Acute Infectious Morbidity in Multiple Gestation

Latar Belakang
Banyak perubahan fisiologis dan imunologi terjadi selama kehamilan. Perubahan ini
diperlukan untuk perkembangan janin. Sebagai contoh, tingkat progesteron yang tinggi
diperlukan untuk mendukung kehamilan, juga memiliki efek penurunan peristaltik ureter. Hal ini
dapat diperburuk dengan adanya kompresi ureter oleh uterus yang gravid, menyebabkan
peningkatan kerentanan terhadap infeksi di saluran kemih selama kehamilan. Demikian pula,
respon imun adaptif (termasuk respon sel T dan sel B) menurun. Oleh karena itu, kemampuan
membentuk antibody, dan produksi cell-mediated immunity berkurang. Karena itu, ada
peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus dan jamur.
Pada kehamilan multipel, perubahan fisiologis ini akan lebih terihat. Progesterone akan
mencapai kadar yang lebih tinggi pada kehamilan multiple. Perempuan dengan kehamilan
multipel menunjukan peningkatan pergeseran dari kekebalan sel T-helper 1 ke sel T-helper 2
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, terjadi penurunan aktivasi makrofag, sel B, dan sel T
CD8. Bukti ini menunjukan bahwa pada kehamilan multiple, perubahan fisiologik lebih terlihat
dan respon imun lebih menurun. yang keduanya dapat meningkatkan risiko infeksi pada ibu
dengan kehamilan multiple.
Tujuan
Mengingat masih sedikit data yang ada untuk mendukung teori di atas. Maka tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara kehamilan multiple dan morbiditas
risiko infeksi.
Bahan dan Metode
Data penelitian ini berasal dari Nationwide Inpatient Sample (NIS) dari Healthcare Cost
and Utilization Project of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dari tahun
2008 sampai 2010. NIS adalah basis data pasien rawat inap yang terbesar di Amerika Serikat. Ini
berisi informasi yang berkaitan dengan lebih dari 8 juta angka rawat inap tahunan pada lebih dari
1.000 rumah sakit dari 42 negara. NIS membagi rumah sakit berdasarkan kepemilikan, ukuran

tempat tidur, status mengajar, lokasi perkotaan/pedesaan, dan wilayah. Dari setiap strata, NIS
mencakup sekitar 20% dari rumah sakit di Amerika Serikat, dan kerangka sampling terdiri dari
90% dari semua penyebaran rumah sakit di AS. Sehingga informasi dalam NIS mirip dengan
distribusi secara umum.
Semua hal yang berhubungan dengan kelahiran diidentifikasi dan didefinisikan dengan
menggunakan International Classification of Diseases, 9th Revision Clinical Modification (ICD9-CM), meliputi proses operasi caesar, kelahiran umum [bukan kelahiran yang spesifik],
perempuan dengan kehamilan multiple, factor komorbid, infeksi nonobstetric untuk kondisi
kehamilan tertentu dan umum, dan komplikasi obstetric semua diidentifikasi dengan ICD-9-CM.
Selain itu juga digunakan code Diagnosis-related Group (DRG) untuk mengidentifikasi
kelahiran pervagina dan sesar.
Setelah semua yang berhubungan dengan angka kelahiran diidentifikasi, selanjutnya
digunakan analisis regresi logistik untuk menghitung rasio odds dengan CI 95% untuk data
demografi, kondisi medis sebelum kehamilan, infeksi obstetri, dan infeksi nonobstetric pada
pasien dengan kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal, dengan
mengendalikan umur, ras/etnis, status asuransi, lama rawat, hipertensi, diabetes, diabetes
gestasional, asma, HIV, lupus eritematosus sistemik, collagen vascular disease atau rheumatoid
arthritis, anemia, trombositopenia, dan kelahiran preterm. Karena perbedaan cara melahirkan
juga dapat mempengaruhi hasil, maka wanita yang melahirkan pervagina dan secara caesar akan
dianalisis secara terpisah.
Nilai -value kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis penelitian
menggunakan SAS versi 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) dan GraphPadPrism 6.0 untuk
Macintosh (GraphPad Software, San Diego, CA), yang telah diperiksa dan disetujui oleh Duke
University Medical Center Institutional Review Board.
Hasil
Antara 2008 dan 2010, ada 12.524.118 angka kelahiran. Dari jumlah tersebut, ada 266.751
kehamilan multiple. Tingkat kehamilan multiple secara keseluruhan selama periode ini adalah
2,1 per 100 kelahiran. Hasil informasi demografis pada pasien kehamilan tunggal dengan
kehamilan multiple menunjukan bahwa, wanita dengan kehamilan multipel cenderung berusia

