Anda di halaman 1dari 108

HUBUNGAN ANTARA JUMLAH TROMBOSIT DAN EARLY

NEUROLOGICAL DETERIORATION (END) PADA


PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUD
DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

DODI NOVRIADI
NIM. I11112014

Skripsi

Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada
Program Studi Pendidikan Dokter

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT atas kasih dan karunia-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar
sarjana kedokteran. Penulisan skripsi ini melibatkan banyak pihak yang telah
memberikan bantuan baik moral maupun material. Oleh karena itu, penulis ingin
menyampaikan ucapan terima kasih yang tiada hentinya kepada:
1. Dekan Fakultas Kedoteran Universitas Tanjungpura, dr. Arif Wicaksono,
M.Biomed yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti pendidikan pada fakultas yang dibawahinya.
2. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Tanjungpura, dr. Ita
Armyanti yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti pendidikan ilmu kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura.
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Singkawang, dr.
Charlos Djaafara, M.Kes yang telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk melaksanakan penelitian di RSUD dr. Abdul Aziz
Singkawang.
4. dr. Dyan Roshinta Laksmi Dewi, Sp.S sebagai pembimbing pertama yang
telah memberikan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing dan
memberikan saran serta motivasi dalam menyelesaikan skripsi ini.
5. dr. Muhammad Inam Ilmiawan, M.Biomed sebagai pembimbing kedua
yang juga telah memberikan bimbingan terbaik dan motivasi dalam
penyelesaian skripsi ini.
6. dr. An An, M.Sc, Sp.S dan dr. Willy Handoko, M.Biomed, sebagai penguji
yang telah memberikan kritik dan saran kepada penulis dalam perbaikan
skripsi ini.
7. dr. An An, M.Sc, Sp.S dan dr. Rangga Putra Nugraha sebagai dosen
pembimbing akademik yang telah bersedia membimbing penulis untuk
menyelesaikan pendidikan dan perkuliahan di Program Studi Pendidikan
Dokter.

iv

8. dr. Harnatoaji Anggana Pribadi, Sp.S dan dr. Ridho Munanda serta para
staf rekam medis, ruangan penyakit dalam, ruangan bangsal kelas I,
ruangan bangsal VIP, dan ICU-ICCU yang telah memberikan bantuan dan
kemudahan kepada penulis untuk melaksanakan penelitian di RSUD dr.
Abdul Aziz Singkawang.
9. dr. Effiana dan seluruh dosen, serta staf Fakultas Kedokteran yang telah
memberikan bantuan, saran, dan kemudahan kepada penulis.
10. Teristimewa untuk kedua orang tua, Dolaing, S.Pd, M.Pd dan Mulyati
yang sangat dikasihi oleh penulis serta kakak saya, Yuniarsih, S.Pd yang
telah memberikan dukungan, doa, dan material kepada penulis untuk
menyelesaikan skripsi ini.
11. Seluruh pasien yang telah bersedia menjadi responden dalam penelitian.
12. Sahabat satu tim penulis, Raynaldo D. Pinem, dan Cindy Lidia, serta
sahabat MYSTERY GOLD 2012 yang senantiasa membantu, mendukung,
dan mendoakan penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
13. Senior penulis, Gapar, Vera Roulina, M. Luthfi Taufik, dan senior-senior
yang koas di bagian neurologi serta senior lainnya yang tidak dapat
disebutkan satu persatu yang telah membantu dan mendukung penulis
dalam penyelesaian skripsi ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam skripsi ini, maka saran
dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk melengkapi skripsi ini.
Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Pontianak, Oktober 2015


Penulis

Dodi Novriadi

HUBUNGAN ANTARA JUMLAH TROMBOSIT DAN EARLY


NEUROLOGICAL DETERIORATION (END) PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUD
DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
Dodi Novriadi1; Dyan Roshinta Laksmi Dewi2; Muhammad Inam Ilmiawan3

Intisari
Latar belakang: Stroke iskemik merupakan penyebab utama disabilitas dan
kematian di dunia. Trombosit memiliki peran pada proses aterosklerosis dan
mempengaruhi tingkat keparahan stroke iskemik. Risiko kematian dan gangguan
fungsional pada stroke iskemik terkait dengan early neurological deterioration
(END). Early neurological deterioration (END) terjadi pada 10-40% stroke
iskemik akut. END adalah penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) 3 atau
kematian dalam 72 jam setelah serangan stroke muncul. Tujuan: Untuk
mengetahui hubungan antara jumlah trombosit dan END pada pasien stroke
iskemik akut Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional
menggunakan desain cross sectional. Penelitian dilakukan di RSUD dr. Abdul Aziz
Singkawang. Jumlah trombosit yang diteliti adalah jumlah trombosit saat masuk
rumah sakit. Penilaian END berdasarkan skor GCS dalam 72 jam selama
perawatan. Uji statistik dengan uji-t tidak berpasangan. Hasil: Dari 50 pasien yang
dilibatkan pada penelitian, sebanyak 10 (20%) pasien mengalami END. Rerata
jumlah trombosit pasien dengan END dan bukan END adalah 211.592,36 /l dan
225.735,57 /l. Tidak terdapat perbedaan bermakna rerata jumlah trombosit antara
END dengan yang bukan END pada stroke iskemik akut (p =0,614). Kesimpulan:
Jumlah trombosit tidak berhubungan dengan END pada stroke iskemik akut.
Kata kunci: stroke iskemik akut, early neurological deterioration, jumlah
trombosit, Glasgow Coma Scale
1) Program Studi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura,
Pontianak, Kalimantan Barat
2) Bagian Neurologi RSUD dr. Soedarso Pontianak, Kalimantan Barat
3) Departemen Patologi Anatomi, Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas
Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat.

vi

THE RELATIONSHIP BETWEEN PLATELET COUNT AND EARLY


NEUROLOGICAL DETERIORATION (END) IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS AT DOCTOR
ABDUL AZIZ HOSPITAL SINGKAWANG

Dodi Novriadi1; Dyan Roshinta Laksmi Dewi2; Muhammad Inam Ilmiawan3

Abstract
Background: Ischemic stroke is a leading cause of disability and death worldwide.
Platelets play a role in the process of atherosclerosis and affect the severity of
ischemic stroke. The risk of mortality and functional disability for ischemic stroke
patients is related to early neurological deterioration (END). Early neurological
deterioration (END) can occur in about 10-40% of ischemic stroke patients during
the acute stage. END was defined as a decrease in the Glasgow Coma Scale (GCS)
score of 3 or death within the first 72 hours after onset of stroke. Objective: The
purpose of this study is to determine the relationship between the platelet count and
END in patients with acute ischemic stroke. Methods: This study is an
observational analytical study which employs cross sectional design. The study was
conducted in Doctor Abdul Aziz General Hospital Singkawang. Platelet counts at
admission were analyzed. END assessment was performed in GCS score after 72
hours hospitalization. Statistical analysis was performed using unpaired t-test.
Results: Of the 50 patients enrolled in the study, END was observed in 10 (20%)
patients. The mean platelet counts of patients with END and without END were
211.592,36 /l and 225.735,57 /l respectively. There is no significant difference
between the mean platelet count of patients with END and without END (p = 0.614).
Conclusion: Platelet count was not associated with END in acute ischemic stroke.
Keywords: acute ischemic stroke, early neurological deterioration, platelet count,
Glasgow Coma Scale
1) Medical Study Program, Faculty of Medicine, Tanjungpura University,
Pontianak, West Borneo
2) Department of Neurology, Doctor Soedarso. General Hospital, Pontianak,
West Borneo
3) Department of Anatomical Pathology, Tanjungpura University, Pontianak,
West Borneo

vii

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ......................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................

ii

SURAT KEPUTUSAN ..................................................................................

iii

KATA PENGANTAR ....................................................................................

iv

INTISARI .......................................................................................................

vi

ABSTRACT .....................................................................................................

vii

DAFTAR ISI ...................................................................................................

viii

DAFTAR TABEL ........................................................................................

xii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................

xiii

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................

A. Latar Belakang ............................................................................................

B. Rumusan Masalah .......................................................................................

C. Tujuan Penelitian .........................................................................................

C.1. Tujuan Umum.....................................................................................

C.2. Tujuan Khusus ....................................................................................

D. Manfaat Penelitian.......................................................................................

E. Keaslian Penelitian ......................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................

A. Vaskularisasi Otak.......................................................................................

B. Stroke...........................................................................................................

B.1. Definisi ...............................................................................................

B.2. Epidemiologi .....................................................................................

B.3. Klasifikasi ...........................................................................................

B.3.a. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya ....................

viii

B.3.b. Berdasarkan Stadium atau Pertimbangan Waktu .....................

B.3.c. Berdasarkan Sistem Pembuluh Darah ......................................

10

B.4. Faktor Risiko ......................................................................................

10

B.4.a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi.............................

11

B.4.b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan terdokumentasi


dengan baik ..............................................................................

12

B.4.c. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan kurang


terdokumentasi..........................................................................

14

C. Stroke Iskemik .............................................................................................

14

C.1. Definisi ................................................................................................

14

C.2. Etiologi ................................................................................................

15

C.3. Klasifikasi ............................................................................................

15

C.4. Patofisiologi.........................................................................................

17

C.5. Manifestasi Klinis................................................................................

20

C.6. Diagnosis .............................................................................................

21

C.6.a. Anamnesis.

21

C.6.b. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi .............................................

21

C.6.c. Pemeriksaan Penunjang/laboratorium .......................................

22

C.7. Manajemen Stroke Iskemik .................................................................

24

C.8. Komplikasi ..........................................................................................

24

C.9. Prognosis .............................................................................................

25

D. Perburukan Neurologis Dini .......................................................................

26

D.1. Definisi ................................................................................................

26

D.2. Glasgow Coma Scale (GCS) ...............................................................

26

D.3. Early Neurological Deterioration (END) pada Stroke Iskemik .........

28

E. Trombosit.....................................................................................................

32

E.1. Struktur dan Fungsi Trombosit ............................................................

32

E.2. Hubungan Jumlah Trombosit dengan Stroke Iskemik ........................

34

F. Kerangka Teori

39

G. Kerangka Konsep....

40

H. Hipotesis Penelitian .....................................................................................

40

ix

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ....................................................

41

A. Desain Penelitian............................................................................. ............

41

B. Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................................

41

C. Subjek Penelitian .........................................................................................

41

C.1. Populasi ...............................................................................................

41

C.1.a Populasi Target..........................................................................

41

C.1.b Populasi Terjangkau .............................................................

41

D. Sampel .........................................................................................................

42

E. Cara Pengambilan Sampel ...........................................................................

42

F. Kriteria Pemilihan Sampel ...........................................................................

42

F.1. Kriteria Inklusi ......................................................................................

42

F.2. Kriteria Eksklusi ...................................................................................

43

G. Besar Sampel................................................................................ ...............

43

H. Variabel ......................................................................................................

44

H.1. Variabel Bebas .....................................................................................

44

H.2. Variabel Terikat....................................................................................

44

I. Definisi Operasional ....................................................................................

45

J. Pengumpulan Data .......................................................................................

46

K. Rencana Analisis Data ................................................................................

46

K.1. Analisis Univariat.................................................................................

46

K.2. Analisis Bivariat ...................................................................................

46

L. Alur Penelitian .............................................................................................

47

M.Etika Penelitian ............................................................................................

47

N. Jadwal Penelitian .........................................................................................

48

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................

49

A. Hasil Penelitian............................................................................. ...............

49

B. Analisis Univariat ........................................................................................

49

B.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia .................................

49

B.2. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin .................

50

B.3. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Adanya Early


Neurological Deterioration (END) ....................................................

51

B.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan riwayat


Penyakit.......................................................................... ....................

51

B.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Skor Glasgow


Coma Scale (GCS) .........................................................................

52

B.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Trombosit ............

52

B.7. Karakteristik Early Neurological Deterioration (END) Subjek


Penelitian ..........................................................................................

53

C. Analisis Bivariat ..........................................................................................

54

C.1. Analisis Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early


Neurological Deterioration (END) .....................................................

54

D. Pembahasan .................................................................................................

55

D.1. Karakteristik Subjek Penelitian ..........................................................

55

D.2. Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological


Deterioration (END) ..........................................................................

60

E. Keterbatasan Penelitian ...............................................................................

64

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .........................................................

65

A. Kesimpulan .................................................................................................

65

B. Saran ............................................................................................................

65

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

66

LAMPIRAN ....................................................................................................

74

xi

DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.1. Keaslian Penelitian ........................................................................

Tabel 2.1. Diagnosis banding perdarahan dan infark otak .............................

22

Tabel 2.2. Pemeriksaan diagnostik langsung: Evaluasi pasien yang di


curigai stroke iskemik akut ...........................................................

23

Tabel 2.3. Komplikasi dini dan lanjut stroke .................................................

25

Tabel 2.4. Glasgow Coma Scale (GCS) .........................................................

27

Tabel 3.1. Definisi Operasional ......................................................................

45

Tabel 3.2. Jadwal Penelitian ...........................................................................

48

Tabel 4.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia .............................

50

Tabel 4.2. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin .............

50

Tabel 4.3. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Adanya Early


Neurological Deterioration (END) ...............................................

51

Tabel 4.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan riwayat Penyakit .........

51

Tabel 4.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Skor Glasgow


Coma Scale (GCS) ........................................................................

52

Tabel 4.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Trombosit .......

52

Tabel 4.7. Karakteristik Early Neurological Deterioration (END) Subjek


Penelitian .....................................................................................

53

Tabel 4.8. Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological


Deterioration (END) .....................................................................

54

Tabel 4.9. Hasil Uji Fisher Hubungan antara Jumlah Trombosit dan
Early Neurological Deterioration (END) .....................................

xii

55

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Sirculus Willisi ............................................................................

Gambar 2.2. Kaskade Iskemik .........................................................................

18

Gambar 2.3. Proses iskemik otak .....................................................................

19

Gambar 2.4. Ultrastruktur trombosit ................................................................

33

Gambar 3.1. Alur Penelitian ............................................................................

47

xiii

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah suatu
tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.1
American Heart Association mengklasifikasikan stroke menjadi tiga, yaitu stroke
iskemik, stroke hemoragik, dan TIA (Transient Ischemic Attack). Patofisiologi
stroke iskemik terjadi karena penyumbatan pembuluh darah yang menyuplai
oksigen di otak, sedangkan stroke hemoragik terjadi akibat pecahnya pembuluh
darah akibat aterosklerosis maupun peningkatan tekanan darah yang tidak
terkontrol. Pada TIA terjadi defisit neurologis yang berlangsung dalam <24 jam
karena iskemik fokal di otak atau mata. 2,3
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang memiliki morbiditas,
mortalitas, dan tingkat kecacatan yang tinggi di dunia.2,3 Data dari Global Burden
of Disease (GBD) melaporkan kejadian stroke meningkat di seluruh dunia dari
tahun 1990 hingga 2010. Pada tahun 2010 sekitar 16,9 juta orang di seluruh dunia
terserang stroke untuk pertama kali dan 5,9 juta orang meninggal dunia akibat
stroke.4 American Heart Association (AHA) menyatakan bahwa 6,8 juta orang
yang berusia di atas 20 tahun pernah mengidap stroke dan tiap empat menit
seseorang meninggal karena stroke di Amerika Serikat. Setiap tahunnya terdapat
795.000 kasus stroke di Amerika Serikat. Stroke iskemik merupakan kasus
terbanyak dibandingkan dengan stroke hemoragik.3
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 melaporkan angka kejadian
stroke di Indonesia adalah 7,0 per 1.000 penduduk terdiagnosis dan 12,1 per 1000
penduduk terdiagnosis dan atau gejalanya. Prevalensi Stroke tertinggi di Sulawesi
Utara adalah 10,8 per 1000 penduduk terdiagnosis dan Sulawesi Selatan adalah
17,9 per 1000 penduduk terdiagnosis dan atau gejala. Stroke merupakan penyebab
kematian terbanyak di Indonesia dan prevalensinya meningkat seiring
1

bertambahnya usia dan terbanyak pada usia 75 tahun, yaitu sebesar 43,1 sampai
67 per 1000 penduduk. Kalimantan Barat memiliki prevalensi sebesar 5,8 per
1.000 penduduk terdiagnosis dan 8,2 per 1000 penduduk terdiagnosis dan atau
gejala.5 Data Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dokter Abdul Aziz
Singkawang tahun 2013-2014 menunjukkan peningkatan kasus stroke iskemik
setiap tahunnya. Jumlah penderita stroke iskemik pada tahun 2013 sebanyak 67
orang dan tahun 2014 sebanyak 164 orang.6
Stroke iskemik erat hubungannya dengan aterosklerosis (terbentuknya
ateroma) dan dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik. Iskemia
pada otak dapat membahayakan fungsi neuron karena suplai darah ke otak
terganggu. Iskemia otak yang berlangsung lama dan parah disertai perubahan
fungsi dan struktur otak yang irreversibel disebut infark otak. Beberapa faktor
yang dapat mempengaruhi suplai darah ke otak adalah keadaan pembuluh darah,
keadaan darah, tekanan darah sistemik, dan kelainan jantung.2
Perburukan neurologis dini pada pasien stroke dikenal juga dengan istilah
Early Neurological Deterioration (END). Early neurological deterioration
didefinisikan sebagai penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) 3 atau
kematian dalam 72 jam pertama setelah serangan stroke.7 END terjadi pada 1040% pada pasien stroke iskemik akut.8 Perburukan neurologis dini dapat
disebabkan herniasi otak karena infark serebral yang luas, sistem kolateral yang
jelek, recurrent stroke, serta gangguan medis lain seperti infeksi, infark
miokardium, dan perdarahan sistem gastrointestinal.9 Kejadian Early neurological
deterioration (END) yang terdeteksi dalam 10 hari awal dari stroke iskemik dapat
dipertimbangkan sebagai penanda dari keluaran yang lebih buruk.10 Faktor
hemodinamik dan abnormalitas perfusi berperan penting terhadap perburukan
neurologis dini.11 Berdasarkan analisis statistik, gangguan kesadaran dan
gangguan visual sering terjadi pada pasien stroke iskemik yang mengalami END.
Sebagian besar END terjadi pada stroke yang progresif. Pembentukan trombus
yang terus berlangsung pada stroke iskemik dilaporkan dapat menyebabkan stroke
yang progresif. Oklusi pada arteri carotis interna dan arteri cerebri media
merupakan variabel yang berhubungan dengan END.12

Banyak

parameter

laboratorium

yang dapat

dimanfaatkan untuk

mengetahui faktor risiko, monitor terapi serta menentukan prognosis stroke


iskemik, salah satunya jumlah trombosit. Trombosit berperan dalam hemostasis
melalui pembentukan dan stabilisasi sumbat trombosit. Pembentukan sumbat
trombosit terjadi melalui beberapa tahap yaitu adesi trombosit, agregasi trombosit,
dan reaksi pelepasan. Trombosit juga berperan pada aterosklerosis.13 Deposisi
trombosit dan pembentukan trombus memiliki peranan penting dalam patogenesis
aterosklerosis. Faktor risiko untuk terjadinya trombosis arteri berkaitan dengan
terjadinya aterosklerosis. Trombus pada arteri karotis dapat menyebabkan
trombosis serebral dan serangan iskemik.14 Pasien stroke iskemik dengan jumlah
trombosit yang lebih tinggi dapat mempengaruhi derajat keparahan stroke iskemik
akut lebih besar dibandingkan dengan jumlah trombosit normal.15 Sico et al16
pada penelitiannya melaporkan bahwa pasien stroke iskemik dengan jumlah
trombosit di bawah normal (trombositopenia) merupakan prediktor mortalitas
selama perawatan di rumah sakit.
Stroke masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia, terutama di
Kalimantan Barat. Pasien stroke dengan perburukan neurologis dini berisiko
mengalami disabilitas dan kematian yang lebih tinggi. Stroke iskemik
berhubungan dengan tinggi dan rendahnya jumlah trombosit. Belum banyak data
diketahui tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan END pada stroke
iskemik. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara
jumlah trombosit dan Early Neurological Deterioration (END) pada pasien stroke
iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.

