Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Nama
Tempat & Tgl Lahir
Alamat saat ini
No telp
Universitas
Jurusan
No NIK Siswa

3.

: ..
: ..
: ...
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

Telah diterima untuk menjalani Praktek Kerja Lapangan/Magang di Rumah Sakit Royal Progress pada
tanggal dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Memenuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Royal Progress
2. Mengenakan pakaian/seragam yang telah ditentukan oleh pihak Rumah Sakit Royal Progress, yaitu :
a. Pelajar : atasan hem lengan pendek warna putih, bawahan celana bahan warna hitam,
sepatu hitam (bukan sepatu olah raga), jika berambut panjang harus menggunakan
harnet (wanita)
b. Mahasiswa : atasan hem lengan pendek warna putih, bawahan celana bahan warna hitam
Jaket almamater, sepatu hitam(bukan sepatu olah raga),, jika berambut panjang
harus menggunakan harnet (wanita)
c. Dokter : pakaian bebas, sopan dan rapi, jas dokter
3. Jadwal dinas sesuai dengan unit kerja tempat Praktek Kerja Lapangan
4. Wajib menyerahkan absen sesuai dengan jumlah hari Praktek kerja Lapangan yang sudah ditandatangi
oleh Guru/Dosen Pembimbing dan Pembimbing Unit Kerja tempat Praktek Kerja Lapangan
5. Tidak boleh cuti/sakit selama masa Praktek, kecuali jika ada hal mendesak dan harus disertai dengan
surat keterangan yang berlaku yang ditandatangi oleh Guru/Dosen Pembimbing
6. Wajib Menjaga semua fasilitas, sarana dan prasarana pendukung Praktek Kerja Lapangan
7. Wajib mengganti jika ada kerusakan pada fasilitas, sarana dan prasarana pendukung Praktek Kerja
Lapangan akibat kecerobohan atau keteledoran siswa/mahasiswa/dokter yang menjalani Praktek Kerja
Lapangan
8. Tidak boleh membocorkan/menyebarluaskan/menggandakan dokumen dokumen milik Rumah Sakit
Royal Progress tanpa persetujuan pihak manajemen Rumah Sakit Royal Progress
9. Menjaga kerahasiaan riwayat hidup/rekam medis pasien/klien Rumah Sakit Royal Progress baik selama
dan setelah selesai Pratek Kerja Lapangan
10.Apabila terjadi Kecelakaan Kerja (K3) selama siswa/mahasiswa/dokter Praktek Kerja Lapangan di
Rumah Sakit Royal Progress maka sebagai pertolongan pertama akan diberikan oleh pihak Rumah Sakit
Royal Progress, yang kemudian jika timbul biaya akibat hal tersebut maka akan menjadi tanggung jawab
siswa/mahasiswa/dokter yang menjalani Praktek Kerja Lapangan.
11. Wajib menyerahkan Laporan Hasil Praktek Kerja Lapangan yang sudah disyahkan oleh pihak
sekolah/Universitas
12. Bersedia menjalani sanksi apabila melanggar tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Royal Progress

Jakarta,.............................
Hormat saya,

(...................................)