Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN TUTORIAL SISTEM REPRODUKSI

KASUS PENDARAHAN DALAM KEHAMILAN

Disusun oleh Kelompok 9:


Alifa Naufal Muhammad

10100114050

Anggit Arista Nugraha

10100114171

Intan Permatasari

10100114128

Muhammad Nuansa N.A

10100114125

Muhammad Rezalul A.

10100114030

Naufal Kautsar

10100113138

Quiny Lulu Noor Aghnia

10100114129

Raka Bagus Pribowo

10100114100

Rini Permatasari

10100114101

Shania Amanda Warubania

10100114090

Winggi Ares Dwi Kania

10100114163

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
T.A 2015/2016

Kata Pengantar

Alhamdulillah kita panjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan ridho Nya kepada kita semua sehingga kami dapat menyelesaikan
Laporan Tutorial mengenai kasus mengenai Pendarahan dalam Kehamilan pada Sistem
Reproduksi Tahun Ajaran 2015-2016. Terima kasih kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Dosen
Pembimbing, teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu melancarkan pembuatan
Laporan ini.
Laporan ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas setelah melaksanakan kegiatan
tutorial. Banyak hal yang kami peroleh setelah melaksanakan kegiatan dikusi bersama dan
dari hal tersebut dapat kami jadikan bahan dalam menyusun laporan ini.
Kami menyadari bahwa Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sehingga
dapat kami jadikan koreksi dalam pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya.

Bandung, Oktober 2015

Penyusun

BAB I

PROBLEM INDENTIFICATION

Mrs. Janet, berusia 27 tahun dan telah menikah P2A0 mengunjungi bagian emergensi
obstetri dengan:
Chief Complain : Pendarahan per-vagina,
Other Complain :
- Adanya rasa sakit di perut
- pingsan ketika bekerja
- mual namun tidak muntah
Additional Information :
- Berhenti menggunakan pil kontrasepsi sejk 4 bulan sebelumnya karen ingin
-

punya anak perempuan


Mentruasi regular hingga tanggal 22 juli 2015,selanjutnya telat seminggu lalu
pada tanggal 26 keluar hanya darah sedikit, dan keluar darah lagi pada tanggal

14-15 oktober 2015.


Physical Examination :
- General conditions : normal
- Vital sign : normal
- Heart & lung: normal
- Abdomen : normal contour, pada palpasi sedikit sakit di bagian suprapubic,
-

tidak ditemukan adanya massa di abdomen, uterus tidak teraba.


Inspeksi : pendarahan vaginal ringan, tanda chadwick (+)
Speculum Examination ;
(+) Fluxus dari ostium external uterus.
Vaginal Examination :
Portio : lunak, (-) cervical motion tenderness
Uterine ostium : tertutup
Ukuran uterus: lebih membesar dan lunak, tanda Hegar (+), Piskacek

(+)
Adnexal Area : tidak ada massa dan nyeri tekan
Douglas pouch : tidak ada bulging dan nyeri tekan

Hasil lab : Hb 12,1 gr%


Pregnancy test: (+)
Hasil USG :
- Uterus membesar, intact gestasional sac terlihat
- Ada singleton fetus

Biometrical measurement : CRL 13mm (setara dengan usia kehamilan 7-8


minggu), fetus dalam keadaan hidup, dan ada pendarahan kecil di

subcohrionic. Kedua adnexal dalam batas normal


Plasenta previa

Lalu mrs. Janet kembali ke unit emergensi ketika usia kehamilannya mencapai 8 bulan
(32 minggu) dengan:
CC : Pendarahan pervaginal warna darah merah segar
OC : kontraksi regular
Obstetric Examination :
- Tinggi fundal : 32 cm di atas simfisis
- Janin preentasi kepala, Pu-Ka
- FHR 150-160 dpm
- Kontraksi muncul 1 kali tiap 4-5 menit selama 30 detik, kuat
- Pemeriksaan speculum : (+)Fluxus, cukup banyak.
Hasil Lab : Hb 10.3 gr%
Biometrical measurement : berat fetal 2800 gram
Posisi plasenta : berada di bagian inferior dari dinding anterior dinding uterine. Telah
migrasi bukan plasenta previa
Setelah melahirkan bayi dgn berat 2,9 kg, terjadi pendarahan hebat 800 cc.
Hipotesa :
Congenital : tidak ada
Neoplasma : tidak ada massa abnormal
Trauma : tidak ada, melihat pasien tidak memiliki riwayat seperti terkena benturan.
Dan pendarahan berasal dari pendarahan di bagian subchorionic.
Others:
- Plasenta previa
- Kehamilan ectopic
- Mola Hidatiform (Ditemukan janin pada hasil USG)
- Pendarahan post-partum

BAB II
PEMBAHASAN

TANDA-TANDA KEHAMILAN
Amenorrheae
Piskacek sign, hegar sign, chadwick sign (+)
Ada pendarahan pada awal kehamilan
Perubahan pada payudara, adanya mual-muntah

PLASENTA
Ukuran plasenta
- Pada kehamilan 20 minggu plasenta menempati luas permukaan miometrium
-

tidak > 2- 3 cm.


Pada kehamilan aterm plasenta menempati 1/8 luas permukaan miometrium dan

ketebalan mencapai 4-5cm.


- Ketebalan plasenta normal 4cm.
Plasenta yang menebal ( plasentomegali )
- Ibu penderita DM
- Ibu penderita anemia ( Hb < 8 gr % )
- Hiprosfetalis
- Tumor plasenta
- Kelainan kromososm
- Dll.
Plaasenta yang menipis
- Preeklamsi
- Pertumbuhan janin terlambat ( PJT )
- Infark plasenta

Dll.
Tebal minimal plasenta normal 1,5- 2,5 cm

a. Letak plasenta
- Pemeriksaan dilakukan dengan cari transabdominal ataupun transvaginal.
- Perkembangan plasenta dapat dibagian mana saja pada permukaan endometrium
-

sesuai dengan letak implantasi blastokis.


Bertambahnya usia kehamilan, sebagian besar vili mengalami atrofi, uterus

semakin membesar, dan segmen bawah uterus akan terbentuk.


b. Bentuk plasenta dan Kelainan Perlekatan pada dinding Rahim
Kelainan pada dinding rahim
- Plasenta akreta : terkadang desidua basalis tidak terbentuk sempurna sehingga
-

vili korionik melekat langsung pada miometrium


Plasenta inkreta :menginvasi lapisan miometrium
Plasenta perkreta : mnembus lapisan miometrium dan serosum uterus.

Beerdasarkan bentuk
1. Insersio marginalis
a. Tali pusar di pinggir plasenta
b. Tidak menimbulkan kesulitan
2. Insersio velamentosa
a. Tali pusar tidak tertanam pada plasenta, tetapi diselimuti janin
b. Pembuluh-pembuluh darah tali pusar bercabang dalam selaput janin
c. Klinis : bagian selaput janin yang mengandung pembuluh darah berada di
kutub bawah ( vasa presia ) maka pada waktu pembuluh darah putus dan
menyebabkan perdarahan yang berasal dari janin sehingga janin akan
meninggal.
3. Plaasenta bilobata
a. Pusar yang terdiri dari 2 bagian
b. Tidak menimbulkan kesulitan
4. Plasenta fenestra
a. Pusar yang berlobang
b. Tidak menimbulkan kesulitan
5. Plasenta marginata ( sirkumvalata )
a. Pada pinggir pusar terdapat lingkaran jaringan tebal yang berwarna putih
sekita 4-5cm
b. Selaput janin tidak melekat pada pinggir jaringan, pusar tetap berada ditengah
menimbulkan perdarahan sebelum persalinan.
6. Plasenta suksenturita
a. Disamping pusar yang normal terdapat pusar tambahan yang kecil
b. Antara pusar normal dan pusar tambahan terhubung oleh pembuluh darah
c. Pada waktu persalinan pusar tambahan yang tertinggal akan dapat
menimbulkan pendarahan post partum.