B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara jumlah trombosit dan early neurological
deterioration pada pasien stroke iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz
Singkawang ?

C. Tujuan Penelitian
C.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara jumlah trombosit dan early
neurological deterioration pada pasien stroke iskemik akut di RSUD dr. Abdul
Aziz Singkawang.

C.2. Tujuan Khusus


1. Untuk mengetahui karakteristik, distribusi dan jumlah trombosit pada
pasien stroke iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.
2. Untuk mengetahui kejadian perburukan neurologis dini pada pasien stroke
iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.
3. Untuk mengetahui hubungan jumlah trombosit antara pasien stroke
iskemik akut dengan early neurological deterioration dan bukan early
neurological deterioration.

D. Manfaat Penelitian
Manfaat yang akan diperoleh dari penelitian ini antara lain :
1. Bagi peneliti sendiri, selain sebagai salah satu syarat kelulusan pendidikan
sarjana, penelitian ini juga bermanfaat dalam menambah wawasan
keilmuan peneliti.
2. Bagi Rumah Sakit RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang, hasil penelitian ini
diharapkan dapat menjadi tambahan hasil statistik mengenai hubungan
jumlah trombosit dan early neurological deterioration pada pasien stroke
iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang, serta informasi bagi
unit pelayanan stroke, ICU, dan bangsal dalam upaya pencegahan dan
peningkatan kualitas penatalaksanaan pada stroke iskemik yang terjadi
perburukan neurologis dini.
3. Bagi institusi pendidikan, hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi
sumber informasi bagi penelitian sejenis dimasa akan datang.

E. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1. Keaslian penelitian
Judul
Hubungan antara kadar
trombosit dengan
derajat keparahan
stroke iskemik fase
akut di RSUD dr.
Moewardi Surakarta

Correlation of
leukocytosis with early
neurological
deterioration following
supratentorial
intracerebral
hemorrhage

Nama
Peneliti
Sanjaya,
2012

1. Trombosit
2. Derajat
keparahan stroke
iskemik

Wei sun et 1. Leukocytosis


al, 2012
2. Early
neurological
deterioration

Thrombocytopenia and Sico JJ et


in-hospital mortality
al, 2013
risk among
ischemic stroke patients

Long-term mortality
according to the
characteristics of early
neurological
deterioration in ischemic
stroke patients

Variabel

1. Trombositopenia
2. Ischemic Stroke

Kim YD
1. Long-term
et al, 2013
mortality
2. Early
neurological
deterioration

Perbedaan dengan
penelitian ini
1. Variabel
penelitian ini
menggunakan
jumlah trombosit
2. Populasi
penelitian adalah
pasien stroke
iskemik akut
1. Variabel
penelitian ini
menggunakan
jumlah trombosit
2. Populasi
penelitian adalah
pasien stroke
iskemik akut
1. Variabel
penelitian ini
menggunakan
jumlah trombosit
2. Populasi
penelitian adalah
pasien stroke
iskemik akut
1. Variabel
penelitian ini
menggunakan
jumlah trombosit
2. Populasi
penelitian adalah
pasien stroke
iskemik akut

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. VASKULARISASI OTAK
Otak diperdarahi oleh 2 arteria carotis interna dan 2 arteria vertebralis.
Arteri tersebut terletak di spatium subarachnoideum, dan cabang-cabangnya
beranastomosis pada permukaan inferior otak membentuk Sirculus Willisi.17
Sirkulus Willisi yang merupakan anyaman arteri didasar otak yang dibentuk oleh
a.cerebri media dextra-sinistra, a.communican anterior yang menghubungkan
kedua a. cerebri anterior, sepasang a.cerebri posterior, dan a.communican
posterior yang menghubungkan a.cerebri media dan posterior kanan dan kiri.2,17

Gambar 2.1. Sirculus Willisi 17


Arteri carotis interna memasuki otak melalui canalis caroticus berjalan ke
sinus cavernosus mempercabangkan arteria ophtalmica untuk nervus opticus dan
retina, kemudian akhirnya bercabang menjadi a. cerebri anterior dan a. cerebri
media. Keduanya bertanggung jawab memvaskularisasi lobus frontalis, parietal
dan sebagian temporal.2,18
6

Arteri cerebri anterior merupakan cabang terminal arteria carotis interna


yang kecil. Arteri ini berhubungan dengan arteri serebri sisi kontralateral melalui
arteria communican anterior.17 Arteri cerebri anterior mempunyai cabangcabang kecil yang berupa arteri-arteri perforantes profunda atau disebut arteri
medial striata dan bertanggung jawab terhadap vaskularisasi corpus striatum
anterior, capsula interna bagian anterior limb, comisura anterior serta traktus dan
chiasma optica. Oklusi arteri ini menyebabkan kelemahan wajah dan lengan.18
Arteri cerebri media merupakan cabang terbesar dari arteria carotis
interna, berjalan ke lateral di dalam sulcus cerebri lateralis. Arteri lenticulostriata
merupakan arteri-arteri perforasi profunda yang merupakan cabang arteri cerebri
media. Arteri ini berfungsi memvaskularisasi nucleus lentiformis, nucleus
caudatus cabang lateral, globus pallidus dan capsula interna bagian bawah.
Oklusi pada daerah ini akan menimbulkan infark lacunar karena tidak adanya
anastomosis fungsional antara arteri-arteri perforasi yang berdekatan. Bagian
superior a. cerebri media akan memperdarahi lobus frontal dan parietal,
sedangkan bagian inferior akan mensuplai ke lobus temporal. Bagian terakhir dari
a. cerebri media atau arteri-arteri perforantes medularis akan dipercabangkan
dipermukaan hemisfer cerebri, yang akan memperdarahi substansia alba
subkortek.18
Sistem vertebral dibentuk oleh a. vertebralis deksta dan sinistra yang
berpangkal di a. subclavia ke dasar tengkorak melalui canalis transversalis di
columna vertebralis cervicalis, masuk ke kranium melalui foramen magnum, dan
mempercabangkan masing-masing sepasang arteri cerebri inferior. Pada batas
medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi a. basilaris. Arteri
basilaris pada tingkat mesensefalon akan mempercabangkan a. labyrintis, aa.
pontis dan aa. mesenchepalica kemudian berakhir menjadi sepasang cabang
a.cerebri posterior yang memvaskularisasi lobus oksipitalis dan medial lobus
temporalis.17,18

Sementara itu, vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot di dalam


dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena-vena muncul dari
otak terletak di spatium subarachnoideum dan bermuara ke dalam sinus venosus
cranialis. Terdapat vena-vena serebri, serebelli, dan batang otak. Vena cerebri
magna dibentuk oleh gabungan kedua v.cerebri interna dan bermuara ke dalam
sinus rectus.17

B. Stroke
B.1. Definisi
Berdasarkan definisi dari World Health Organization (WHO), stroke
adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak
fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular.1 Karakteristik yang timbul dapat berupa serebral infark,
perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid. Jika gejala neurologis
fokal berlangsung kurang dari 24 jam akibat disfungsi fokal otak, medula spinalis,
atau retinal iskemik tanpa infark akut disebut Transient Ischemic Attack (TIA).2,19

B.2. Epidemiologi
Studi statistik American Heart Association (AHA) melaporkan pada tahun
2000 hingga 2010 tingkat kematian akibat stroke menurun. Namun, tiap tahunnya
sekitar 795.000 orang akan mengalami serangan stroke baru atau berulang
(iskemik/hemoragik), dimana sekitar 610.000 orang diantaranya mengalami
stroke baru dan sekitar 185.000 orang lainnya mengalami stroke berulang. Pada
tahun 2010, stroke merupakan penyebab sekitar 1 dari 19 kasus kematian di
Amerika Serikat. Rata-rata dalam 40 detik, seseorang di Amerika Serikat
mengalami stroke dan seseorang meninggal setiap 4 menit karena stroke.3
Di Indonesia, stroke merupakan penyabab kematian utama dan
menyumbang hingga 15,4% angka kematian.20 Hingga sekarang stroke masih
merupakan penyebab gangguan fungsional utama. Sebanyak 15 30 % penderita
stroke mengalami kecacatan yang permanen.21

Kebanyakan stroke adalah infark serebral. Sekitar 85% dari semua stroke
disebabkan oleh stroke iskemik atau infark.21 Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
tahun 2013 melaporkan angka kejadian stroke di Indonesia adalah 7,0 per 1.000
penduduk terdiagnosis dan 12,1 per 1000 penduduk terdiagnosis atau gejalanya.5

B.3. Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kriteria. Berdasarkan
klasifikasi

American

Heart

Association/American

Stroke

Association

(AHA/ASA), stroke dibedakan menjadi 3 tipe, yaitu stroke iskemik, stroke


perdarahan dan Transient Ischemic Attack (TIA).22 Setiap jenis stroke mempunyai
cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda. Stroke juga dapat
diklasifikasikan berdasarkan patologi anatomi, sistem pembuluh darah, serta
stadiumnya.23
B.3.a. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya
1. Stroke perdarahan atau stroke hemoragik.18
a. Perdarahan Intraserebral (PIS), perdarahan terjadi langsung ke jaringan
otak atau disebut juga perdarahan parenkim otak.
b. Perdarahan Subarachnoid (PSA), Perdarahan terjadi di ruang
subarachnoid yaitu diantara arachnoid dan piamater.
2. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA).
b. Trombosis Serebri.
c. Embolia Serebri.

10

B.3.b. Berdasarkan Stadium atau Pertimbangan Waktu


1. Transient Ischemic Attack (TIA), adalah gangguan akut dari fungsi fokal
serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan
oleh trombus atau emboli.18 Disini gejala neurologis yang timbul akan
cepat menghilang, berlangsung dalam beberapa menit saja tetapi juga
dapat berlangsung sampai satu hari penuh.23
2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND), adalah gejala
neurologik yang timbul dan akan menghilang dalam waktu lebih dari 24
jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.22 Biasanya RIND membaik dalam
24-48 jam.18
3. Stroke In Evolution (Progressing Stroke), adalah gejala/tanda neurologik
fokal terus memburuk setelah 48 jam. Kelainan atau defisit neurologis
yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan ke
berat.18,23
4. Complete Stroke Non-Hemmorhagic, adalah kelainan/gejala neurologis
yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.23

B.3.c. Berdasarkan Sistem Pembuluh Darah


1. Sistem Karotis.
2. Sistem Vertebrobasiler.

B.4. Faktor Risiko


Berdasarkan Guidelines for the Primary Prevention of Stroke AHA/ASA
tahun 2011, faktor risiko stroke diklasifikasikan berdasarkan kemungkinan untuk
dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable)
dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented).18,24

11

B.4.a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (Generally Nonmodifable


Risk Factors)
1. Usia
Semakin tua usia seseorang maka semakin mudah terkena stroke. Stroke
dapat terjadi pada semua usia, namun lebih dari 70% kasus stroke terjadi
pada usia di atas 65 tahun.25
2. Jenis kelamin
Laki-laki lebih mudah terkena stroke. Namun pada beberapa penelitian
melaporkan bahwa rata-rata kejadian stroke lebih tinggi pada wanita
dibandingkan laki-laki. Hipertensi dan penyakit kardioemboli merupakan
faktor risiko independen stroke pada wanita, sedangkan pemakaian
alkohol

berlebihan, merokok dan penyakit-penyakit vaskular perifer

berhubungan dengan stroke pada laki-laki. Pada wanita banyak terdapat


afasia dibandingkan laki-laki. Pada wanita banyak terdapat stroke
kardioemboli,

sedangkan

laki-laki

banyak

terdapat

stroke

tipe

aterotrombus dan stroke lakunar.18,25


3. Berat badan lahir rendah
Angka kematian akibat stroke pada pasien dewasa di Inggris dan Wales
lebih tinggi pada individu dengan riwayat berat badan lahir rendah.
Menurut Goldstein et al24 pada studi di South Carolina Medicaid
menunjukkan peningkatan risiko stroke 2 kali lipat pada pasien dengan
berat badan lahir <2500g dibanding pasien dengan berat badan lahir
sekitar 4000g.24
4. Ras/etnik
Pasien ras negro dan hispanik memiliki angka insiden stroke lebih tinggi.
Populasi kulit hitam lebih berisiko terkena stroke karena tingginya
prevelansi hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus.24
5. Genetik
Adanya riwayat keluarga stroke akan meningkatkan risiko stroke 30%.
Etiologi stroke paling sering terkait faktor genetik adalah stroke
kardioembolik. Peningkatan risiko stroke pada pasien dengan riwayat

12

keluarga yang terserang stroke dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme


diantaranya adalah sifat genetik dan kerentanan faktor risiko yang
diturunkan, gaya hidup, budaya, lingkungan yang ada di dalam keluarga,
dan interaksi antar faktor genetik dan lingkungan.24

B.4.b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan terdokumentasi dengan


baik
1. Transient Ischemic Attack (TIA)/Gangguan aliran darah otak sepintas
Faktor risiko stroke berhubungan dengan gangguan aliran darah sepintas
yang gejalanya akan menghilang dengan sendirinya dalam waktu kurang
dari 24 jam. Semakin sering seseorang mengalami TIA maka
kemungkinan stroke semakin besar.26
2. Hipertensi
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya
pembuluh darah otak. Peningkatan risiko stroke terjadi seiring dengan
peningkatan tekanan darah. Pengendalian hipertensi, baik yang sistolik
atau diastolik dapat menurunkan angka kejadian stroke. Makin lanjut usia
seseorang maka kemungkinan untuk munculnya hipertensi semakin
tinggi.18,26
3. Merokok
Merokok meningkatkan risiko stroke. Pada studi epidemiologi terdapat
hubungan penurunan risiko stroke terhadap berhenti merokok. Merokok
dapat

menyebabkan

peningkatan

koagulabilitas,

viskositas

darah,

meningkatnya kadar fibrinogen, memacu agregasi trombosit, sehingga


meningkatkan tekanan darah dan dapat meningkatkan hematokrit.
Merokok juga dapat menurunkan kolesterol HDL dan meningkatkan
kolesterol LDL serta menyebabkan pengerasan dinding pembuluh
darah.24,25

13

4. Diabetes melitus
Peningkatan gula darah berhubungan lurus dengan risiko stroke.25 Diabetes
melitus dapat menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran
besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan
diameter pembuluh darah otak dan mengganggu kelancaran aliran darah
ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel-sel otak.26
5. Atrial fibrilasi
Faktor risiko ini pada umumnya akan menimbulkan hambatan/sumbatan
aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau selsel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah yang disebut emboli.26
Atrial fibrilasi memiliki kaitan erat dengan kejadian stroke iskemik. Atrial
fibrilasi meningkatkan stasis trombus atrium kiri dan menimbulkan emboli
ke pembuluh darah otak.24
6. Stenosis arteri karotis
Penanganan medis stenosis arteri carotis asimtomatik dapat menurunkan
insiden stroke.24
7. Dislipidemia
Terdapat hubungan antara peningkatan kadar kolesterol dengan risiko
terjadinya stroke iskemik. Sementara, kolesterol total yang rendah
berhubungan dengan risiko stroke perdarahan. Meningkatnya kadar LDL
(Low Density Lipoprotein), merupakan faktor risiko penting untuk
terjadinya aterosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang
kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Kadar HDL
(High Density Lipoprotein)yang rendah memacu munculnya proses
aterogenik (pembentukan plak di dinding pembuluh darah arteri).
Pemberian terapi obat untuk mengurangi kadar kolesterol (statin)
bermanfaat menurunkan risiko stroke iskemik.24-26
8. Inaktivitas Fisik
Meningkatkan aktivitas fisik akan menurunkan risiko stroke. Aktifitas
fisik berperan sebagai efek protektif pada stroke dan penyakit
kardiovaskular lain.24

14

9. Obesitas dan distribusi lemak tubuh


10. Sickle cell disease
11. Terapi hormonal pasca menopause
12. Kontrasepsi oral
13. Diet/nutrisi yang buruk

B.4.c. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan kurang terdokumentasi


1. Alcohol abuse (konsumsi alkohol yang berlebihan)
2. Penyalahgunaan obat-obatan
3. Sleep disordered-breathing/Obstructive Sleep Apnea (OSA)
4. Nyeri kepala/migren
5. Hiperhomosisteinemia
6. Peningkatan lipoprotein (a)
7. Hypercoagulability atau kadar hematokrit yang tinggi
8. Inflamasi dan infeksi
9. Polutan udara
10. Gangguan kemampuan filtrasi glomerulus

C. Stroke Iskemik
C.1. Definisi
Stroke iskemik adalah stroke yang muncul berupa suatu episode disfungsi
neurologis akibat trombosis atau emboli yang terjadi pada satu atau lebih
pembuluh darah otak yang menyebabkan obstruksi aliran darah otak. Stroke
iskemik akut merupakan suatu gejala klinis defisit serebri fokal dengan onset yang
cepat dan berlangsung lebih dari 24 jam dan cenderung menyebabkan kematian.
Pada stroke iskemik sirkulasi darah ke otak berkurang yang mengakibatkan
penurunan fungsi neurologis. Penurunan aliran darah yang semakin parah
menyebabkan jaringan otak mati yang sering disebut infark. Infark otak timbul
karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur
otak yang irreversible.18,22

15

C.2. Etiologi
Beberapa penyebab yang dapat menimbulkan stroke iskemik, yaitu: 18,25
1. Trombosis, yang menimbulkan suatu trombus terjadi pada dinding
pembuluh darah sebagai bagian dari proses pengerasan dinding pembuluh
darah (aterosklerosis). Aterosklerosis menyebabkan menurunnya elastisitas
arteri besar sehingga memacu hipertensi sistolik. Deposit lemak (ateroma)
atau plak akan merusak dinding arteri sehingga terjadi penyempitan dan
pengerasan yang menyebabkan berkurangnya fungsi pada jaringan yang
disuplai oleh arteri tersebut.18,25
2. Emboli, yang sebagian besar kasus materi emboli terdiri dari sebuah
fragmen yang terlepas dari sebuah trombus di dalam jantung. Emboli
serebral yang bersumber dari berbagai tempat pada sistem sirkulasi
misalnya pada kelainan jantung atau ateroma yang terlepas dan mengikuti
aliran darah menuju pembuluh darah di otak hingga berlalu mencapai
pembuluh darah kecil. Penyabab lain timbulnya emboli tersebut akibat
denyut jantung yang irregular, disebut atrial fibrilasi.18,22

C.3. Klasifikasi
Berdasarkan Trial of Organon in Acute Stroke (TOAST), stroke iskemik
diklasifikasikan menjadi beberapa tipe.18,27
1. Aterosklerosis arteri besar (emboli/trombosis)
Tipe ini terjadi pada 30% stroke iskemik. Sebagian besar emboli
terjadi pada bifurcation arteri karotis. Aterosklerotik arteri besar
menyebabkan iskemi pada otak melalui emboli (artery-to artery
embolism) dan penurunan aliran darah (penyebab hemodinamik), atau
gangguan hemodinamik pada bagian otak menimbulkan penurunan
kemampuan untuk wash-out/clearance butiran emboli. Gejala yang
muncul dapat asimtomatik. 27