lebih tua, memiliki lebih banyak asuransi, lama tinggal yang lebih lama dan lebih sedikit yang
memiliki penghasilan di kuartil terendah.
Komplikasi obstetrik seperti diabetes gestational, preeklamsia, persalinan prematur,
kelahiran Caesar, dan endometritis lebih tinggi pada wanita dengan kehamilan multiple.
Sebaliknya, persalinan pervaginam dan korioamnionitis lebih rendah pada wanita dengan
kehamilan multiple.
Sedangkan pada komplikasi nonobstetrik, wanita dengan kehamilan multipel memiliki
komplikasi infeksi lebih tinggi yaitu 38,4 per 1.000 perempuan dibandingkan dengan 12,8 per
1.000 wanita dengan kehamilan tunggal (OR 3.12 [CI 3.05-3.18] keseluruhan angka infeksi).
Infeksi ringan, seperti otitis media, faringitis, sinusitis, dan selulitis, dan infeksi yang lebih parah
juga yang lebih banyak pada wanita dengan kehamilan multipel. Wanita dengan kehamilan
multiple memiliki risiko 3,2 kali lebih tinggi memiliki bakteremia dan 2,9 kali lebih cenderung
memiliki sepsis, 3,6 kali lebih cenderung menderita pneumonia dan 3,5 kali influenza, juga
sekitar 3 kali lebih cenderung menderita pielonefritis dan infeksi saluran kemih di bandingkan
dengan wanita dengan kehamilan tunggal. Secara keseluruhan, risiko infeksi untuk setiap infeksi
nonobstetric pada wanita dengan kehamilan multipel adalah 3,1 kali lebih tinggi dibandingkan
wanita dengan kehamilan tunggal.
Dari model regresi logistik multivariabel diperoleh hasil bahwa, di antara wanita yang
melahirkan pervaginam, kemungkinan pneumonia yang 3,3 kali lebih tinggi pada wanita dengan
kehamilan multiple dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Namun, di antara mereka yang
melahirkan secara caesar, kemungkinan pneumonia lebih rendah pada wanita dengan kehamilan
multiple dibandingkan dengan kehamilan tunggal (OR 0.66, 95% CI 0,58, 0,74).
Demikian pula, kejadian pielonefritis adalah 5,5 kali lebih tinggi pada wanita dengan
kehamilan multiple dibandingkan dengan kehamilan tunggal yang melahirkan pervaginam.
Namun di antara mereka yang melahirkan caesar, wanita dengan kehamilan multiple lebih jarang
untuk memiliki pielonefritis dibandingkan dengan mereka yang hamil tunggal (OR 0.70, 95% CI
0,59, 0,83).
Wanita kehamilan multiple yang melahirkan pervagina memiliki risiko 5 kali untuk terkena
appendicitis dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Wanita kehamilan multiple yang lahir

