Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama lengkap
Tampat/tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural/Fungsional
Pangkat/Golongan
Pada Instansi, Dep/Lembaga
Masa Kerja golongan
Di Gaji menurut
Alamat/tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

HERRY AGUS LIANSYAH


NIP. 19830802 200712 1 002
Jakarta, 02 Agustus 1983
Laki-laki
Islam
Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Staf
Pengatur ( II/c)
Kementrian Perhubungan
5 Tahun Masa kerja tambahan 11 Bulan Masa kerja seluruhnya 5 tahun
PP 8 thn 2009 Dengan gaji pokok Rp.............................
Perumahan Taman Royal, Cluster Mahoni Ekstention No.2 Kota Tangerang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a.

disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :


...
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.. bulan

b.

mempunyai pensiun/pensiun janda Rp.. bulan

c.

Mempunyai susunan keluarga sbb :


Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
( Umur )

No

Nama isteri/suami/anak
tanggunan

NETY APRIZA

28 April 1984

AZZAHRA PUTRI LIANSYAH

25 Desember 2010

d.

Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua)


daftar gaji )

7 Juli 2010

Pekerjaan/ Sekolah

Keterangan
( AK.AT.AA. )

BUMN

Istri

Anak (AK)

( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala Bagian Rencana

Jakarta,
September 2012
yang menerangkan,

BOEDY SANTOSO
NIP. 19610310 198903 1 001

HERRY AGUS LIANSYAH


NIP. 19830802 200712 1 002

CATATAN :
AK = anak kandung
AT
= anak tiri
AA = anak angkat
*)
= coret yang tidak perlu
DA 01.04
(25.000 lbr. 21,5 x 32,5 cm)

Perum. Percetakan Negara RI Jkt.