16

2. Kardioemboli
Tipe ini terjadi pada 25-35% stroke iskemik dan kebanyakan akibat
atrial fibrilasi. Tipe kardioemboli ini merupakan penyebab paling parah
keparahan pada sebagian besar stroke iskemik.27
3. Oklusi pembuluh darah kecil (lakunar)
Tipe ini terjadi pada 25% stroke iskemik. Infark lakunar adalah
infark pada subkortikal dengan diameter kecil <15 mm yang menimbulkan
oklusi akibat penetrasi salah satu arteri yang dihasilkan dari oklusi salah
satu arteri perforasi. Faktor risikonya yaitu usia, jenis kelamin, hipertensi,
diabetes, merokok, TIA sebelumnya dan penyakit jantung iskemik. Tanda
klinis yang terpenting adalah tidak adanya gejala/tanda-tanda gangguan
kognitif dan lapangan pandang.27
4. Stroke akibat dari penyebab lain yang menentukan
Tipe ini disebabkan oleh vaskulopati non aterosklerosis, gangguan
hiperkoagulasi, gangguan hematologi dan penyebab stroke yang jarang
setelah pemeriksaan diagnostik. Kategori lainnya harus disingkirkan.18
5. Stroke akibat dari penyakit lain yang tidak dapat ditentukan
Tipe ini melalui diagnosis jika ada dua atau lebih etiologi stroke
dan setelah pemeriksaan lengkap tidak ada sumber penyebab yang paling
mungkin, atau pasien menjalani pemeriksaan yang belum lengkap.18
Selain berdasarkan klasifikasi TOAST, berdasarkan distribusi anatomis
daerah

yang

infark,

Oxfordshire

Community

Stroke

mengelompokkan stroke iskemik mejadi 4 tipe, yaitu 28 :


1. Lacunar infarction (LACI)
2. Posterior Circulation Infarction (POCI)
3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI)
4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)

Project

(OCSP)

17

C.4. Patofisiologi
Otak orang dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung
pada keadaan istirahat. Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58
ml/100 gram jaringan otak per menit. Sangat penting untuk mempertahankan
aliran darah otak (ADO) dalam batas normal karena terlalu besar ADO dapat
meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga menekan dan merusak jaringan otak.
Terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah tidak adekuat. Iskemik akan
terjadi jika ADO dibawah 18-20 ml per 100 gram otak per menit dan kematian
jaringan otak terjadi bila ADO turun dibawah 8-10 ml per 100 gram jaringan otak
per menit. Aliran darah otak ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas
darah, kemampuan pembuluh darah berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang
ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan intrakranial. Pembuluh darah serebral
mempunyai kemampuan dalam mengubah aliran darah dengan cara mengubah
diameter lumen pembuluh darah (autoregulasi).18
Stroke iskemik dimulai dengan serangkaian fase yang muncul akibat
kaskade iskemik (Gambar 2.2). Waktu tiap fase sangat heterogen dan tergantung
pada banyak faktor seperti ukuran infark, onset dan durasi iskemik, serta
efektifitas reperfusi. Fase iskemik diawali dengan hipoperfusi serebral mendadak
dan diikuti kegagalan bioenergik seluler, eksitotoksik, stres oksidatif, kerusakan
sawar darah otak (SDO), cedera mikrovaskular, aktivasi hemostatik, inflamasi dan
nekrosis neuronal, glial dan sel endotel.29

18

Gambar 2.2. Kaskade iskemik 29


Kaskade iskemik yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik, dan
lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak. Pada stroke,
hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan
terjadinya kaskade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark
irreversible yang dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Saat terjadi
gangguan aliran darah ke otak, otak akan kekurangan oksigen dan glukosa untuk
proses fosforilasi oksidatif. Pada keadaan tersebut akan menyebabkan terjadinya
metabolisme anaerob dan menyebabkan peningkatan konsentrasi laktat dan ion
hidrogen, penurunan pH intrasel, penurunan fosfokreatin jaringan, dan
peningkatan kadar fosfat organik. Otak akan mengalami asidosis, akibatnya
terjadi denaturasi protein, influk Ca2+, edema glial, dan terjadi produksi radikal
bebas. Metabolisme anaerob akan menyebabkan penurunan ATP intrasel dan
terjadi hambatan aktivitas Na/K ATPase yang kemudian dapat terjadi depolarisasi
membran sehingga terjadi Na influk. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cldan H2O, akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis.18,30

19

Hambatan aktivitas Na/K ATPase diikuti kerusakan progresif sistem


pompa dan transpor yang membutuhkan energi (Na/K ATPase, Ca ATPase) serta
berujung pada terjadinya penumpukan ion kalsium intrasel. Keadaan tersebut akan
mengakibatkan kerusakan mitokondria, membran sel, aktivasi beberapa sistem
enzim serta nekrosis sel. Kegagalan ionik dan overload kalsium intrasel akan
menyebabkan depolarisasi anoksik. Proses selanjutnya akan terjadi penurunan
pembentukan potensial sinaps oleh neuron korteks serebri dan timbulnya defisit
neurologi.18,30

Gambar 2.3. Proses iskemik otak 30


Pada area inti iskemik, terjadi kematian sel (nekrosis) akibat kegagalan
energi dan merusak dinding sel beserta isinya sehingga mengalami lisis (sitolisis),
sedangkan area inti ini di kelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk
mengalami kematian juga. Pada daerah penumbra sel neuron masih hidup, tetapi
metabolisme oksidatif sangat berkurang dan pompa ion sangat minimal serta
mengalami proses depolarisasi neuronal, yang bila terjadi secara berkepanjangan
sel tidak lagi dapat mempertahankan integritasnya sehingga akan terjadi kematian
sel yang timbul secara akut melalui proses apoptosis, suatu disintegrasi elemenelemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel yang disebut
programmed cell death. Perubahan lain yang terjadi adalah kegagalan
autoregulasi didaerah iskemik, sehingga respon arteriol terhadap perubahan
tekanan darah dan oksigen/ karbondioksida menghilang.29

20

Disamping neuron-neuron yang sensitif terhadap iskemia, kematian sel


dapat langsung terjadi pada iskemik berat dengan hilangnya energi secara total
dari sel karena terhentinya aliran darah. Proses iskemik dan reperfusi juga
menghasilkan ion-ion radikal bebas yang dapat memperburuk keadaan lingkungan
seluler.29 Dalam beberapa jam dan hari setelah serangan stroke, gen spesifik akan
teraktivasi dan meyebabkan pelepasan sitokin dan faktor-faktor lain yang
menyebabkan inflamasi dan gangguan pada mikrosirkulasi. Proses tersebut
menyebabkan penumbra yang secara progresif semakin memburuk dan kemudian
bersatu dengan inti infark. Hal ini dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset
stroke.18

C.5. Manifestasi Klinis


Gejala neurologis yang timbul tergantung berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa : 18,25
1. Kelumpuhan anggota badan/gerak (hemiparesis) yang dapat timbul secara
mendadak, misalnya kelemahan/hilangnya kekuatan salah satu lengan dan
tungkai pada satu sisi,
2. Kelumpuhan wajah/wajah perot akibat terganggunya saraf otak VII
(facialis) di sentral,
3. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik),
4. Perubahan mendadak status mental (somnolen, delirium, letargi, stupor,
atau koma),
5. Disartria (bicara pelo/tidak jelas) atau afasia (bicara tidak lancar,
kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan), pada umumnya
disebabkan karena kelumpuhan nervus XII (hipoglossus) atau lobus
fronto-temporal di otak,

21

6. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia,


7. Ataksia (trunkal atau anggota badan),
8. Penurunan kesadaran, jika mengenai pusat sistem kesadaran/ARAS
(Ascending Reticular Activating System),
9. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.

C.6. Diagnosis
C.6.a. Anamnesis
Pada anamnesis ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan,
mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
Keadaan ini timbul sangat mendadak. Selain itu ditanyakan pula faktor risiko
yang menyertai stroke. Pada kasus berat dapat terjadi penurunan kesadaran.23
C.6.b. Pemeriksaan fisik dan neurologi
Setelah ditentukan keadaan kardiovaskular penderita serta fungsi vital,
tentukan juga tingkat kesadaran penderita. Jika kesadaran menurun, tentukan skor
Glasgow Coma Scale agar pemantauan selanjutnya lebih mudah. Namun jika
penderita sadar, tentukan berat kerusakan neurologis yang terjadi, disertai
pemeriksaan saraf-saraf di otak dan motorik apakah fungsi komunikasi baik atau
adakah disfasia.23,24,31
Pemeriksaan neurologis pada pasien stroke akut harus dilakukan secara
cepat karena adanya periode kritis. Sering terjadi kesalahan dalam pemeriksaan
ini khususnya jika kesadaran pasien jelek.17 Pemeriksaan neurologis umum
awalnya untuk mengetahui derajat kesadaran, pemeriksaan pupil dan okulomotor,
serta keparahan hemiparesis. Pemeriksaan neurologis lain terutama pemeriksaan
saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan,
refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif.23,31,32
Setelah pemeriksaan ini maka lazimnya dapat disusun diagnosis banding
stroke iskemik atau perdarahan.

Diagnosis banding stroke perdarahan dan

iskemik dapat dibedakan dalam beberapa poin dilihat dari tanda dan gejalanya.31

22

Tabel 2.1. Diagnosis banding perdarahan dan infark otak 31,33


Gejala/ Tanda
Saat kejadian/onset
Peringatan TIA
Nyeri kepala
Kejang
Muntah
Kesadaran menurun
Nadi bradikardia/lambat
Papiledema
Kaku kuduk
Kernig, Brudzinski
Lokasi

Stroke perdarahan
Sedang aktif
Tidak ada
Hebat
Ada
Ada
++
++ (sejak awal)
+ (sering)
+
++
subkortikal

Stroke iskemik
Saat istirahat
Ada
Ringan/sangat ringan
Tidak ada
Tidak ada
+/+/- (hari ke-4)
Kortikal/ subkortikal

C.6.c. Pemeriksaan penunjang/laboratorium


Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mencari faktor risiko stroke,
mengkonfirmasi jenis patologi stroke, dan mencari adanya komorbiditas (penyakit
lain). Pemeriksaan penunjang yang sangat penting dalam tatalaksana stroke adalah
pemeriksaan CT-scan kepala. Pemeriksaan diperlukan untuk menyingkirkan
penyebab selain stroke, menentukan jenis patologi stroke, menentukan lokasi,
ukuran, dan ada/tidaknya efek pendesakan akibat stroke.

CT-scan dapat saja

normal pada awal stroke iskemik.25


Kerusakan yang masih dini akibat gangguan peredaran darah otak
seringkali belum tampak pada CT-scan kepala. Pemeriksaan CT-scan ulang 48-72
jam untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada fasilitas kesehatan yang memadai,
kerusakan/gangguan peredaran darah otak yang sangat awal dapat di deteksi
dengan MRI (diffusion MRI). Pada CT-scan yang tampak normal, sudah tampak
adanya kelainan pada diffusion MRI.25

23

Tabel 2.2. Pemeriksaan dignostik langsung: Evaluasi pasien yang dicurigai stroke
iskemik akut 32,33
Semua Pasien
Pencitraan otak : CT-scan / MRI
Glukosa darah
Saturasi oksigen
Elektrolit serum/ uji fungsi ginjal (ureum, kreatinin)*
Pemeriksaan darah lengkap, termasuk jumlah trombosit*
Marker untuk iskemia jantung*
Prothrombin time/INR*
Activated partial thromboplastin time*
ECG*
Pasien tertentu
TT dan/atau ECT jika pasien dicurigai menggunakan direct thrombin inhibitors
atau direct factor Xa inhibitors
Hepatic function tests
Skrining toksikologi
Kadar alkohol darah
Pregnancy test
Arterial blood gas tests (jika dicurigai hipoksia)
X-foto toraks
Lumbar puncture (jika dicurigai perdarahan subarachnoid dan CT-scan
perdarahannya negatif)
Electroencephalogram (Jika terdapat kejang)
CT,computed tomography; ECG, electrocardiogram; ECT, ecarin clotting time;
INR, international normalized ratio; MRI, magnetic resonanceimaging; and TT,
thrombin time.
* Meskipun ingin diketahui hasil test tersebut sebelum diberikan intravenous
recombinant

tissue-type

plasminogen

activator,

terapi

fibrinolitik

tidak

seharusnya ditunda sambil menunggu hasilnya, kecuali (1) secara klinis terdapat
kecurigaan kelainan perdarahan atau trombositopenia, (2) pasien telah
menggunakan heparin atau warfarin, atau (3) pasien telah memperoleh
antikoagulan lain (direct thrombin inhibitors atau direct factor Xa inhibitors).

24

C.7. Manajemen Stroke Iskemik


Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah menurunkan
morbiditas, tingkat kematian serta angka kecacatan. Salah satu upaya yang
berperan penting untuk mencapai tujuan tersebut adalah pengenalan gejala-gejala
stroke dan penanganan stroke secara dini yang dimulai dari penanganan
prahospital yang cepat dan tepat. Stroke merupakan keadaan gawat darurat,
seperti infark miokard akut atau trauma. Konsep penanganan stroke berpacu
dengan waktu yang di kenal time is brain. Menit pertama sampai beberapa jam
setelah onset stroke defisit neurologis merupakan kesempatan dalam mencegah
mortalitas ataupun kecacatan permanen yang serius. Tujuan terapi pada jam
pertama

pasca

serangan

stroke

adalah

menyelamatkan

jaringan

penumbra/terjadinya infark atau meminimalkan derajat kerusakan otak yang


permanen. Tindakan pemulihan sirkulasi dari perfusi jaringan otak disebut sebagai
terapi reperfusi. Untuk tujuan khusus ini digunakan obat-obatan yang dapat
menghancurkan emboli atau trombus pada pembuluh darah.18,23,25,34
C.8. Komplikasi
Gambaran klinis yang paling umum adalah defisit neurologik yang
progresif. Perburukan situasi secara bertahap terjadi pada sepertiga jumlah
penderita, duapertiga lainnya muncul sebagai transient ischemic attacks (TIA)
yang kemudian berkembang menjadi defisit neurologis menetap. Defisit
neurologis pada infark otak biasanya mencapai maksimum dalam 24 jam pertama.
Usia lanjut, hipertensi, koma, komplikasi kardiorespirasi, hipoksia, hiperkapnia,
dan hiperventilasi neurogenik merupakan faktor prognosis yang berbahaya. Infark
pada arteri serebri media dapat menimbulkan edema masif dengan herniasi otak
yang biasanya terjadi dalam waktu 72 jam pertama pasca-infark.26

25

Tabel 2.3. Komplikasi dini dan lanjut stroke 35


Komplikasi dini (dalam 7 hari)
Komplikasi lanjut ( > 7 hari )
Edema serebral dan herniasi (dalam 96 jam) Stroke berulang
Perluasan infark/ infark berulang
Kejang
Transformasi perdarahan di area yang
Pneumonitis aspirasi
mengalami infark
Deep vein thrombosis dan emboli paru
Kejang
Decubitus ulcer
Pneumonitis aspirasi
Disfungsi Bahasa dan kognitif
Ulkus gastrointestinal dan/atau perdarahan
persisten
Deep vein thrombosis dan emboli paru
Penurunan mobilitas yang persisten
Infark miokardium
Spastisitas
C.9. Prognosis
Pulihnya fungsi neural dapat terjadi dalam 2 minggu pasca infark dan pada
akhir minggu ke-8 akan tercapai pemulihan maksimum. Kematian mencapai 20%
dalam 1 bulan pertama. Kemungkinan untuk bertahan hidup akan lebih baik pada
stroke iskemik, namun kecacatan akan lebih berat. Infark pada otak tersebut
merusak neuron-neuron yang terkena. Kasus kematian pada stroke iskemik
dikarenakan oleh edema otak.26 Prognosis stroke juga dipengaruhi berbagai faktor
dan keadaan yang terjadi pada pasien stroke. Hasil akhir yang dipakai sebagai
tolak ukur adalah keluaran klinis fungsional, seperti kelemahan motorik,
disabilitas, kualitas hidup, serta mortalitas. Pada penelitian di Amerika Serikat
melaporkan bahwa lebih dari separuh pasien stroke iskemik dapat mandiri dalam
waktu 3 bulan pasca serangan. Sekitar 18% pasien mengalami kecacatan berat
serta perlu bantuan dalam aspek kehidupan. Faktor yang berperan adalah
keparahan stroke pada saat awal. Keluaran klinis fungsional tergantung pada
tingkat keparahan kerusakan awal dan juga sejumlah variabel lain seperti usia,
disfungsi kognitif dan komorbiditas.18,25

26

D. Perburukan Neurologis Dini


D.1. Definisi
Early neurological deterioration (END) didefinisikan sebagai penurunan
skor Glasgow Coma Scale (GCS) 3 dari skor 15 atau kematian dalam 72 jam
pertama setelah serangan stroke muncul.7 Pada beberapa studi END didefinisikan
sebagai peningkatan skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 2
yang berlangsung dalam 72 jam serangan stroke karena kematian dan disabilitas
meningkat pada pasien stroke yang mengalami perburukan.36-38 END juga dapat
didefinisikan sebagai perkembangan gejala neurologis baru dimana pada
pengukuran dengan skala NIHSS bermakna apabila terjadi peningkatan satu atau
lebih pada setiap sub komponen pengukuran.36 Definisi END diperlukan untuk
identifikasi secara dini agar intervensinya lebih efektif.38 Berbagai definisi END
telah digunakan pada beberapa studi, tergantung skala pengukuran yang
digunakan.8
END merujuk pada perburukan yang diobservasi dalam waktu 24, 48 atau
72 jam pertama serangan (stroke) yang terjadi.11,39 Menurut

European

Progressing Stroke Study (EPSS), Early neurological deterioration adalah


perburukan pasien antara awal serangan penyakit hingga 72 jam (0-72 jam) ketika
gejala neurologis sudah progresif, dan perburukan yang signifikan atau terjadi
kematian dalam 72 jam ketika stroke sudah semakin memburuk/progresif. Jadi,
definisi END pada dasarnya mirip dengan stroke yang progresif/ stroke in
evolution.8,9

D.2. Glasgow Coma Scale (GCS)


Kesadaran manusia dipertahankan oleh sebuah sistem di otak yang disebut
ARAS (Ascending Reticular Activating System). Kesadaran yang baik
memerlukan 2 komponen yaitu hemisfer otak dan formasio retikularis. Formasio
retikularis terutama terletak di talamus, mesensefalon dan pons.2,25,26 Sistem ini
membuat seseorang terjaga.25

27

Pada kasus stroke yang langsung mengenai pusat sistem kesadaran atau
mendesak pusat sistem kesadaran dapat dijumpai penurunan kesadaran.25
Penurunan kesadaran secara kualitatif dikenal sebagai kompos mentis (kesadaran
yang normal), somnolen (keadaan mengantuk), supor/stupor (kantuk yang
dalam), semikoma (koma ringan), koma (penurunan kesadaran yang paling
rendah/ tidak ada gerakan spontan).26 Penurunan kesadaran dapat pula dinilai
secara kuantitatif yaitu dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS), yang
memperhatikan tanggapan/ respon penderita terhadap rangsang dan diberi nilai
pada respon tersebut. Tanggapan (respon) yang perlu diperhatikan adalah
membuka mata, respon verbal (bicara), dan respon motorik (gerakan).26,40 Bila
digunakan GCS sebagai patokan koma, maka pada koma skor GCS adalah 3 pada
pengukuran.40
Tabel 2.4. Glasgow Coma Scale (GCS) 26,40
Membuka Mata (4)
Spontan (4)
Terhadap suara (3)
Dengan rangsang nyeri (2)
Tidak ada reaksi (1)

