Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS CO MUDA

NEONATAL INFEKSI DAN KEJANG PADA NEONATUS

Diajukan guna memenuhi tugas


Comuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh:

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA
DAFTAR PROBLEM
No
Problem Aktif
1 Malas minum

Tanggal
18 September

No
1

2012
2

Kejang

19 September
2012

IDENTITAS
Nama
Umur/Tgl Lahir

: bayi Ny. C
: 8 hari / 12 September 2012

Problem Pasif
Neonatal infeksi

Tanggal
18 September
2012

Jenis Kelamin
Alamat

: Perempuan
:

Orang tua
Nama ayah
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. J
: 26 tahun
: Islam
: SMA
: Swasta

M.R.S

: 18 September 2012

Nama ibu
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. C
: 26 tahun
: Islam
: SMA
: Swasta

No CM:

DATA DASAR
Anamnesis tanggal : 20 September 2012 pukul 10.00 di ruang PBRT
Keluhan utama
: malas minum

Riwayat penyakit sekarang :


8 hari yang lalu (12 September 2012) lahir bayi dari Ibu G 1P0A0, perhitungan bidan usia
kehamilan 34 minggu, namun penilaian di IGD RSDK 38 minggu. ANB (+), riwayat sakit
selama kehamilan (-), riwayat trauma selama kehamilan (+); jatuh pada bulan Agustus 2012,
riwayat minum obat selain dari dokter (-). Dua hari sebelum melahirkan, ibu mengeluh flekflek dan keluar darah dari jalan lahir. Oleh dokter diberi obat (Duvadilan), keesokan harinya
flek tetap keluar, kemudian dirujuk ke RSDK. Dalam perjalanan menuju RSDK, perdarahan
(+) dan kulit ketuban pecah, jumlah, bau, dan warna tidak diketahui. Lahir bayi perempuan
jam 19.45, ditolong dokter, di IGD RSDK secara spontan, langsung menangis, biru-biru (-),
ikterik (-), Apgar Score tidak diketahui, UUB bayi cekung. Plasenta lahir spontan, kotiledon
tidak diketahui lengkap atau tidak, infark, hematoma tidak diketahui. Bayi kemudian dirawat
di Ruang Rawat Gabung bersama Ibu. Ibu mengeluh demam saat sesudah persalinan, bayi
tetap menyusu, bayi tidak malas minum, tidak kejang. Bayi dan Ibu pulang setelah perawatan
3 hari. Di rumah, bayi menjadi malas minum, demam, sering tidur, dan merintih. Ibu sempat
memberikan susu formula SGM kemudian bayi diare. Tanggal 17 September 2012 pagi bayi
kejang. Setelah 3 hari di rumah, ibu membawa bayi ke Puskesmas untuk vaksin Hepatitis B,
namun setelah ditimbang berat bayi 2400 gram dan tidak memenuhi indikasi vaksinasi.
Dokter Puskesmas menyarankan ibu untuk memeriksakan bayinya ke RSDK. Di RSDK bayi
ditimbang seberat 2160 gram kemudian bayi dirawat di PBRT RSDK.

Riwayat penyakit Ibu

: Tahun 2005 Ibu menderita penyakit kelenjar getah bening dan


menjalani pengobatan selama 8 bulan. DM (-), Hipertensi (-),
Alergi (-). Ibu demam sejak selesai melahirkan, demam tidak

Riwayat menstruasi Ibu


Riwayat sosial ekonomi

tinggi.
: Menarche 15 tahun
Siklus tidak teratur
HPHT tidak jelas
: Pembiayaan kesehatan dengan JAMPERSAL dengan kesan
sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS
Riwayat perinatal
Riwayat prenatal : Periksa di bidan > 4 kali, riwayat penyakit kehamilan (-), obat-obatan
yang diminum (+); Duvadilan.
Riwayat natal : Lahir di IGD RSDK, ditolong dokter, hamil aterm, partus spontan, berat
badan lahir 2700 gram, panjang badan 48 cm.
Riwayat postnatal : Di rumah, bayi menjadi malas minum, demam, diare, sering tidur,
merintih, dan kejang.
Riwayat Keluarga Berencana
Riwayat Transfusi Darah
Riwayat Makan Minum

: IUD pasca plasenta lahir.


