Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 10

KODE LP-01
Kop Surat Badan Usaha
Nomor
Lampiran

:
:

Tanggal surat :

Yth. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah


Propinsi
Bali
, melalui
Ketua Badan Pimpinan Cabang Asosiasi INKINDO
Di
Jl. Drupadi VI No. 3 Denpasar
Perihal : Laporan Perolehan Pekerjaan Konstruksi
Bersama ini dengan hormat kami melaporkan behwa kami :
Nama Badan Usaha
:
Alamat
:
Nomor Registrasi Badan Usaha
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Badan Usaha kami telah memperoleh pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan
:
Nilai
: Rp.
Sumber Dana
: APBN/APBD/BUMN/SWASTA
Nomor SPK/Kontrak
:
Tanggal Kontrak
:
Tanggal Mulai
:
Tanggal Selesai
:
Tipe Pekerjaan
: Kontrak Utama/Sub Kontrak
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Nama Badan Usaha
Cap dan tanda tangan
( )
Direktur Utama
Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya 15 hari setelah penunjukkan Badan Usaha
dan diserahkan ke LPJK melalui cabang Asosiasi pada tingkat Kabupaten / Kota.

NOMOR KODE PEKERJAAN KONSTRUKSI:


DIAMBIL DARI INTERNET www.lpjk.or.id

Disyahkan oleh :