Respon Verbal (5)


Berorientasi baik (5)
Disorientasi/bingung (4)
Tidak sesuai/tepat (3)
Mengerang (2)
Tidak ada jawaban (1)

Respon motorik (6)


Mengikuti perintah (6)
Menepis rangsang nyeri (5)
Reaksi menghindar (4)
Reaksi fleksi (3)
Reaksi ekstensi (2)
Tidak ada reaksi (1)

Pengukuran dengan GCS pada stroke akut dapat digunakan sebagai skala
prognostik yang penting karena skala pengukurannya sederhana.41 Skor GCS
dapat digunakan untuk mendefinisikan END. Belum ada standar baku yang
digunakan untuk memprediksi END. Sebagai tujuan pemantauan awal, GCS dapat
digunakan sebagai decision making tool. Skor GCS memiliki nilai positif prediktif
70,6% dan nilai negatif prediktif 81,4% untuk mengukur perburukan neurologis
dini.7 Skor GCS merupakan prediktor independen dari mortalitas dalam 24 jam
dan 72 jam pada stroke di rumah sakit.42

28

Titu et al

41

melaporkan stroke iskemik dengan skor GCS 13-15 memiliki

tingkat perbaikan yang lebih tinggi dibandingkan stroke hemoragik. Skor GCS
dibawah 8 memberikan informasi penting terhadap mortalitas stroke dan faktor
prognostik penting terhadap keluaran klinis dini stroke. Pada penelitian yang
dilakukan Rathore et al

43

didapatkan pasien stroke dengan skor GCS 3-8

memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, GCS 9-15 memiliki tingkat hidup yang
lebih tinggi dan insiden stroke banyak dijumpai dengan GCS 9-12. Keparahan
stroke secara signifikan banyak terdapat pada early neurological deterioration
dengan skor GCS rata-rata 9. Dalam hal ini GCS merupakan salah satu skala yang
dapat dilakukan untuk mengukur tingkat keparahan stroke.44 Selain dapat
memprediksi mortalitas, skor GCS juga dapat memprediksi perbaikan dalam 3
bulan, namun GCS lebih baik dalam menentukan keluaran klinis dini berupa
mortalitas. Pengukuran dengan GCS tidaklah cukup digunakan sebagai dasar
tunggal dalam pengambilan keputusan klinis pada tiap pasien, dan perlu
dikombinasikan dengan data klinis lainnya.41
Pada stroke akut sering terjadi gangguan kesadaran. Keparahan stroke dan
mortalitas ditentukan dengan tingkat kesadaran pasien. Pada fase akut stroke
seringkali terjadi komplikasi pada pasien dengan gangguan kesadaran.45
Penilaian dengan GCS telah digunakan secara objektif dalam pengukuran tingkat
kesadaran, penilaian kecenderungan kondisi pasien, pengunaannya lebih
sederhana dan memiliki akurasi serta ketepatan komunikasi antar dokter.7,46

D.3. Early Neurological Deterioration (END) pada Stroke Iskemik


Masa-masa kritis pada perawatan stroke adalah disaat hari-hari pertama.
Masa-masa kritis tersebut adalah 48-72 jam setelah serangan stroke. Perburukan
kondisi klinis dijumpai pada 26-43% pasien stroke iskemik, dan 33-51% pasien
stroke perdarahan. Faktor risiko yang berhubungan dengan perburukan kondisi
pada stroke adalah usia tua, menderita diabetes melitus, menderita penyakit
jantung koroner, penurunan kesadaran saat masuk rumah sakit, tekanan darah
yang sangat tinggi atau sangat rendah saat masuk rumah sakit, dan kenaikan suhu
tubuh.25

29

Perburukan

kondisi

dapat

pula

disebabkan

akibat

perluasan

sumbatan/perdarahan, munculnya edema otak, atau akibat komplikasi lain


(infeksi). Perburukan klinis maupun neurologis harus dikenali secara dini dan
pada umumnya pengawasan serta evaluasi akan dilakukan secara ketat pada 3-5
hari pertama setelah timbulnya serangan.25
Kim et al 39 melaporkan kasus END pada stroke iskemik selama tahap akut
terjadi pada 12,12% dan hal ini dapat dipengaruhi beberapa faktor seperti usia,
jenis kelamin, pertanda penyakit kardiovaskular, tingkat keparahan stroke, dan
subtipe dari stroke. Pasien stroke dengan perburukan neurologis dini pada
sebagian besar pasien mengalami perburukan dalam waktu 48-72 jam dan tidak
membaik selama perawatan dirumah sakit.11,39 Pasien stroke iskemik akut dapat
meningkatkan risiko perburukan neurologis dini karena stroke yang progresif,
stroke iskemik berulang dini, atau symptomatic intracranial cerebral hemorrhage
(SICH).10 Stroke iskemik berulang dapat terjadi pada pasien dengan atrial
fibrilasi. Atrial fibrilasi mengakibatkan embolisme serebral bilateral, infark
multipel, yang dikarenakan embolisme dari tempat lain seperti ateroma arkus
aorta.10 Aterosklerosis arteri besar pada klasifikasi stroke TOAST dan
berkembangnya symptomatic arterial occlusion lebih sering berhubungan dengan
END.36
Penyebab END adalah multifaktorial.11 Kondisi klinis, hemodinamik,
perdarahan, reaksi biokimia, metabolik dan vaskular berhubungan dengan early
neurological deterioration (END).8 Mekanisme yang terlibat dalam END adalah
kegagalan dalam sistem kolateral, bekuan yang progresif, reoklusi (setelah terapi
reperfusi), stroke berulang, edema serebral, haemorrhagic transformation, kejang,
faktor hemodinamik, eksitotoksisitas dan reaksi inflamasi.9,11 Proses fisiologi
hemostasis dan faktor hemodinamik merupakan faktor yang berhubungan dengan
mekanisme END dan END mempengaruhi viabilitas neuronal pada area
hipoperfusi. Mekanisme hemodinamik yang berperan adalah cerebral perfusi
pressure (CPP) dan tekanan darah sistemik. END melibatkan penurunan cerebral
perfusi pressure. Penurunan tekanan darah pada END dapat berperan penting
karena dapat memperluas area hipoperfusi.11

30

Early neurological deterioration (END) dan dikenal sebagai perburukan


neurologis dini berhubungan dengan prognosis fungsional pasien stroke akut yang
buruk.39 Infark pada jaringan oligemik disekitar daerah penumbra diduga sebagai
penyebab END karena suatu perfusi dan juga akibat abnormalitas proses fisiologi
dan biokimia. Pada CT-scan terdapat hipodens fokal, hiperdens pada arteri serebri
media, pembengkakan pada otak sering menyebabkan perburukan.8 Peran faktor
eksitoksik

juga penting dimana jaringan yang hipoperfusi mempertahankan

tingkat perfusi pada threshold penumbra. Eksitasi jaringan ini memiliki efek yang
merugikan karena peningkatan metabolisme energi tidak didukung oleh
meningkatnya suplai oksigen karena kegagalan autoregulasi, sementara fraksi
ekstrasi oksigen sudah maksimal. Beberapa studi menduga respon inflamasi
berperan pada END, penurunan interleukin-10 secara signifikan dihubungakan
dengan END. Penurunan IL-10 merupakan faktor independen dari stroke
subkortikal dan lakunar.11
Sun et al

menyatakan leukositosis pada 72 jam berhubungan dengan

END pada stroke. Pada studi cohort, jumlah leukosit > 10.000/mL3 dapat
memprediksi END pada 72 jam setelah serangan stroke perdarahan intraserebral.7
Mekanisme END yang diakibatkan oleh inflamasi masih belum sepenuhnya jelas,
tapi hal ini dapat melibatkan neurotoksisitas terutama pada keadaan hipoksia.11
Hipoksia berperan pada stroke iskemik. Saturasi oksigen jarang dilaporkan
sebagai prediktor END. Meskipun demikian oksigen berperan sebagai efek
protektif pada penumbra serta jaringan oligemik disekitar infarct core.
Peningkatan temperature dapat menstimulasi pemakaian oksigen serebral dan
dengan cepat mendeprivasi neuron yang hipoksik dari cadangan energi.11 Edema
serebral seringkali tampak pada 4 hari setelah serangan stroke, terutama akibat
oklusi arteri serebri media. Tanda klinis seperti penurunan kesadaran dan dapat
meningkatkan perburukan.9

31

Pembengkakan pada infark yang luas bertindak sebagai suatu celah yang
menduduki lesi dan mengarah pada peningkatan tekanan intrakranial serta
mengarah pada penurunan cerebral perfusi pressure. Keadaan ini dapat
menimbulkan oligemik atau berpotensial perfusi normal namun terjadi
autoregulasi jaringan yang diarahkan pada penumbra dan berakhir dengan infark.
Pada akhirnya infark terjadi luas dan tekanan intarkranial semakin meningkat
serta terjadi kematian akibat herniasi.11 Keadaan diabetik mikroangiopati
menyebabkan gangguan vasoreaktivitas dan disregulasi serebral disertai oklusi
pada arteri serebri media dan daerah disekitarnya. Keadaan hiperglikemia sendiri
meningkatkan produksi laktat pada daerah penumbra dan oligemia, menyebabkan
asidosis intraselular. Keadaan ini merupakan faktor yang penting. Beberapa studi
prospektif menyatakan jaringan oligemik dapat meluas ke penumbra dan progresif
menimbulkan infark sehingga menyebabkan END dan prognosis yang buruk.
Oligemia biasanya dianggap sebagai jaringan disekitar penumbra, namun jaringan
tersebut bisa terdapat pada penumbra.11
Berdasarkan etiologinya, pasien stroke iskemik akut dengan riwayat
gangguan medis lain dan merupakan stroke yang berulang memiliki prognosis
buruk. Jika dibandingkan terhadap END tanpa pemulihan, END dengan
pemulihan selama fase akut stroke iskemik ketika keluar dari rumah sakit akan
memiliki disabilitas neurologis yang lebih ringan. END dengan atau tanpa
pemulihan pada fase akut merupakan petanda kejadian gangguan vaskular yang
berulang dan tingkat kematian yang tinggi.39 Pasien dengan gejala END memiliki
risiko disabilitas 6 bulan pertama yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan
pasien tanpa gejala END. Kejadian END yang terdeteksi dalam 10 hari awal dari
stroke iskemik dapat dipertimbangkan sebagai penanda dari keluaran yang lebih
buruk.10

32

Manajemen sebelum dan setelah END pada pasien stroke akut adalah
penting untuk menentukan prognosis pasien. Penggunaan statin dilaporkan
sebagai anti inflamasi dan anti trombotik dan berefek menurunkan kolesterol.
Pasien stroke iskemik akut dengan pemberian statin berhubungan dengan
penurunan aktivitas trombosit dan memperbaiki prognosis serta mengurangi
perburukan neurologis dini pada stroke iskemik akut. Hambatan pada aktivitas
trombosit pada stroke iskemik akut memiliki keuntungan dalam memperbaiki
prognosis.47 Penelitian lain melaporkan pasien stroke iskemik akut yang diterapi
dengan LMWH dalam 48 jam pertama dapat mengurangi END dalam 10 hari
pertama, terutama dalam mencegah stroke yang progresif.10

E. Trombosit
E.1. Struktur dan Fungsi Trombosit
Trombosit adalah sel darah terkecil yang berperan dalam hemostasis dan
trombosis. Trombosit dihasilkan pada sumsum tulang melalui fragmentasi
sitoplasma megakariosit. Tiap megakariosit berperan untuk menghasilkan sekitar
1000-5000 trombosit. Interval waktu sejak diferensiasi sel induk manusia sampai
produksi trombosit berkisar sekitar 10 hari. Trombopoietin adalah pengatur utama
produksi trombosit yang dihasilkan oleh hati dan ginjal.

Trombopoietin

meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit. Lama hidup


trombosit normal berkisar antara 7-10 hari, sedangkan jumlah trombosit normal di
sirkulasi adalah sekitar 250.000/l (antara 150.000-400.000/l). Trombosit
berbentuk diskoid dengan kedua sisi cembung atau bikonveks. Diameter trombosit
3-5 m dengan volume rata-rata 7-11 fl. Bentuk dan ukuran yang kecil
memudahkan trombosit terdorong ke tepi dan menempel ke endotel bila terjadi
kerusakan pembuluh darah.13,14

33

Trombosit tidak mempunyai inti. Di dalam sitoplasmanya terdapat


berbagai organel antara lain granula-, granula padat dan lisosom. Granula-
mengandung berbagai protein seperti platelet factor 4 (PF4), tromboglobulin
(TG), faktor von Willebrand (vWF), fibrinogen, fibronektin, platelet derived
growth factor (PDGF), dan protein-protein lain. Sedangkan granula padat
mengandung adenosine diphosphate (ADP), adenosine triphosphate (ATP),
kalsium dan katekolamin. Granula- merupakan granula terbanyak yang berperan
pada proses hemostasis. Granula padat mengandung molekul yang membantu
proses aktivasi trombosit dan vasokonstriksi.13,14

Gambar 2.4. Ultrastruktur trombosit. ADP, adenosine diphosphate; PDGF,


platelet - derived growth factor; PF, platelet factor; VWF, von
Willebrand factor. 14
Trombosit berfungsi dalam pembentukan sumbat mekanik selama respon
hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Proses hemostasis terjadi 3 reaksi,
yaitu reaksi vaskular berupa vasokonstriksi pembuluh darah, reaksi seluler yaitu
pembentukan sumbat trombosit dan reaksi biokimiawi yaitu pembentukan fibrin.
Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah
kecil. Reaksi trombosit berupa adesi trombosit, agregasi trombosit dan reaksi
pelepasan.13,14

34

Apabila pembuluh darah luka, maka sel endotel akan rusak sehingga
jaringan ikat di bawah endotel akan terbuka. Keadaan ini dapat menyebabkan
adesi trombosit yaitu suatu proses dimana trombosit melekat pada permukaan
asing terutama serat kolagen. Adesi trombosit sangat tergantung pada protein
plasma yang disebut faktor von Willebrands (vWF) yang disintesis oleh sel
endotel dan megakariosit. Faktor ini berfungsi sebagai jembatan antara trombosit
dan jaringan subendotel. Selain melekat pada permukaan asing, trombosit juga
akan melekat pada trombosit lain disebut sebagai agregasi trombosit. Selama
proses agregasi, terjadi perubahan bentuk trombosit dari bentuk cakram menjadi
bulat dan disertai dengan pembentukan pseudopodi. Perubahan bentuk yang
terjadi menyebabkan granula trombosit akan terkumpul di tengah dan akhirnya
akan melepaskan isinya.13,14
Masa agregasi trombosit akan melekat pada endotel sehingga terbentuk
sumbat trombosit yang dapat menutup luka pada pembuluh darah.12 Pembekuan
darah yang tidak terkendali akan menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah
atau trombosis sehingga dibutuhkan mekanisme protektif yaitu, inhibitor faktor
pembekuan darah, pembentukan protein C dan protein S untuk mencegah
pembentukan trombin lebih lanjut, aliran darah untuk menyebarkan faktor-faktor
aktif sebelum pembentukan fibrin, dan pembentukan plasmin untuk membatasi
besarnya trombus yang terbentuk, serta produk pemecahan fibrin sebagai inhibitor
kompetitif terhadap trombin dan polimerisasi fibrin.14

E.2. Hubungan Jumlah Trombosit dengan Stroke Iskemik


Trombus adalah masa padat atau sumbatan yang terbentuk dari unsurunsur darah dalam sirkulasi, struktur dasarnya adalah trombosit dan fibrin.
Etiologinya adalah disebabkan oleh iskemia akibat obstruksi vaskular lokal atau
embolisasi jauh. Trombus terlibat dalam patogenesis infark miokard, penyakit
serebrovaskular, penyakit arteri perifer, dan oklusi vena profunda.14

35

Pasien yang mengalami trombosis dapat dijumpai beberapa kelainan


laboratorium. Pada reaksi fase akut dapat ditemukan peningkatan jumlah
trombosit dan leukosit serta penurunan aktivitas fibrinolitik. Peningkatan jumlah
trombosit

akan

mengakibatkan

terjadinya

keadaan

hiperkoagulabel.13

Aterosklerosis pada dinding arteri, ruptur plak, dan cedera endotel memajankan
darah pada kolagen subendotel dan faktor jaringan. Hal ini menginisiasi
pembentukan nidus trombosit tempat trombosit melekat dan beragregasi.14
Trombosit juga berperan pada aterosklerosis karena jika teraktivasi akan
mengekspresikan cluster differentiation 40 ligand (CD40L), melepaskan platelet
derived growth factor (PDGF) dan platelet mediated leukocyte adhesion yang
mengatur masuknya leukosit ke plak. Trombosit yang mengeluarkan PDGF,
makrofag maupun sel endotel merangsang proliferasi dan migrasi sel otot polos
dari tunika media ke intima. Sel otot polos mensintesis matriks ekstraseluler
termasuk kolagen sebagai respon terhadap transforming growth factor- dan
PDGF. Proses ini mengakibatkan perubahan lesi yang kaya lipid menjadi lesi
fibrotik dan akhirnya plak terkalsifikasi dan mengakibatkan stenosis.13
Pertumbuhan kembali endotel serta perbaikan pada tempat kerusakan arteri dan
trombus yang tercakup di dalamnya menyebabkan terjadinya penebalan dinding
pembuluh darah. Selain dapat menyumbat arteri secara lokal, emboli trombosit
dan fibrin dapat terlepas dari trombus primer untuk menyumbat arteri distal.
Trombus arteria karotis dapat menyebabkan trombosis serebral dan transient
ischemic attacks, serta trombus pada katub dan ruang jantung dapat menyebabkan
emboli sistemik dan infark.14
Disfungsi endotel dapat disebabkan oleh stres oksidatif misalnya radikal
bebas pada rokok sigaret, stres hemodinamik akibat hipertensi maupun oleh
penyebab lain seperti dislipidemia, diabetes melitus, kelainan genetik,
peningkatan kadar homosistein dan infeksi mikroorganisme. Pada patogenesis
trombosis arteri yang paling berperan adalah kelainan dinding pembuluh darah.
Keadaan ini sering terjadi akibat plak aterosklerotik yang mengalami ruptur
sehingga disebut aterotrombosis.13

36

Menurut teori response to injury aterogenesis dimulai oleh cedera


minimal yang kronis pada endotel vaskular dan diikuti dengan interaksi antara
lipid, sel endotel, monosit, trombosit, limfosit dan sel otot polos.13 Ketika plak
mengalami ruptur dan endotel terkelupas maka proses trombosis arteri akan dipicu
karena trombosit dan faktor koagulasi dalam plasma terpapar dengan jaringan
subendotel yang sangat trombogenik.13 Patofisiologi trombosis dapat diterangkan
berdasarkan triad of Virchows yaitu kelainan dinding pembuluh darah,
perlambatan aliran darah dan perubahan daya beku darah (hiperkoagulabilitas).
Pada trombosis arterial, ketiga faktor tersebut memegang peranan penting,
sedangkan trombosis pada vena dapat terjadi pada dinding pembuluh darah yang
masih intak, berarti yang berperan penting adalah faktor aliran darah (stasis) dan
keadaan hiperkoagulabel.13,14
Trombosis arteri terjadi pada pembuluh darah yang sudah aterosklerotik.
Faktor risiko trombosis arteri adalah keadaan yang memudahkan terjadinya
aterosklerotik seperti diabetes melitus dan dislipidemia. Trombosit juga
memegang peranan penting pada trombosis arteri misalnya pada keadaan
trombositosis. Trombosis arteri sering terjadi di daerah percabangan, karena
terjadi perubahan aliran darah yang dapat memudahkan terjadinya kerusakan
endotel. Trombosis arterial dimulai dari endotel yang mengalami kerusakan dan
terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adesi dan agregasi trombosit pada
dinding pembuluh darah. Terjadinya trombus dengan komponen utama yaitu
trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah,
trombos ini berwarna agak keputihan, disebut white thrombus. Pada trombosis
vena, komponen utamanya adalah fibrin dengan banyak sel darah merah, disebut
red thrombus. Perbedaan jenis trombus ini ditentukan oleh perbedaan kecepatan
aliran darah pada arteri dan vena. Trombus putih daya kohesinya lebih kuat
sehingga tidak mudah terlepas, sedangkan trombus merah lebih rapuh sehingga
lebih mudah lepas sebagai emboli.13,14