KELAINAN PLASENTA
1. PLASENTA PREVIA
a. Definisi
Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa
sehingga menutupi seluruh atau sebagian Ostium Uteri Internum (OUI).
Bertambah besarnya rahim dan segmen bawah rahim kea rah proksimal
memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bahwa rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan semen bawah rahim ( imigrasi ).
b. Fakto-faktor
Umur penderita :
- Umur muda => endometrium belum sempurna
- >35 tahun => pertumbuhan endometrium kurang subur
- Endometrium yang cacat :
Bekas persalinan berulang dengan jangka waktu pendek
Operasi kuretase
Pada keadaan malnutrisi
c. Klasifikasi
1. Plasenta previa totoalis ( komplit )
Plasenta yang menutupi seluruh OIU
2 Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian OIU
3 Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir OIU
4 Plasenta letak rendah
Plasent yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
2. SOLUSIO PLASENTA

a. Defenisi
Adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat
implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya.
b. Faktor faktor
- Trauma langsung terhadap uterus hamil
- Trauma terjadi karena tindakan para medish
- Terjadi pada kehamilan dengan tali pusar pendek

Faktor resiko SOLUSIO

Faktor resiko

Resiko relative

Pernah solusio plasenta

10-25

Ketuban pecah preterm

2,4-3,0

Sindrom pre- eklamsi

2,1-4,0

Hipertensi kronik

1,8-3,0

Merokok/nikotin

1,4-1,9

Merokok + hipertensi kronik atau pre- 13%


eklamsi
Pecandu kekoin
Mioma dibelakang plasenta
8 dari 14 meningkat s/d 7x
Gangguan pembekuan darah , berupa
single- gene mutation
Acquired antipbosptoli[id autoanti bodies

Jarang

Trauma abdomen dalam kehamilan


Plasenta sirkumvalata

Jarang

Perbandingan gejala klinis SOLUSIO


Perubahan

Tingkat Kehilangan Darah


Ringan

Sedang

Berat

Frekuensi nadi

Tetap

Meningkat

Menignkat

Tekanan darah

Tetap

Turun

Turun

Syok

Tidak menjadi

Kadang kadang

Selalu

Oliguria

Jarang

Kadang kadang

Selalu

Hipofibrinogenoma

Jarang

Kadang kadang

Terjadi

Uterus

Normal

sedikit tenang

Tegang dan keras

Janin

Hidup

Umumnya mati

Mati

Hilangnya darah

<1000

1000- 1500cc

>1500cc

Terapi

Siapkan transfuse

Pecahkan ketuban

Lakukan

seksio Persalinan dalam3 jam

sesaria
Transfuse darah

Bila perlu lakukan kisterektomi

c. Klasifikasi
- Rupturnya sinus marginalis ( pinggir )
- Solusio plasenta parsialis ( lebih luas )
- Solusio plasenta totalis ( seluruh permukaan maternal )
Diagnosis banding antara SOLUSIO DAN PREVIA

Kejadian

Solusio

previa

Hamil tua

Hamil tua

In partu
Anamnesa

Keadaan umum

Mendadak

Perlahan tanpa disadari

Terdapat trauma

Tanpa trauma

Perdarahan dengan nyeri

Tanpa nyeri

Tidak

sesuai

dengan Sesuai

perdarahan
Anemia.

dengan

pendarahan

yang tampak
Tekanan

darah,

frekuensi nadi
Dapat

disertai

preklamsi/

eklamsi
Palpasi abdomen

Djj

Tegang nyeri

Lembek tidak ada rasa nyeri

Bagian janin sulit diraba

Bagian janin mudah teraba

Asfiksia

sampai

bergantung

pada

mati Asfiksia
lepasnya

plasenta
Pemeriksaaan dalam

Ketuban tegang menonjol

Meninggal bila Hb>5-9 %


Jaringan plasenta

WAKTU PELAKSANAAN USG UNTUK MENGIDENTIFIKASI KELAINAN


PLASENTA PREVIA

Perdarahan yang terjadi pada wanita hamil di trimester ke-3 atau dibawah usia kehamilan
20 minggu harus dipikirkan penyebabnya yaitu plasenta oreva atau solusio plasenta.
Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus.
Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah
tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas.
Dengan bantuan USG diagnosis plasenta previa sudah dapat ditegakkan sejak dini
sebelum kehamilan trimester ke 3. Baik dengan USG secara Transabdominal, transvaginal
atau transperineal.
Untuk USG secara transabdominal memiliki ketepatan diagnosa 95-98%, sedangkan
yg secara transvaginal dan transperineal dapat membantu diagnosis plasenta previa yang
letaknya posterior.
Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan. USG
transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen
bawah uterus.
Common Causes of Third-Trimester Bleeding.
Obstetric Causes

Nonobstetric Causes

Bloody show

Cervical cancer or dysplasia

Placenta previa

Cervicitis1

Abruptio placentae

Cervical polyps

Vasa previa

Cervical eversion

Disseminated intravascular coagulopathy (DIC)

Vaginal laceration

Uterine rupture

Vaginitis

Marginal sinus bleed

Catatan :
-

Bloody show adalah seperti lendir yang kental dan bercampur darah
Vasa previa adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau

berada di dekat ostium uteri internum (cervical os)


Cervical eversion adalah cervix yang mengarah ke bagian luar ( Menonjol )

PENDARAHAN OBSTETRI
1 Perdarahan pada Kehamilan Muda (<20 minggu)
1 Abortus
Abortus Iminens
Abortus Insipiens
Abortus Kompletus
Abortus Inkompletus
Missed Abortion
Abortus Habitualis
Abortus Infeksious, Abortus Sepsis
2

Kehamilan Ektopik
Kehamilan parsintertisialis tuba
Kehamlan ektopik tuba
Kehamilan ovarial
Kehamilan servikal
Kehamilan ektopik kronik (Hematokel)

Ruptura Uteri

Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan


1 Plasenta Previa
Plasenta previa totalis
Plasenta previa parsialis
Plasenta previa marginalis
2 Solisio plasenta
Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta sedang
Solusio plasenta berat

Perdarahan Pasca Persalinan


1 Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Hipotoni sampai atoni uteri
Sisa plasenta
2 Perdarahan karena robekan
Episiotomi melebar
Robekan pada perineum
3 Gangguan koagulasi

GANGGUAN SIRKULASI & PENDARAHAN DALAM KEHAMILAN


Akibat adanya kelainan fungsi plasenta yang dapat dikelompokan menjadi:

a) Gangguan aliran darah ibu menuju atau di dalam plasenta


b) Gangguan aliran darah janin melalui villi
Walaupun kelainan tersebut membatasi aliran darah maksimal dari plasenta, cadangan
fungsional plasenta sangat besar. Beberapa ahli menduga plasenta dapat kehilangan villi
hingga 30% merugikan janin.
A. GANGGUAN ALIRAN DARAH IBU
Sejumlah lesi dapat, menghambat atau mengurangi aliran darah intervillus. Yaitu:
1. Infark bagian basal pada ibu
- Digambarkan sebagai permukaan yang bergelombang, tebal, putih & keras ini
bertindak sebagai blokade terhadap aliran darah ibu yang normal sehingga
dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan janin, abortus, pelahiran kurang
bulan & lahir janin mati.
- Etiopatogenesisnya tidak di ketahui
2. Endapan fibrinoid pervillus
- Nodul-nodul mecil yang terbentuk ketika arus aliran darah ibu yang normal
disekitar villus di perlambat menyebabkan stasis darah & endapan fibrin yang
akan mengurangi oksigenasi ke Villus sehingga menyebabkan nekrosis lapisan
-

sinsitiotrofoblas.
Apabila kondisi seperti ini terjadi secara ekstrem dapat menyebabkan

hambatan pada pertumbuhan janin atau menyebabkan fetal death


3. Hematoma (berdasarkan lokasinya dapat di klasifikasikan menjadi)
Hematoma Retroplasental : Antara lapisan plasenta dan desidua yang
berdekatan ( berada di belakang plasenta & tidak tersentuh gestasional sac)

Hematoma Marginal : antara desidua dan korion, disebut juga hematoma

subkorionik
Trombosis subkorial : disebut juga Breus mole yang terletak disepanjang

atap ruang intervillus & dibawah lempeng korionik


Hematoma subamnionik : terletak antara plasenta dan amnion
4. Infark
- Infark villus akibat penyakit uteroplasental yang menghalangi/mengurangi
asupan Oksigen dari sirkulasi maternal melalui pembuluh darah.
B. GANGGUAN ALIRAN DARAH JANIN
1) Fetal Thrombotic Vasculopathy
Suatu kondisi akibat terbentuknya trombus yang menghambat aliran darah janin
pada villi batang (anchoring villus). Dimana pada bagian vili yg mengalami
obstruksi menjadi kehilangan fungsinya, hal ini biasa ditemukan pada plasenta
aterm. Namun hal ini dapat bermakna klinis apabila villi menghilang (nekrosis
akibat kurangnya asupan O2 atau nutrisi)
2) Hematoma subamnionik
Sering muncul secara akut pada persalinan kala 3 saat traksi tali pusat yang
menyebabkan pecahnya pembuluh darah dekat insersi tali pusat.

