Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang

AMBON

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

250203011015Y000023

Puskesmas/Dokter Keluarga

TULEHU

Kode :

25020301

Kabupaten/Kota

KAB. MALUKU TENGAH

Kode :

0357

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: RSU TULEHU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: LAMBOKILI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000152927436

Status :

Diagnosa

: Gout, unspecified

Telah diberikan

45

Tahun
1

07-Jul-1970

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 05 October 2015

dr. Sri Andayani