Anda di halaman 1dari 4

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES
ALAMAT FKTP

:
:

TANGGAL

SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATEGORI

:
:

SURVEIOR

REKAM MEDIS :

II

III

IV

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA


Y

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

DOKUMEN YANG DIMINTA

LKBP 7

Persetujuan operasi dan tindakan


Persetujuan anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan
produk darah
Persetujuan tindakan dan
prosedur risiko tinggi

ASESMEN
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA


Y

MPLK

Kelengkapan Identifikasi Pasien

8.4.3.
LKBP

Anamnesis/Allo anamnesis

7.2.1.
7.3.1.
7.3.1.
LKBP

Riwayat Penyakit sebelumnya


Riwayat Pengobatan sebelumnya
Pemeriksaan Fisik

7.2.1.
MPLK

Pemeriksaan Penunjang

8.1.4.
MPLK

Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang

8.3.4.
LKBP

Radiodiagnostik
Kajian Sosial

7.2.1.
LKBP

Kajian Keperawatan

7.2.2.
7.9.1.
LKBP

Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi


Kajian Profesi Kesehatan lain

7.2.2.

TD
D

TDD

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT


ASUHAN
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA


Y

MPLK

Diagnosis Medis

8.4.4.
MPLK

Diagnosis Keperawatan

8.4.4.
LKBP

Rencana Pengobatan/Tindakan medis

7.4.3.
LKBP

Rencana Asuhan Keperawatan

7.4.3.
LKBP

Rencana Asuhan Gizi

7.4.3.
LKBP

Rencana Asuhan Profesi Kesehatan

7.4.3.
LKBP

Lain
Dokumentasi

7.6.1.
LKBP

medis yang diberikan


Dokumentasi
respons

7.3.1.

pengobatan/tindakan

LKBP

diberikan
Dokumentasi

7.6.1.
LKBP

yang diberikan
Dokumentasi
Respons

7.3.1.
LKBP

asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan

7.6.1.
LKBP

diberikan
Dokumentasi

Pengobatan/Tindakan
terhadap

medis

yang

Asuhan Keperawatan

respons

terhadap
gizi

yang

terhadap

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

7.3.1.
LKBP

asuhan gizi yang diberikan


Dokumentasi Asuhan oleh

7.6.1.
LKBP

Kesehatan lain
Dokumentasi

7.3.1.
LKBP

asuhan profesi kesehatan lain


Dokumnetasi anestesi dan sedasi

7.7.1
LKBP

(jika dilakukan anestesi dan sedasi)


Respons terhadap anestesi dan

7.7.1
MPLK

sedasi
Dokumentasi efek samping obat

8.2.4.
MPLK

Dokumentasi KTD

8.3.4.
LKBP
7.5.2.

LKBP

respons

Profesi

terhadap

Rujukan
Informasi alasan rujukan
Tempat tujuan rujukan
Waktu rujukan
Persiapan rujukan
Resume klinis

7.5.3.

7.3.1

Kondisi pasien
Prosedur/tindakan yang dilakukan
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Dokumentasi ttg tenaga professional
kompeten yang memberikan layanan