37

Trombosis vena sering terjadi di daerah yang mengalami stasis karena


terjadi penumpukan faktor-faktor pembekuan yang aktif. Pada vena, aliran darah
cenderung lambat, bahkan dapat terjadi stasis pada vena di tungkai yang
mengalami immobilisasi. Trombosis vena biasanya mulai di tempat yang
mengalami stasis, misalnya pada daerah antara dinding vena dan katup yang
disebut valve-pocket thrombi. Selain stasis faktor yang penting adalah
hiperkoagulabilitas. Menurut beberapa peneliti, darah penderita trombosis lebih
cepat membeku dibandingkan orang normal. Keadaan tersebut disebut
hiperkoagulabilitas. Ternyata pada penderita tersebut terdapat trombositosis dan
peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan terutama fibrinogen, FV, VII, VIII
dan X.13
Jumlah trombosit pada penyakit mieloproliferatif berhubungan dengan
peningkatan risiko trombosis, termasuk trombosis serebral. Terapi aspirin dosis
rendah juga menurunkan risiko stroke pada pasien dengan gangguan
mieloproliferatif,

khususnya

jika

jumlah

trombosit

kembali

normal.48

Trombositemia esensial termasuk kelainan mieloproliferatif yang ditandai dengan


proliferasi abnormal megakariosit. Manifestasi klinik berupa perdarahan dan
tromboemboli.13 Penyebab kelainan ini masih belum diketahui.49 Menurut
laporan Arboix et al, stroke iskemik merupakan manifestasi pertama dari
trombositemia esensial. Pada pemeriksaan hematologi dijumpai jumlah trombosit
sangat meningkat lebih dari 1000.000/l, serta dapat ditemukan trombosit dengan
morfologi abnormal seperti bentuk bizar, giant platelet, heavy granulation.13
Trombosit meningkat pada proses inflamasi dan dapat ditemukan pada pasien
dengan aterosklerosis yang aktif. Keadaan ini dapat menjadi memperparah suatu
penyakit.50 Inflamasi dan aktivasi trombosit keduanya berperan penting terhadap
penyakit vaskular iskemik akut.51

38

Peningkatan risiko stroke seringkali berhubungan dengan mikroemboli


serebral. Pada pasien stenosis arteri karotis sedang atau parah dengan TIA /
stroke akut memiliki jumlah trombosit yang lebih tinggi. Peningkatan jumlah
trombosit terjadi karena produksi atau sekresi dan aktivasi trombosit yang
berlebihan. Keadaan ini dapat berlanjut secara dini menyebabkan iskemia/ infark
pada okular ataupun serebral akibat TIA atau stroke, hal ini berperan terhadap
END pada pembuluh darah yang mengalami oklusi.9,52,53
Penelitian yang dilakukan oleh Ghahremanfard et al 54 menyatakan rerata
volume trombosit dan jumlah trombosit merupakan marker prognosis stroke
iskemik akut. Rerata volume trombosit dan jumlah trombosit berhubungan
dengan keparahan stroke dan memiliki nilai prediktif yang tinggi dalam
menentukan stroke iskemik ringan dan berat.54 Penelitian case-control yang
dilakukan Shah et al

55

memperoleh terdapat hubungan jumlah trombosit yang

lebih rendah pada stroke iskemik dibandingkan gangguan lain yang nonvaskular.55
Misirli et al

56

menyatakan jumlah trombosit rendah berhubungan dengan

stroke iskemik dan prognosis dini yang buruk. Pasien stroke iskemik dengan
trombositopenia

berhubungan

dengan

tingkat

mortalitas

yang

tinggi.16

Trombositopenia karena proses imunologi memiliki jumlah trombosit yang


sangat rendah. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi berupa perdarahan yang
terkadang terjadi pada pasien stroke iskemik. Kasus ini jarang terjadi pada stroke
iskemik, namun hal ini terjadi karena perkembangan proses tromboemboli di
otak.57 Pada kasus yang kronik memiliki prognosis yang buruk pada pasien
geriatri. Keadaan ini dapat terjadi pada stroke iskemik.58

39

F. Kerangka Teori
Aterosklerosis

Aktivasi trombosit

Agregasi trombosit

Trombus
Jumlah
trombosit

Trombosis
triad of Virchows

Kelainan dinding
pembuluh darah

Perlambatan aliran darah


(stasis)

Perubahan daya beku darah


(hiperkoagulabilitas)

Oklusi pembuluh darah otak

Stroke progresif

Stroke iskemik

Perburukan neurologis dini

40

G. Kerangka Konsep
Jumlah Trombosit

Agregasi trombosit

Perubahan daya beku darah


(hiperkoagulabilitas)

Trombus
Oklusi pembuluh darah otak

Stroke progresif

Stroke iskemik

Faktor risiko :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Hipertensi
4. Diabetes melitus

Perburukan neurologis dini

Variabel yang akan diteliti


Faktor risiko perburukan neurologis dini

H. Hipotesis
Terdapat hubungan antara jumlah trombosit yang rendah dan early
neurological deterioration (END) pada stroke iskemik akut di RSUD Abdul Aziz
Singkawang.

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional menggunakan
desain cross sectional karena semua variabel yang diteliti diukur pada saat yang
sama.

B. Tempat dan Waktu Penelitian


Tempat penelitian ini dilakukan di Bangsal Penyakit Dalam dan Intensive
Care Unit RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang yang dilaksanakan pada bulan
Januari hingga Juli 2015.

C. Subjek Penelitian
C.1. Populasi
Populasi dalam penelitian adalah sejumlah besar subjek yang memiliki
karakteristik tertentu. Populasi penelitian dapat dibagi menjadi 2, yaitu populasi
target dan populasi terjangkau.

C.1.a. Populasi Target


Semua pasien stroke iskemik akut yang telah ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan CT-Scan oleh dokter spesialis saraf.

C.1.b. Populasi Terjangkau


Semua pasien stroke iskemik yang dirawat di Bangsal Penyakit Dalam dan
ruang Intensive Care Unit RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.

41

42

D. Sampel
Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang diteliti. Sampel dalam
penelitian ini adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi.

E. Cara Pengambilan Sampel


Pemilihan sampel dilakukan tidak secara acak (non-probability sampling)
yakni consecutive sampling. Pada consecutive sampling, semua subjek yang
memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek
yang diperlukan terpenuhi. Consecutive sampling merupakan jenis non-probability
sampling yang paling baik.59

F. Kriteria Pemilihan Sampel


F.1. Kriteria Inklusi
1. Pasien yang terdiagnosis stroke iskemik akut oleh dokter spesialis saraf
dan telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-Scan
2. Pasien Rawat Inap RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
3. Usia 40 tahun
4. Memiliki hasil pemeriksaan jumlah trombosit di RSUD dr. Abdul Aziz.
5. Memiliki data nilai Glasgow Coma Scale (GCS)
6. Data nilai Glasgow Coma Scale (GCS) awal 6
7. Pada pemeriksaan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) awal tidak terdapat
afasia
8. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia menandatangani informed consent

43

F.2. Kriteria Eksklusi


1. Pasien Transient Ischemic Attack
2. Memiliki riwayat penyakit jantung dan atau riwayat stroke
3. Pasien stroke iskemik dengan hipotensi, ganguan pada hati, ginjal,
limpa, mengalami infeksi (viral atau bakterial ) dan atau
keganasan/tumor (seperti pada pankreas, paru, ginekologis,
gastrointestinal)
4. Pasien

yang

memiliki

penyakit

atau

kondisi

penyerta

yang

mempengaruhi jumlah trombosit seperti perdarahan, anemia aplastik,


leukemia akut, leukemia mielositik kronik, anemia megaloblastik,
lymphoma, mielofibrosis, idiophatic thrombocytopenia purpura (ITP),
disseminated

intravascular

coagulation

(DIC),

dan

thrombotic

thrombocytopenic purpura (TTP)


5. Pernah memperoleh terapi radiasi atau kemoterapi
6. Riwayat pemakaian obat-obatan seperti anti-platelet, antikoagulan,
quinine, quinidine, carbamazepine, NSAIDs dalam 3 minggu terakhir
7. Pasien stroke iskemik dengan onset > 72 jam
8. Tidak memiliki catatan rekam medis lengkap atau hilang (data jumlah
trombosit dan nilai GCS)

G. Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung menggunakan rumus sebagai
berikut.
n=

Z2 p q
d2

44

Keterangan :
n

= jumlah sampel minimal yang diperlukan

= derajat kepercayaan, = 0,05, Z = 1,96

= proporsi keadaan yang dicari

= 1-p

= limit dari error atau presisi absolut, nilai d yang diambil sebesar 10%

Nilai p pada penelitian ini adalah proporsi penderita stroke iskemik yang
mengalami early neurological deterioration (END). Berdasarkan literatur yang
ada, diketahui penderita stroke iskemik yang mengalami early neurological
deterioration (END) 12,2 persen.38 Nilai p yang diambil, yaitu sebesar 12,2%
(0,122) dan nilai q (proporsi penderita stroke iskemik yang tidak mengalami early
neurological deterioration ) sebesar 0,878. Nilai tersebut kemudian dimasukkan ke
dalam rumus sehingga didapatkan:
1,962 0,122 0,878
n=
0,12
n = 41,15 42 orang

Jadi total sampel minimal yang diperlukan untuk mendapatkan hasil


penelitian yang dapat dipercaya adalah 42 orang.

H. Variabel
H.1. Variabel Bebas
Variabel bebas penelitian ini adalah jumlah trombosit.

H.2. Variabel Terikat


Variabel terikat penelitian ini adalah perburukan neurologis dini yang diukur
dengan menggunakan skor Glasgow Coma Scale (GCS).

45

I. Definisi Operasional
Tabel 3.1. Definisi Operasional
No.
1.

2.

Variabel
Jumlah
Trombosit

Definisi Operasional

Hasil hitung jumlah


trombosit pada saat
pasien awal masuk
berdasarkan data yang
tercatat melalui rekam
medis pasien dan
pengukurannya telah
divalidasi oleh laboran
RSUD dr. Abdul Aziz
menggunakan metode
mesin otomatis
pemeriksaan jumlah
trombosit (Sysmex)
Early
Terjadinya perburukan
Neurological neurologis dini stroke
Deterioration dengan menggunakan
skor Glasgow Coma
Scale (GCS), yaitu
penurunan GCS 3
atau kematian dalam
72 jam pasca stroke.
Penilaian dilakukan
oleh dokter dan/atau
peneliti yang dilatih
dan didampingi
langsung oleh dokter
spesialis saraf.

Alat
Ukur
Rekam
medis

Hasil Ukur

Jumlah trombosit
normal adalah
(150.000400.000/l) 13,14.
Hasil dinyatakan
dalam jumlah/l
darah dan,
1. Jumlah
trombosit
rendah
2. Jumlah
trombosit
normal-tinggi
Rekam 1. END
medis 2. Bukan END

Skala
Ukur
Numerik

Nominal

46

J. Pengumpulan Data
Data yang dikumpulkan pada penelitian ini berasal dari data primer dan
sekunder pasien stroke iskemik akut yang sesuai dengan kriteria inklusi penelitian
di RSUD Dokter Abdul Aziz Singkawang. Data primer yang digunakan adalah
kuesioner untuk mengetahui karakteristik pasien dan memenuhi kriteria penelitian.
Data sekunder yang digunakan adalah data rekam medis pasien yang didapatkan
selama periode penelitian.
K. Rencana Analisa Data
Pada penelitian ini data akan diolah secara deskriptif dan analitik. Setelah
dilakukan pengambilan data, data diperiksa secara manual dan kemudian dilakukan
proses pengolahan serta analisis data yang dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 22.0 melalui
tahapan yaitu editing, cleaning, dan entry. Teknik analisis data yang digunakan
pada penelitian adalah :
K.1. Analisis Univariat
Proses analisis univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi
dan proporsi dan disesuaikan dengan tujuan khusus penelitian yang hendak dicapai.
Semua data dianalisis secara deskriptif dan ditampilkan dalam tabel, data yang
berskala numerik dihitung berdasarkan rerata dan standar deviasinya.

K.2. Analisis Bivariat


Adalah analisis yang digunakan untuk melihat hubungan antara variabel
bebas dan variabel terikat yaitu jumlah trombosit terhadap early neurological
deterioration pasien stroke iskemik akut. Uji hipotesis yang digunakan adalah uji-t
tidak berpasangan. Bila distribusi data tidak normal maka dilakukan transformasi
data agar data terdistribusi normal. Bila distribusi data tetap tidak normal walaupun
telah ditransformasi maka uji statistik yang dipilih untuk mengetahui hubungan
ialah uji Mann Whitney.

47

L. Alur penelitian
Populasi
Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi
Sampel

Nilai Glasgow Coma


Scale (GCS)

Data jumlah trombosit

Early Neurological
Deterioration (END)

Pengolahan dan analisis data

Gambar 3.1. Alur Penelitian

M. Etika Penelitian
Penelitian ini diharuskan untuk mematuhi etika yang berlaku. Sebelum
penelitian dilakukan, telah dimintakan persetujuan dari komisi etik penelitian
kedokteran FK Universitas Tanjungpura. Kemudian peneliti meminta perizinan
pihak Rumah Sakit Umum dr. Abdul Aziz Singkawang dalam meminta identitas
pasien dan menjaga kerahasiaan sampel dengan tidak mencantumkan nama pasien.
Pada pasien yang bersedia dijadikan subjek penelitian akan diberikan informed
consent dan juga akan dijaga kerahasiaan pasien. Data yang akan diperoleh hanya
akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan dijaga kerahasiaannya. Penelitian
ini telah lulus kaji etik oleh Tim Etik Laboratorium Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura dengan nomor surat 1837/UN22.9/DT/2015.

48

N. Jadwal Penelitian
Tabel 3.2. Rencana Jadwal Penelitian
Bulan
No.

1
2
3
4
5
6

Kegiatan

Studi pendahuluan dan


penyusunan proposal
penelitian
Seminar proposal
Pengumpulan data
Pengolahan data
Analisa data dan
penyusunan laporan
Sidang skripsi

November
2014Januari
2015

JanuariFebruari
2015

AprilJuni 2015

Juli
2015

AgustusSeptember
2015

Oktober
2015

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A.

Hasil Penelitian
Penelitian ini telah lulus kaji etik dengan nomor surat 1837/UN22.9/DT/2015

yang dikeluarkan oleh divisi kaji etik Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
pada tanggal 28 April 2015. Data pasien stroke iskemik akut diperoleh dari
penelusuran rekam medis dan hasil wawancara terhadap pasien atau keluarga
pasien di Bangsal Rawat Inap Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr. Abdul Aziz Singkawang periode Januari sampai Juli 2015. Distribusi
subjek dalam penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, riwayat diabetes melitus,
riwayat hipertensi, jumlah trombosit, skor GCS, dan early neurological
deterioration (END). Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi sebanyak 50 pasien dari 175 pasien yang terdiagnosis stroke iskemik.
Sebanyak 89 subjek dieksklusikan karena rekam medis pasien tidak ditemukan,
distribusi subjek yang tidak lengkap, hasil laboratorium jumlah trombosit tidak
tercantum pada rekam medis, skor GCS yang tidak tercatat atau sulit dibaca, serta
diperoleh riwayat penyakit yang mempengaruhi variabel penelitian.

B.

Analisis Univariat

B.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia


Rerata usia penelitian ini adalah 63,34 10,29 tahun. Kelompok usia
terbanyak adalah 59-64 tahun dengan jumlah 13 subjek (26%). Kelompok usia
penelitian ini dikelompokkan berdasarkan rumus Sturgess sesuai tabel 4.1.

49

50

Tabel 4.1. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia


Usia

Frekuensi

Persentase

41-46 tahun

6%

47-52 tahun

12%

53-58 tahun

14%

59-64 tahun

13

26%

65-70 tahun

16%

71-76 tahun

16%

77-82 tahun

10%

Total

50 Subjek

100%

Sumber : Data Primer dan Sekunder (2015)

B.2. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin


Distribusi subjek berdasarkan jenis kelamin diperoleh perempuan lebih
banyak mengalami stroke iskemik akut dengan persentase 54%. Distribusi subjek
penelitian berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 4.2.
Tabel 4.2. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin

Frekuensi

Persentase

Laki-laki

23

46%

Perempuan

27

54%

Total

50 Subjek

100%

Sumber : Data Primer dan Sekunder (2015)

51

B.3. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Adanya Early Neurological


Deterioration (END)
Hasil penelitian ini diperoleh pasien stroke iskemik akut yang mengalami
END sebanyak 20%. Distribusi subjek penelitian berdasarkan adanya END dapat
dilihat pada tabel 4.3.
Tabel 4.3. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Adanya END
END

Frekuensi

Persentase

Ya

10

20%

Tidak

40

80%

Total

50 Subjek

100%

Sumber : Data Sekunder (2015)

B.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Riwayat Penyakit


Hasil penelitian ini diperoleh subjek yang memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus sebanyak 20% dan riwayat hipertensi sebanyak 76%. Distribusi subjek
penelitian berdasarkan riwayat penyakit dapat dilihat pada tabel 4.4.
Tabel 4.4. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit

Frekuensi

Persentase

Ya

10

20%

Tidak

40

80%

Ya

38

76%

Tidak

12

24%

Diabetes melitus

Hipertensi

Sumber : Data Primer dan Sekunder (2015)

52

B.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Skor Glasgow Coma Scale


(GCS)
Distribusi subjek penelitian berdasarkan skor Glasgow Coma Scale (GCS)
diperoleh skor GCS awal yang terbanyak adalah 13-15 (90%) dan skor GCS 72
jam yang terbanyak adalah 13-15 (66%). Distribusi subjek penelitian berdasarkan
skor Glasgow Coma Scale (GCS) dapat dilihat pada tabel 4.5.
Tabel 4.5. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Skor GCS
Glasgow Coma Scale

Frekuensi

Persentase

13-15

45

90%

6-12

10%

13-15

33

66%

3-12

18%

+ Afasia

16%

GCS awal

GCS 72 jam

Sumber : Data Sekunder (2015)

B.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Trombosit


Nilai median jumlah trombosit subjek penelitian ini adalah sebesar 209.000
/l. Distribusi subjek penelitian berdasarkan jumlah trombosit dapat dilihat pada
tabel 4.6.
Tabel 4.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Trombosit
Median (Minimum - Maksimum)
Jumlah Trombosit (/l)

209.000 (116.000-503.000)

Total

50 orang

Sumber : Data Sekunder (2015)

53

B.7. Karakteristik Early Neurological Deterioration (END) Subjek Penelitian


Karakteristik END pada penelitian ini diperoleh rerata usia subjek dengan
END adalah 66,6 8,82 tahun. Subjek penelitian dengan jenis kelamin perempuan
lebih banyak mengalami END dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki yaitu
sebanyak 80%.
Berdasarkan riwayat penyakit, sebjek penelitian dengan riwayat diabetes
melitus sebanyak 10% mengalami END. Subjek penelitian dengan riwayat
hipertensi lebih banyak ditemukan pada subjek yang mengalami END yaitu
sebanyak 60%. Karakteristik END subjek Penelitian dapat dilihat pada tabel 4.7.
Tabel 4.7. Karakteristik Early Neurological Deteriortion (END) Subjek Penelitian
Karakteristik (n=50)

END (n=10)

Bukan END (n=40)

Usia, tahun, rerata (SD)

66,68,82

62,5310,57

0,267*

Laki-laki

2 (20%)

21 (52,5%)

0,085**

Perempuan

8 (80%)

19 (47,5%)

Ya

1 (10%)

9 (22,5%)

Tidak

9 (90%)

31 (77,5%)

Ya

6 (60%)

32 (80%)

Tidak

4 (40%)

8 (20%)

Jenis Kelamin

Diabetes melitus
0,663**

Hipertensi

*Uji-t Tidak Berpasangan


**Uji Fisher
Sumber : Data Primer dan Sekunder (2015)

0,225**

54

C.