PEMBAHASAN LEBIH DALAM MENGENAI SUBCHORIONIC HEMATOMA


Perdarahan pervaginal merupakan kompliaksi yang paling muncul dalam kehamilan
trimester pertama. Dalam kondisi ini, menurut beberapa hasil penilitian menyarankan
kemungkinan adanya subchorionic hematoma sebagai akibat dari pendarahan tersebut
Pada pemeriksaan USG muncul sebagai daerah berbentuk bulan sabit yang
hypoechoic atau anechoic pada USG.
Etiologi dari hematoma ini masih kontroversional dan belum jelas (berdasarkan
william dan jurna Institut kesehatan nasional US). Namun peniliti meyakini bahwa
kemungkinannya yaitu akibat terlepasnya sebagian dari membran korionik dari dinding
rahim. Faktor lain yaitu dapat berupa adanya malformasi uterus, riwayat keguguran yang
berulang dan infeksi.
Mekanisme dari SCH hingga menyebabkan kerugian dalam kehamilan masih
kontroversial juga, namun mekanisme yang paling mungkin yaitu akibat adanya invasi
trofoblas yang dangkal dan gangguan angiogenesis dgn pembuluh darah yang rapuh
penyebab timbulnya subkorionik hematoma (SCH) ini. SCH dapat meningkatkan resiko

keguguran, persalinan prematur, janin lahir dengan barat badan rendah. Namun bukan
berarti menajdi penyebab utama.

KEHAMILAN EKTOPIK
KEHAMILAN EKTOPIK
DEFINISI
Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan dimana implantasi sel telur
yang telah terfertilisasi terjadi di luar rongga uterus. Kehamilan ektopik yang paling
sering terjadi adalah 97% di daerah ampulla pada tuba fallopii, dan 3% lainnya di
rongga abdomen, ovarium, dan serviks.

FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya kehamilan ektopik terdiri
dari :
1. Faktor Mekanis
Adalah faktor yang dapat menghambat perjalanan ovum yang telah terfertilisasi
menuju rongga uterus. Contohnya adalah sebagai berikut:
Bedah tuba sebelumnya
Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Salpingitis yang terjadi sebelumnya, salpingitis ini dapat menyebabkan
aglutinasi

lipatan-lipatan

mukosa

yang

bercabang-cabang

disertai

penyempitan lumen atau pembentukan kantong-kantong buntu, sehingga

dapat menghambat perjalanan ovum di tuba fallopii menuju rongga uterus.


Infeksi, dapat menyebabkan berkurangnya silia sehingga ovum tidak bisa

bergerak menuju rongga uterus.


Endometriosis, dapat menyebabkan tuba tertekuk dan lumennya menyempit

sehingga menghambat perjalanan ovum ke rongga uterus.


PID (Pelvic Infection Disease) oleh Chlamydia trachomatis

Menurut tingkatannya, resiko terjadinya kehamilan ektopik dibagi menjadi:


a. Resiko tinggi
Sterilisasi tuba
Kehamilan ektopik sebelumnya
Patologi tuba
In Utero DES (dietilstilbestrol in utero) exposure
b. Resiko sedang

Infertilitas
Riwayat infeksi genital
Banyak pasangan
c. Resiko ringan
Riwayat bedah pelvic/abdomen
Merokok
Vaginal douche
Melakukan hubungan seksual dibawah 18 tahun
2. Faktor Fungsional
Dapat dikarenakan adanya perubahan motilitas tuba yang diakibatkan oleh
perubahan kadar estrogen dan progesteron, atau adanya up regulation pada
reseptor adrenergik di otot polos.
3. Reproduksi dengan bantuan
Kehamilan ektopik meningkat setelah dilakukan transfer gamet intrafallopi
(GIFT) dan fertilisasi in vitro (IVF).
4. Kegagalan kontrasepsi

MACAM-MACAM KEHAMILAN EKTOPIK


1. KEHAMILAN TUBA
Ovum yang telah terfertilisasi menyentuh epitel tuba, kemudian zigot
langsung terbenam ke dinding otot tuba karena tuba tidak memiliki lapisan
submukosa. Di bagian perifer zigot, trophoblast berproliferasi dengan cepat
menginvasi dan mengerosi lapisan otot dibawahnya. Pada saat yang sama,
pembuluh darah ibu terbuka dan darah masuk ke ruang antar trophoblast dan
jaringan di dekatnya. Pada kehamilan tuba, biasanya desidua tidak luas. Dinding
tuba yang berkontak dengan zigot hanya memberi sedikit tahanan terhadap invasi
trophoblast, yang segera menggali lubang di bawahnya dan akan membuka
pembuluh darah maternal. Selanjutnya, fetus akan berkembang semakin
membesar dan dapat menimbulkan pendarahan pada ibu.
ABORTUS TUBA
Frekuensi abortus tuba sebagian tergantung pada lokasi implantasinya.
Abortus tuba sering terjadi pada kehamilan tuba di ampulla. Konsekuensi segera
pada pendarahan tuba adalah adanya kerusakan lebih lanjut pada sambungan
antara plasenta dengan selaput ketuban dan dinding tuba. Jika pelepasan plasenta

sudah total, semua produk konsepsi dapat didorong keluar melalui ujung fimbriae
ke dalam rongga peritoneum. Pada saat ini, pendarahan dapat berhenti dan gejala
akhirnya menghilang.
Biasanya sedikit pendarahan terus berlangsung selama produk konsepsi
masih berada di dalam tuba. Darah perlahan-lahan menetes dari fimbriae tuba
kedalam rongga peritoneum dan biasanya bermuara ke dalam cul-de-sac
rektouterina (Douglas Pouch). Bila ujung fimbriae tuba tersumbat, tuba fallopii
secara berangsur-angsur akan terdistensi oleh darah, membentuk hemosalping.
Pada abortus tuba inkompletus, potongan-potongan plasenta atau selaput
ketuban dapat tetap melekat ke dinding tuba dan, setelah dikelilingi oleh fibrin
akan menghasilkan polip plasenta.
RUPTUR TUBA
Produk konsepsi yang menginvasi dan berekspansi dapat memecahkan
tuba di beberapa tembat. Jika terjadi ruptur tuba pada minggu-minggu pertama,
kehamilan terjadi pada bagian isthmus tuba. Bila ovum yang dibuahi
berimplantasi dengan baik di dalam bagian interstitial, biasanya ruptur terjadi
belakangan.
Ruptur biasanya terjadi spontan, tetapi dapat disebabkan oleh trauma saat
koitus atau pemeriksaan bimanual. Pada ruptur intraperitoneal, seluruh konseptus
dapat terdorong keluar dari tuba, atau jika ada robekan kecil, dapat terjadi
pendarahan banyak tanpa ada yang terdorong keluar (ekstrusi).
Bila konseptus dikeluarkan secara utuh ke dalam rongga peritoneum, hasil
konsepsi ini dapat berimplantasi kembali hampir dimana saja, menciptakan
sirkulasi yang adekuat, bertahan hidup dan tumbuh. Namun, kejadian ini amat
kecil kemungkinannya, karena ada kerusakan saat transisi. Bila konseptus kecil,
dapat di resorpsi, tetapi bila konseptus besar, dapat menetap di cul-de-sac selama
bertahun-tahun sebagai sebuah massa atau bahkan akan mengalami kalsifikasi
membentuk litopedion.
SIGN AND SYMPTOM
a. Nyeri dan gangguan menstruasi
Gejala ini timbul apabila kehamilan ektopik tersebut telah mengalami ruptur.
Gejala kehamilan ektopik yang paling sering dialami adalah nyeri panggul
dan abdomen dan amenorrhae yang disertai spotting atau perdarahan
pervaginam.
b. Nyeri tekan abdomen dan pelvic terutama saat pelvic digerakkan.