secara caesar memiliki risiko yang lebih rendah menderita appendicitis dibandingkan dengan
kehamilan tunggal (OR 0,17, 95% CI 0,09, 0,29). Tidak ada perbedaan risiko influenza atau
infeksi imtestinal antara kelahiran multiple dan tunggal melalui operasi caesar (OR 0.92, 95% CI
0,69, 1,22 dan OR 1,21, 95% CI 0,97, 1,49). Secara keseluruhan, risiko morbiditas infeksi pada
wanita kehamilan multiple meningkat pada kelompok persalinan pervaginam dan menurun pada
persalinan caesar.
Diskusi
Infeksi nonobstetric adalah penyebab umum morbiditas juga mortalitas selama kehamilan.
Wanita dengan kehamilan multipel yang melahirkan pervaginam memiliki risiko lebih tinggi
terhadap infeksi nonobstetric, dalam hal ini seperti pielonefritis, influenza, dan pneumonia,
sementara mereka yang melahirkan dengan operasi caesar berada memiliki risiko infeksi
nonobstetrik yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan tunggal.
Berdasarkan data NIS, wanita dengan kehamilan multipel 3,5 kali lebih mungkin untuk
menderita influenza atau pneumonia dibandingkan wanita kehamilan tunggal. Hal ini
berhubungan dengan pandemi H1N1 pada tahun 2009, di mana 5% kematian H1N1 terdiri dari
ibu hamil. Selain itu ini sejalan dengan pendapat bahwa kematian dari infeksi ini paling sering
terjadi pada trimester ketiga (puncak perubahan fisiologik ibu) yang perubahan ini terjadi lebih
awal pada kehamilan multiple.
Komplikasi urologi pada kehamilan lebih lebih umum muncul dibandingkan komplikasi
paru. Tingkat progesteron yang lebih tinggi pada kehamilan multiple, kerja sistem penampungan
ginjal yang meningkat, juga dapat memberikan kompresi ureter yang lebih besar jika
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, semua ini berkontribusi terhadap peningkatan risiko
infeksi saluran kemih serta pielonefritis pada kehamilan. Selanjutnya, pielonefritis pada
kehamilan diketahui berhubungan dengan kejadian sepsis, syok septik, acute respiratory distress
syndrome (ARDS), dan masuk kejaina masuk ICU, yang memberikan peningkatan kejadian pada
kehamilan multiple.
Perempuan dengan kehamilan multipel yang menjalani persalinan pervaginam memiliki
risiko infeksi 3 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Sebaliknya,
risiko infeksi secara umum menurun pada wanita kehamilan multipel yang menjalani operasi

caesar. Ini kemungkinan terjadi karena banyak pasien dengan kehamilan multiple yang menjalani
kelahiran caesar elektif dan kemungkinan infeksi serius akan menghalangi prosedur tersebut
sampai infeksi telah teratasi. Penjelasan lain yang mungkin adalah jika terjadi infeksi berat, maka
dapat memicu kelahiran dengan cara pervaginam yang cepat, dan mengarah pada keengganan
dokter untuk melakukan persalinan Caesar karena menilai dari adanya potensi infeksi yang aktif
dan keadaan ibu tidak stabil.
Meskipun sumber data pada penelitian ini berharga namum, NIS tetap memiliki batasan
dalam penelitian. Pertama, tidak mungkin untuk menentukan usia kehamilan saat melahirkan,
tidak mampu menentukan pasien yang melahirkan normal kemudian direncanakan ceasar atau
pasien yang direncanakan caesar sejak awal, karena pada pasien yang rencana normal kemudian
menjalani sesar, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi. Selain itu, penelitian ini tidak bisa
menentukan waktu kapan terjadinya infeksi, setelah melahirkan atau saat proses melahirkan.
Meskipun model regresi logistik multivariabel berusaha untuk mengendalikan faktor yang
mungkin mempengaruhi infeksi, tidak mungkin untuk mengendalikan semua factor perancu.
Kesimpulan
Penelitian ini menjelaskan peningkatan risiko infeksi terkait kehamilan multipel.
Peningkatan risiko infeksi urologi dan paru secara spesifik paling diperhatikan, karena ini adalah
infeksi yang dapat dicegah jika dapat dideteksi lebih awal (urologi) atau dengan vaksin (paru).
Namun, penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk dapat memahami lebih dalam peran cara
persalinan dengan risiko infeksi pada penelitian ini. Walaupun demikian, peningkatan risiko
infeksi pada wanita dengan kehamilan multiple menunjukan hasil yang signifikan.