Analisis Bivariat

C.1. Analisis Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological


Deterioration (END)
Variabel bebas pada penelitian ini adalah jumlah trombosit dalam skala
numerik dan variabel terikat adalah END dengan dua kategori yaitu END dan bukan
END. Penelitian ini diperoleh sebaran data tidak normal. Data dilakukan
transformasi dan diperoleh hasil transformasi terdistribusi normal. Hasil penelitian
diperoleh melalui uji-t tidak berpasangan yang disajikan pada tabel 4.8.
Tabel 4.8. Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological
Deterioration (END)

Variabel

END

Bukan END

211.592,36

225.735,57

Trombosit (/l),

(166.111,61-

(200.863,02-

rerata (IK95%)

269.463,53)* 253,688.04)*

Jumlah

Total

10

Nilai p

0,614**

Perbandingan
rerata (IK95%)
0,93
(0,72-1,21)

40

* Rerata geometrik
**Uji-t tidak berpasangan, p >0,05
Sumber : Data Sekunder (2015)
Analisis bivariat untuk mengetahui ada atau tidak perbedaan rerata jumlah
trombosit antara pasien stroke iskemik akut yang mengalami END dan tidak
mengalami END. Berdasarkan uji-t tidak berpasangan didapatkan p >0,05. Hasil
tersebut menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna jumlah trombosit
antara END dan bukan END pada penderita stroke iskemik akut (p = 0,614).
Jika jumlah trombosit dikategorikan kedalam kelompok jumlah trombosit
rendah dan jumlah trombosit normal-tinggi, hasil uji fisher didapatkan nilai p
sebesar 0,616 (p >0,05). Hasil tersebut menunjukkan secara statistik tidak terdapat
hubungan yang bermakna antara jumlah trombosit rendah dengan END. Hasil ini
diperkuat dengan parameter kekuatan hubungan berupa rasio prevalens (RP).

55

Nilai rasio prevalens (RP) pada penelitian ini diperoleh 0,571. Hasil rasio
prevalens yang kurang dari satu menunjukkan jumlah trombosit rendah bukan
merupakan faktor risiko END.
Tabel 4.9. Hasil Uji Fisher Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early
Neurological Deterioration (END)

Variabel

Bukan

END

END

Nilai p

Rasio Prevalens
(IK95%)

Jumlah Trombosit
- Normal-tinggi

8 (80%)

35 (87,5%)

- Rendah

2 (20%)

5 (12,5%)

10 (100%)

40 (100%)

Total

0,616*

0,571
(0,093-3,494)

*Uji Fisher
Sumber : Data Sekunder (2015)
D.

Pembahasan

D.1. Karakteristik Subjek Penelitian


Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz
Singkawang. Sebanyak 50 subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada
penelitian ini. Rerata usia subjek penelitian adalah 63,34 10,29 tahun dan
diperoleh kelompok usia terbanyak adalah 59-64 tahun (26%). Subjek yang
mengalami END memiliki rerata usia 66,6 8,82 tahun dan yang tidak mengalami
END memiliki rerata usia 62,53 10,57 tahun. Hasil uji-t tidak berpasangan
diperoleh tidak terdapat perbedaan yang bermakna rerata usia subjek antara END
dan bukan END (p = 0,267). Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan
Bhatia et al 60 dan Huang et al 37 yang menyatakan tidak terdapat perbedaan rerata
usia yang bermakna antara END dan bukan END pada stroke iskemik akut.
Penelitian Young et al 39 menunjukkan rerata usia penderita stroke iskemik adalah
63,9 11,9 tahun. Penelitian yang dilakukan Salim tahun 2015 menunjukkan
rentang usia tertinggi yang mengalami stroke iskemik adalah 60-69 tahun.61

56

Penelitian sebelumnya yang dilakukan Ajith et al 62 mendapatkan rerata usia


pasien stroke iskemik yang mengalami END adalah 65,05 10,42 tahun dan yang
tidak mengalami END adalah 60,77 11,01 tahun. Kim et al 36 menyatakan bahwa
rerata usia pasien stroke iskemik yang mengalami END adalah 68,17 14 tahun
dan yang tidak mengalami END adalah 65,66 12,89 tahun.
Dengan bertambahnya usia, maka risiko stroke iskemik dan perdarahan
intraserebral meningkat dua kali lipat setiap dekadenya setelah usia 55 tahun.18,24
Peningkatan kejadian stroke iskemik berkaitan erat dengan proses penuaan karena
berhubungan dengan perubahan yang terjadi pada pembuluh darah. Hal ini terjadi
saat seseorang memasuki usia 40 tahun. Seiring dengan bertambahnya usia, timbul
perubahan struktur pada pembuluh darah sehingga lumen menjadi sempit dan
dinding pembuluh darah menjadi kaku serta menyebabkan meningkatnya tekanan
darah. Timbulnya plak aterosklerosis juga dapat terlepas dan menyumbat pembuluh
darah otak sehingga terjadilah stroke iskemik.18,63
Hasil penelitian ini didapatkan subjek dengan jenis kelamin perempuan lebih
banyak dibandingkan laki-laki yaitu sebanyak 27 orang (54%). Penelitian ini sesuai
dengan penelitian Sanjaya tahun 2012 yang menyatakan sebanyak 53,19% stroke
iskemik diderita oleh perempuan.15 Penelitian ini diperoleh END lebih banyak
diderita pada perempuan (80%). Hasil uji fisher menunjukkan tidak terdapat
hubungan antara jenis kelamin dengan END (p = 0,085). Hasil penelitian ini sejalan
dengan penelitian Ajith et al 62. Penelitian Ajith et al 62 memperoleh sebanyak
29,4% perempuan dan 22,4% laki-laki mengalami END. Bhatia et al 60 menyatakan
tidak terdapat hubungan antara jenis kelamin dengan END pada stroke iskemik
akut.
Penelitian Huang et al 37 didapatkan perempuan lebih sering mengalami END
dibandingkan laki-laki (p = 0,03). Hal ini dikarenakan END pada perempuan
berkaitan dengan ataksia. Ataksia merupakan manifestasi klinis dari END dan
sering ditemukan pada perempuan.37 Penelitian Kim et al 36 menyatakan stroke
iskemik tipe aterosklerosis arteri besar banyak diderita oleh perempuan dan tipe
stroke iskemik ini sering berkembang menjadi END.

57

Pemberian terapi kontrasepsi oral pada perempuan muda meningkatkan risiko


stroke iskemik sebesar 2,9 kali. Penurunan hormon estrogen terjadi pada
perempuan usia lanjut dengan menopause. Hormon estrogen dapat melindungi
pembuluh darah dari aterosklerosis dengan meningkatkan HDL dan menurunkan
LDL, sehingga pada keadaan menopause tidak ada proteksi terhadap proses
aterosklerosis. Estrogen juga diketahui dapat memberikan tambahan risiko stroke
iskemik. Estrogen meningkatkan trigliserida, meningkatkan faktor koagulasi VII
dan XII, menurunkan faktor antikoagulasi protein C, protein S, dan antitrombin III
dan mempengaruhi sistem fibrinolitik. Peningkatan tekanan darah dapat terjadi
pada pemberian terapi estrogen atau estrogen plus progestin pada wanita
pascamenopause.27,64,65
Berdasarkan adanya riwayat penyakit diabetes melitus, diperoleh sebanyak
20% subjek memiliki riwayat penyakit diabetes melitus. Hasil penelitian Bhatia et
al

60

menunjukkan 29% pasien stroke iskemik akut memiliki riwayat diabetes

melitus. Penelitian Bugnicourt et al

12

diperoleh sebanyak 18% pasien stroke

iskemik akut memiliki riwayat diabetes melitus. Hasil yang lebih kecil diperoleh
Salim61 sebanyak 6,2% pasien stroke iskemik memliliki riwayat diabetes melitus.
Hasil penelitian ini diperoleh subjek dengan riwayat diabetes melitus sebanyak 10%
pada END. Hasil uji fisher menyatakan tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara riwayat diabetes melitus dengan END (p = 0,663). Hasil penelitian serupa
diperoleh pada penelitian Kim et al

36

yang menyatakan tidak terdapat hubungan

antara riwayat diabetes melitus dengan END (p = 0,873). Kim et al 36 memperoleh


sebanyak 25% pasien stroke iskemik yang mengalami END memiliki riwayat
diabetes melitus. Penelitian Bugnicourt et al

12

diperoleh pasien stroke iskemik

dengan END sebayak 30% memiliki riwayat diabetes melitus.


Diabetes melitus merupakan faktor risiko stroke iskemik dan dihubungkan
dengan meningkatnya mortalitas. Risiko meningkat lima kali terjadinya stroke
iskemik pada penderita diabetes melitus kelompok usia 60-69 tahun. Diabetes
melitus akan mempercepat terjadinya aterosklerosis pembuluh darah. Keadaan ini
menyebabkan aktivitas Protein Kinase C di sel endotel vaskular meningkat.

58

Protein Kinase C memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit,


permeabilitas vaskular, sintesis growth factor, dan vasokonstriksi. Peningkatan
permeabilitas vaskular menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma sehingga
viskositas darah intravaskular meningkat dan terjadi peningkatan agregasi
trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. Sintesis
growth factor menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan
matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa. Penebalan dinding vaskular akan
disertai dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga
lumen vaskular menyempit. Penyempitan diameter pembuluh darah otak akan
mengganggu kelancaran aliran darah ke otak, serta memperbesar kemungkinan
meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme
anaerobik glukosa yang merusak jaringan otak.23,26,66
Berdasarkan adanya riwayat hipertensi, diperoleh sebanyak 76% subjek
memiliki riwayat hipertensi. Hasil penelitian Young et al 39 menunjukkan 74,5%
pasien stroke iskemik akut memiliki riwayat hipertensi. Berdasarkan penelitian Yi
et al 6, 71,18% pasien stroke iskemik akut memiliki riwayat hipertensi. Hasil
penelitian ini diperoleh subjek yang memiliki riwayat hipertensi sebanyak 60%
pada END. Hasil uji fisher menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara riwayat hipertensi dengan END (p = 0,225). Hasil penelitian ini sesuai
dengan Bugnicourt et al

12

dan Ajith et al

62

yang menyatakan tidak terdapat

hubungan antara riwayat hipertensi dengan END. Menurut Kim et al 36 , Sebanyak


67,9% pasien stroke iskemik yang mengalami END memiliki riwayat hipertensi.
Penelitian Bugnicourt et al 12 diperoleh pasien stroke iskemik yang mengalami END
sebayak 50% memiliki riwayat hipertensi.
Penelitian Darmanto68 di RSUD dr. Soedarso Pontianak menyatakan
hipertensi memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian stroke iskemik dan
risiko orang hipertensi 4,59 kali lebih besar untuk mengidap stroke iskemik.
Hipertensi mempunyai risiko stroke sebesar 3 kali pada laki-laki dan 2,9 kali pada
perempuan.23 Hipertensi akan mempercepat proses aterosklerosis yang kemudian
mempersempit pembuluh darah dan menyebabkan pembentukan plak.

59

Hipertensi yang berlangsung lama dapat menyebabkan disfungsi endotel.


Endotel yang sehat akan mengeluarkan nitrit oxide (NO) yang berperan mengatur
dilatasi dan konstriksi pembuluh darah secara seimbang. Sedangkan NO yang
dihasilkan dari endotel yang mengalami disfungsi kadarnya akan berkurang dan
timbul efek proinflamasi, prokoagulan, dan protrombotik yang bisa mengubah
struktur pembuluh darah. Hipertensi juga akan meningkatkan stres oksidatif
terhadap pembuluh darah. Otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk
proses fosforilasi oksidatif menyebabkan proses oksidasi anaerob yang
menghasilkan asam laktat. Otak mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi
protein, influk Ca2+ , edema glial, dan terjadi produksi radikal bebas.18,23,69
Kombinasi dari disfungsi endotel dan stres oksidatif ini akan mempercepat proses
aterosklerosis yang selanjutnya mempersempit pembuluh darah dan menyebabkan
pembentukan plak. Lumen pembuluh darah yang menyempit menyebabkan
gangguan perfusi jaringan otak sehingga sel-sel neuron intraserebral lebih rentan
terhadap kejadian iskemia dan adanya plak berisiko untuk terlepas sebagai embolus
sehingga menyebabkan stroke iskemik.69
Berdasarkan penilaian dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS), hasil
penelitian menunjukkan 90% subjek memiliki skor GCS berjumlah 13-15 pada saat
awal dan sebanyak 66% memiliki skor GCS berjumlah 13-15 (66%) dalam 72 jam.
Icme et al 70 menunjukkan rerata skor GCS pasien stroke iskemik adalah 14,44
0,64 dengan skor GCS 15 sebanyak 48,15%, GCS 14 sebanyak 37,03%, dan GCS
13 sebanyak 14,8%. Mansour et al

42

memperoleh pasien stroke iskemik yang

menjalani perawatan di ruang ICU memiliki nilai median 8 untuk skor GCS saat 24
jam dan median 10 untuk skor GCS saat 72 jam. Penelitian ini juga ditemukan
afasia sebanyak 16% berdasarkan penilaian skor GCS saat 72 jam. Penelitian
Misbach 23 menunjukkan 15,6% manifestasi klinis dari stroke berupa afasia.

60

Penelitian ini menunjukkan skor GCS 12 dalam 72 jam pada stroke iskemik
akut didefinisikan sebagai early neurological deterioration (END).7 Glasgow
Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai tingkat keparahan pada stroke dan
pasien yang mengalami END juga dapat diobservasi dengan GCS.60 Penilaian
dengan GCS memiliki keterbatasan pada skor verbal untuk pasien yang mengalami
afasia.72 Sebanyak 80% pasien stroke iskemik akut yang mengalami END memiliki
skor GCS saat masuk adalah 12. Pasien stroke iskemik akut dengan skor GCS
12 saat masuk berisiko 12,18 kali mengalami END jika dibandingkan dengan skor
GCS > 12 saat masuk (p <0,001; OR : 12,18; IK 95% : 4,08 36,3).60 Semakin
tinggi skor GCS berhubungan dengan keluaran klinis yang lebih baik pada stroke.72
Lin et al 73 menyatakan skor GCS 12 merupakan prediktor END. Sebanyak 83%
terjadi penurunan kesadaran pada pasien stroke yang mengalami END.44

D.2. Hubungan antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological


Deterioration (END)
Hasil penelitian ini diperoleh nilai median jumlah trombosit sebesar 209.000
/l. Hasil penelitian Pikija et al 74 diperoleh nilai median jumlah trombosit pasien
stroke iskemik akut sebesar 197.000 /l. Hasil penelitian Bugnicourt et al

12

memperoleh rerata jumlah trombosit pada penderita stroke iskemik sebesar 223.000
/l. Sadreddini et al 75 menunjukan rerata jumlah trombosit pada penderita stroke
iskemik adalah 216.617,75 /l.
END dapat terjadi pada stroke iskemik akut. Sebanyak 10-40% pasien stroke
iskemik mengalami END.8 Hasil penelitian ini diperoleh 20% subjek mengalami
END. Bhatia et al

60

menunjukkan hasil yang sejalan dengan memperoleh END

sebanyak 21,9% pasien stroke iskemik akut. Saito et al 76 menunjukkan 19,7%


pasien serebral iskemik mengalami END.

61

Berdasarkan ada atau tidak END, diperoleh subjek yang mengalami END
memiliki rerata jumlah trombosit sebesar 211.592,36 /l dan yang tidak mengalami
END memiliki rerata jumlah trombosit sebesar 225.735,57 /l. Hasil penelitian
Bugnicourt et al

12

menyatakan rerata jumlah trombosit pada penderita stroke

iskemik yang mengalami END sebesar 219.000 /l dan yang tidak mengalami END
sebesar 224.000 /l. Kwan et al

44

menunjukkan rerata jumlah trombosit pada

penderita stroke iskemik yang mengalami END sebesar 227.400 /l dan yang tidak
mengalami END sebesar 245.500 /l.
Analisis dengan uji-t tidak berpasangan untuk mencari hubungan rerata
jumlah trombosit terhadap END diperoleh nilai p sebesar 0,614 (p >0,05). Hal ini
menunjukkan tidak terdapat perbedaan bermakna rerata jumlah trombosit antara
END dan bukan END pada stroke iskemik akut. Hasil penelitian ini sejalan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Bugnicourt et al

12

dan Kwan et al

44

yang

menyatakan tidak terdapat hubungan yang bermakna perbedaan rerata jumlah


trombosit antara pasien stroke iskemik yang mengalami END dan yang tidak
mengalami END (p =0,55; 0,192). Penelitian Icme et al

70

menunjukkan tidak

terdapat hubungan signifikan antara jumlah trombosit dengan stroke iskemik (p =


0,18) dan hubungan tidak bermakna juga didapatkan pada uji korelasi antara skor
GCS dengan jumlah trombosit.
Hasil uji fisher diperoleh nilai p sebesar 0,616 (p >0,05) apabila jumlah
trombosit penelitian ini dikategorikan menjadi kelompok jumlah trombosit rendah
dan jumlah trombosit normal-tinggi. Hal ini menunjukkan secara statistik tidak
terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah trombosit rendah dengan END
(RP =0,571; IK 95% 0,093-3,494). Hasil penelitian ini berbeda dari Sico et al 16
yang menyatakan trombositopenia saat masuk berhubungan dengan mortalitas
selama perawatan dirumah rumah sakit (p <0,001; OR :6,6 ; IK 95% : 2,3-18,6).
Menurut Bhalla77 dan Kwan et al 44, mortalitas, morbiditas dan disabilitas pada
stroke akut sering dikarenakan END serta komplikasi yang terpenting pada stroke
akut adalah END.