c. Terjadi perubahan pada uterus. Uterus mungkin terdorong ke satu sisi karena
adanya massa ektopik, atau jika ligamentum latum penuh dengan darah,
uterus dapat sangat tergeser.
d. Tekanan darah dan denyut nadi normal sebelum terjadinya ruptur. Jika tuba
ruptur, maka denyut nadi dapat mencapai <100 x / menit dan tekanan sistolik
mencapai <100 mmHg. Jika terjadi pendarahan dapat menimbulkan reaksi
vasovagal yang disertai bradikardi dan hipotensi. Jika pendarahan berlanjut,
tekanan darah akan semakin turun dan terjadi peningkatan detak jantung,
yang selanjutnya akan menimbulkan hipovolemia yang nyata pada ibu.
e. Suhu tubuh. Setelah pendarahan akut, suhu tubuh dapat normal atau bahkan
dapat menjadi turun. Suhu dapat meningkat sampai 38o C jika terjadi infeksi.
f. Massa pelvis
Dengan pemeriksaan bimanual, massa pelvis dapat diraba, ukurannya
mencapai 5 15 cm, biasanya terdapat di bagian posterior atau bagian lateral
uterus. Massa ini lunak dan elastis.
g. Dengan melakukan pemeriksaan culdosentesis, dapat diketahui adanya
kehamilan ektopik. Caranya adalah dengan menarik serviks ke depan ke aah
simfisis dengan menggunakan tenakulum, dan dimasukkan jarum ukuran 16
atau 18 melalui forniks posterior ke dalam cul-de-sac (Douglas pouch). Jika
ada darah segar yang mengalir maka dapat disimpulkan bahwa pasien
tersebut mengalami kehamilan ektopik.

DIAGNOSIS
A. -hCG serum dan USG transvaginal
Jika angka -hCG kurang dari 1500 mIU/mL dan uterusnya kosong maka
dapat didiagnosis sebagai kehamilan ektopik. Pemeriksaan -hCG dapat
dilakukan sejak 8 hari setelah fertilisasi, sedangkan USG dapat dilakukan
pada hari ke-28 setelah konsepsi atau sekita 6 minggu setelah amenorrhae.
B. Serum progesteron. Nilai serum progesteron diatas 25 ng/mL menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97.5%.
C. Diagnosis bedah
Kuretase
Dapat membedakan antara abortus iminens atau inkomplet dengan
kehamilan tuba. Kuretase pada kasus yang dicurigai abortus inkomplet
versus kehamilan ektopik, bila progsteron serum <5 ng/mL, kadar -

hCG meningkat abnormal (kurang dari 200 mIU/mL), dan kehamilan


uterus tidak terlihat dengan USG transvaginal.
Laparoskopi
Visualisasi pelvis secara lengkap mungkin tidak dapat dilakukan bila
terjadi radang pelvic atau pendarahan aktif. Kadang-kadang, identifikasi
tuba kehamilan tuba dini yang tidak ruptur sulit dilakukan, meskipun
tuba dapat terlihat dengan jelas.
Laparotomi
Dilakukan jika terjadi pendarahan abdominal.
MANAGEMENT AND TREATMENT
A. BEDAH/SURGICAL
Salpingostomi
Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang
panjangnya biasannya >2 cm, dan terletak disepertiga distal tuba fallopii.
Insisi linear sepanjang 10-15 mm atau kurang dibuat pada tepi
antimesenterik tepat di atas kehamilan ektopik. Kemudian, produk
konsepsi akan terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau
dibilas keluar dengan hati-hati. Insisi biasanya dibiarkan tanpa dijahit
agar mengalami penyembuhan per sekundam.
Salpingotomi
Prosedur sama dengan salpingostomi, tetapi insisinya ditutup/dijahit
dengan benang Vicryl 7-0.
Salpingektomi
Merupakan reseksi tuba yang mengalami penyakit atau kerusakan yang
luas.
Reseksi segmental dan anastomosis
Reseksi segmental dan anastomosis tuba digunakan apabila terjadi
kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena
salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan
penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil.
Setelah segmen tuba dibuka, mesosalping dibawah tuba diinsisi, dan
isthmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit,
sehingga merekatkan kembali puntung-puntung tuba. Segmen-segmen
tuba tersebut kemudian diaposisikan satu sama lain secara berlapis
dengan jahitan terputus menggunakan benang Vycril 7-0.
B. MEDICAL
Methotrexate

Methotrexate adalah suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai


antagonis asam folat dan sangat efektif terhadap trophoblast yang
berproliferasi dengan cepat. Methotrexate hendaknya tidak digunakan
jika kehamilan >4 cm. Keberhasilan treatment dengan methotrxate
adalah apabila usia gestasi <6 minggu, massa tuba berdiameter tidak
lebih dari 3.5 cm, janin mati, dan kadar -hCG <15.000 mIU.
Kontraindikasi

dari

metotrexate

antara

lain

adalah

menyusui,

immnodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, diskrasia darah,


penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.
Aktinomisin Intravena
Expectant menagement
Observasi terlebih dahulu pada kehamilan tuba yang sangat dini yang
disertai pemantauan kadar -hCG serum apakah stabil atau menurun.
Immunoglobulin anti-D
Bila wanita tersebut memiliki (D)-negatif tetapi belum tersensitisasi
terhadap antigen-D, harus diberikan immunoglobulin anti-D.
2. KEHAMILAN SERVIKS
Dimana endoserviks dikikis oleh trophoblast dan selanjutnya
kehamilan erus berkembang di dinding serviks fibrosa. Lama kehamilan
bergantung pada tempat implantasinya, jika implantasi di canalis cervicalis
maka kapasitas janin untuk tumbuh semakin besar.
3. KEHAMILAN ABDOMEN
DEFINISI
Kehamilan abdomen adalah implantasi di rongga peritoneum, di
luar tuba, ovarium, atau intraligemntum. Meskipun zigot dapat melewati
tuba dan tertanam secara primer di rongga peritoneum.
Kehamilan abdominal adalah bentuk kehamilan yang jarang terjadi
namun memberi risiko yang sangat tinggi baik morbiditas dan mortalitas
terhadap janin maupun ibu, keadaan ini merupakan salah satu bentuk yang
paling serius dari kehamilan ektopik. Kehamilan abdominal lanjut
merupakan salah satu bentuk kehamilan ektopik yang lanjut di mana dasil
konsepsi tumbuh di luar rongga uterus. Angka kejadian kehamilan
abdominal berbeda-beda, Rahman dan kawan-kawan (1981) mendapatkan

angka kejadian 1 di antara 10.200 kelahiran. Di Amerika Serikat antara


tahun 1970-1983 terdapat 10,9 kehamilan abdominal/100.000 kelahiran
hidup dan 9,2 kehamilan abdominal/1000 kehamilan ektopik.

DIAGNOSA
Karena pecah dini atau aborsi kehamilan tuba adalah yg biasa
kehamilan abdominal, dalam retrospeksi, sejarah sugestif biasanya dapat
diperoleh. Ini termasuk bercak atau perdarahan yang tidak teratur bersama
dengan nyeri abdomen yang biasanya paling menonjol dalam salah satu
atau kedua kuadran yang lebih rendah ( Costa dan rekan, 1991). Wanita
dengan kehamilan abdominal didirikan cenderung tidak nyaman, tetapi
tidak cukup sehingga untuk menjamin evaluasi menyeluruh. Mual,
muntah, abdomen kembung, sembelit, diare, dan sakit abdomen mungkin
masing-masing hadir dalam berbagai derajat. Multipara mungkin
menyatakan bahwa kehamilan tidak " merasa benar. " Akhir kehamilan,
gerakan janin dapat menyebabkan rasa sakit.
Posisi janin abnormal sering dapat diraba, tetapi kemudahan
meraba bagian janin bukan merupakan tanda yang dapat diandalkan.
Bagian janin kadang-kadang merasa sangat dekat dengan jari memeriksa
bahkan pada kehamilan normal, terutama pada tipis, wanita multipara.
Seperti digambarkan dalam Gambar 10-9, serviks biasanya pengungsi,
tergantung sebagian pada posisi janin, dan mungkin membesar, tetapi
penipisan cukup tidak biasa. Rahim dapat diuraikan atas bagian bawah
massa kehamilan. Bagian-bagian kecil atau kepala janin kadang-kadang
dapat diraba melalui forniks vagina dan diidentifikasi dengan jelas di luar
rahim.