: (-)
: ASI sesudah lahir sampai dengan sebelum masuk
RSDK. Susu sapi atau buatan (+), buah atau sayuran (-),

makanan padat dan lauk (-)


Riwayat Imunisasi dasar dan ulangan : (-)
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
New Ballard score (usia 8 hari) = 31 sesuai umur kehamilan 36 38.
Kurva Lubchenko = sesuai masa kehamilan.
Refleks primitif : - Refleks Morro tidak dilakukan
- Refleks Sucking (-)
- Refleks Rooting (-)
- Refleks Palmar dan Plantar Grasp (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 20 September 2012
Kesan umum
: Letargi, napas spontan, kurang aktif, tidak kejang
TANDA VITAL
Umur = 8 hari
Suhu = 35,7C
Saturasi O2 = 98%
KEADAAN TUBUH
Anemi

: (-)

Sianotik

: (-)

Jenis kelamin = Perempuan


BB
= 2500 gram
Heart rate
= 80x/menit, Frek. Pernapasan = 44x/menit

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Rambut

: hitam, mudah dipilah

Kulit

: deskuamasi

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispneu

: (-)

KEPALA
Lingkar kepala
Ubun-ubun besar
Mata
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher

: 31 cm, mesosefal
: datar
: anemis -/- , ikterik -/: napas cuping hidung -/: lesi (-) sianosis (-)
: sulit dinilai
: sulit dinilai

TORAKS
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pergerakan simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), bentuk


normal
: sulit dinilai
: sonor seluruh lapangan paru
: SD vesikuler +/+
ST ronkhi -/hantaran -/wheezing -/-

Jantung
Batas kiri
Batas kanan
Auskultasi
Thrill (sistolik / diastolik)
ABDOMEN
Bentuk : datar, supel
Bising usus (+) Normal
Hepar/Lien : tidak teraba
Tumor (-)
Kelainan kongenital (-)
Tali pusat : kemerahan (-) nanah (-)
MUSKULOSKLETAL
Refleks fisiologis
: sulit dinilai

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: BJ I-II normal
: (-)

Refleks patologis

: - Refleks Morro tidak dilakukan


- Refleks Sucking (-)
- Refleks Rooting (-)
- Refleks Palmar dan Plantar Grasp (+)

EKSTREMITAS
Sianosis -/-, -/Pucat -/-, -/Akral dingin -/-, -/Ikterik -/-, -/Capillary refill kembali tidak segera (<2/<2)
GENITALIA
Labium majus menutupi labium minus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin
: 15,9 gr%
Hematokrit
: 50,4%
Eritrosit
: 5,05 juta/mmk
MCH
: 31,4 pg
MCV
: 99,8 fL
MCHC
: 31,4 g/dL
Leukosit
: 18,4 ribu/mmk
Trombosit
: 343 ribu/mmk
RDW
: 19 %
MPV
: 8 fL
Glukosa sewaktu
: 79 mg/dL
Ureum
: 50 mg/dL
Creatinin
: 1,41 mg/dL
Bilirubin Total
: 0,68 mg/dL
Bilirubin Direk
: 0,14 mg/dL
Natrium
: 176 mmol/L
Kalium
: 7,1 mmol/L
Chlorida
: 150 mmol/L
Calcium
: 2,07 mmol/L
Glukosa Strip
: 235 mg/dl
DIAGNOSIS BANDING
Neonatal infeksi
Kejang neonatus
Imbalans elektrolit
Hiperkalemia
Hipernatremia
INITIAL PLAN
Program
: - Periksa preparat darah hapus, diff count, dan gambaran darah tepi, CRP,
darah rutin
- EEG

Dx

: - Masa gestasi aterm


- Berat Badan Lahir normal
- Perbandingan masa gestasi dan berat badan lahir sesuai masa

Tx

Diet
Mx.
Ex.