62

Penelitian Sanjaya15 tahun 2012 di RSUD dr. Moewardi Surakarta melalui


analisis multivariat menunjukkan terdapat hubungan signifikan secara statistik
antara jumlah trombosit dengan derajat keparahan stroke iskemik (p = 0,036).
Pasien stroke iskemik dengan kadar trombosit yang tinggi dapat mempengaruhi
derajat keparahan stroke iskemik fase akut sebesar 13 kali dibandingkan pasien
stroke iskemik dengan kadar trombosit yang normal (OR = 13,13; IK 95% 0,69
247,48).15 Perbedaan pada hasil penelitian ini disebabkan oleh perbedaan pada
skala ukur yang digunakan untuk menilai derajat keparahan stroke iskemik akut.
Pada penelitian yang dilakukan Sanjaya derajat keparahan stroke dinilai dengan
skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dan dikategorikan menjadi
stroke iskemik ringan (NIHSS <15) dan berat (NIHSS >15). Pada penelitian
tersebut tidak dinilai rentang skor dalam 72 jam saat masuk rumah sakit untuk
menetukan ada atau tidak END. Berdasarkan skor National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS), END adalah peningkatan skor NIHSS 2 dari skor awal
dalam 72 jam setelah serangan stroke muncul.36-38 Penelitian ini menggunakan skor
GCS untuk menilai derajat keparahan stroke iskemik akut. Derajat keparahan stroke
iskemik akut dikategorikan melalui ada atau tidak END.
Jumlah trombosit memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk menentukan
keparahan stroke iskemik.54 Tingginya risiko kematian pada stroke iskemik
diketahui berhubungan dengan jumlah trombosit yang tinggi. Pada studi cohort,
terdapat hubungan yang bermakna (p = 0,005) antara jumlah trombosit terhadap
kematian dalam tiga bulan setelah serangan stroke iskemik yang diukur dengan skor
modified Rankin Scale (mRS).75
Trombosit berperan pada proses aterogenesis karena melepaskan matriks
metaloproteinase

(MMPs)

yang terlibat

dalam

degradasi

matriks

plak

aterosklerosis. Matriks metaloproteinase (MMPs) memediasi kerusakan jaringan


selama stroke dan remodeling neurovaskular.78-80 Trombosit melepaskan berbagai
kemokin dan faktor pertumbuhan yang dapat memicu sintesis kolagen. Pada proses
aterosklerosis enzim yang dilepaskan trombosit akan mendegradasi matriks dan
dapat menyebabkan ruptur plak. Trombus terbentuk melalui adesi, aktivasi, dan
agregasi trombosit.78,79

63

Penelitian Shah et al 55 didapatkan terdapat hubungan yang signifikan jumlah


trombosit yang rendah pada pasien stroke iskemik (p <0,05) dengan rerata sebesar
168.000 29.000 /l. Jumlah trombosit yang rendah karena pada keadaan
trombosis terjadi peningkatan konsumsi trombosit.52,55 Peningkatan aktivitas
trombosit secara potensial berperan penting terhadap keluaran klinis yang buruk
dan meningkatkan stroke ulang pada stroke iskemik jenis aterosklerosis arteri
besar.77
Trombosit terlibat pada patofisiologi stroke, tetapi peran spesifiknya masih
belum jelas. Seringkali terdapat informasi yang bertentangan mengenai peran
trombosit pada stroke akut. Pada beberapa penelitian dinyatakan aktivitas trombosit
berperan pada stroke infark akut.81 Stroke iskemik berhubungan dengan
abnormalitas aktivitas trombosit dan pembentukan suatu trombus. Trombosit
berperan pada aterosklerosis karena jika teraktivasi akan mengekspresikan cluster
differentiation 40 ligand (CD40L), melepaskan platelet derived growth factor
(PDGF) dan platelet mediated leukocyte adesion yang mengatur masuknya leukosit
ke plak.13 Trombosit bersama leukosit (monosit dan makrofag) memediasi proses
aterotrombosis melalui beragam proses. Sel-sel dapat memodulasi aktivasi selular
dan proses adesi.82 Trombosit bersirkulasi dan berperan penting terhadap
perkembangan dan progresivitas pada stroke. Trombosit tidak hanya menyebabkan
efek langsung pada endotel tetapi juga berperan sebagai jembatan antarsel pada
sistem vaskular. Apabila pembuluh darah mengalami cedera berupa ruptur plak
atau laserasi, trombosit akan menempel pada endotel yang cedera tersebut.81
Trombosit memiliki peran yang penting pada stroke iskemik akut. Pada stroke
iskemik akut, platelet activating factor (PAF) menginduksi peningkatan trombosit
dan mendorong pelepasan Ca2+ dari matriks intraseluler. Sebaliknya, ADP
menginduksi peningkatan trombosit yang akan mendorong influk Ca2+. Disregulasi
perpindahan Ca2+ pada trombosit dapat berlangsung hingga tahap subakut stroke
iskemik. Peningkatan konsentarasi Ca2+ disitosol memicu transduksi sinyal
intraseluler dan menyebabkan trombosit beragregasi dan trombosis.82

64

Penelitian Lu et al 83 menunjukkan serum Ca2+ berperan penting pada stroke


iskemik akut. Akan tetapi, pada penelitian Lu et al

83

diperoleh bahwa jumlah

trombosit tidak berhubungan terhadap stroke iskemik akut.


Aterosklerosis dapat menghasilkan beberapa sitokin serta sintesis beragam
faktor yang mendorong progresivitas aterosklerosis dan perkembangan pada
kejadian tromboembolik akut.13,84 Pada penelitian ini diperoleh jumlah trombosit
tidak berhubungan dengan END pada stroke iskemik akut. Tsai et al 84 menyatakan
pada stroke iskemik terjadi hubungan yang komplek dan saling terkait melalui
beragam interaksi antara trombosit dan komponen darah yang lain seperti monosit
dan limfosit. Proses tersebut berperan pada kerusakan jaringan infark serebral
dengan menginduksi reaksi inflamasi dan menyebabkan trombosit beragregasi.18
Interaksi tersebut secara signifikan terus meningkat selama fase akut stroke.75,84

E.

Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah :

1.

Beberapa rekam medis seringkali pencatatannya tidak lengkap, seperti


identitas, riwayat penyakit, GCS, hasil pemeriksaan CT-Scan, serta
pemeriksaan jumlah trombosit

2.

Sering terdapat ketidaksesuaian diagnosis dengan hasil CT-Scan

3.

Jumlah subjek dan alokasi waktu terbatas

4.

Variabel lain yang berperan pada END, seperti luas infark dan lokasi infark
tidak diketahui

5.

Sulitnya menemukan pemeriksaan GCS yang rutin tiap 24 jam pada rekam
medis

6.

Skor GCS pasien stroke iskemik yang mengalami afasia sulit untuk dilakukan
scoring untuk diketahui apakah terjadi END

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A.

Kesimpulan
Hasil penelitian terhadap 50 responden penderita stroke iskemik akut di

RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang diperoleh kesimpulan, bahwa:


1. Rerata usia subjek adalah 63,34 10,29 tahun dengan kelompok usia terbanyak
59-64 tahun (26%), subjek terbanyak adalah perempuan (54%), subjek dengan
riwayat diabetes melitus sebanyak 20%, subjek dengan riwayat hipertensi
sebanyak 76%, dan median jumlah trombosit adalah 209.000/l
2.

END terjadi pada 20% pasien stroke iskemik akut

3.

Tidak terdapat hubungan antara jumlah trombosit rendah dengan END pada
stroke iskemik akut.

4.

Tidak terdapat perbedaan bermakna antara jumlah trombosit pasien dengan


END dan bukan END.

B.

Saran
Saran yang dapat diberikan berdasarkan hasil dan pembahasan pada

penelitian ini, yaitu:


1.

Tenaga kesehatan di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang sebaiknya melengkapi


pencatatan rekam medis meliputi identitas pasien, GCS, hasil pemeriksaan
penunjang, serta penyusunan dan penyimpanan arsip rekam medis sesuai
nomor registrasi agar memudahkan pencarian dan pendataan rekam medis.

2.

END pada stroke sebaiknya dapat diketahui lebih dini dengan menggunakan
skor GCS agar prognosis pasien stroke lebih baik.

3.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut menggunakan parameter laboratorium


lain, misalnya jumlah hemoglobin, hematokrit, atau albumin untuk mengetahui
hubungan terhadap END.

4.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut menggunakan skala ukur National


Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) untuk menilai END.

65

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. WHO STEPS Stroke Manual: the WHO STEPwise
approach to stroke surveillance. Geneva: World Health Organization; 2006. p. 4-6.
2. Harsono. Kapita Selekta Neurologi: Edisi II. Yogjakarta: Gajah Mada University
Press; 2009. h. 81-102.
3. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al. Heart
disease and stroke statistics2014 update: a report from the American Heart
Association. Circulation. 2014 ;129: e166-76.
4. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, Mensah GA, Connor M, Bennett
DA, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke
during 19902010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
Glob Health. 2013;1: e25981.
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia (BPPK Depkes RI). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas).
Jakarta: Depkes RI; 2013. ix-99.
6. Sonya M. Korelasi kadar trigliserida serum terhadap keluaran fungsional pada
penderita stroke iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang. (skripsi).
Pontianak: Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura; 2015.
7. Wei Sun, Amanda Peacock, Jane Becker, Barbara Philips-Bute, Daniel T. Laskowitz
and Michael L. James. Correlation of leukocytosis with early neurological
deterioration following supratentorial intracerebral hemorrhage. J Clin Neurosci. Aug
2012; 19(8): 1096-100.
8. Helleberg BH, Ellekjaer H, Rohweder G, and Indredavik B. Mechanisms, predictors
and clinical impact of early neurological deterioration: the protocol of the Trondheim
early neurological deterioration study. BMC Neurology 2014;201(14): 1-9.
9. Thanvi B, Treadwell S, Robinson T. Early neurological deterioration in acute
ischaemic stroke: predictors, mechanisms and management. Postgrad Med J
2008;84:412-7.
10. Wang Q, Chen C, Chen XY, Han JH, Soo Y, Leung TW, Mok V, Wong KS. LowMolecular-Weight Heparin and Early Neurologic Deterioration in Acute Stroke
Caused by Large Artery Occlusive Disease. Arch Neural. Nov 2012; 69(11): 1454-9.

66

67

11. Alawneh JA, Moustafa RR, Baron JC. Hemodynamic factors and perfusion
abnormalities in early neurological deterioration. Stroke. 2009;40: e443-50.
12. Bugnicourt JM, Roussel B, Garcia PY, Canaple S, Lamy C, Godefroy O. Aspirin nonresponder status and early neurological deterioration: A prospective study. Clinical
Neurology and Neurosurgery. 2011; 113: 196201.
13. Setiabudy RD. Hemostasis dan Trombosis: Edisi kelima. Jakarta: Badan penerbit
FKUI; 2012. h.1-3, 23-8, 36-45, 78-87.
14. Hoffbrand AV, Moss PAH. Essential Haematology. 6nd ed. London: WileyBlackwell; 2011. p.315-80.
15. Sanjaya DU. Hubungan antara kadar trombosit dengan derajat keparahan stroke
iskemik fase akut di RSUD dr. Moewardi Surakarta. (skripsi). Surakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret; 2012.
16. Sico JJ, Phipps MS, Concato J, Wells CK, Williams LS, Nadeau SE, et al.
Thrombocytopenia and in-hospital mortality risk among ischemic stroke patients.
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Oct;22(7):e99-102.
17. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana
Sugiharto; Ed 6. EGC: Jakarta; 2013. h. 525-553.
18. Gofir A, Indera, Noor A, Utomo AB. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine,
Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2011. h. 9-94.
19. American Heart Association (AHA). Professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association an updated definition of stroke for the 21stcentury: a statement for healthcare. Stroke 2013; 44: 2064-89.
20. Kusuma Y, Venketasubramanian N, Kiemas LS, Misbach J. Burden of stroke in
Indonesia. Int J Stroke. 2009 Oct; 4(5): 379-80.
21. Saenger AK, Christenson RH. Stroke biomarkers: Progress and challenges for
diagnosis, prognosis, differentiation, and treatment. Clinical Chemistry 2010; 56(1):
21-33.
22. American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA). Types of
Stroke.

About

stroke

(serial

online).

2012.

Tersedia

pada:

http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/TypesofStroke/Typesof-Stroke_UCM_308531_SubHomePage.jsp. Diakses 22 November 2014.


23. Misbach J. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2011. p. 1-57

68

24. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al.
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke 2011; 42:517-84.
25. Pinzon R, Asanti L. AWAS STROKE! Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan, dan
Pencegahan. Yogyakarta: ANDI; 2010. p. 5-14.
26. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press;
2011. p. 35-49, 59-107.
27. Michael B, Wolf DH. Textbook of Stroke Medicine. New York: Cambridge
University Press; 2010. p. 1-38
28. Norrving Bo. Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disease. New York:
Oxford University Press; 2014. p. 91-2.
29. Brouns R, De Deyn PP. The complexity of neurobiological processes in acute
ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2009;111:48395.
30. Gonzlez RG, Hirsch JA, Lev MH, Schaefer PW, Schwamm LH. Acute Ischemic
Stroke, Imaging and Intervention. 2nd ed. New York : Springer Heidelberg
Dordrecht; 2011. p.1-24.
31. Bahrudin M. Model diagnostik stroke berdasarkan gejala klinis. J Saintika Medika
2010; 6(13): 83-90.
32. PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2011.
33. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A
Guideline

for

Healthcare

Professionals

From

the

American

Heart

Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44: 870-947.


34. Biller J. Ischemic Cerebrovascular Disease. In: Biller, J., ed. Practical Neurology.
USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 459-473.
35. Asma MM, Irene K. Stroke. Comprehensive Cardiovascular Medicine (serial online).
Januari 16, 2015. Tersedia pada:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/is
chemic-stroke/#box2. Diakses 7 Desember 2014.

69

36. Kim JT, Park MS, Chang J, Lee JS, Choi KH, Cho KH. Proximal arterial occlusion in
acute ischemic stroke with low NIHSS scores should not be considered as mild stroke.
Plos one. 2013; 8(8): 1-7.
37. Huang YC, Tsai YH, Lee JD, Weng HH, Lin LC, Lin YH, et al. Hemodynamic
factors may play a critical role in neurological deterioration occurring within 72 hrs
after lacunar stroke. Plos one. Oct 2014; 9(10): 1-6.
38. Siegler JE, Martin SS. Early Neurological Deterioration (END) after stroke: the END
depends on the definition. Int J Stroke. 2011 Jun; 6(3): 211-2.
39. Young DK, Dongbeom S, Eun HK, Ki JL, Hye SL, Chung MN, et al. Long-term
mortality according to the characteristics of early neurological deterioration in
ischemic stroke patients. Yonsei Med J, 2014. 55(3): 669-75.
40. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik : Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2011. h. 7-10.
41. Titu M, Aminul H, Raihan RK, Zannatun N, Rabiul IR, Binoy KT, et al. The Glasgow
Coma Scale following acute stroke and in-hospital outcome: an observational study. J
Medicine. 2009; 10(1): 11-4.
42. Mansour OY, Megahed MM, Elghany EHS. Acute ischemic stroke prognostication,
comparison between Glasgow Coma Score, NIHS Scale and Full Outline of
UnResponsiveness Score in Intensive Care Unit. Alex J Med. 2014 (in press).
43. Rathore JA, Kango ZA, Mehraj A. Predictors of mortality after acute stroke a
prospective hospital base study. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2011;23(2): 144-6.
44. Kwan J, Hand P. Early neurological deterioration in acute stroke: clinical
characteristics and impact on outcome. Q J Med. 2006; 99: 62533.
45. Dostovic Z, Ibrahimagic OC, Smajlovic D, Dostovic E. Stroke and disorders of
consciousness. Cardiovascular Psychiatry and Neurology. 2012; 10: 1-4.
46. Middleton PM. Practical use of the Glasgow Coma Scale; a comprehensive narrative
review of GCS methodology. Australasian Emergency Nursing Journal; 15(3): 17083.
47. Tsai NW, Lin TK, Chang WN, Jan CR, Huang CR, Chen SD, et al. Statin pretreatment is associated with lower platelet activity and favorable outcome in patients
with acute non-cardio-embolic ischemic stroke. Critical Care 2011; 15: 1-8.

70

48. Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, Moskowitz MA, Mayberg MR, Kummer R. Stroke:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Philadelphia: Saunders an imprint of
Elsevier Inc; 2011.
49. Dewi J. Penderita Stroke Dengan Trombositemia Esensial: Case Report. Medicinus.
March 2013; 26(1): 26-32.
50. Gary T, Pichler M, Belaj K, Hafner F. Platelet-to-Lymphocyte Ratio: A Novel Marker
for Critical Limb Ischemia in Peripheral Arterial Occlusive Disease Patients. Plos
one. 2013; 8(7): 1-5.
51. Lai PT, Chen SY, Lee YS, Ho YP, Chiang YY, Hsu HY. Relationship between acute
stroke outcome, aspirin resistance, and humoral factors. Journal of the Chinese
Medical Association. 2012; 75: 513-18.
52. Kinsella JA, Tobin WO, Tierney S, Feeley TM, Egan B, Collins DR, et al. Increased
platelet counts and platelet activation in early symptomatic versus asymptomatic
carotid stenosis and relationship with microembolic status: Results from the Platelets
And Carotid Stenosis (PACS) Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis. March,
2013 (in press).
53. Cuadrado-Godia E, Jimena S, Ois A, Rodriguez-Campello A, Giralt-Steinhauer E,
Soriano-Tarraga C, Jimenez-Conde J, Martinez-Rodriguez JE, Capellades J, Roquer J:
Factors associated with early outcome in patients with large vessel carotid strokes. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84(3):305309.
54. Ghahremanfard F, Asghri N, Ghorbani R, Samaei A, Ghomi H, Tamadon M. The
relationship between mean platelet volume and severity of acute ischemic brain
stroke. Neurosciences 2013; 18(2): 147-51.
55. Shah PA, Bardi GA, Mir RA, Kamili MMA, Masoodi ZA. Role of mean platelet
volume in ischemic stroke. JK Science. 2013; 15(3): 136-9.
56. Misirli H, Mayda-Domac F, Yilmaz M. Prognostic role of mean platelet volume and
platelet count in ischemic and hemorrhagic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;
19(1): 66-72.
57. Park HK, Lee SH. Ischemic stroke associated with immune thrombocytopenia: lesion
patterns and characteristics. Neurol Sci. 2014 Nov;35(11):p.1801-6.
58. De La Pea A, Fareed J, Thethi I, Morales VS, Schneck MJ, Shafer D.
Ischemic stroke in the setting of chronic immune thrombocytopenia in an elderly
patient- a therapeutic dilemma. Clin Appl Thromb Hemost. 2012 Jun;18(3):324-6.

71

59. Sastroasmoro, Sudigdo. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis, ed. ke-4. Jakarta:
Sagung Seto; 2012. h. 88-100.
60. Bhatia K, Mohanty S, Tripathi BK, Gupta B, Mittal MK. Predictors of early
neurological deterioration in patients with acute ischaemic stroke with special
reference to blood urea nitrogen (BUN)/creatinine ratio & urine specific gravity.
Indian J Med. 2015 March; 141: 299-307.
61. Salim, Agnes Widyaningsih. Fibrilasi atrium sebagai faktor risiko kejadian stroke non
hemoragik di bagian saraf Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak.
(skripsi). Pontianak: Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura; 2015.
62. Ajith KJ, Vivex N, Vaidynathan, Gireesh KKP, Sreekrishnan TP, Ajith V, et al.
Stroke progression. Universal Journal of Medical Science. 2015; 13(3): 60-4.
63. Usrin, Irwana. Pengaruh hipertensi terhadap kejadian stroke iskemik dan stroke
hemoragik di ruang neurologi di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittinggi
tahun 2011. (skripsi). Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2013.
64. Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi: Edisi kelima.
Jakarta: Badan penerbit FKUI; 2012. h.455-67.
65. Cipolla MJ, Huang Q, Sweet JG. Inhibition of protein kinase C reverses increased
bloodbrain barrier permeability during hyperglycemic stroke and prevents edema
formation in vivo. Journal of The American Heart Association. 2011; 42: 3252-7.
66. Khudin AN. Hubungan kadar gula darah sewaktu dengan kejadian stroke iskemik
ulang di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo. (skripsi). Surakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2014.
67. Yi X, Chi W, Wang C, Zhang B, Lin J. Low-Molecular-Weight Heparin or dual
antiplatelet therapy is more effective than aspirin alone in preventing early
neurological deterioration and improving the 6-month outcome in ischemic stroke
patients. J Clin Neurol 2015; 11(1): 57-65.
68. Darmanto A. Hubungan antara hipertensi dengan kejadian strok iskemik di bangsal
dan poliklinik saraf RSUD dr. Soedarso Pontianak. (skripsi). Pontianak: Fakultas
Kedokteran Universitas Tanjungpura; 2014.
69. Venkatesh A, Philip BG. Hypertension And Stroke Pathophysiology And
Management. USA: Springer; 2011. p. 77-82.