TES LABORATORIUM
Sebuah anemia transient dijelaskan di awal kehamilan dapat
menemani ruptur tuba awal atau aborsi. Peningkatan dinyatakan dijelaskan
dalam

serum

nilai

alpha

-fetoprotein

kadang-kadang

ditemukan

( Bombard, 1994; Costa, 1991; el Kareh, 1993; Jackson, 1993, dan rekanrekan mereka ).
SONOGRAFI
Temuan ultrasonik dengan kehamilan abdominal yang paling
sering tidak memungkinkan diagnosis tegas harus dibuat. Oligohidramnion
adalah umum tetapi tidak spesifik. Dalam beberapa kasus yang dicurigai,
namun, temuan ultrasonografi mungkin diagnostik, misalnya, jika kepala
janin terlihat berbaring berdekatan dengan kandung kemih ibu dengan
tidak ada jaringan sela rahim ( Kurtz dan rekan, 1982). Bahkan dengan
kondisi ideal, bagaimanapun, diagnosis sonografi kehamilan abdominal
yang tidak terjawab dalam setengah dari kasus ( Costa dan rekan, 1991).
MAGNETIC RESONANCE IMAGING
Teknik ini dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kehamilan
abdominal setelah pemeriksaan USG mencurigakan. Ini telah digambarkan
sebagai sangat akurat dan spesifik oleh beberapa ( Harris dan rekan, 1988;
Wagner dan Burchardt, 1995). Meski begitu, di lembaga kami, kehamilan
abdomen telah salah didiagnosis sebagai plasenta previa, dan kehamilan
intrauterin dengan fibroid merosot telah salah didiagnosis sebagai
kehamilan abdominal.
COMPUTED TOMOGRAPHY
Costa dan rekan ( 1991) mempertahankan bahwa computed
tomography

lebih

unggul

pencitraan

resonansi

magnetik,

tetapi

penggunaannya terbatas karena kekhawatiran radiasi janin. Dalam kasus


kematian janin, namun, computed tomography mungkin diagnostik dan
harus dipertimbangkan ( GLEW dan Sivanesaratnam, 1989).

HASIL JANIN
Penyelamatan janin pada kehamilan abdominal jauh pengecualian
daripada aturan, dan hidup janin mungkin abnormal. Namun, dalam
tinjauan yang luas kehamilan abdominal, Stevens ( 1993) menemukan
bahwa kelangsungan hidup bayi yang lahir setelah 30 minggu adalah 63
persen. Selain itu, malformasi janin dan deformasi hanya 20 persen.
Deformasi yang paling umum adalah wajah atau kranial asimetri, atau
keduanya, dan berbagai kelainan sendi. Kelainan yang paling umum
adalah kekurangan anggota tubuh dan anomali sistem saraf pusat.
PENATALAKSANAAN
Kehamilan abdomen ini mengancam jiwa, dan manajemen klinis
tergantung pada usia kehamilan saat diagnosis. Beberapa praktisi
menunggu kelangsungan hidup janin dengan manajemen hamil di rumah
sakit jika kehamilan didiagnosis setelah 24 minggu ( Cartwright dan rekan,
1986; Hage dan rekan, 1988 ). Pengelolaan seperti ini membawa risiko
untuk perdarahan intra - abdominal yang tiba-tiba dan mengancam jiwa.
Karena risiko ini, pemutusan umumnya ditunjukkan ketika diagnosis
kehamilan abdominal dibuat. Dalam kasus di mana volume cairan amnion
minimal atau tidak ada, dan dalam kasus-kasus kurang dari 24 minggu,
pengobatan konservatif jarang dibenarkan karena kelangsungan hidup
janin sangat miskin.
Pembedahan untuk kehamilan abdomen dapat memicu perdarahan
karena kurangnya vasokontriksi
pemisahan

plasenta.

Kondisi

pembuluh darah hipertrofi setelah


memungkinkan,

manajemen

diduga

kehamilan abdominal paling baik dilakukan di fasilitas dengan


kemampuan pusat trauma. Sangat penting untuk memiliki darah yang
memadai segera tersedia. Sebelum operasi, dua sistem infus intravena,
masing-masing mampu memberikan volume besar cairan dengan
kecepatan tinggi, harus berfungsi.
Teknik untuk memantau kecukupan sirkulasi harus digunakan,
seperti yang dijelaskan dalam Bab 35 (lihat Estimasi Darah Rugi ). Jika
waktu memungkinkan, persiapan mekanik usus harus dilakukan. Untuk

eksposur yang optimal, laparotomi umumnya dilakukan melalui sayatan


vertikal garis tengah. Secara umum, bayi harus disampaikan, dan kabel
putus dekat dengan plasenta.

TATA LAKSANA PLASENTA


Pemisahan plasenta parsial dapat berkembang secara spontan atau,
lebih mungkin, dalam perjalanan dari operasi ketika mencoba untuk
menemukan situs yang tepat dari lampiran plasenta. Oleh karena itu, yang
terbaik adalah untuk menghindari eksplorasi yang tidak perlu dari organ
sekitarnya. Jika jelas bahwa plasenta bisa dihapus secara aman, atau jika
sudah ada perdarahan dari tempat implantasi, maka penghapusan dimulai
segera. Bila mungkin, pembuluh darah yang menyuplai plasenta harus
diikat terlebih dahulu.
Seringkali, meninggalkan plasenta di tempat mewakili kurang dari
dua kejahatan. Hal ini mengurangi kemungkinan langsung perdarahan
yang mengancam jiwa, tetapi dengan mengorbankan gejala sisa jangka
panjang. Sayangnya, ketika dibiarkan dalam rongga abdomen, plasenta
umumnya menyebabkan infeksi abses, perlengketan, obstruksi usus, dan
dehiscence luka ( Bergstrom dan rekan, 1998; Martin dan rekan, 1988 ).
Obstruksi uretra parsial dengan hidronefrosis reversibel telah dijelaskan
( Weiss dan Stone, 1994). Dalam laporan lain, Piering dan rekan ( 1993 )
dijelaskan preeklamsia persisten selama 99 hari sampai plasenta telah
dihapus ! Dalam kasus ini, operasi pengangkatan menjadi tak terelakkan.
Jika plasenta yang tersisa, involusi yang dapat dimonitor dengan
menggunakan ultrasound dan tingkat serum hCG - ( Perancis dan Jackson,
1980; Martin dan McCaul, 1990). Kami telah menggunakan warna
Doppler ultrasound untuk mengikuti perubahan dalam aliran darah ke
plasenta. Dalam beberapa kasus, dan biasanya tergantung pada ukuran,
fungsi plasenta menurun dengan cepat, dan plasenta diserap. Dalam satu
kasus yang dijelaskan oleh Belfar dan rekan ( 1986), resorpsi plasenta
mengambil lebih dari 5 tahun. Penggunaan metotreksat kontroversial.
Telah direkomendasikan untuk mempercepat involusi tetapi dapat

menyebabkan plasenta kerusakan dipercepat dengan akumulasi jaringan


nekrotik dan infeksi dengan pembentukan abses ( Rahman dan rekan,
1982).
4. KEHAMILAN OVARIUM
Kehamilan ektopik implantasi dalam ovarium jarang terjadi. Faktor
risiko tradisional untuk ovarium kehamilan ektopik adalah sama dengan
yang untuk kehamilan tuba. Penggunaan alat kontrasepsi intrauterine
tampaknya tidak proporsional berhubungan dengan kehamilan ovarium
( Gray dan Ruffolo, 1978; Pisarska dan Carson, 1999 ). Meskipun ovarium
dapat mengakomodasi sendiri lebih mudah daripada tuba falopi dengan
kehamilan berkembang, pecah pada periode awal merupakan konsekuensi
biasa. Meskipun demikian, ada kasus yang tercatat dimana kehamilan
ovarium pergi ke istilah, dan beberapa bayi selamat ( Williams dan rekan,
1982).
DIAGNOSA
Pada operasi, kehamilan ovarium dini cenderung dianggap kista
korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Penggunaan USG vagina
telah menghasilkan diagnosis lebih sering kehamilan ovarium unruptured (
Marcus dan Brinsden, 1993; Sidek dan rekan, 1994). Diagnosis dini
tersebut dapat memungkinkan untuk pendekatan medis.

