Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER SURVEY KESEHATAN

RW 12 KELURAHAN SUKAKARYA
DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian Kuisioner!
1.
Isilah label komposisi keluarga dengan benar.
2.
Pilihlah jawaban yang paling tepatdengan memberi tanda
3.
Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.
4.
Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.
1. Data Kepala Keluarga
Nama
: ................................
Usia
: ................................
Alamat
: ................................
Jenis kelamin
: ................................
Pendidikan terakhir
: ................................
Agama
: ................................
Pekerjaan
: ................................
Komposisi Keluarga
Hubungan
No Nama dgn
Keluarga

Umur

L/
P

Tingkat
pendidika
n

Pekerjaan

Agam
a

Ket.

.
Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : ...
Penyebab kematian
: ...
Umur
: ...
A. Aspek Kesehatan Lingkungan

ASPEK RUMAH SEHAT


1. Tipe Rumah Yang Dimiliki? (Observasi)
a. Permanen (Tembok dan Beton)
b. Semi Permanen (Kayu, Papa dan Tembok)
c. Tidak Permanen (Kayu dan Bambu)
2. Jenis lantai yang dimiliki? (Observasi)
a. Tanah
b. Keramik
c. Papan
d. Semen
3. Jika lantai dari tanah, bagaimana kondisi tanah di dalam rumah? (Observasi)
a. Basah
b. Lembab
c. Kering
4. Jika lantai dari tanah, dalam keseharian menggunakan alas kaki atau tidak?
a. Pakai
b. Tidak
5. Apakah rumah memiliki pencahayaan yang baik? (Observasi)
a. Cukup
b. Kurang
6. Seberapa sering anda membuka jendela di pagi hari?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Berapa jumlah ventilasi di dalam rumah?
a. >20%
b. <20%
8. Jenis pencahayaan yang digunakan di dalam rumah?
a. Lampu
b. Cahaya matahari
c. Lain-lain . (sebutkan)
9. Apakan anda memiliki hewan ternak?
a. Ya
b. Tidak
10. Apa jenis hewan yang dipelihara?
a. Ungags (ayam, bebek, burung)
b. Ternak sedang (kambing, domba)
c. Ternak besar (sapi, kerbau)
11. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan anda?
a. Kandang dalam rumah
b. Kandang di luar rumah
c. Luar rumah tanpa kandang
12. Jarak rumah dengan kandang?

a. <10 meter
b. >10 meter
ASPEK AIR BERSIH
13. Di dapat dari manakah sumber air bersih yang digunakan sehari-hari?
a. Sumur
b. Sungai/kali
c. PAM
14. Bagaimana karakteristik fisik air bersih yang dimiliki? (observasi)
a. Bersih
b. Keruh
c. Kotor
15. Bagaimana cara pengolahan air minum yang digunakan sehari-hari?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Membeli dalam kemasan/air mineral/galon
16. Apakah anda memiliki bak mandi?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, berapa kali anda mengurasnya dalam 1 bulan?
a. Satu kali seminggu
b. Tidak pernah sama sekali
c. Lainnya.(sebutkan)
18. Berapa jarak sumber air dengan septic tank/pembuangan tinja?
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
19. Kondisi tempat penampungan air?
a. Terbuka
b. Tertutup
20. Adakah jentik dalam penampungan air? (Observasi)
a. Ada
b. Tidak

ASPEK KAKUS
21. Apakah anda memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?
a. Kloset leher angsa
b. Jamban cemplung
c. Lainnya..(sebutkan)
23. Terletas dimana jamban yang digunakan sehari-hari?
a. Didalam rumah
b. Di luar rumah
24. Seberapa sering jamban dibersihkan?
a. 1 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. Jarang di bersihkan
d. Tidak pernah
ASPEK SAMPAH
25. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?
a. Ya
b. Tidak
26. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
27. Adakah tempat pembuangan sampah sementara?
a. Ada
b. Tidak
28. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?
a. Dibakar
b. Dukubur
c. Di buang ke sungai
d. Di buang ke penampungan sampah
29. Jarak penampungan sampah dengan rumah anda?
a. <10 meter
b. >10 meter
30. Apakah sampah organic dan anorganik di buang terpisah?
a. Ya
b. Tidak

ASPEK LIMBAH
31. Pembuangan air limbah rumah tangga?
a. Resapan
b. Got
c. Selokan/sungai
d. Kolam
32. Kondisi saluran pembuangan?
a. Lancer
b. Tersumbat/tergenang