:
:
:

kehamilan
- Neonatal infeksi
- Kejang pada neonatus
O2 Headbox 6L / menit
Infus D10 % 240/10/10 tpm (mikro)
Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg
Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg
Injeksi fenobarbital IV 5 mg bila kejang
Injeksi Ca glukuronas 2x1,25 cc aa aqua
Per Oral (-)
8 x 10 cc ASI atau Susu Formula
KU, TV, saturasi O2
Mencegah dengan menjelaskan tanda-tanda bayi dengan neonatal infeksi
dan kejang

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal
18 September

Keadaan Klinis
Keluhan utama : malas minum

2012
14.00

Program Terapi / Tindakan


Terapi :
- Injeksi D5% 240/10/10 tpm

Bayi perempuan, 2160 gram

(mikro)

KU : sadar, napas spontan (+) adekuat,

- Injeksi Ampisilin 4 x 60 mg

tampak lemah, kejang (-)

- Injeksi Gentamisin 1 x 8 mg

Tanda vital :

- Per Oral (-)

HR : 144x/menit

- Diet 8 x 10 cc SGM

Nadi : regular, tegangan cukup


-

RR : 42x/menit

T : 38,9C

Saturasi O2 : 100 %

Program :
- Periksa preparat darah hapus,
diff count, dan gambaran darah
tepi, CRP, darah rutin

Kepala : ubun-ubun besar datar


Mata : anemis (-), ikterik (-)
Hidung : napas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo
dalam batas normal
Cor : BJ I-II normal, bising (-)
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Hepar /Lien tidak tampak kelainan
Ekstremitas :
-

Sianosis -/-

Akral dingin -/-

Dx. Kerja : Neonatal infeksi

19 September

Keluhan : kejang tadi pagi

2012
06.00

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat,


retraksi (-), ikterik (-)

BB
L : 2400 kg

TV : - HR 142 x/menit

Terapi :
- O2 Headbox 6L / menit
- Infus D10 % 240/10/10 tpm
- Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg
- Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg
- Injeksi fenitoin IV 50 mg
dalam 20 menit bila kejang
- Injeksi Ca glukuronas 2x1,25

K : 2160 kg

- RR 38 x/menit

S : 2500 kg

- SaO2 98%

cc ad aqua

- Nadi reguler, isi dan tegangan cukup


- Suhu 36,3C
Na:176 mmol/L
K:7,1 mmol/L
Cl:150 mmol/L
Ca:2,07 mmol/L
Ur:50 mg/dL
Cr:1,41 mg/dL
Glukosa Strip:
235 mg/dl

Kepala : mesosefal

Per Oral : fenobarbital 2x10 mg


Diet
: 8 x 10 cc ASI atau
Susu Formula
Program : evaluasi KU, TV
EEG tgl 23/9-2012

Mata : anemis (-), ikterik (-)


Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : denyut jantung I,II normal, bising (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+
suara tambahan ronchi -/hantaran -/wheezing -/Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Sianosis -/-, -/Akral dingin -/-, -/Capillary refill <2/<2
Anemis -/-, -/Ikterik -/-, -/Assessment : - Neonatal infeksi
- Observasi kejang neonatus
(DD : Imbalans elektrolit)

14.00

- Hipernatremia
- Hiperkalemia
KU : sadar, nafas spontan
TV : - HR 140 x/menit
- RR 38 x/menit
- Nadi reguler, isi dan tegangan cukup
- Suhu 36C
PF dan Assesment tetap

Program : Infus ganti D4%


240/10/10 tpm

20 September

Keluhan : -

2012
06.00

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat,


retraksi (-), ikterik (-)
TV : - HR 140 x/menit
- RR 40 x/menit

Terapi:
- O2 Headbox 6L / menit
- Infus D10 % 240/10/10 tpm
- Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg
- Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg
- Injeksi fenobarbital IV 5 mg
dalam 20 menit bila kejang
- Injeksi Ca glukuronas 2x1,25
cc ad aqua

- SaO2 99%
- Nadi reguler, isi dan tegangan cukup
- Suhu 37C
Kepala : mesosefal
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : denyut jantung I,II normal, bising (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+
suara tambahan ronchi -/hantaran -/wheezing -/Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Sianosis -/-, -/Akral dingin -/-, -/Capillary refill <2/<2
Anemis -/-, -/Ikterik -/-, -/Assessment : - Neonatal infeksi
- Observasi kejang neonatus
(DD : Imbalans elektrolit)
- Hipernatremia (perbaikan)
- Hiperkalemia (perbaikan)

Diet

: 8 x 10 cc ASI atau
Susu Formula
Program : EEG tgl 23/9-2012