MANAGEMENT
Manajemen klasik untuk kehamilan ovarium telah bedah.
Perdarahan awal untuk lesi kecil telah dikelola oleh ovarium wedge
resection atau kistektomi ( Schwartz dan rekan, 1993 ). Dengan adanya
lesi yang lebih besar, ovariektomi paling sering dilakukan. Baru-baru ini,
laparoskopi telah digunakan untuk reseksi atau melakukan ablasi laser
kehamilan ovarium ( Carter dan rekan, 1993; Goldenberg dan rekan,
1994). Akhirnya, metotreksat telah berhasil digunakan untuk mengobati
kehamilan ovarium unruptured.

Implantasi Kehamilan Ektopik


1 Tubal Pregnancy
Paling sering terjadi. Ovum yang terfertilisasi bisa tertahan di oviduk
(ampulla/isthmus/interstitial/fimbrae).

Karena

tuba

tidak

memiliki

lapisan

submukosa, ovum yang terfertilisasi dengan cepat menembus epitel, dan zigot
berdiam di lapisan muskularis. Tropoblas berproliferasi dengan cepat dan
menginvasi muskularis di bawahnya. Pada saat yang sama, pembuluh darah ibu
terbuka, darah tumpah ke ruang di dalam tropoblas atau di antaranya dan jaringan
yang berdekatan.
Tubal Abortion
Sering terjadi di ampulla. Hasil pendarahan, menyebabkan gangguan sambungan
antara plasenta, membrane, dan dinding tuba. Jika pelepasan plasenta selesai, hasil
pembuahan keluar melalui ujung fimbrae ke peritoneal cavity. Saat itu, pendarahan
akan berhenti dan gejala menghilang. Beberapa pendarahan biasanya terus ada
selama ada di oviduk. Darah menetes dari fimbrae ke peritoneal cavity dan
berkumpul di kantung rektouterine. Jika fimbrae tersumbat, tuba fallopi penuh
dengan darah (hematosalphinx).
Tubal Rupture
Hasil pembuahan yang menginvasi dapat merupturkan oviduk. Saat tuba
rupture di beberapa minggu awal kehamilan, letak kehamilan ada di isthmus (karena
strukturnya yang sempit). Rupture biasanya spontan, namun bisa disebabkan karena
trauma yang berhubungan dengan coitus atau pemeriksaan bimanual.
Dengan rupture intraperitoneal, hasil pembuahan terdorong keluar dari tuba,
pendarahan bisa terjadi tanpa ada yang terdorong keluar. Biasanya menunjukkan
tanda hipovolemia. Jika hasil pembuahan yang tidak rusak ke peritoneal cavity, bisa
berimplantasi di mana saja, membangun sirkulasi yang memadai, dan tumbuh.
Namun jarang terjadi, kebanyakan diserap. Jika lebih besar, tetap di cul-de-sac
bertahun-tahun sebagai massa berkapsul, atau terkalsifikasi membentuk lithopedion.
2

Abdominal Pregnancy

Fetus mati jika plasenta terganggu, namun jika bagian besar plasenta tetap di
perlekatannya di tuba, perkembangan masih memungkinkan. Fetus dapat hidup
beberapa waktu, menjadi kehamilan di abdomen.
3

Broad Ligament Pregnancy


Implantasi bisa ke ruang yang dibentuk antara lipatan-lipatan broad ligament dan
menjadi kehamilan intraligament/kehamilan broad ligament.

Ovarian Pregnancy
Jarang terjadi. Meski di ovarium lebih mendukung untuk kehamilan dibandingkan
dengan tuba fallopi, namun tetap saja riskan, dapat rupture di awal. Biasanya
dianggap kista corpus luteum atau corpus luteum berdarah.

Cervical Pregnancy
Jarang terjadi. Endocervix terkikis oleh tropoblas, dan kehamilan berkembang di
fibrous cervical wall. Lamanya kehamilan tergantung tempat implantasi. Semakin
tinggi tropoblas berimplantasi di cervical canal, lebih besar kemampuan untuk
tumbuh dan menyebabkan pendarahan.

Tubo-uterine, Tubo-abdominal, Tubo-ovarian Pregnancy


Tubo-uterine: perpanjangan ke uterine cavity, yang awalnya berimplantasi di

interstitial tuba.
Tubo-abdominal: zigot berimplantasi dekat ujung fimbrae tuba, memanjang

ke peritoneal cavity.
Tubo-ovarian: saat fetal sac menempel sebagian ke tuba dan sebagian ke
jaringan ovarium. Dari perkembangan zigot di fimbrae yang menempel ke
ovarium saat atau segera setelah fertilisasi.

MOLA HIDATIDOSA
Definisi
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana villi korialisnya mengalami
perubahan hidrofobik. Molahidatidosa adalah neoplasma jinak dari sel trofoblas. Pada
molahidatidosa kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna,
melainkan berkembang menjadi keadaan korion yang patologik, ditandai dengan :

Pembengkakan hidropik pada vili


Tidak adanya perubahan darah janin

Proliferasi jaringan trofoblas

Mola hidatidosa merupakan bagian dari penyakit trofoblas gestasional / Gestational


Thropoblatic Disease (GTD) yakni penyakit berasal dari sel yang pada keadaan
normal berkembang menjadi plasenta pada masa kehamilan, meliputi berbagai
penyakit yang berasal dari sel-sel trofoblast yang diklasifikasikan World Health
Organization sebagai mola hidatidosa parsial (Partial Mola Hydatid, PMH), mola
hidatidosa komplit ( Complete Mola Hydatid, CMH), koriokarsinoma, mola invasif,
dan placental site trophoblastic tumors.
Klasifikasi & Etiologi
a) Mola Hidatidosa Komplit (MHK)
Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrIo yang seluruh Villi korioniknya
mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur. Villi korionik berubah
menjadi suatu massa vesikel vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang
sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok
kelompok menggantung pada tangkai kecil. Secara histologis Temuan Histologik
ditandai oleh:
Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus
Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak
Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi
Tidak adanya janin dan amnion.
Sedangkan secara sitogenetik MHK ini dikatakan berasal dari bapak
(androgenetik), disebabkan:

Pembuahan ovum yang tidak berinti atau yang intinya tidak aktif oleh sperma
dengan kromosom 23 X. Kemudian sperma tersebut berduplikasi sehingga

memiliki kromosom 46 XX.


Terkadang pembuahan terjadi oleh 2 buah sperma 23 X dan 23 Y (dispermi)
sehingga terjadi 46 XX atau 46 XY. Disini, MHK bersifat heterozigot, tetapi
tetap androgenetik dan bias terjadi, walaupun sangat jarang terjadi hamil
kembar dizigotik, yang terdiri dari satu bayi normal dan satu lagi MHK.

b) Mola Hidatidosa Parsial


Seperti pada MHK, tetapi disini masih ditemukan embrio yang biasanya mati
pada usia dini. Degenerasi hidropik dari vili bersifat setempat, dan yang
mengalami hyperplasia hanya sinsitio tropoblas saja. Gambaran yang khas adalah

crinkling atau scalloping dari vili dan stromal trophoblastic inclusions. Kariotype
umumnya adalah triploid sebagai hasil pembuahan satu ovum oleh dua sperma
(dispermi). Bisa berupa 69 XXX, 69 XXY, atau 69 XYY. Pada MHP, embrio
biasanya mati sebelum trimester pertama. Walaupun pernah dilaporkan adanya
MHP dengan bayi aterm.

