Anda di halaman 1dari 6

FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1.

Kejadian yang akandianalisa :

2.

Pemberian antibiotic dry syrup cefadroxil yang tidak diberi pelarut pada pasien dengan nama An lisa umur 6 thn dengan
diagnose pharyngitis akut.
Kemungkinan kejadian itu kemungkinan besar terjadi dan tingkat kegawatan sedang.
Tim RCA:
a. Ketua Tim : dr. Andre
b. Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili)
Nofa Anna ( Ruang Pengobatan), Riyanti (Ruang Obat)

c. Petugasnotulen: Erlisa

3.
4.

Tanggalpelaksanaan RCA: mulaiselesai..


Pengumpulan data daninformasi:
a. Observasilangsung:
Melihat obat dan label obat ada
b. Dokumen:
Catatan Medik, Resep, etiket / label
c. Wawancara:
Pasien : Ibu Pasien mengatakan obat dry syrup diminum secara langsung
Petugas : petugas mengatakan sudah menjelaskan tentang cara pelarutan dan aturan minum obat
Saksi : Ayah pasien mengatakan ibu pasien meminumkan obat secara langsung tanpa pelarut
a. Waktukejadian (isi table dibawahini:

Kejadian

Sebelum

Saat Kejadian

Pasien sakit dan


berobat ke Pusk

Ibu pasien langsung


memberikan obat tanpa
dilarutkan

WAKTU
Sesudah
Kejadian
Pasien muntah

1 hari sesudah
kejadian
ibu pasien complain ke
pusk

InformasiTambahan
Good practice (kalauada)
Masalah pelayanan

b.

ruangan terlalu ramai

Sudah ada label/etiket cara


pelarutan obat dan dosis
dalam botol obat

Staf yang terlibat ( pelaku) danwaktu:


Stafpelaku
Ruang
Pemeriksaan
Ruang Obat

c.

ibu pasien terburuburu krn mau ke


pasar setelah berobat
Rekam medic dan
resep sudah berisi
instruksi yang jelas
Antrian pasien terlalu
banyak

Waktu
Krgnya waktu dalam
edukasi
Antrian resep terlalu
panjang

Petugas Ruang
Pemerikasaan berbeda
-

Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah
Ruangan terlalu ramai
Antrian pasien dan obat terlalu panjang
Ibu pasien terburu-buru ke Pasar

Penjelasan
Ruang tunggu pasien jadi satu
Karena Pasien banyak
Karena pekerjaan di pasar

5. AnalisisSebabMasalah :
a. TehnikMengapa:
Masalah:

Pemberian antibiotic dry syrup cefadroxil yang tidak diberi pelarut

Mengapa
Ruangan terlalu ramai
Mengapa
Antrian pasien dan obat terlalu panjang

Karena ruang tunggu jadi satu, ruangan terlalu sempit


Karena jumlah pasien banyak dan resep yang masuk banyak

Mengapa
Ibu pasien terburu-buru ke Pasar
Mengapa

Karena ibu pasien berkerja di pasar

Mengapa
Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan

Prosedur yang Normal (SOP)

Prosedur yang dilakukansaatinsiden

Apakahterdapatbuktipenyimpangandalam
proses

SOP pemberian obat

Prosedur dilakukan sesuai dengan SOP


Pemberian Obat
Penandaan terhadap kejadian pd RM

Tidak

SOP rekam medis

tidak

c. AnalisisBarier
Barierapasaja yang sudahadaterkaitmasalahini

Apakah barrier tersebutada /dilakukan

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan )

Mengapa barrier gagal, danapadampaknya

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :


1.
Faktordiluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosialbudayadsb)

2.

FaktorOrganisasidanmanajemen:
a. OrganisasidanManajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budayakeselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3.

FaktorLingkunganKerja
a. Bangunan : bangunan terlalu sempit
b. Lingkungan : terlalu ramai
c. Peralatan/perlengkapan:

4.

FaktorKontributor: Tim Kesehatan


a. Supervisidankonsultasi

b. Konsistensipelaksanaantugas
c. Kepemimpinandantanggungjawab
d. Responsterhadapkejadian
5.

Faktor contributor : Staf


a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental

6.

Faktor contributor: Tugas


a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaandanakurasihasil test
c. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis
d. Disaintugas

7.

Faktor contributor : Pasien


a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubunganstafdanpasien

8.

Faktorkontibutor: Komunikasi
a. Komunikasiverbalkomunikasitertulis

6. RekomendasidanRencanaTindakLanjut
AkarMasalah

Tindakan

Tingkat
Pelaksana

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan

Penanggungjawab

Waktu

Sumberdaya yang
dibutuhkan

Buktipenyelesaian

Paraf