72

70. Icme F, Gokhan S, Dogan NO, Ertok I, Gulen M, Acehan S, et al. Prognostic
relationship between the infarct volume and complate blood count in ischemic
cerebrovascular disease. Acta Medica Mediterranea. 2014; 30: 529-33.
71. Fischer M, Czaplinski A, Strohmeier M, Lehmann A, Hunziker PR, Marsch SC, et al.
Inter-rater reliability of the Full Outline of UnResponsiveness score and the Glasgow
Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Critical Care.
2010; 14(2): 1-9.
72. Adam F, Dominique M, Alexander G, Ramy EK, Sheryl MS. GCS greater than
NIHSS baseline and TOAST predicts better outcomes in stroke patients. Neurology
2014; 82(10): 119.
73. Lin LC, Yang JT, Weng HH, Hsiao CT, Lai SL, Fann WC. 17. Predictors of early
clinical deterioration after acute ischemic stroke. Am J Emerg Med 2011; 29 : 577-81.
74. Pikija S, Cvetko D, Hajduk M, Trkulja V. Higher mean platelet volume determined
shortly after the symptom onset in acute ischemic stroke patients is associated with a
larger infarct volume on CT brain scans and with worse clinical outcome. Clinical
Neurology and Neurosurgery. 2009; 111: 56873.
75. Sadreddini SA, Abolfathi AA, Khandagi R, Talebi M, Lakian A. C-reactive protein,
fibrinogen, lipoprotein (a), and lipid profile levels and platelet counts in ischemic
stroke patients. Neurosciences. 2007; 12 (3): 202-6.
76. Saito A, Shimizu H, Fujimura M, Inoue T, Tominaga T. Predictive role of modified
clinical diffusion mismatchin early neurological deterioration due to atherothrombotic
ischemia in the anterior circulation. Acta Neurochir 2011; 153: 220510.
77. Bhalla Ajay, Birns Jonathan. Management of Post-Stroke Complications. London:
Springer; 2015. p. 7-20.
78. Kottke-Marchant K. Importance of platelets and platelet response in acute coronary
syndromes. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76: s2-7.
79. Dua A, Desai S, McMaster J, Azis A. A review of the role of platelets in vascular
trauma patients compared to patients with chronic vascular disease. Vascular Disease
Management. 2013; 10(11): e240-3.
80. Rodriguez JA, Sobrino T, Orbe J, Purroy A, Vila EM, Castillo J, et al.
proMetalloproteinase-10 is associated with brain demage and clinical outcome in
acute ischemic stroke. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11: 1464-73.

73

81. Jaremo P, Eriksson M, Lindahl TL, Nilsson S, Milovanovic M. Platelets and acute
cerebral infarction. Platelets. 2012: 1-5.
82. Lowenberg EC, Meijers JC, Levi M. Platelet-vessel wall interaction in health and
disease. Neth J Med. 2010; 68: 242251.
83. Lu CH, Tsai NW, Chang WN, Shaw CF, Huang CR, Chen SD, et al. Dysregulation of
Ca2+ movement in platelets from patients with acute ischemic stroke. Clinical and
experimental pharmaology and physiology. Taiwan: National Sun Yat-Sen
University; 2009.
84. Tsai NW, Chang WN, Shaw CF, Jan CR, Chang HW, Huang CR, et al. Levels and
value of platelet activation markers in different subtypes of acute non-cardio-embolic
ischemic stroke. Thrombosis Research. 2009; 124: 213-18.

74
Lampiran 1: Lembar Penjelasan Penelitian

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Judul

: HUBUNGAN ANTARA JUMLAH TROMBOSIT DAN EARLY


NEUROLOGICAL DETERIORATION (END) PADA PASIEN
STROKE ISKEMIK AKUT DI RSUD DR. ABDUL AZIZ
SINGKAWANG

Nama peneliti

: Dodi Novriadi (I11112014)

Lokasi

: Bangsal Neurologi dan Intensive Care Unit (ICU)

Institusi

: RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang

Saya sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas


Kedokteran Universitas Tanjungpura, bermaksud melakukan penelitian untuk
mengetahui hubungan jumlah trombosit dan early neurological deterioration
Kami menjamin bahwa penelitian ini tidak akan memberikan dampak negatif
atau merugikan pasien. Bila selama penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara merasakan
ketidaknyamanan maka Bapak/Ibu/Saudara berhak untuk berhenti dari penelitian.
Kami akan berusaha menjaga hak-hak Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden
dari kerahasian selama penelitian berlangsung dan peneliti menghargai keinginan
responden untuk tidak meneruskan penelitian, kapan saja saat penelitian berlangsung.
Hasil penelitian ini nantinya akan bermanfaat dalam memberikan edukasi
kepada masyarakat mengenai pencegahan penyakit stroke iskemik ditinjau dari gaya
hidup yang dijalani.
Demikian penjelasan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini kami mengucapkan terima kasih.

Pontianak,

2015

Peneliti

75
Lampiran 2: Lembar Persetujuan Subjek Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Usia

Alamat

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian:


Judul

:Hubungan

antara

jumlah

trombosit

dan

early

neurological deterioration (END) pada pasien stroke


iskemik akut di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Nama peneliti

: Dodi Novriadi (I11112014)

Lokasi

: Bangsal Neurologi dan Intensive Care Unit (ICU)

Institusi

: RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang

maka dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Pontianak,

Mahasiswa peneliti,

(Dodi Novriadi)

No. Responden:

2015

Subjek peneliti,

76
Lampiran 3: Lembar Kuesioner Karateristik Responden (Kuesioner )

KUESIONER

A. Identitas Pribadi
1. Nomor Rekam Medis

2. Nama

3. Alamat tempat tinggal

4. Jenis kelamin

: (1) Pria

5. Usia

6. Tanggal Masuk RS

7. Waktu datang ke RS

: (a) 72 jam (

8. Diagnosis dokter spesialis saraf (

(2) Wanita

Jam
)

(b) > 72 jam

B. Riwayat Penyakit/Kondisi Penyerta


1. Penyakit jantung

: (a) Ya

(b) Tidak

2. Gangguan hati

: (a) Ya

(b) Tidak

3. Gangguan Ginjal

: (a) Ya

(b) Tidak

4. Infeksi

: (a) Ya

(b) Tidak

5. Keganasan/tumor

: (a) Ya

(b) Tidak

6. Lain-lain

C. Riwayat Pemakaian Obat-obatan


1. Anti-platelet (Aspirin)
2. Pengencer darah
3. NSAIDs
4. Quinine
5. Quinidine
6. Lain-lain (

77
D. Kesadaran pasien

GCS awal

GCS 72 jam

E. Pemeriksaan penunjang/laboratorium
1. CT-Scan

: (Sudah dikonfirmasi/Belum dikonfirmasi)

2. Jumlah trombosit

: (tanggal)
(

(jam)
/l darah)

78
Lampiran 4: KAJI ETIK PENELITIAN
KAJI ETIK PENELITIAN

79
Lampiran 5: SURAT IZIN PENELITIAN
SURAT IZIN PENELITIAN

80
Lampiran 6: Penggunaan Rumus Sturgess dalam Pengelompokan Usia
RUMUS STURGESS

Rumus Sturges = 1 + 3,3 log n


Pada penelitian ini diperoleh :
n = 50, log 50 = 1,69
n min = 43
n max = 82
Range = n max n min
= 82 - 43
= 39
Jumlah kelas = 1 + 3,3 log n
= 1 + 3,3 (1,69)
= 1 + 5,58
= 6,58 7

Lampiran 7: Data Subjek Penelitian


DATA SUBJEK PENELITIAN

No.

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Jumlah
Trombosit (/l)

GCS saat
masuk RS

GCS dalam 72
jam

END

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

A
AG
AMA
AR
AS
ASY
BD
D
DJ
DTM
DU
E
EE
F
FJL
H
HAI
HE
J

Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

52
52
81
58
53
72
80
46
76
68
57
47
55
82
64
75
62
69
61

116.000
199.000
262.000
278.000
327.000
503.000
192.000
163.000
281.000
161.000
214.000
210.000
219.000
167.000
361.000
222.000
381.000
166.000
142.000

15
15
15
15
10
15
13
15
15
14
15
15
15
15
14
15
15
15
15

15
15
15
15
3
14
E4.M5.Afasia M
15
15
E4.M6.Afasia M
15
15
15
13
11
15
15
15
15

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

81

Riwayat
Diabetes
Melitus
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak

Riwayat
Hipertensi
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

JA
K
KA
L
LA
LJ
M
MA
MD
MH
MI
MK
MO
MOE
MT
MUH
PBM
R
RK
RUS
S
SL
SM
SR
SS

Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan

67
59
63
54
47
70
45
67
63
76
51
71
74
60
69
64
67
62
43
64
78
55
74
59
58

291.000
149.000
165.000
203.000
251.000
317.000
410.000
200.000
194.000
150.000
178.000
204.000
316.000
502.000
148.000
134.000
208.000
142.000
270.000
220.000
272.000
204.000
134.000
150.000
273.000

15
15
14
15
15
15
15
14
15
7
15
15
15
15
15
15
14
12
15
15
15
15
14
15
15

82

15
15
E4.M6.Afasia S
12
E4.M6.Afasia M
E4.M6.Afasia M
15
10
15
4
15
15
14
15
E4.M6.Afasia S
E4.M6.Afasia M
8
9
15
15
15
15
9
15
15

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya

45
46
47
48
49
50

SU
T
TE
TSD
TSF
US

Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

69
60
80
73
64
51

261.000
195.000
242.000
200.000
265.000
491.000

10
15
12
15
15
15

Keterangan : E (Eye); M (Motor); V (Verbal)


Afasia M

: Afasia Motorik

Afasia S

: Afasia Sensorik

Afasia G

: Afasia Global

83

3
15
E3.M5.Afasia G
15
15
15

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya

Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

84

Lampiran 8: Dokumentasi Penelitian


DOKUMENTASI PENELITIAN
1. Foto Bersama Departemen Neurologi RSUD dr.Abdul Aziz Singkawang

2. Pengambilan Data Subjek Penelitian

85

Lampiran 9: Hasil Pengolahan Data


HASIL PENGOLAHAN DATA
1. Analisi Univariat
1.1. Deskripsi Usia
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Umur

Missing

Percent
50

100.0%

Total

Percent
0

0.0%

Percent
50

100.0%

Descriptives
Statistic
Umur

Mean

63.34

95% Confidence Interval for

Lower Bound

60.41

Mean

Upper Bound

66.27

5% Trimmed Mean

63.40

Median

63.50

Variance
Std. Deviation

Std. Error
1.456

105.943
10.293

Minimum

43

Maximum

82

Range

39

Interquartile Range

16

Skewness

-.069

.337

Kurtosis

-.792

.662

86

klasifikasi umur
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

41-46

6.0

6.0

6.0

47-52

12.0

12.0

18.0

53-58

14.0

14.0

32.0

59-64

13

26.0

26.0

58.0

65-70

16.0

16.0

74.0

71-76

16.0

16.0

90.0

77-82

10.0

10.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

1.2. Deskripsi Jenis Kelamin


Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Laki-laki

23

46.0

46.0

46.0

Perempuan

27

54.0

54.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

87

1.3. Deskripsi Early Neurological Deterioration (END)


END
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

10

20.0

20.0

20.0

Tidak

40

80.0

80.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

1.4. Deskripsi Riwayat Penyakit


Riwayat Diabetes Melitus
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

10

20.0

20.0

20.0

Tidak

40

80.0

80.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

Riwayat Hipertensi
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

38

76.0

76.0

76.0

Tidak

12

24.0

24.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

1.5. Deskripsi Skor Glasgow Coma Scale (GCS)


GCS saat Masuk RS
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

13-15

45

90.0

90.0

90.0

3-12

10.0

10.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

88

GCS 72 Jam
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

13-15

33

66.0

66.0

66.0

3-12

18.0

18.0

84.0

Afasia

16.0

16.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

1.6. Deskripsi Jumlah Trombosit


Descriptives
Statistic
Jumlah trombosit

Mean

Std. Error

238060.00

95% Confidence Interval for

Lower Bound

211275.59

Mean

Upper Bound

264844.41

5% Trimmed Mean

229677.78

Median

209000.00

Variance

13328.393

8882302448.98
0

Std. Deviation

94245.968

Minimum

116000

Maximum

503000

Range

387000

Interquartile Range

108500

Skewness

1.362

.337

Kurtosis

1.664

.662

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic
Jumlah trombosit

.168

df

Shapiro-Wilk

Sig.
50

.001

Statistic
.869

df

Sig.
50

.000

a. Lilliefors Significance Correction

Jumlah trombosit dideskripsikan dalam median (pemusatan) dan minimummaksimum (penyebaran)

89

1.7. Karakteristik Early Neurological Deterioration (END)


Descriptives
END
Umur

Ya

Statistic
Mean

66.60

95% Confidence Interval for

Lower Bound

60.29

Mean

Upper Bound

72.91

5% Trimmed Mean

66.61

Median

67.00

Variance

2.790

77.822

Std. Deviation

Tidak

Std. Error

8.822

Minimum

53

Maximum

80

Range

27

Interquartile Range

15

Skewness

-.197

.687

Kurtosis

-.628

1.334

Mean

62.53

1.671

95% Confidence Interval for

Lower Bound

59.14

Mean

Upper Bound

65.91

5% Trimmed Mean

62.50

Median

62.50

Variance

111.743

Std. Deviation

10.571

Minimum

43

Maximum

82

Range

39

Interquartile Range

16

Skewness
Kurtosis

.021

.374

-.808

.733

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
END
Umur

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Ya

.123

10

.200*

Tidak

.070

40

.200*

*. This is a lower bound of the true significance.


a. Lilliefors Significance Correction

Statistic

df

Sig.

.959

10

.772

.976

40

.558

90

Independent Samples Test


Levene's Test for Equality of Variances
F
Umur

Sig.

Equal variances assumed

,888

,351

Equal variances not assumed


t-test for Equality of Means
Std. Error
t

df

Sig. (2-tailed)

Mean Difference

Difference

1,123

48

,267

4,075

3,629

1,253

16,141

,228

4,075

3,252

95% Confidence Interval of the


Difference
Lower

Upper

-3,222

11,372

-2,814

10,964

Jenis Kelamin * END Crosstabulation


END
Ya
Jenis Kelamin

Laki-laki

Count
% within END

Perempuan

Count
% within END

Total

Count
% within END

Tidak

Total

21

23

20,0%

52,5%

46,0%

19

27

80,0%

47,5%

54,0%

10

40

50

100,0%

100,0%

100,0%

91

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

3,402a

,065

Continuity Correctionb

2,219

,136

Likelihood Ratio

3,635

,057

Pearson Chi-Square

Fisher's Exact Test

,085

Linear-by-Linear Association

3,334

N of Valid Cases

,066

,068

50

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.60.
b. Computed only for a 2x2 table
Riwayat Diabetes Melitus * END Crosstabulation
END
Ya
Riwayat Diabetes Melitus

Ya

Count
% within END

Tidak

Total

10

10.0%

22.5%

20.0%

31

40

90.0%

77.5%

80.0%

10

40

50

100.0%

100.0%

100.0%

Count
% within END

Total

Count
% within END

Tidak

Chi-Square Tests

Value
Pearson Chi-Square
Continuity

Correctionb

Likelihood Ratio

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

.781a

.377

.195

.659

.885

.347

Fisher's Exact Test


Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

.663
.766

.382

50

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.00.
b. Computed only for a 2x2 table

.349

92

Riwayat Hipertensi * END Crosstabulation


END
Ya
Riwayat Hipertensi

Ya

Count

32

38

60.0%

80.0%

76.0%

12

40.0%

20.0%

24.0%

10

40

50

100.0%

100.0%

100.0%

Count
% within END

Total

Count
% within END

Total

% within END
Tidak

Tidak

Chi-Square Tests

Value
Pearson Chi-Square
Continuity

Correctionb

Likelihood Ratio

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

df

1.754a

.185

.829

.362

1.616

.204

Fisher's Exact Test

.225

Linear-by-Linear Association

1.719

N of Valid Cases

.179

.190

50

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.40.
b. Computed only for a 2x2 table

2. Analisi Bivariat
2.1. Hubungan Antara Jumlah Trombosit dan Early Neurological
Deterioration (END)
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
END
Jumlah trombosit

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

Ya

.177

10

.200*

.922

10

.371

Tidak

.180

40

.002

.854

40

.000

*. This is a lower bound of the true significance.


a. Lilliefors Significance Correction

Uji Normalitas (Shapiro-Wilk) menunjukkan p < 0,05 (data tidak


terdistribusi normal)

Data ditransformasi dengan menggunakan log10

93

Descriptives
END
log_Trombosit

Ya

Statistic
Mean

5.3255

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.2204

Mean

Upper Bound

5.4305

5% Trimmed Mean

5.3236

Median

5.3128

Variance

.14679

Minimum

5.13

Maximum

5.56

Range

.43

Interquartile Range

.27

Skewness
Kurtosis
Mean

.170

.687

-.953

1.334

5.3536

.02508

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.3029

Mean

Upper Bound

5.4043

5% Trimmed Mean

5.3486

Median

5.3263

Variance
Std. Deviation

.025
.15859

Minimum

5.06

Maximum

5.70

Range

.64

Interquartile Range

.22

Skewness
Kurtosis

.04642

.022

Std. Deviation

Tidak

Std. Error

.581

.374

-.069

.733

94

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
END
log_Trombosit

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

Ya

.146

10

.200*

.946

10

.618

Tidak

.118

40

.168

.956

40

.124

*. This is a lower bound of the true significance.


a. Lilliefors Significance Correction

Data hasil transformasi terdistribusi normal, karena p > 0,05

Independent Samples Test


Levene's Test for Equality of Variances
F
log_Trombosit

Equal variances assumed

Sig.
.146

.704

Equal variances not assumed


t-test for Equality of Means
Std. Error
t

df

Sig. (2-tailed)

Mean Difference

Difference

-.508

48

.614

-.02812

.05531

-.533

14.729

.602

-.02812

.05276

95% Confidence Interval of the


Difference
Lower

Upper

-.13933

.08310

-.14075

.08452

kategorik trombosit * END Crosstabulation


END
Ya
kategorik trombosit

>=150000

Count
% within END

<150000

Count
% within END

Total

Count
% within END

Tidak

Total

35

43

80.0%

87.5%

86.0%

20.0%

12.5%

14.0%

10

40

50

100.0%

100.0%

100.0%

95

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

.374a

.541

Continuity Correctionb

.010

.919

Likelihood Ratio

.347

.556

Pearson Chi-Square

Fisher's Exact Test

.616

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

.366

.545

50

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.40.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value

Lower

Upper

Odds Ratio for kategorik


trombosit (>=150000 /

.571

.093

3.494

.651

.173

2.456

1.140

.698

1.860

<150000)
For cohort END = Ya
For cohort END = Tidak
N of Valid Cases

50

.429