Karakteristik Hyatidosa complete & Partial

Feature

Partial Mole

Complete Mole

Karyotype

Usually 69,XXX or 69,XXY

46,XX or 46,XY

Embryo fetus

Often present

Absent

Amnion, fetal red blood cells

Often present

Absent

Villous edema

Variable, focal

Diffuse

Trophoblastic proliferation

Variable, focal, slight to moderate Variable, slight to severe

Pathology

Clinical presentation

Diagnosis

Missed abortion

Molar gestation

Uterine size

Small for dates

50% large for dates

Feature

Partial Mole

Complete Mole

Theca-lutein cysts

Rare

2530%

Medical complications

Rare

Frequent

Persistent

trophoblastic 15%

1520%

disease

Faktor resiko
1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dikeluarkan.
Imunoselektif dari Tropoblast
keadaan sosioekonomi yang rendah
Riwayat paritas tinggi
Banyak ditemukan pada penderita kekurangan protein
infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas.
Usia kehamilan di atas 35 tahun dimana kemungkinan terjadi MH menjadi dua
kali lipat, usia setelah 40 tahun kemungkinannya menjadi 5-10 kali lipat (Moore).
Faktor resiko terhadap kehamilan sebelum usia 16 tahun juga meningkat

(Vorvick).
8. Faktor lainnya adalah intake prekursor vitamin A ( beta karoten ),
Lebih banyak ditemukan pada etnis mongoloid dari pada kaukasoid.
Diagnosa
Kehamilan mola hidatidosa dapat diperkirakan bila ditemukan hal-hal berikut :
1. Amenorrhea
2. Perdarahan pervaginam
3. Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan
4. Tidak ditemukan tanda pasti kehamilan
5. Kadar -hCG yang normal
6. Adanya gambaran diagnostic berupa vesicular (gambaran badai salju) pada
pemeriksaan USG
Differential Diagnosa
- Kehamilan ganda
- Abortus iminens
- Hidroamnion
- Kehamilan ektopik

Komplikasi
Perdarahan yang hebat sampai syok
Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia
Infeksi sekunder
Perforasi karena tindakan atau keganasan
Kario Karsinoma
Mola invasive
Tumor tropoblas gestasional (TTG)Placental site trophoblastic tumour (PSTT)

Management
Therapy
1. Perbaikan keadaan umum

Adalah transfuse darah untuk mengatasi syok hipovolemik atau anemi,


pengobatan terhadap penyulit, seperti preeklampsi berat atau tirotoksikosis.
Setelah penderita stabil, baru dilakukan evakuasi.
2. Evakuasi
Pada umumnya evakuasi jaringan mola dilakukan dengan kuret vakum, kemudian
sisanya dibersihkan dengan kuret tajam. Tindakan kuret hanya dilakukan satu kali.
Kuret ulangan hanya dilakukan bila ada indikasi.
Pada kasus mola hidatidosa yang belum keluar gelembungnya, harus dipasang
dahulu luminaria stift (12 jam sebelum kuret), sedangkan pada kasus yang sudah
keluar gelembungnya. Dapat segera dikuret setelah setelah keadaan umumnya
distabilkan. Bila perlu dapat diberi narcosis neuroleptic.
3. Tindakan Profilaksis
Adalah untuk mencegah terjadinya keganasan pascamola pada mereka yang
mempunyai factor resiko, seperti umur diatas 35 tahun atau gambaran PA yang
mencurigakan.
Ada 2 cara yaitu :
a. Histerosektomi dengan jaringan mola in toto, atau beberapa hari
pascakuret. Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan umur diatas 35
tahun serta anak cukup.
b. Sitostatika profilaksis.

Diberikan

kepada

mereka

yang

menolak

histeroktomi atau wanita muda dengan PA mencurigakan. Caranya :


Methotrexate 20 mg/hari
Actinomycin D 1 flc/hari, 5 hari berturut-turut

Tindak Lanjut
Tujuannya untuk mendeteksi secara dini adanya perubahan ke arah keganasan. Dilakukan
selama 1 tahun dengan jadwal sebagai berikut :
a.
b.
c.

Tiga bulan pertama : tiap 2 minggu


Tiga bulan kedua : tiap 1 bulan
Enam bulan terakhir : tiap 2 bulan

Selama dilakukan pemeriksaan ginekologik dan -hCG , serta pemeriksaan foto toraks
jika diperlukan.
Tindak lanjut dianggap selesai bila satu tahun pascaevaluasi mola, penderita tidak
mempunyai keluhan dan kadar -hCG di bawah 5 IU/L atau bila penderita sudah hamil
lagi dengan normal. Selama tindak lanjut, dianjurkan untuk tidak hamil dahulu dengan
gunakan kondom atau pil kontrasepsi.

ABORTUS IMMINENS
Abortus : berakhirnya kehamila pada umur kehamilan < 20 minggu dan berat janin < 500

gram atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan
Abortus spontan : abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk
mengakhiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus)

Klasifikasi

Abortus Imminens
Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri

perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan
Abortus Insifiens
Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi

rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit


Abortus Inkomplit
Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa

konsepsi dalam rongga rahim


Abortus Komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara

lengkap
Abortis Tertunda (Missed Abortus)
Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 minggu atau lebih
Abortus Habitualis
Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.

Etiologi

Faktor Zigot
o Kelainan kromosom
o Ovum patologis misalnya Blighted
o Ovum (telur kosong)
o Kelainan sperma
Faktor Ibu
o Penyakit kronis
o Infeksi
o Kelainan abnormal
o Kelainan alat reproduksi
o Ganggian nutrisi
o Obat obatan
o Inkonpatibilitas rhesus
o Trauma fisik / mental

Patofisiologi
Abortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan
nekrosis jaringan sekitarnya. Zigot dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan menjadi benda asing
bagi uterus sehingga merangsang terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah
kehamilan. Pada telur kosong, tidak terdapat janin, hanya ditemukan kantong kehamilan.
Manajemen
Abortus Imminens

Anamnesis
o Perdarahan sedikit dari jalan lahir
o Nyeri perut tidak ada atau ringan
Pemeriksaan dalam
o Fluxus sedikit
o Ostium uteri tertutup
Pemeriksaan penunjang (USG) hasilnya dapat ditemukan:
o Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin
o Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas).
o Buah kehamilan tidak baik, janin mati.
Terapi
o Bila kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin
Rawat jalan
Tidak diperlukan tirah baring total
Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau berhubungan seksual
Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kemilan selanjutnya
Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 minggu
o
o

kemudian
Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1 2 minggu kemudian
Bila hasil USG tidak baik, evakuasi tergantung umur kehamilan

Terminasi kehamilan

Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu atau besar uterus sebesar umur
kehamilan 12 minggu atau kurang
o Persiapan
Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10 gr% , tekanan darah baik
Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral sebelum
dilakukan kuretase tajam atau tumpul
Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium

tambahan yaitu
Pemeriksaan trombosit
Fibrinogen
Waktu pembekuan
Waktu perdarahan
Waktu protrombin
Tindakan
Kuretase vakum
Kuretase tajam
Dilatasi dan kuretase tajam
Pada kasus mola hidatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan umum
memungkinkan

Pengakhiran kehamilan > 12 minggu sampai 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan
tersebut (dipilih salah satu, disesuaikan dengan kondisi kehamilan)
1. Pemberian oksitosin secara seri yaitu 5 IU intramuskuler setiap 30 menit, dengan
maksimal pemberian 6 kali
2. Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam setelah pemberian
pertama
3. Kombinasi pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya dengan cara 1
4. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan pemberian tetes oksitosin 10 IU
dalam 500 cc Dektrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes

permenit
Catatan : dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan
Pengakhiran kehamilan > 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut
o Usia kehamilan > 20 minggu sampai 28 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan
tersebut (dipilih slaah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan)
1. Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian
pertama
2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam (untuk kasus kematian janin dalam
rahim)
3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai
maksimal 60 tetes permenit (bisa diberikan > 2 labu sepengetahuan konsulen)
4. Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati
5. Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati

