yaitu dehidrasi dimana kekurangan air lebih dominan disbanding kekurangan elektrolit
(dehidrasi isotonis). Dehidrasi ini terjadi bila seseorang minum air laut pada saat
kehausan berat. Jenis yang kedua adalah dehidrasi diman kekurangan elektrolit lebih
dominan disbanding kekurangan air (dehidrasi hipertonik). Dehidrasi jenis ini terjadi bila
seseorang yang mengalami kekurangan cairan hanya diatasi dengan minum air murni
tanpa mengandung elektrolit.11
10) Anemia
Anemia merupakan penurunan jumlah sel darah merah (SDM), sering dilaporkan
sebagai penurunan hematokrit atau penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb). Anemia
dapat menyebabkan penurunan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen. Biasanya
disebabkan oleh defisiensi zat besi.11

Penutup
Ginjal merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostasis tubuh.
Karena tanpa ginjal berperanan penting dalam keberlangsungan hidup serta fungsi sel secara
normal bergantung pada pemeliharaan konsentrasi garam, asam, dan juga elektrolit didalam
cairan internal sel tersebut. Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran sisa-sisa
metabolisme yang dihasilkan oleh sel itu sendiri yang tentunya diatur oleh ginjal. Proses ginjal
dalam menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh meliputi tiga proses utama yaitu filtrsai,
reabsorpsi, dan sekresi. Proses-proses tersebut juga berguna untuk menjaga keseimbangan asam
basa tubuh selain melalui mekanisme pernapasan.

Daftar Pustaka
1. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis
Company; 2007.h.236-98.
2. Sloane E. Anatomi dan fisiologi pemula. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2004.h. 318-21.
3. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar teks dan atlas. In: Frans Dany, editor. Saluran
Cerna. Jakarta: EGC; 2007.h.278-307.
4. Victor PE. Atlas histologi di Fiore dengan kolerasi fungsional. Ed. 9. Jakarta: EGC; 2003.h.
5.
6.
7.
8.

247-54.
Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-8. Jakarta: EGC, 2013.h. 462-3.
Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-19. Jakarta: EGC, 2004.h. 358-63.
Guyton AC. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 2006.h. 402-14.
Tortora, Gerard J dan Bryan HD. Principles of anatomy and physiology. 12th Edition. Volume

2. Danver: John Wiley&Sons Inc; 2009.h. 285-89.


9. Guyton, Arthur C dan Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC;
2008.h. 465-66.
10. Harrison. Harrisons principles of internal medicine. 4 th Edition. Volume 1. Singapore:
McGraw Hill Inc.;2003.h 108-12.
11. Graber MA, Toth PP dan Herting RL. Buku saku dokter keluarga. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;
2006.h. 107-8.