Anda di halaman 1dari 1

Semarang, 27 November 2015

Kepada Yth.
dr. Rita Khairani, MKes, SpP
Ketua Bidang PSPD Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini, terkait dengan akan dilaksanakannya siklus kepaniteraan klinik periode 28
Desember 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Tanto Rustanto Tati Suhartati
No.Telp : 08115801014 / 085295574545
Selaku orang tua dari Dein Imelga Debita Rustanto dengan NIM 030.11.067, memberikan izin
kepada anak kami untuk ditugaskan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Otorita Batam Siklus
Ilmu Kesehatan Anak selama 10 minggu.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya, kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormatjkami,

Tanto Rustanto