Catatan : dilakukan histerotomi bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak


o

berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen


Usia kehamilan > 28 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah
satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan)
1. Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam setelah pemberian
pertama (untuk kasus kematian janin dalam rahim)
2. Misoprostol 50 mg diberikan 1 kali intravaginal untuk pematangan serviks
3. Tetes okstitosin 2 IU dalam Dekstrose 5% 20 40 tetes permenit sebanyak 1 labu
untuk pematangan serviks
4. Pemasangan netrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks
( tidak efektif bila dilakukan pada KSPW)
5. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dektrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai
maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida
untuk serviks yang sudah matang (untuk janin hidup maupun janin mati)
6. Kombinasi 1 dan 5 untuk kasus kematian janin dalam rahim
7. Kombinasi 2 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun mati
8. Kombinasi 3 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun mati
9. Kombinasi 4 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun mati
Catatan :
1. Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil atau bila
didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan pesalinan
2. Pembetian tetes oksitosin (5) bisa diberikan > 2 labu dengan sepengetahuan konsulen
3. Bisa diberikan valethamate bromide (epidosin) 1 ampul intramuskuler sebanyak 3
kali dengan selang pemberian 1 jam bila pembukaan sudah fase aktif dan his kuat
pada serviks yang masih tebal atau kaku

Faktor imunologi

Berkaitan dengan kegagalan dini kehamilan


1
2
3
4

5
6

Trombofolia herediter/penyakit genetik koagulasi darah, berkaitan dengan keguguran


berulang
Bedah ibu
Bedah abdoment/ panggul pada awal kehamian dan pengangkatan tumor ovarium
Trauma
Trauma abdoment mayor, memicu abortus tapi jarang
Defek uterus
Leiomioma uterus yang besar dan multiple sering terjadi lesi, lesi ini yang menjadi
penyebab keguguran
Defek perkembangan uterus
Srviks inkompetem
Dilatasi serviks tanpa nyeri pada trimester 2

PERBEDAAN

MOLA

HIDATIDOSA,

KEHAMILAN

EKTOPIK

DAN

KORIOCARCINOMA
MOLA
HIDATIDO
SA

KorioKarci
noma

Kehamila
n Ektopik

Mual
Dan
Pusin
g
Amen
orhe
Penda
rahan
perVa
gina

Sangat
Hebat

Sangat
Hebat

Ada
Antara
bulan 1
7 , rata
rata 12
14
minggu ,
bisa
sedikit2 /
banyak
sekaligus

Servi
ks
Besar
uteru
s

Terbuka

Lainn
ya

Sangat
besar
dari
umurnya
kehamila
n
Bisa
timbul
komplika
si pre
eklamsi
den kista
lutein ,
tidak ada
DJJ

Aborsi
Iminen
s

Incipie
n

Incomplit
e

complite

habitual
is

sepsis

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Tergantu
ng jenis
metatasi
s
>
tunggal :
pendara
han
sedikit
>multi
banyak
Terbuka

Banyak

sedikit

Bany
ak +
Gump
alan
darah

Terus
menerus
setelah
janin
keluar

Pendara
han tak
lebih
dari 10
hari
setelah
janin
eluar

Terbuka

Tertutup

Biasa

Terbu
ka
Idem

Terbuka

Idem

Tertut
up
Setara
umur
keham
ilan

Idem

Idem

Terbuk
a
Idem

Idem

Nyeri
perut
setelah
BAB /
Angkat
sesuatu
yang
Berat ,
tumor
dalam
rongga
panggul ,
sangat
nyeri
saat
palpasi ,

Nyeri
memei
lin

Nyeri
karen
a
Kontr
aksi

Ada
kontraksi

Tidak
ada
kontrak
si

Tidak
ada
kontrak
si

Misse

Ada +
bau

Idem

Pasien
panas,
takikar
di,nyeri
tekan

tertut
p
I4 2
ming
u
menu
up

ganggua
n
kencing ,
nyeri
goyang
(+)

PENDARAHAN NORMAL SAAT POST-PARTUM


Perempuan hamil normal dapat menoleransi kehilangan darah saat pelahiran dalam
jumlah mendekati volume darah tambahan yang diperolehnya selama hamil, tanpa
penurunan hematokrit pascapartum.
Volume darah perempuan hamil dengan hipervolemia terinduksi kehamilan normal
biasanya bertambah 30-60% (setara 1500-2000 ml untuk perempuan bertubuh sedang).

MANAJEMEN DAN TREATMENT PENDARAHAN POST-PARTUM

Berdasarkan penyebabnya:

1. Atonia uteri
Atonia uteri yaitu lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu
menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.
Tindakan:

Sikap trendelenburg, memberikan oksigen


Merangsang kontraksi uterus dengan cara:
-masase fundus uteri dan merangsang puting susu
-pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara intamuskular/intravena
-memberikan derivat postaglandin yang kadang memberikan efek samping diare, mual,
muntah,
febris, hipertensi, takikardi
-kompresi bimanual uterus
-kompresi aorta abdominalis
Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk tindakan operatif laparotomi
dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi

2. Laserasi jalan lahir


Tindakan:

Semua sumber perdarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan ditutup dengan jahitan
cat-gut lapis demi lapis sampai perdatahan terhenti

3. Retensio plasenta
Retensio plasenta yaitu bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak
lahir
Tindakan:

Harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan
pemberian uterotonika
Melakukan plasenta manual
Diberi transfusi darah apabila terjadi anemia setelah perdarahan

4. Inversi uterus
Inversi uterus merupakan keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan
keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit
Tindakan:

Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan
pemberian obat
Memberikan obat tokolitik untuk mememaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan
reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus
melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu
dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas
Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras, maka dilakukan
laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah
mengalami infeksi dan nekrosis
Pemberian antibiotik dan transfusi darah sesuai dengan keperluan

5. Perdarahan karena gangguan pembekuan darah


Terapi yang dilakukan adalah transfusi darah dengan produknya seperti trombosit, fibrinogen
dan heparinisasi/pemberian EACA (epsilon amino caproic acid)

BAB III
PATOMEKANISME, BHO DAN IIMC

PATOMEKANISME (LAMPIRAN FILE SELANJUTNYA DENGAN NAMA FILE


PATOMEKANISME CASE 6)

BHP
1. Melakukan prenatal care, untuk pasien plasenta previa.
Mengontrol kehamilan rutin, saat usia 24 minggu kontrol setiap 2
minggu sekali, kehamilan 36 minggu di anjurkan 1 minggu sekali.
2. Menyarankan untuk bedrest.
3. Follow up sebelum melahirkan.
4. Perawatan post partum.
Pemeriksaan placenta.
Pengawasan perdarahan pervaginam.
5. Memberi penjelasan bahwa pada kehamilan terjadi abortus, namun kehamilan masih
dapat dipertahankan, maka tidak perlu dilakukan aborsi. Walaupun pada kasus, Mrs.

Janet mengalami keadaan patologis saat kehamilan, namun kehamilannya dilaran


untuk aborsi.
6. Dalam UU Kesehaan pasal 75:
"Aborsi" itu dilarang, kecuali bila:
Indikasi kedaruratan medis, bila mengancam ibu dan/janin yang menderita
penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat di
perbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan
IIMC
1. Perdarahan post partum dan ante partum.
Darah yang keluar melebihi masa haid/nifas tepanjang atau kurang dari
masa haid/nifas berpendek, itulah darah "istihadhah". Dan juga darah yang
keluar dari perempuan sebelum mencapai usia 9 tahun.
"Dari Aisyah ra. Dia berkata:"Fathimah Abi Huraisy pernah datang
kepada Rasulullah SAW, lalu bertanya. Sesungguhnya saya menderita
istihadhah hingga tak kunjung bersih, haruskah aku meninggalkan sholat?
Maka sabda Rasulullah SAW kepadanya:"Jangan! tinggalkanlah shalat
hanya pada hari-hari (yang biasanya) kau haid saja. Kemudian mandilah dan
berwudhu tiap kali hendak shalat. Kemudian tetaplah sholat sekalipun darah
menetes pada tikar.
2. Hukum Islam mengenai tubektomi
Tubektomi atau ligasi tuba fallopi atau sterilisasi hukumnya HARAM,

jika :
o Alasan kesibukan.
o Alasan ekonomi.
Dibolehkan apabila dengan alasan medis. (darurat)
Qaidah Fiqhiyah:
"Keadaan darurat memperbolehkan (melakukan hal-hal) yang dilarang
(dalam agama)."